Summary
Aqui nós apresentamos um protocolo usando eletroneuromiografia e ultra-som para degeneração axonal potenciais tela, associada com a síndrome do túnel do carpo. Os critérios de diferenciação são estabelecidos. Em comparação com abordagens convencionais, este método é não-invasivo, conveniente e eficiente, com uma precisão globalmente satisfatória, sensibilidade e especificidade.
Abstract
Degeneração axonal, indicativa de descompressão cirúrgica, pode coexistir na síndrome do túnel do carpo (STC) como a doença progride. No entanto, o actual sistema de gradação de diagnóstico e a gravidade não pode indicar claramente sua coexistência, resultando em confusão de prescrição de tratamento adequado. Também há restrições em métodos convencionais para diferenciação também. Este estudo visa a introdução de um protocolo de triagem rápida, eficiente e inovador para diferenciar a degeneração axonal associada com CTS, usando o ultra-som e nervo estudos de condução (NCS). Começa usando o NCS executar ortodrômicas estimulação no pulso, para obter a condução sensorial da mediana e os nervos ulnar, respectivamente. Enquanto isso, a condução motor do nervo mediano é coletada, estimulando a palma, punho e cotovelo, seguido pela estimulação do nervo ulnar no punho, abaixo e acima do cotovelo. Então, é realizada uma avaliação do ultra-som, usando um transdutor linear, com área de seção transversal (CSA) e o perímetro (P) no pulso e no terço distal antebraço calipered. Rácios (R-CSA, R-P) e alterações do pulso para o terço distal do antebraço (ΔCSA e ΔP) são calculadas de acordo com um formato padrão. Potencial degeneração axonal coexistindo em CTS será selecionada de acordo com os critérios de valores NCS e corte das medições de ultra-som, estabelecidas em um estudo anterior. Em termos de sua noninvasiveness, baixo custo, conveniência e eficiência, é fácil de aplicar ultra-som gratuitamente na prática clínica para prescreen pacientes com potencial degeneração axonal coexistentes. No entanto, a imagem latente ultra-sonográficos não reflete diretamente degeneração axonal. Ele ainda conta com métodos convencionais mas invasivos como eletromiografia (EMG) e biópsia para confirmação, se necessário.
Introduction
CTS é patologicamente desordem com desmielinização segmentar, Considerando que a degeneração axonal secundária, que é indicativa de descompressão cirúrgica, pode coexistir como a doença progride1. No entanto, o diagnóstico e a gravidade gradação escala atual (de grau leve a muito grave) para CTS não pode indicar claramente qualquer coexistência de degeneração axonal, resultando em confusão quando escolher o tratamento adequado. Métodos convencionais para confirmar degeneração axonal, como agulha EMG e a biópsia de nervo, pode ser sensível e exata, mas eles são ambos restrito na prática clínica devido a sua capacidade de invasão2.
Para superar estas deficiências, ultra-som foi introduzida para auxiliar o diagnóstico3,4,5 e classificação da severidade de CTS6,7,8. Também, o estudo anterior identificado com sucesso seus valores de corte para discriminar degeneração axonal associado com CTS, de sensibilidade e especificidade globalmente satisfatória9. Este estudo visa introduzir este protocolo eficiente e não invasivo para a prática no contexto clínico. A lógica do presente protocolo é combinar as informações neurofisiológicas e estruturais fornecidas pelo NCS e ultra-sonografias para indicar o progresso patológicas1,10. Presume-se para ser mais exato para descrever a evolução patológica do que o actual sistema de gradação de gravidade, ajudando os médicos para melhor descobrir um plano de cuidados. Em comparação com outras técnicas de neuroimagem convencionais como tensor de difusão (DTI) de imagem, esta abordagem baseada em evidências pode ser mais facilmente aplicada em ambientes clínicos com menores custos11.
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Protocol
Todos os procedimentos foram aprovados pelas autoridades de Hong Kong/Hospital Universitário Conselho de revisão institucional oeste Hong Kong (HKU/HA HKW IRB, número de ref.: UW17-129).
Este protocolo é aplicável para os pacientes que demonstraram sintomas clínicos tais como dormência, formigamento ou dor sobre a área inervada-nervo mediana da mão, com um resultado positivo no teste de Phalen e de Tinel. Esses indivíduos com comorbidades, como diabetes mellitus, câncer, artrite reumatoide e outras neuropatias periféricas, não são elegíveis para este protocolo.
1. medida da eletroneuromiografia
- Pedir ao paciente para lavar sua mãos com água morna. Seque as mãos antes de colocar os eletrodos. Manter a temperatura da pele de mão acima de 32 ° C.
- Medir a condução no nervo mediano sensorial (Figura 1).
- Coloque o eletrodo de anel de gravação (E1) na articulação interfalângica proximal enquanto o eletrodo de referência (E2) é anexado ao longo da articulação interfalangeana distal.
- Coloque os eléctrodos de gravação no punho entre os tendões do flexor do carpo do carpo e palmar longo (12 cm proximal ao eléctrodo de E1) e, idealmente, proximal à prega do pulso distal. Certifique-se de que o eléctrodo de terra está entre o estímulo e a gravação de sites.
- Aplicar o estímulo supramaximal 10 x para a mediana do nervo através de eletrodos conectados sobre o dedo indicador.
- Recolha as leituras em média a latência sensorial distal, a amplitude do potencial de ação (SNAP) nervosas sensoriais e as velocidades de condução exibidas no sistema NCS.
- Medir a condução no nervo sensorial ulnar (Figura 1).
- Coloque o eletrodo de anel de E1 no meio do caminho na falange proximal do quinto dedo enquanto o eletrodo de anel de E2 deve ser localizado 4 cm distal ao eléctrodo de anel de E1.
- Coloque os eléctrodos de gravação perto o tendão do flexor ulnar de carpi (12 cm proximal ao eléctrodo de anel de E1). Certifique-se de que o eléctrodo de terra está entre o estímulo e a gravação de sites.
- Aplicar o estímulo supramaximal 10 x para o nervo ulnar através de anexado eletrodos sobre o quinto dedo.
- Recolha as leituras em média a latência sensorial distal, a amplitude SNAP e as velocidades de condução do nervo ulnar, exibido no sistema NCS.
- Medir a condução no nervo motor mediano (Figura 2).
- Coloque o eletrodo gravação E1 na eminência da mais proeminente da região Tenar no ponto motor do abdutor do polegar brevis (APB).
- Coloque o eletrodo de referência E2 na falange proximal do polegar.
- Estimular, no meio da palm (3 a 4 cm distal à prega do pulso distal), 6,5 cm proximal para o E1 no pulso (entre os tendões do flexor carpi do carpo e palmar longo) e o cotovelo (aspecto medial do espaço antecubital, só lateral à artéria braquial ), usando um estimulador eletrônico.
- Recolha as leituras supramaximal da latência distal do motor, a amplitude do potencial de ação (CMAP) composto de nervos motores e as velocidades de condução exibidas no sistema NCS.
- Medir a condução no nervo ulnar motor (Figura 3).
- Coloque o E1 sobre a barriga do abdutor do mínimo, enquanto o E2 é anexado a falange distal do Quinto dígito. O eléctrodo de terra é entre o estímulo e os locais de gravação.
- Estimular no punho (7 cm proximal ao eléctrodo de E1, só lateral ou medial ao tendão flexor carpi radial), abaixo e acima do cotovelo (5cm distal e proximal ao sulco ulnar) (Figura 3).
- Recolha as leituras supramaximal da latência distal do motor, a amplitude CMAP e as velocidades de condução do nervo ulnar, exibido no sistema NCS.
2. as medições utilizando o ultra-som
- Certifique-se de que o paciente está sentado num plinto de frente para o examinador, com suas mãos repousando em uma posição de supinação horizontal e os dedos semi estendidos (Figura 4).
- Coloque algum gel de ultra-som sobre a sonda do transdutor, o site de pulso e o terço antebraço distal (Figura 4).
- Execute uma varredura transversal, utilizando um transdutor de matriz linear de 14-13 MHz na entrada do túnel do carpo. Congelar a imagem em tempo real e continuamente pinça apoio o epineuro hiperecoico do nervo mediano na entrada do túnel do carpo (Figura 5).
- Digitalize proximalmente ao longo da área inervada do nervo mediano para o site do terço antebraço distal. Congelar a imagem real-tempo e pinça apoio o epineuro hiperecoico do nervo mediano no terço distal do antebraço (Figura 6).
3. seleção de potencial coexistentes degeneração Axonal na síndrome do túnel do carpo
- Tela a degeneração axonal coexistentes possível baseada principalmente nos critérios de NCS listados na tabela 1.
Nota: Os pacientes que preencheram os critérios para a degeneração axonal associado de acordo com os critérios NCS na tabela 1 serão projectados principalmente para a coexistência potencial de degeneração axonal. - Considere as leituras de ultra-som como informações complementares para a seleção de degeneração axonal.
Nota: O paciente será considerado associado com a coexistência de degeneração axonal qualquer das leituras medição dos parâmetros de ultra-som deve ultrapassar os valores de Cut-off. - Tome as leituras de ultra-som em conta quando as leituras de NCS não cumpriu os critérios NCS de tabela 1 (por exemplo, o sinal NCS está ausente ou ocorre um bloqueio de condução ou dispersão temporal).
Nota: O paciente também pode ser considerado como potencialmente associada com degeneração axonal qualquer das leituras medição dos parâmetros de ultra-som deve ultrapassar os valores de Cut-off. Ainda mais ouro padrão de teste, como o EMG ou biópsia, pode ser aplicado para confirmação, se necessário.
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Representative Results
Como foi descrito na tabela 1, degeneração axonal associada tem sido principalmente projectado para fora deve o assunto cumprir os critérios de NCS como segue: (1) a velocidade de condução sensorial do nervo mediano é menos de 42 m/s e/ou (2) o distal sensorial latência é mais de 4,6 ms ou a latência distal do motor é mais de 3,2 ms; (3) a amplitude SNAP no pulso é inferior a 10 µV com a queda de amplitude do CMAP sendo não mais que 20%. Aqueles com dispersão temporal (uma gota de amplitude CMAP de > 20%) e/ou bloco de condução (uma gota de amplitude CMAP de > 50%) serão excluídos. Quanto aos critérios dos parâmetros NCS, que inclui a velocidade de condução, latência distal, amplitude SNAP, exclusão de condução bloco12 e dispersão temporal13, eles eram todos conjunto com base em referências anteriormente bem estabelecidas e o nosso padrão de práticas de laboratório.
Então, as leituras de medida dos parâmetros ultra-som também levaremos em conta. O CSA é o tamanho coronal do nervo medido ao traçar o epineuro hiperecoico, enquanto o P é a circunferência do epineuro hiperecoico rastreados. R-CSA/R-P é calculada pelo CSA/P medido na entrada do carpo dividida por que medido no terço antebraço distal. ΔCSA/ΔP é a mudança do CSA/P do pulso ao terço antebraço distal. Os valores de Cut-off e a sensibilidade, especificidade e precisão dos parâmetros de ultra-som foram determinados plotando curvas características operacionais (ROC) de receptor, que foram identificadas em um anterior de estudo9. O valor preditivo positivo e valor preditivo negativo também são exibidos na tabela 1. Naqueles pacientes com qualquer valor (es) parâmetro de ultra-som acima o corte correspondente valor (es) serão considerados como sofrendo de coexistência potencial de degeneração axonal. Alternativamente, as leituras de ultra-som também pode ser considerado como indicadores de potencial degeneração axonal, deve o assunto não cumprir os critérios NCS na tabela 1.
Um grupo de 80 indivíduos que preencheram os critérios NCS na tabela 1 foi inscritos através de amostragem de conveniência para examinar a eficácia do protocolo. Eles foram designados para o grupo A (apenas, demyelination n1 = 45) e grupo B (associado a degeneração axonal, n2 = 35), com base nos critérios de NCS na tabela 1. Por entre a comparação de grupo, foram encontradas diferenças significativas nas medidas NCS e ultra-som (tabela 2). Os resultados indicam que este protocolo pode ser eficaz em triagem degeneração axonal associada com CTS.
Por outro lado, outro grupo de 46 indivíduos (grupo C), que não cumpriu os critérios NCS na tabela 1, foram matriculados com medições de ultra-som geradas descritivamente. Base o desempenho de ultra-som, os assuntos inscritos eram potencialmente associados com degeneração axonal coexistentes (tabela 2).
Figura 1 : Medição de condução no sensorial mediano e nervo ulnar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Medição de condução no nervo mediano motor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 : Medição de condução no nervo ulnar motor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 : Medição por ultra-som. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5 : Medição da entrada do túnel do carpo e sua ultra-sonografia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6 : Medida do terço antebraço distal e sua ultra-sonografia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Critérios para a determinação de degeneração axonal de acordo com a medição de eletroneuromiografia | ||||||
| (1) velocidade condução do nervo mediano sensorial < 42m/s (menos de 75% do limite inferior do normal, e/ou (2) distal latência sensorial > 4,6 ms ou latência distal de motor > ms 3,2 (mais de 130% do limite superior do normal) (3) amplitude do potencial de ação (SNAP) sensorial do nervo no punho < 10 μV com potencial de ação motor composto (CMAP) amplitude gota ≤ 20%; (4) excluir condições de queda de amplitude do CMAP > 20%, o que pode ser indicativo de bloco temporal de dispersão e/ou condução (queda de amplitude do CMAP > 50%) |
||||||
| Critérios para a determinação de degeneração axonal de acordo com a medição de ultra-som | ||||||
| Valores de interrupção | Precisão | Sensibilidade (%) | Especificidade (%) | Valor positivo Predicativos (%) | Valor negativo Predicativos (%) | |
| (1), CSA (mm2) | 12 | 0,71 | 80% | 48.90% | 75.90% | 45.10% |
| (2) P(mm) | 16.27 | 0,748 | 88.60% | 51.10% | 85,20% | 41,50% |
| (3) R-CSA | 1.85 | 0.725 | 85,70% | 48.90% | 81.50% | 43.40% |
| (4) R-P | 1.48 | 0.676 | 80% | 40% | 72% | 49.10% |
| (5) ΔCSA (mm2) | 6,98 | 0.758 | 77,10% | 62.20% | 77.80% | 38.60% |
| (6) ΔP(mm) | 5,77 | 0.717 | 80% | 46.70% | 80.60% | 36.40% |
Tabela 1: Critérios para determinar a degeneração axonal associada com a síndrome do túnel do carpo pela eletroneuromiografia e ultra-som. Observações: CSA-R ou R-P = CSA ou P no pulso/CSA ou P para o terço distal do antebraço; ΔCSA ou ΔP = CSA ou P no pulso menos CSA ou P no terço antebraço distal.
| Grupo A(n1=45) | Grupo B(n2=35) | Grupo C(n3=46) | |
| Demografia | |||
| Sexo # | |||
| Fêmea | 35 | 31 | 45 |
| Macho | 10 | 4 | 1 |
| Idade | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| Destreza manual | |||
| Certo | 23 | 20 | 23 |
| Esquerda | 22 | 15 | 23 |
| Grau de severidade * | |||
| Leve | 20 | 9 | 29 |
| Leve a moderada | 8 | 0 | 4 |
| Moderada | 14 | 7 | 7 |
| Moderada a severa | 1 | 6 | 5 |
| Grave | 2 | 13 | 1 |
| Eletroneuromiografia | |||
| Motor do nervo mediano | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| DML palmar | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| CMAP palmar | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| Pulso ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| Pulso CMAP | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| Pulso MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| Nervo mediano sensorial | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| SNAP | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| Medições de ultra-som | |||
| Parâmetros de ultra-som | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R-CSA | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R-P | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| Δp(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0,01; #< 0,05; | |||
| DML(MS): latência distal do motor, CMAP(mV): composto de potencial de ação motor, ML(ms): Motor de latência; MCV(m/s): velocidade de condução do motor; MCV: velocidade de condução motor; DSL(MS): latência sensorial distal; Snap(μV): potencial de ação nervo sensorial; SCV(m/s): velocidade de condução sensorial; W-CSA(mm2): área transversal do pulso, W-P (mm): perímetro do pulso; R-CSA: proporção de área seccional de pulso Cruz mais de um terço distal do antebraço, R-p: relação do perímetro do pulso mais de um terço distal antebraço, DCSA (mm2): alterações de área transversal do pulso para um terço distal do antebraço, DP (mm): alterações do perímetro do pulso para um terço distal antebraço | |||
Tabela 2: Dados demográficos e desempenho de eletroneuromiografia e medições de ultra-som dos assuntos inscritos.
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Discussion
É difícil estabelecer um padrão universal para a medição de NCS devido à influência de fatores físicos e demográficos como idade, gênero, etnias e peso corporal, etc. 14. quanto à amplitude do SNAP, não existe uma diferença entre a ortodrômicas (a direção da moeda corre proximalmente em direção ao corpo) e a técnica antidrômica (a direção da moeda corre distalmente longe do corpo), como a amplitude de pressão medida pela ortodrômicas método é menor do que o método de antidrômica15. Em nosso laboratório, estimulação ortodrômicas geralmente foi aplicada clinicamente tal que dermos µV 10 como o valor de limite de determinação de dano axonal. Uma maior amplitude SNAP é necessária deve ser aplicada a técnica antidrômica.
Por outro lado, para a medição de ultra-som, nós tomamos a entrada do túnel do carpo e o antebraço distal do terço como os marcadores ósseos para medição. Esses sites de medição foram consistentes com estudos anteriores, tendo uma precisão comparativamente mais elevada para diagnosticar a doença3,4,8,16,17,18 , que pode também aumentar a precisão da discriminação, consequentemente, aumentar a precisão da discriminação. Além disso, um dos aspectos mais inovadores deste método é que os valores limite dos parâmetros de ultra-som podem assumir um papel complementar, quando o sinal elétrico de NCS está ausente ou não cumpriu os critérios NCS de diferenciação como eles exibidos em geral satisfatória sensibilidade e especificidade no estudo anterior9. Em comparação com os valores anteriores de corte identificados por gradação de gravidade8,19,20, esses valores de corte são acreditados para ser mais indicativo clinicamente para prescrição de tratamento, como eles podem refletir patológico progresso além do grau de gravidade convencional.
No entanto, também há restrições usando esse método. Primeiro, a especificidade é menor do que a sensibilidade no presente protocolo, como pode ser visto a partir das constatações de ultra-som entre indivíduos no grupo C, os quais foram considerados com potencial degeneração axonal associada com base nas leituras de corte ultra-som. Isto pode ser explicado como ainda não estabelecemos um pacote de avaliação concreta para confirmar a degeneração axonal com base em vários parâmetros de ultra-som. Além disso, a natureza da ultra-sonografia também diretamente não é possível exibir degeneração axonal. Ele ainda conta com o teste padrão ouro para confirmar a degeneração axonal. Além disso, há ainda não universal acordo mediante critérios NCS para discriminar degeneração axonal9. Mais estudos são necessários para examinar sua confiabilidade em comparação com o teste padrão ouro. Apesar dessas limitações, ainda propomos este método como uma abordagem eficiente triagem como que pode informar rapidamente os clínicos na fase inicial de forma não-invasiva, evitando assim a deterioração.
Rolamento globalmente satisfatória precisão, sensibilidade e especificidade, a utilização susceptível de combinação de ultra-som e NCS não apenas compensa armadilhas técnicas de NCS (ausência de sinais, etc.), fornecendo informações anatômicas e estruturais, mas também pode divulgar ou identificar o progresso patológico deitada por baixo. Esse método pode ser aplicado facilmente na rotina clínica para o rastreio inicial da coexistência potencial de degeneração axonal associada com CTS. Um plano mais refinado de cuidados pode ser atingível usando esse método.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Sr. Xue Deng, Dr. Yong Hu e Dr. Ip asa-Yuk foram dedicados ao conceito de projeto de estudo, recrutamento de assunto e projecto e revisão do manuscrito. MS. Lai-Heung Phoebe Chau e MS. Suk-Yee Chiu foram dedicados a ligação do assunto, coleta de dados e a manipulação de NCS. Dr. Kwok Pui Leung foi dedicado para o diagnóstico eletrofisiológico, orientação clínica e a manipulação do ultra-sons.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
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