Summary
Laringofaringeal pH monitorizasyonu, üst özofagus sfinkterinin üzerindeki asit maruziyetini ölçmek için özel olarak tasarlanmıştır ve esas olarak ekstraözofageal reflü semptomları ile başvuran hastalarda tanısal değerlendirmeyi tamamlar. Laringofaringeal reflü (LPR) şüphesi olan hastalar aynı anda distal özofagus ve laringofaringeal pH testleri kullanılarak değerlendirildi.
Abstract
Tipik reflü semptomlarına ek olarak, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olan birçok hasta, laringofaringeal reflüden (LPR) kaynaklanabilen öksürük, ses kısıklığı veya astım gibi ekstraözofageal semptomlarla kendini gösterir. Multifaktöriyel kökenleri nedeniyle, bu semptomlar büyük bir teşhis ve tedavi zorluğu olabilir. Özofagus pH monitörizasyonu, anormal özofagus asidi maruziyetini belirlemek ve GERD tanısını doğrulamak için yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, üst özofagus sfinkterinin üzerindeki asit maruziyetinin daha iyi değerlendirilmesi için, yeni bir laringofaringeal pH ölçüm sistemi artık mevcuttur ve ağırlıklı olarak ekstraözofageal semptomları olan hastalarda daha güvenilir sonuçlara yol açabilir. Bu makalede, her iki ölçümden asit maruziyet skorları elde etmek için özofagus ve laringofaringeal pH probları kullanılarak eşzamanlı pH ölçümü için standartlaştırılmış bir protokol sunulması amaçlanmıştır.
Introduction
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), batı ülkelerindeki insanların %20'sini etkileyen en yaygın benign hastalıklardan biridir1. Mide ekşimesi veya yetersizlik gibi tipik semptomlara ek olarak, bazı hastalar öksürük, ses kısıklığı veya astım gibi atipik semptomlardan muzdarip olabilir 2,3. Kronik öksürük, kronik larenjit ve astımın reflü ile ilişkili bir kökene sahip olabileceği ve laringofaringeal reflü (LPR) ile anlamlı derecede ilişkili olduğu konusunda anlaşmaya varılmasına rağmen, kesin patomekanizma hala belirsizliğini korumaktadır. Bu semptomlar genellikle çok faktörlü bir sürecin parçası olduğundan, büyük bir tanısal ve terapötik zorluk4.
Alt özofagus sfinkterinin 5 cm yukarısındaki distal özofagus pH monitörizasyonu, GÖRH2 şüphesi olan hastalarda anormal özofagus asidi maruziyetini belirlemek için yaygın olarak kullanılır. Aynı tekniği kullanma girişiminde, proksimal konvansiyonel pH izleme, 1990'ların sonlarında, prob UES'ye veya biraz üstüne yerleştirildiği için üst özofagus sfinkterinde (UES) anormal asit maruziyetini ölçmek için bir teşhis cihazı olarak tanıtıldı. Bununla birlikte, bu yöntem her zaman geçerli ve doğru sonuçlar sağlamaz, çünkü prob, probun kurumasından kaynaklanan psödoreflü olayları gibi geçersiz artefaktların ölçülmesine yol açan orofaringeal bir ortam için tasarlanmamıştır 5,6.
Son zamanlarda, laringofaringeal pH izleme, orofarenksteki asit maruziyetini ölçmek için özel olarak tasarlanmış yeni bir tanı cihazı olarak tanıtıldı, çünkü prob UES'nin üzerine uvulaya biraz lateral olarak yerleştirildi (Şekil 1). Önceki araştırmalar, öncelikle atipik semptomları olan hastalarda antireflü cerrahisi sonrası başarılı bir sonuç için% 80'lik pozitif bir prediktif değere sahip olduğunu gösterdiğinden, bu yeni araç seçilmiş hastalarda tanısal yola değerli bir katkı olmuştur. Gözyaşı damlası sensörü, sıvı ve aerosolize asidi algılayan ve geçerli sonuçları ölçmek için doğrudan mukozal temasa ihtiyaç duymayan bir antimon teknolojisi ile donatılmıştır. Ek olarak, sensör, proksimal pH izlemenin aksine, daha güvenilir sonuçlara yol açabilecek kuruma direncine dayanabilir 7,8.
Eşlik eden konvansiyonel özofagus ve laringofaringeal pH ölçümünün korelasyonu ile ilgili güncel literatür seyrektir. Önceki çalışmalar ya sadece az sayıda hastayı içeriyordu ya da her iki ölçümü aynı andagerçekleştirmedi 9,10,11. Son zamanlarda, GERD şüphesi olan 101 hastanın büyük bir kohortunda her iki pH ölçümü arasındaki korelasyon hakkında veriler yayınladık. Laringofaringeal ve özofagus pH ölçümünün, çeşitli farklı reflü senaryolarının varlığı nedeniyle mutlaka karşılık gelmesi gerekmediği sonucuna vardık12. Ayrıca, özofajektomi sonrası hastalarla bir insan reflü modeli geliştirdik ve hacim reflülerinde her iki pH izleme yöntemi arasında% 100 korelasyon gösteren gastrik interpozisyonlu rekonstrüksiyon13.
Burada, distal özofagus ve laringofaringeal pH monitörizasyonunu kullanarak eşzamanlı pH ölçümü için talimatlar sağlamayı amaçlıyoruz. Ayrıca, kompozit asit maruziyet skorlarının analizi ve her iki yöntemle elde edilen sonuçlar arasındaki korelasyon konusunda rehberlik verilmektedir. Ayrıca, eşzamanlı özofagus ve laringofaringeal pH monitörizasyonu kullanılarak değerlendirilen büyük bir hasta kohortuna ait en yeni verileri sunuyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Aşağıdaki çalışma protokolü Köln Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır.
NOT: Aşağıdaki gastrointestinal fonksiyon testi için hastanın NPO'ya ulaştığından emin olun. Alt özofagus sfinkterinin (LES) tam yerini belirlemek ve akalazya gibi özofagus dismotilitesi bozukluklarını dışlamak için yüksek çözünürlüklü bir manometri uygulayın. Geçerli bir pH ölçümü sağlamak için hasta en az 7 gün önce antisekretuar ilaçtan uzak tutulmalıdır.
1. Özofagus pH izleme sisteminin kurulması
- Pilleri özofagus izleme sistemine takın.
- Özofagus pH kateterini cihaza bağlayın.
- Cihazı başlatın. Tarih ve saatin doğru olduğundan emin olun. Etüdü başlat'ı seçin.
- Kateteri pH 4 ve 7 içeren çözeltilerde kalibre edin ve probu suda durulayın. Probu yerleştirme için bir kenara koyun.
2. Önce SD kartı hastanın verileriyle biçimlendirerek laringofaringeal pH izleme sisteminin kurulması.
- SD kartı bilgisayara takın ve laringofaringeal pH izleme yazılımını açın (örneğin, DataView 4). Yeni'ye tıklayarak ve hastayla ilgili tüm ayrıntıları yazarak yeni bir hasta ekleyin. Verileri SD karta kaydetmek için Kaydet'i tıklatın. SD kartı çıkarın ve kayıt cihazına takın.
- Verici kutusunun kapağını çıkarmak ve yeni bir CR1632 lityum madeni para pili takmak için birlikte verilen tornavidayı kullanarak pilleri vericiye takın.
- Kayıt cihazına iki adet AA pil takın.
- Kayıt cihazını açın. Kurulum'u seçmek için yukarı/aşağı tuşlarını kullanın. Kurulum modunu seçmek için herhangi bir yuvarlak tuşa basın. Rakamları değiştirmek için yukarı/aşağı tuşlarını ve ilgili değeri seçmek için herhangi bir yuvarlak tuşu kullanarak gerekirse saati ve tarihi değiştirin. Saat ve tarih doğruysa, Evet'i seçin ve devam edin.
- Kaydedici "Tst PSG Adaptörü?" diye sorduğunda Hayır'ı seçin.
- Ana menüden Etüt'ü seçin.
- Verici artık otomatik olarak algılanıyor. Doğru vericinin algılandığını onaylayın ve onay için herhangi bir yuvarlak tuşa basın. Verici, kayıt cihazıyla eşleştirilen seri numarasını görüntüler.
- Probu vericiye takın.
NOT: Vericiye bağlandığında, prob ucundaki kırmızı ışık yayan diyot (LED) saniyede bir kez yanıp söner. LED, pil ömründen tasarruf etmek için dört saat sonra yanıp sönmeyi durdurur. - Kalibrasyon işlemi için Hidrat'ı seçin. Prob ucunu temiz su çözeltisine yerleştirerek ve kısa bir süre çalkalayarak probu sağlanan berrak su çözeltisi ile nemlendirin. Hidrasyon işlemini başlatmak için herhangi bir yuvarlak tuşa basın.
NOT: Kayıt cihazı "Nemlendirici" ifadesini görüntüleyecek ve "300 saniye"den sıfıra geri sayım yapacak veya kayıt cihazı probun hidratlı olduğunu algıladığında 15 saniyelik geri sayıma geçecektir. Probu yerleştirme için bir kenara koyun.
3. Özofagus pH kateterinin önce yerleştirilmesi
- Hastanın dik oturduğundan, düz göründüğünden ve periyodik olarak yutulduğundan emin olun. Yutmaya yardımcı olmak için bir samanla küçük bir bardak su sağlayın.
- Hastaya burnunun hangi tarafının daha net ve nefes alması daha kolay olduğunu sorun.
- Yerleştirme kolaylığı için prob miline lokal anestezik içeren topikal bir jel uygulayın.
- Probu hastanın burnundan içeri yerleştirin, yukarı değil, doğrudan. Prob mili üzerindeki bir ölçüm ölçeği, doğru konumun belirlenmesine yardımcı olur.
NOT: Doğru konum, daha önce yüksek çözünürlüklü manometri ile belirlendiği gibi LES'in 5 cm üzerindedir.
4. Özofagus pH kateterinin sabitlenmesi
- Cerrahi bant kullanarak çalışma sırasında hareket etmemesini sağlamak için probu nareslere mümkün olduğunca yakın tutun.
- Probu yanağa, burnun yanına takın.
- Probu kulağın üzerinden geçirin ve probu boyuna, kulağın arkasına ve altına yapıştırmak için bant kullanın.
5. Laringofaringeal pH kateterinin yerleştirilmesi
- Hastanın dik oturduğundan, düz göründüğünden ve periyodik olarak yutulduğundan emin olun.
- Yerleştirme kolaylığı için prob milinin distal ucuna lokal anestezik içeren topikal bir jel uygulayın.
Dikkat: Sensörün bulunduğu prob ucuna topikal jel uygulamayın. - Probu, hastanın özofagus kateterinin karşı burun deliğinden, düz posteriordan ve yukarı doğru değil, yerleştirin.
NOT: Yuvarlak prob ucu, velopharingeal portun etrafında ve içinden orofarenkse doğru kıvrılmasına yardımcı olacaktır. Hastanın narlarından orofarenkse olan mesafe genellikle narlardan kulak memesine olan mesafe kullanılarak tahmin edilebilir. - Kırmızı ışığın açıkça görülebildiğini, uvula'nın yanında veya biraz altında olduğunu onaylayın. Gerekirse net görünürlük için bir dil depresörü kullanın.
NOT: Hastanın tıkaç refleksi tetiklenirse, probu orofarenkste daha yüksek bir konuma geri çekin.
6. Prob ve vericinin emniyete alınması
- Cerrahi bant kullanarak çalışma sırasında hareket etmemesini sağlamak için probu nareslere mümkün olduğunca yakın tutun.
- Probu yanağa, burnun yanına takın.
- Probu kulağın üzerinden geçirin ve probu boyuna, kulağın arkasına ve altına yapıştırmak için bant kullanın.
- Vericiyi, klipsli verici taşıma çantasıyla hastanın giysilerine takın.
7. Eş zamanlı pH ölçümlerinin yapılmasını sağlamak
- Her iki pH ölçüm cihazının dahili saatlerinin senkronize edildiğinden emin olun. Gerekirse saatleri manuel olarak ayarlayın.
- Özofagus ve laringofaringeal pH çalışmalarına eş zamanlı olarak başlayın. Laringofaringeal pH ölçüm cihazı için 24 saatlik bir çalışma seçin.
8. Hasta günlüğü ve talimatları
- Hastadan, yemek zamanlarını, sırtüstü dönemlerin tam zamanını ve çalışma sırasında yaşadıkları semptomları içeren ayrıntılı bir günlük doldurmasını isteyin.
- Başarılı bir veri kaydı sağlamak için hastaya 24 saatlik ölçüm süresi için aşağıdaki talimatları sağlayın:
Çalışmanın 1. gününde üç yemek zamanı, çalışmanın 2. gününde bir yemek zamanı.
Saat 9'dan önce sırtüstü dönem yok.
Her zamanki gibi yiyin, için, ve davranın (günlük aktiviteler yapılabilir).
Dikkat: Cihazlar su geçirmez DEĞİLDİR.
9. 24 saatlik çalışma süresi tamamlandıktan sonra özofagus ve laringofaringeal probun çıkarılması
- Çalışmayı her iki cihazda da eşzamanlı olarak sonlandırın.
- Özofagus pH çalışmasını, ekranda "daha sonra yükle" görünene kadar ortada bulunan iki düğmeye aynı anda basarak sonlandırın.
- Laringofaringeal pH çalışmalarını, ekranda "tamamlandı" görünene kadar öksürük, ESC ve mide ekşimesi düğmesine aynı anda basarak sonlandırın.
- Bandı çıkarın ve her iki kateteri de yavaşça çekin.
10. Özofagus pH çalışması ile elde edilen sonuçların yorumlanması
- Aygıtı bir bilgisayara bağlayın. Özofagus pH ölçüm cihazından elde edilen sonuçları analiz etmek için kullanılan yazılımı açın ve hastanın çalışmasını yükleyin.
- Hastanın verilerini ve yemek zamanları, dik ve sırtüstü dönemler ve çalışma döneminde yaşanan semptomlar gibi hastanın günlüğü tarafından elde edilen bilgileri manuel olarak yazın. Çalışma süresi boyunca hasta tarafından yanlışlıkla gerçekleştirilmiş olabilecek tüm düğmeye basmaları silin.
- Yemek zamanlarını veri analizinden hariç tutun.
- Raporda, kompozit skor, taban çizgisinin altındaki toplam % pH (dik ve sırtüstü) ve toplam olay sayısı gibi anormal bir özofagus asidi maruziyetini belirlemek için sağlanan önemli parametrelere ve eşiklere bakın.
- Çalışma süresi için % zaman pH < 4 toplam, dik ve sırtüstü, toplam olay sayısı, 5 dakikadan uzun süren olay sayısı ve en uzun olayın süresi14'ü kullanarak bileşik bir puan (DeMeester skoru) hesaplayın. Raporun bileşik puanı gösterdiğinden emin olun.
NOT: 14.72'> bir DeMeester skoru anormal bir özofagus asidi maruziyeti gösterir.
11. Laringofaringeal pH monitörizasyonu ile elde edilen sonuçların yorumlanması
- SD kartı bilgisayara takın ve laringofaringeal pH ölçüm sistemi tarafından elde edilen sonuçların analizi için kullanılan yazılımı açın. Etüdü yüklemek için Geri Al'a tıklayın.
- Yemek saatleri, dik ve sırtüstü dönemler ve çalışma döneminde yaşanan semptomlar gibi hastanın günlüğü tarafından elde edilen bilgileri manuel olarak ekleyin. Grafiğe sol tıklayın ve etkinliği eklemek istediğiniz alanı sürükleyip vurgulayın ve ilgili etkinliği seçin. Çalışma süresi boyunca hasta tarafından yanlışlıkla gerçekleştirilmiş olabilecek tüm düğmeye basmaları silin.
- Yemek zamanlarını veri analizinden hariç tutun.
- Çalışma döneminde orofarenkste asit maruziyetini gösteren bir grafik görmek için Rapor'a tıklayın, sırtüstü dönem, semptomlar ve yemek zamanları ve bir çalışma özeti dahil.
- Raporda, kompozit skor, taban çizgisinin altındaki toplam % pH (pH < 5.5 dik ve pH < 5 süpin) ve toplam olay sayısı gibi anormal bir orofaringeal asit maruziyetini belirlemek için önemli parametrelere ve eşiklere bakın.
- 5.5 dik ve 5 sırtüstü altındaki pH yüzdesini, toplam olay sayısını ve en uzun olayın süresini8 kullanarak hem dik hem de sırtüstü dönem için bileşik bir puan (RYAN Skoru) hesaplayın. Raporda dik ve sırtüstü dönem için bileşik bir puanın gösterildiğinden emin olun.
NOT: RYAN > 9.4 dik ve > 6.8 sırtüstü bir skor, ciddi derecede anormal orofaringeal asit maruziyeti gösterir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Toplam 181 hasta daha önce tarif edilen standardize protokol kullanılarak değerlendirildi. İlk 101 hastanın sonuçları daha önce yayınlanmış12. Aşağıdaki veriler, daha önce yayınlanmış kohortun bir uzantısını göstermektedir, ancak laringofaringeal pH testi15 ile elde edilen sonuçların analizi için yeni yazılım kullanılarak değerlendirilmiştir. Demografik veriler Tablo 1'de gösterilmiştir. Tüm hastalar kronik öksürük, ses kısıklığı, boğaz ağrısı veya faringeal yanma gibi atipik semptomlarla başvurdu. Ek olarak, çoğu hasta mide ekşimesi, yetersizlik veya disfaji gibi tipik GÖRH semptomlarından muzdaripti.
Laringofaringeal pH testi ile elde edilen normal bir orofaringeal asit maruziyeti, 9.4 dik ve / veya < 6.8 süpin < RYAN Skoru olarak tanımlandı. Normal bir özofagus pH test sonucu, 14.72 < DeMeester Skoru olarak tanımlandı. Her iki pH ölçümü ile elde edilen sonuçlara ilişkin ayrıntılı veriler Tablo 2'de gösterilmiştir. Normal laringofaringeal test sonucu olan hastaların 58'inde (%55.2) ayrıca ortalama DeMeester Skoru 5.3 (dağılım 0.3 – 14.1) olan normal özofagus pH testi de saptandı.
Anormal orofaringeal asit maruziyeti dik pozisyonda daha sık görülürken, 72 hasta sırtüstü pozisyondaki 9 hastaya kıyasla anormal RYAN Skoru dik olarak gösterildi, p değeri 0.0001'<. Anormal distal özofagus asidi maruziyeti ile korelasyon 49 hastada (%64.5) ortalama DeMeester skoru 64.7 (dağılım 15.5 – 285.4) olarak gösterilmiştir.
Genel olarak, özofagus pH monitörizasyonu ile laringofaringeal pH monitörizasyonu arasındaki korelasyon, her iki testin de anormal veya normal sonuçları göstermesi olarak tanımlanmıştır (%59).
Anormal orofaringeal asit maruziyeti 76 hastada görüldü. Bu hastaların 27'sinde (%35.5) uyumsuz, normal distal özofagus asidi maruziyeti görüldü. İlginçtir ki, anormal orofaringeal asit maruziyeti olan ancak normal bir özofagus test sonucu olan 11 hasta, üst gastrointestinal endoskopi sırasında reflü ile ilişkili mukozal değişiklikler gösterdi. 105 hastada normal orofaringeal test sonucu bulundu. Bu hastaların 47'sinde (%44.8) uyumsuz, anormal distal özofagus asidi maruziyeti görüldü. Anormal özofagus asidi maruziyeti ve normal orofaringeal test sonucu olan 25 hastada reflü ile ilişkili mukozal değişiklikler bulundu.
Yirmi altı hastaya eş zamanlı pH ölçümü sonrası laparoskopik antireflü cerrahisi uygulandı. Anormal orofaringeal asit maruziyeti 16 hastada (%61.5) görüldü ve ortalama RYAN skoru 59.9 (dağılım 4.3 – 153.9) idi. Ortalama DeMeester Skoru 90.4 (dağılım 20.4 – 283.5) olan 13 hastada anormal distal özofagus asidi maruziyeti ile korelasyon görüldü. Cerrahi adaylarda anormal laringofaringeal pH test sonuçlarının anormal özofagus asidi maruziyeti ile korelasyonu %81.2'ye yükselmiştir.
| N | % | |
| Toplam hasta sayısı | 181 | 100 |
| Kadın | 110 | 60.8 |
| Yaş (ortalama; aralık), yıllar | 52 | 22 – 86 |
| BMI (ortalama; aralık), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Atipik reflü belirtileri | 181 | 100 |
| Regürjitasyon | 116 | 64.1 |
| Mide ekşimesi | 127 | 70.2 |
| Disfaji | 80 | 44.2 |
| Cerrahi Tedavi | ||
| Arjantin | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| LİNX | 4 | 2.2 |
| Endostim | 2 | 1.1 |
Tablo 1: Demografik bilgiler, semptomlar ve cerrahi tedavi. Çalışma kohortumuzun toplam hasta sayısı ve çalışma kohortundan yüzdesi olarak ayrıntılı demografik bilgileri ve semptom dağılımı gösterilmiştir. Öksürük, ses kısıklığı ve globus hissi atipik semptomlar altında özetlendi. Ayrıca bu rakam GÖRH tedavisi için kaç hastaya cerrahi tedavi uygulandığını ve hangi yöntemin seçildiğini göstermektedir.
| laringofaringeal pH testi | özofagus pH testi | |||||||
| RYAN dik | RYAN sırtüstü | Arjantin | ||||||
| n (%) | demek | aralık | demek | aralık | n (%) | demek | aralık | |
| normal | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| anormal | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Tablo 2: Laringofaringeal ve özofagus pH testleri ile elde edilen sonuçlar (n=181). Laringofaringeal ve özofagus pH testi ile elde edilen sonuçların bir özeti gösterilmiştir. Normal bir laringofaringeal pH testi, 9.4 dikme, < 6.8 sırtüstü < RYAN skoru olarak tanımlandı. Normal bir özofagus pH testi, 14.72'< DeMeester skoru olarak tanımlandı. İlgili sonuçlara sahip toplam hasta sayısı, çalışma kohortundan yüzde, ortalama puanlar ve RYAN veya DeMeester puanlarının aralıkları görüntülenir.
Şekil 1: Laringofaringeal pH test sistemi. Bu şekil, bir kayıt cihazı ve bağlı bir ölçüm probuna sahip bir transmitterden oluşan laringofaringeal pH izleme sistemini göstermektedir. Ek olarak, kalibrasyon şişelerinin yanı sıra hidrasyon işlemi için su şişesi de gösterilmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Özofagus pH monitorizasyonu, tipik reflü semptomları olan hastalarda GÖRH tanısını doğrulamak için yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, birçok hasta, tipik reflü semptomlarına ek olarak, LPR ile ilişkili öksürük veya ses kısıklığı gibi atipik reflü semptomları ile ortaya çıkmaktadır. Mevcut kılavuzlar, bu semptomların reflü ile ilişkili bir kökenini kanıtlamak için PPI'larla ampirik bir çalışma önermektedir ve standartlaştırılmış bir objektif ölçümeksiktir 2. Laringofaringeal pH testi, üst özofagus sfinkterinin üzerindeki konumu nedeniyle, anormal orofaringeal asit maruziyetini ölçmek için yeni bir objektif tanı yöntemi sağlar ve bu hastalarda daha güvenilir sonuçlara yol açabilir.
Önceki çalışmalarda laringofaringeal ve özofagus pH monitörizasyonu 9,10,11 arasındaki korelasyon analiz edilmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmalar standartlaştırılmış bir protokol oluşturmamış, sadece az sayıda hastayı (n ≤ 36) içermiş veya her iki ölçümü aynı anda gerçekleştirmemiştir. Bu nedenle, her iki teknik arasında geçerli bir korelasyon bulunamamıştır. Weitzendorfer ve ark. yakın zamanda, semptomların, yaşam kalitesinin ve tükürük örneklemesinin kapsamlı bir değerlendirmesine ek olarak, eşzamanlı özofagus ve laringofaringeal pH testine tabi tutulan 70 hastadan oluşan daha büyük bir seri yayınlamıştır16. Yazarlar, pozitif orofaringeal asit maruziyeti ile diğer objektif veya subjektif test sonuçları arasında bir korelasyon kurulamadığını belirtmektedir. Wilhelm ve ark. daha önce total gastrektomi sonrası hastalarda laringofaringeal pH monitörizasyonunun doğrulanması için güvenilir bir referans grubu oluşturmaya çalışmışlardır10. Ne yazık ki çalışmaya sadece az sayıda hasta (n=10) dahil edilmiş ve dik ve sırtüstü dönemler doğru girilmediği için geçerli bir sonuç elde edilememiştir. Ek olarak, her iki yöntem arasındaki korelasyonu veya pozitif laringofaringeal test sonuçlarının kökenini araştırmak için özofagus pH izlemesi yapılmamıştır. Son zamanlarda, GÖRH ve ekstraözofageal semptomlardan şüphelenilen 101 hastanın eşzamanlı laringofaringeal ve özofagus pH ölçümü arasındaki korelasyon hakkında veriler yayınladık ve her iki ölçümün sonuçlarının mutlaka12'ye karşılık gelmesi gerekmediğini gösterdik. Farklı eşikler, farklı prob lokalizasyonu ve patofizyolojisi nedeniyle, her iki yöntemin karşılaştırılması zor ve yanıltıcı olabilir. Birden fazla reflü senaryosunun var olduğuna inanıyoruz ve özofagus ve laringofaringeal pH monitörizasyonu birbirini tamamlıyor ve bu zorlu hasta kohortunun daha iyi değerlendirilmesine yol açıyor. Önceki çalışmalarla aynı fikirdeyiz, şu an itibariyle, laringofaringeal pH izlemenin tek başına GÖRH veya LPR için bir tarama cihazı olarak uygun olmadığı ve korelasyon olmayan test sonuçlarının kökenini açıklığa kavuşturmak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, önceki çalışmamız, bu standartlaştırılmış protokolün, özellikle cerrahi karar verme için bu zorlu hasta kohortunun tanısal yoluna büyük bir katkı sağladığını göstermiştir. Ayrıca, özofajektomi sonrası hastalarla bir insan reflü modeli geliştirdik ve gastrik interpozisyon ile rekonstrüksiyon yaptık. Bu hastalar sıklıkla postoperatif olarak şiddetli reflü semptomlarından muzdariptir ve reflü bariyeri ve sınırlı özofagus motilitesi ile ortaya çıkarlar, bu kavramlar GERD patofizyolojisine önemli katkılarda bulunurlar. Bu kohortu, standartlaştırılmış protokolümüzü daha da doğrulamak için bir kontrol grubu olarak kullandık. Son sayılar yayınlanmamıştır, ancak erken çalışmalar bu hacim-reflü modeli13'te her iki pH izleme yöntemi arasında% 100 korelasyon olduğunu göstermiştir.
Ek olarak, önceki çalışmalar, bazı reflü ataklarının orofarenkse ulaşmayabileceğini, ancak fizyolojik olarak açıklanabilecek bir tutarsızlığa yol açabileceğini düşünmemiştir. Ek olarak, laringofaringeal ve özofagus pH'ı için farklı eşikler, her iki pH izleme yöntemi için kompozit asit maruziyet skorlarının farklı bir şekilde hesaplanmasına yol açmaktadır. Orofarenkste < 5.5 dik veya < 5.0 sırtüstü pH anormal kabul edilirken, distal özofagus 8,14 için < 4 pH anormaldir. Bu nedenle, distal özofagusta pH 5 olan bir reflü atağı normal kabul edilir, ancak orofarenkste anormal bir reflü atağı olarak ölçülür. Ayrıca, > 14.72'lik bir DeMeester Skoru anormal özofagus asidi maruziyetini gösterir ve negatif bir skor hastanın patolojik reflüsü olmadığını belirtir17. Bununla birlikte, sadece şiddetli orofaringeal reflü, > 9.4 dik ve > 6.8 upin anormal bir RYAN Skoruna yol açar. Hafif veya orta derecede anormal orofaringeal asit maruziyeti olan bir hasta hala normal bir RYAN Skoruna sahip olabilir.
Bu standartlaştırılmış protokol, özofagus ve laringofaringeal pH ölçümünün eşzamanlı olarak gerçekleştirilmesini sağlar. Her iki ölçüm de aynı anda başlatılır ve gerçekten eşzamanlı bir ölçüm sağlamak için dahili saatler senkronize edilir. Ek olarak, hastalardan ölçüm boyunca yemek zamanları, semptomlar, dik ve yaslanmış fazlar için ayrıntılı bir günlük tutmaları istenir. Günlük girişleri daha sonra her iki cihaz için manuel olarak girilir ve doğru zamanlama ve doğruluk sağlanır. Dahası, bu her iki ölçümde de aynı yaşam tarzının ve günlük değişikliklerin görüntülenmesini sağlar.
Geçerli bir pH ölçümü sağlamak için hastaların bu standartlaştırılmış protokolden en az 7 gün önce antisekretuar ilaçlardan uzak durmalarını öneririz. Hem laringofaringeal hem de özofagus pH monitorizasyonu, PPI'lardan yapıldığında en yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü gösterir. Hasta dayanılmaz bir semptom yükü veya başka nedenlerden dolayı bu ilacı duraklatamazsa, aynı protokol hala uygulanabilir. Bununla birlikte, DeMeester ve RYAN skoru yerine, verilerin grafik sunumu ve empedans, test sonuçlarını yorumlamak için yararlı araçlar olabilir. Ayrıca, bu protokol elle yazılmış bir günlük içerir. Bununla birlikte, ayrıntılı bir yazılı günlük yerine, hastalar semptomlarını ve sırtüstü dönemlerini kaydetmek için her iki cihazda da düğmeye basmalarını kullanabilirler. Klinik deneyimlerimiz, yazılı bir günlük tutmanın çoğu hasta için daha kolay olduğunu ve hataya daha az eğilimli olduğunu göstermiştir. Ek olarak, gerekirse her iki pH ölçümü de ayrı ayrı gerçekleştirilebilir, ancak bu durumda sonuçların korelasyonu elde edilemez. Genellikle video kılavuzunda gösterildiği gibi özofagus probunu ilk önce yerleştiririz. Hangi probun ilk önce yerleştirildiği bilimsel açıdan önemli değildir, ancak özofagus probunun yerleştirilmesi genellikle daha zordur, bu da hastanın çalışmanın en rahatsız edici kısmıyla başlamasını ve her iki burun deliğine de sahip olmasını kolaylaştırır. Prob kıvrılıyorsa veya alt yemek borusuna geçemiyor gibi görünüyorsa, hastanın baş pozisyonunu ve genel duruşunu değiştirmek yardımcı olabilir. Çoğu zaman, diğer burun deliğini kullanmak, probun başarılı bir şekilde yerleştirilmesine yol açabilir. Laringofaringeal ölçüm probunun kırmızı ışığı yanıp sönmeyi durdurursa, prob başarıyla yerleştirilmeden önce, vericinin pili tekrar yanıp sönmesi için yeniden takılabilir.
Protokolün kritik adımları, özofagus pH probunun LES'in 5 cm yukarısına doğru yerleştirilmesini ve orofaringeal pH probunun uvula'ya lateral veya biraz altına doğru yerleştirilmesini sağlayan LES'in tam olarak belirlenmesini içerir. Sadece her iki prob da doğru yerleştirilirse, sonuçlar arasında geçerli bir korelasyon elde edilebilir. Ek olarak, probların tam pozisyonunu korumak için emniyete alınması en önemli ve zordur. Özellikle ağır makyaj, yüz kılları ve sıcak günler probun sabitlenmesini zorlaştırabilir. Ayrıca, hastaların kesin zamanlarla ayrıntılı ve dürüst bir günlük tutmalarını sağlamak, daha sonra sırtüstü dönemleri, semptomları ve yemek zamanlarını ölçülen reflü ataklarıyla ilişkilendirmek için çok önemlidir. Genel olarak, kohortumuzdaki tüm hastalar her iki pH probunu da tolere etti.
Yöntemin sınırlamaları özellikle probların bulunduğu yerde yatıyordu. Özofagus pH monitörizasyonunun, GÖRH14'lü hastalarda anormal asit maruziyetini belirleyen güvenilir sonuçlar sunduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, LES'in 5 cm yukarısındaki konumu nedeniyle, orofarenksteki asit maruziyetinin değerlendirilmesi yapılamaz. Kurumumuzda tipik olarak sadece distal özofagus pH'ını ölçmek için değil, aynı zamanda bolus hareketini ve asit dışı reflü olaylarını ölçmek için uzun bir prob empedans pH izleme sistemi kullanıyoruz. Özellikle empedansın atipik semptomları olan hastalarda ölçümün duyarlılığını arttırdığı gösterilmiştir18. Bununla birlikte, protokol düzenli bir distal özofagus pH izleme sistemi için de kullanılabilir. Kablosuz distal özofagus pH izleme, geleneksel bir ölçüm sistemi yerine de kullanılabilir. Laringofaringeal pH testi, üst özofagus sfinkterinin üzerinde asit maruziyetinin doğrulanmış bir ölçümünü sağlar, ancak sıvı ve buharlaştırılmış asidin ölçülmesi, orofarenks8'e ulaşmayan reflü ataklarını ölçmez. Ayrıca, günlük yaşam tarzı değişiklikleri, hastanın ölçülen süre boyunca normal bir test sonucuna sahip olabileceğinden, 24 saatlik bir pH ölçümüne meydan okumaktadır, ancak ölçülmemiş olan başka bir günde reflü semptomlarından şikayet etmektedir. Laringofaringeal pH izleme sistemi, daha güvenilir sonuçlara yol açabilecek 48 saatlik bir çalışma süresi için bir seçenek sunar. Ek olarak, yakın zamanda laringofaringeal pH monitörizasyonu ile elde edilen sonuçların değerlendirilmesi için yeni bir yazılım piyasaya sürülmüştür. Her iki yazılım sürümünü karşılaştıran bir çalışma, her iki yazılım tarafından elde edilen sonuçların birbiriyle karşılaştırılamayacağını göstermiştir15. Bu çalışmanın sonuçları yeni ve geliştirilmiş yazılım versiyonu kullanılarak değerlendirilmiştir, ancak verilerin geriye dönük olarak karşılaştırılması farklı yazılım sürümlerinin kullanımı ile sınırlı olabilir.
Gelecekteki çalışmalar, laringofaringeal pH monitörizasyonunun LPR için tarama aracı olarak kullanılıp kullanılamayacağını ve bu yeni tekniğin esas olarak atipik reflü semptomları olan hastalarda başarılı bir cerrahi sonucu tahmin edip edemeyeceğini ele almalıdır. Bununla birlikte, protokolün kullanımı, bu zorlu hasta kohortunda asit maruziyetinin kapsamlı bir değerlendirmesinin sürdürülmesini sağlar ve tamamlayıcı laringofaringeal ve özofagus pH monitorizasyonu konusunda rehberlik sağlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dolores Müller, Restech'ten eğitim bursu aldı. Diğer tüm yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Yazarlar, eğitim hibesi sağladığı için Restech'e teşekkür eder.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
