Summary
Il monitoraggio del pH laringofaringeo è stato specificamente progettato per misurare l'esposizione agli acidi al di sopra dello sfintere esofageo superiore e integra la valutazione diagnostica in pazienti che presentano principalmente sintomi di reflusso extraesofageo. I pazienti con sospetto reflusso laringofaringeo (LPR) sono stati valutati utilizzando contemporaneamente test del pH distale esofageo e laringofaringeo.
Abstract
Oltre ai tipici sintomi di reflusso, molti pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) presentano sintomi extraesofagei come tosse, raucedine o asma, che possono essere causati da reflusso laringofaringeo (LPR). A causa della loro origine multifattoriale, questi sintomi possono essere una grande sfida diagnostica e terapeutica. Il monitoraggio del pH esofageo è comunemente usato per determinare l'esposizione anormale all'acido esofageo e confermare la diagnosi di GERD. Tuttavia, per una migliore valutazione dell'esposizione all'acido al di sopra dello sfintere esofageo superiore, è ora disponibile un nuovo sistema di misurazione del pH laringofaringeo e può portare a risultati più affidabili nei pazienti con sintomi prevalentemente extraesofagei. Questo articolo mira a presentare un protocollo standardizzato per la misurazione simultanea del pH utilizzando sonde di pH esofageo e laringofaringeo al fine di ottenere punteggi di esposizione agli acidi da entrambe le misurazioni.
Introduction
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una delle malattie benigne più comuni che colpisce fino al 20% delle persone nei paesi occidentali1. Oltre ai sintomi tipici come bruciore di stomaco o rigurgito, alcuni pazienti possono soffrire di sintomi atipici come tosse, raucedine o asma 2,3. Nonostante l'accordo sul fatto che la tosse cronica, la laringite cronica e l'asma possano avere un'origine correlata al reflusso e siano significativamente associate al reflusso laringofaringeo (LPR), l'esatto patomeccanismo rimane ancora poco chiaro. Poiché questi sintomi sono di solito parte di un processo multifattoriale, rappresentano una grande sfida diagnostica e terapeutica4.
Il monitoraggio del pH esofageo distale 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore è comunemente usato per determinare l'esposizione anormale all'acido esofageo nei pazienti con sospetta GERD2. Nel tentativo di utilizzare la stessa tecnica, il monitoraggio del pH convenzionale prossimale è stato introdotto alla fine degli anni 1990 come dispositivo diagnostico per misurare l'esposizione anormale all'acido nello sfintere esofageo superiore (UES) poiché la sonda è posizionata a o leggermente sopra l'UES. Tuttavia, questo metodo non sempre fornisce risultati validi e accurati in quanto la sonda non è progettata per un ambiente orofaringeo che porta alla misurazione di artefatti non validi come eventi di pseudoriflusso causati dall'essiccazione della sonda 5,6.
Ultimamente, il monitoraggio del pH laringofaringeo è stato introdotto come un nuovo dispositivo diagnostico specificamente progettato per misurare l'esposizione all'acido nell'orofaringe, poiché la sonda è posizionata sopra l'UES leggermente laterale all'ugola (Figura 1). Poiché ricerche precedenti hanno dimostrato di avere un valore predittivo positivo dell'80% per un esito positivo dopo l'intervento chirurgico antireflusso in pazienti con sintomi principalmente atipici, questo nuovo strumento è stato una preziosa aggiunta al percorso diagnostico in pazienti selezionati. Il suo sensore a goccia lacrimale è dotato di una tecnologia antimonio che rileva l'acido liquido e aerosolizzato e non ha bisogno del contatto diretto con la mucosa per misurare risultati validi. Inoltre, il sensore può, a differenza del monitoraggio del pH prossimale, resistere all'essiccazione che può portare a risultati più affidabili 7,8.
La letteratura attuale sulla correlazione della concomitante misurazione del pH esofageo e laringofaringeo convenzionale è scarsa. Studi precedenti includevano solo un piccolo numero di pazienti o non eseguivano entrambe le misurazioni contemporaneamente 9,10,11. Di recente abbiamo pubblicato dati sulla correlazione tra entrambe le misurazioni del pH in un'ampia coorte di 101 pazienti con sospetta GERD. La Corte ha concluso che la misurazione del pH laringofaringeo ed esofageo non deve necessariamente corrispondere a causa dell'esistenza di una varietà di diversi scenari di reflusso12. Abbiamo inoltre sviluppato un modello di reflusso umano con pazienti dopo esofagectomia e ricostruzione con un'interposizione gastrica che mostra una correlazione al 100% tra entrambi i metodi di monitoraggio del pH nei reflussatori di volume13.
Qui, miriamo a fornire istruzioni per la misurazione simultanea del pH utilizzando il monitoraggio del pH distale esofageo e laringofaringeo. Inoltre, vengono fornite indicazioni sull'analisi dei punteggi di esposizione agli acidi compositi e sulla correlazione tra i risultati ottenuti con entrambi i metodi. Presentiamo inoltre i dati più recenti di una vasta coorte di pazienti valutati utilizzando il monitoraggio simultaneo del pH esofageo e laringofaringeo.
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Protocol
Il seguente protocollo di studio è stato rivisto e approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell'Università di Colonia.
NOTA: Assicurarsi che il paziente arrivi NPO per i seguenti test di funzionalità gastrointestinale. Eseguire una manometria ad alta risoluzione per determinare la posizione esatta dello sfintere esofageo inferiore (LES) ed escludere disturbi della dismotilità esofagea come l'acalasia. Il paziente deve essere fuori dal farmaco antisecretorio per almeno 7 giorni prima di garantire una misurazione del pH valida.
1. Impostazione del sistema di monitoraggio del pH esofageo
- Inserire le batterie nel sistema di monitoraggio esofageo.
- Collegare il catetere esofageo a pH al dispositivo.
- Avviare il dispositivo. Assicurati che la data e l'ora siano accurate. Seleziona Avvia studio.
- Calibrare il catetere in soluzioni con pH 4 e 7 e risciacquare la sonda in acqua. Mettere da parte la sonda per l'inserimento.
2. Impostazione del sistema di monitoraggio del pH laringofaringeo formattando prima la scheda SD con i dati del paziente.
- Inserire la scheda SD nel computer e aprire il software per il monitoraggio del pH laringofaringeo (ad esempio, DataView 4). Aggiungi un nuovo paziente facendo clic su Nuovo e digitando tutti i dettagli sul paziente. Fare clic su Salva per salvare i dati sulla scheda SD. Espellere la scheda SD e inserirla nel registratore.
- Inserire le batterie nel trasmettitore utilizzando il cacciavite in dotazione per rimuovere il coperchio della custodia del trasmettitore e installare una nuova batteria a bottone al litio CR1632.
- Inserire due batterie AA nel registratore.
- Accendere il registratore. Utilizzare i tasti su/giù per selezionare Configurazione. Premere un tasto rotondo qualsiasi per selezionare la modalità di installazione . Modificare l'ora e la data, se necessario, utilizzando i tasti su/giù per cambiare le cifre e qualsiasi tasto rotondo per selezionare il rispettivo valore. Se l'ora e la data sono corrette, selezionare Sì e continua.
- Seleziona No quando il registratore chiede "Tst PSG Adapter?".
- Seleziona Studia nel menu principale.
- Il trasmettitore viene ora rilevato automaticamente. Verificare che sia stato rilevato il trasmettitore corretto e premere un tasto rotondo per la conferma. Il trasmettitore visualizza il numero di serie associato al registratore.
- Collegare la sonda al trasmettitore.
NOTA: quando è collegato al trasmettitore, il diodo a emissione di luce rossa (LED) sulla punta della sonda lampeggia una volta al secondo. Il LED smette di lampeggiare dopo quattro ore per risparmiare la durata della batteria. - Selezionare Idrata per il processo di calibrazione. Idratare la sonda con la soluzione di acqua limpida fornita posizionando la punta della sonda nella soluzione di acqua limpida e agitando brevemente. Premere un tasto rotondo qualsiasi per avviare il processo di idratazione.
NOTA: il registratore visualizzerà "Idratazione" e farà il conto alla rovescia da "300 secondi" a zero o passerà al conto alla rovescia di 15 secondi quando il registratore rileva che la sonda è idratata. Mettere da parte la sonda per l'inserimento.
3. Posizionare prima il catetere esofageo del pH
- Assicurarsi che il paziente sia seduto in posizione verticale, guardi dritto e deglutisca periodicamente. Fornire un piccolo bicchiere d'acqua con una cannuccia per aiutare la deglutizione.
- Chiedi al paziente quale lato del naso è più chiaro e più facile da respirare.
- Applicare un gel topico che contiene un anestetico locale all'albero della sonda per facilitare l'inserimento.
- Inserire la sonda attraverso il naso del paziente, dritto dentro e non verso l'alto. Una scala di misurazione sull'albero della sonda aiuta a determinare la posizione corretta.
NOTA: La posizione corretta è 5 cm sopra il LES come precedentemente determinato dalla manometria ad alta risoluzione.
4. Fissaggio del catetere esofageo a pH
- Fissare la sonda il più vicino possibile alle narici per assicurarsi che non si muova durante lo studio utilizzando nastro chirurgico.
- Attaccare la sonda alla guancia, vicino al naso.
- Avvolgere la sonda sopra l'orecchio e utilizzare del nastro adesivo per fissare la sonda al collo, dietro e sotto l'orecchio.
5. Posizionamento del catetere a pH laringofaringeo
- Assicurarsi che il paziente sia seduto in posizione verticale, guardi dritto e deglutisca periodicamente.
- Applicare un gel topico che contiene un anestetico locale all'estremità distale dell'albero della sonda per facilitare l'inserimento.
Cautela: NON applicare gel topico sulla punta della sonda in cui si trova il sensore. - Inserire la sonda attraverso la narice opposta del paziente del catetere esofageo, dritta posteriormente e non verso l'alto.
NOTA: la punta rotonda della sonda aiuterà a curvare intorno e attraverso la porta velofaringea nell'orofaringe. La distanza dalle narici del paziente all'orofaringe può spesso essere stimata utilizzando la distanza dalle narici al lobo dell'orecchio. - Verificare che la luce rossa sia chiaramente visibile, laterale o leggermente inferiore all'ugola. Utilizzare un depressore della lingua per una chiara visibilità, se necessario.
NOTA: se viene attivato il riflesso del vomito del paziente, ritrarre la sonda in una posizione più alta nell'orofaringe.
6. Fissaggio della sonda e del trasmettitore
- Fissare la sonda il più vicino possibile alle narici per assicurarsi che non si muova durante lo studio utilizzando nastro chirurgico.
- Attaccare la sonda alla guancia, vicino al naso.
- Avvolgere la sonda sopra l'orecchio e utilizzare del nastro adesivo per fissare la sonda al collo, dietro e sotto l'orecchio.
- Collegare il trasmettitore agli indumenti del paziente con la custodia per il trasporto del trasmettitore a clip.
7. Garantire che vengano eseguite misurazioni simultanee del pH
- Assicurarsi che gli orologi interni di entrambi i dispositivi di misurazione del pH siano sincronizzati. Regola manualmente i tempi se necessario.
- Iniziare contemporaneamente studi di pH esofageo e laringofaringeo. Selezionare uno studio di 24 ore per il dispositivo di misurazione del pH laringofaringeo.
8. Diario del paziente e istruzioni
- Chiedi al paziente di compilare un diario dettagliato che includa l'ora dei pasti, l'ora esatta dei periodi supini e i sintomi che sperimentano durante il periodo dello studio.
- Fornire al paziente le seguenti istruzioni per il periodo di misurazione di 24 ore per garantire una corretta registrazione dei dati:
Tre pasti il giorno 1 dello studio, un pasto il giorno 2 dello studio.
Nessun periodo supino prima delle 21.
Mangia, bevi e comportati come al solito (le attività quotidiane possono essere fatte).
Cautela: I dispositivi NON sono impermeabili.
9. Rimozione della sonda esofagea e laringofaringea dopo il completamento del periodo di studio di 24 ore
- Terminare contemporaneamente lo studio su entrambi i dispositivi.
- Termina lo studio del pH esofageo premendo contemporaneamente i due pulsanti situati al centro fino a quando "carica più tardi" appare sul display.
- Terminare lo studio del pH laringofaringeo premendo contemporaneamente il pulsante tosse, ESC e bruciore di stomaco fino a quando "completo" appare sul display.
- Rimuovere il nastro adesivo ed estrarre delicatamente entrambi i cateteri.
10. Interpretazione dei risultati ottenuti dallo studio sul pH esofageo
- Collegare il dispositivo a un computer. Aprire il software utilizzato per analizzare i risultati ottenuti dal dispositivo di misurazione del pH esofageo e caricare lo studio del paziente.
- Digitare manualmente i dati del paziente e le informazioni ottenute dal diario del paziente, come l'ora dei pasti, i periodi eretti e supini e i sintomi sperimentati durante il periodo di studio. Eliminare eventuali pressioni di pulsanti che potrebbero essere state eseguite accidentalmente dal paziente durante il periodo di studio.
- Escludere i pasti dall'analisi dei dati.
- Nel rapporto, esaminare importanti parametri e soglie forniti per determinare un'esposizione anormale all'acido esofageo come il punteggio composito, la % totale di pH al di sotto del basale (verticale e supina) e il numero totale di eventi.
- Calcolare un punteggio composito (punteggio DeMeester) per il periodo di studio utilizzando % tempo pH < 4 totali, verticali e supini, numero totale di eventi, numero di eventi di durata superiore a 5 minuti e durata dell'evento più lungo14. Assicurati che il report mostri il punteggio composito.
NOTA: Un punteggio DeMeester > 14,72 mostra un'esposizione anormale all'acido esofageo.
11. Interpretazione dei risultati ottenuti dal monitoraggio del pH laringofaringeo
- Inserire la scheda SD nel computer e aprire il software utilizzato per l'analisi dei risultati ottenuti dal sistema di misurazione del pH laringofaringeo. Per caricare lo studio, clicca su Recupera.
- Aggiungere manualmente le informazioni ottenute dal diario del paziente, come i pasti, i periodi eretti e supini e i sintomi sperimentati durante il periodo di studio. Fare clic con il pulsante sinistro del mouse sul grafico e trascinare ed evidenziare l'area su cui si desidera aggiungere l'evento e scegliere il rispettivo evento. Eliminare eventuali pressioni di pulsanti che potrebbero essere state eseguite accidentalmente dal paziente durante il periodo di studio.
- Escludere i pasti dall'analisi dei dati.
- Fare clic su Report per visualizzare un grafico che mostra l'esposizione all'acido nell'orofaringe durante il periodo di studio, inclusi il periodo supino, i sintomi e i pasti, nonché un riepilogo dello studio.
- Nel rapporto, esaminare parametri e soglie importanti per determinare un'esposizione anormale all'acido orofaringeo come il punteggio composito, la percentuale totale di pH al di sotto del basale (pH < 5,5 verticali e pH < 5 supini) e il numero totale di eventi.
- Calcola un punteggio composito (RYAN Score) sia per il periodo verticale che per quello supino utilizzando la % di tempo pH inferiore a 5,5 in posizione verticale e 5 supina, il numero totale di eventi e la durata dell'evento più lungo8. Assicurarsi che nel rapporto sia visualizzato un punteggio composito per il periodo verticale e supino.
NOTA: Un punteggio RYAN di > 9,4 in posizione verticale e > 6,8 supino mostra un'esposizione all'acido orofaringeo gravemente anormale.
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Representative Results
Un totale di 181 pazienti sono stati valutati utilizzando il protocollo standardizzato precedentemente descritto. I risultati dei primi 101 pazienti sono stati precedentemente pubblicati12. I seguenti dati descrivono un'estensione della coorte precedentemente pubblicata, tuttavia, valutata utilizzando il nuovo software per l'analisi dei risultati ottenuti dal test del pH laringofaringeo15. I dati demografici sono rappresentati nella Tabella 1. Tutti i pazienti presentavano sintomi atipici tra cui tosse cronica, raucedine, mal di gola o bruciore faringeo. Inoltre, la maggior parte dei pazienti soffriva di sintomi tipici di GERD come bruciore di stomaco, rigurgito o disfagia.
Una normale esposizione all'acido orofaringeo ottenuta mediante test del pH laringofaringeo è stata definita come un punteggio RYAN < 9,4 in posizione verticale e/o < 6,8 supini. Un normale risultato del test del pH esofageo è stato definito come un punteggio DeMeester di < 14,72. I dati dettagliati sui risultati ottenuti da entrambe le misurazioni del pH sono riportati nella Tabella 2. Dei pazienti con un risultato del test laringofaringeo normale, 58 pazienti (55,2%) hanno anche mostrato un corrispondente test del pH esofageo normale con un punteggio Medio DeMeester di 5,3 (intervallo 0,3 – 14,1).
L'esposizione anormale all'acido orofaringeo è stata osservata più frequentemente in posizione eretta, con 72 pazienti che hanno mostrato un punteggio RYAN anormale in posizione verticale rispetto a 9 pazienti in posizione supina, il valore p < 0,0001. La correlazione con l'esposizione anormale all'acido esofageo distale è stata mostrata in 49 pazienti (64,5%) con un punteggio medio di DeMeester di 64,7 (range 15,5 – 285,4).
Nel complesso, la correlazione tra il monitoraggio del pH esofageo e il monitoraggio del pH laringofaringeo, definiti come entrambi i test che mostrano risultati anormali o normali corrispondenti, è stata osservata in 107 pazienti (59%).
Un'esposizione anormale all'acido orofaringeo è stata osservata in 76 pazienti. In 27 di questi pazienti (35,5%) è stata osservata un'esposizione non corrispondente e normale all'acido esofageo distale (35,5%). È interessante notare che 11 pazienti con un'esposizione anormale all'acido orofaringeo, ma un normale risultato del test esofageo, hanno mostrato cambiamenti della mucosa associati al reflusso durante l'endoscopia gastrointestinale superiore. Un normale risultato del test orofaringeo è stato trovato in 105 pazienti. In 47 di questi pazienti (44,8%) è stata osservata un'esposizione anomala all'acido esofageo distale non corrispondente (44,8%). Cambiamenti della mucosa associati al reflusso sono stati riscontrati in 25 pazienti con un'esposizione anormale all'acido esofageo e un normale risultato del test orofaringeo.
Ventisei pazienti sono stati sottoposti a chirurgia laparoscopica antireflusso dopo misurazione simultanea del pH. L'esposizione anormale all'acido orofaringeo è stata mostrata in 16 pazienti (61,5%) con un punteggio RYAN medio verticale di 59,9 (range 4,3 – 153,9). La correlazione con un'esposizione anomala all'acido esofageo distale è stata osservata in 13 pazienti con un punteggio medio di DeMeester di 90,4 (intervallo 20,4 – 283,5). La correlazione dei risultati anomali di un test del pH laringofaringeo anormale con un'esposizione anormale all'acido esofageo è aumentata all'81,2% nei candidati chirurgici.
| N | % | |
| Totale pazienti | 181 | 100 |
| Femmine | 110 | 60.8 |
| Età (media; intervallo), anni | 52 | 22 – 86 |
| BMI (media; intervallo), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Sintomi di reflusso atipico | 181 | 100 |
| Rigurgito | 116 | 64.1 |
| Bruciore di stomaco | 127 | 70.2 |
| Disfagia | 80 | 44.2 |
| Terapia chirurgica | ||
| Nissen · | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| LINX · | 4 | 2.2 |
| Endostim · | 2 | 1.1 |
Tabella 1: Informazioni demografiche, sintomi e terapia chirurgica. Vengono mostrate informazioni demografiche dettagliate e distribuzione dei sintomi della nostra coorte di studio come numero totale di pazienti e percentuale dalla coorte di studio. Tosse, raucedine e sensazione di globus sono state riassunte sotto sintomi atipici. Inoltre, questa figura mostra quanti pazienti sono stati sottoposti a terapia chirurgica per il trattamento di GERD e quale metodo è stato scelto.
| test del pH laringofaringeo | test del pH esofageo | |||||||
| RYAN verticale | RYAN supino | DeMeester · | ||||||
| n (%) | Significare | gamma | Significare | gamma | n (%) | Significare | gamma | |
| normale | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| anormale | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Tabella 2: Risultati ottenuti mediante test del pH laringofaringeo ed esofageo (n = 181). Viene mostrato un riepilogo dei risultati ottenuti dal test del pH laringofaringeo ed esofageo. Un normale test del pH laringofaringeo è stato definito come un punteggio RYAN < 9,4 in posizione verticale e < 6,8 supini. Un normale test del pH esofageo è stato definito come un punteggio DeMeester < 14,72. Vengono visualizzati il numero totale di pazienti con i rispettivi risultati, la percentuale della coorte dello studio, i punteggi medi e gli intervalli dei punteggi RYAN o DeMeester.
Figura 1: Sistema di test del pH laringofaringeo. Questa figura mostra il sistema di monitoraggio del pH laringofaringeo, costituito da un registratore e un trasmettitore con una sonda di misura collegata. Inoltre, vengono mostrati i flaconcini di calibrazione e il flaconcino d'acqua per il processo di idratazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Il monitoraggio del pH esofageo è comunemente usato per confermare la diagnosi di GERD in pazienti con sintomi tipici di reflusso. Tuttavia, molti pazienti presentano, oltre ai tipici sintomi di reflusso, sintomi di reflusso atipico come tosse o raucedine molto probabilmente correlati alla LPR. Le attuali linee guida suggeriscono uno studio empirico con PPI per dimostrare un'origine correlata al reflusso di tali sintomi e manca una misurazione oggettiva standardizzata2. Il test del pH laringofaringeo, grazie alla sua posizione sopra lo sfintere esofageo superiore, fornisce un nuovo metodo diagnostico oggettivo per misurare l'esposizione anormale all'acido orofaringeo e può portare a risultati più affidabili in quei pazienti.
Studi precedenti hanno cercato di analizzare la correlazione tra il monitoraggio del pH laringofaringeo ed esofageo 9,10,11. Tuttavia, tali studi non hanno stabilito un protocollo standardizzato, includevano solo un piccolo numero di pazienti (n ≤ 36) o non hanno eseguito entrambe le misurazioni contemporaneamente. Quindi, non è stato possibile trovare una correlazione valida tra le due tecniche. Weitzendorfer et al. hanno recentemente pubblicato una serie più ampia di 70 pazienti, sottoposti a test del pH esofageo e laringofaringeo simultaneo, oltre a una valutazione approfondita dei sintomi, della qualità della vita e del campionamento della saliva16. Gli autori affermano che non è possibile stabilire alcuna correlazione tra un'esposizione positiva all'acido orofaringeo e qualsiasi altro risultato oggettivo o soggettivo del test. Wilhelm et al. in precedenza hanno cercato di stabilire un gruppo di riferimento affidabile per la convalida del monitoraggio del pH laringofaringeo nei pazienti dopo gastrectomia totale10. Sfortunatamente, solo un piccolo numero di pazienti (n = 10) è stato incluso nello studio e poiché i periodi eretti e supini non sono stati inseriti correttamente, non è stato possibile ottenere risultati validi. Inoltre, non è stato eseguito alcun monitoraggio del pH esofageo per studiare la correlazione tra entrambi i metodi o l'origine dei risultati positivi del test laringofaringeo. Abbiamo recentemente pubblicato dati sulla correlazione tra la misurazione simultanea del pH laringofaringeo ed esofageo di 101 pazienti con sospetta GERD e sintomi extraesofagei e abbiamo dimostrato che i risultati di entrambe le misurazioni non devono necessariamente corrispondere a12. A causa delle diverse soglie, della diversa posizione della sonda e della fisiopatologia, il confronto di entrambi i metodi può essere impegnativo e fuorviante. Riteniamo che esista più di uno scenario di reflusso e che il monitoraggio del pH esofageo e laringofaringeo si completi a vicenda portando a una migliore valutazione di questa stimolante coorte di pazienti. Siamo d'accordo con studi precedenti, che a partire da ora, il monitoraggio del pH laringofaringeo da solo non è adatto come dispositivo di screening per GERD o LPR e sono necessari ulteriori studi per chiarire l'origine dei risultati dei test non correlati. Tuttavia, il nostro studio precedente ha dimostrato che questo protocollo standardizzato si presenta come una grande aggiunta al percorso diagnostico di questa coorte di pazienti impegnativa, specialmente per il processo decisionale chirurgico. Inoltre, abbiamo sviluppato un modello di reflusso umano con pazienti dopo esofagectomia e ricostruzione con un'interposizione gastrica. Questi pazienti spesso soffrono di gravi sintomi di reflusso postoperatorio e si presentano senza barriera di reflusso e una limitata motilità esofagea, concetti che sono importanti contributori alla fisiopatologia della GERD. Abbiamo usato questa coorte come gruppo di controllo per convalidare ulteriormente il nostro protocollo standardizzato. I numeri finali non sono stati pubblicati, ma i primi lavori hanno mostrato una correlazione al 100% tra entrambi i metodi di monitoraggio del pH in questo modello di riflusso di volume13.
Inoltre, studi precedenti non hanno considerato che alcuni episodi di reflusso potrebbero non raggiungere l'orofaringe portando ad una discrepanza che può, tuttavia, essere fisiologicamente spiegata. Inoltre, soglie diverse per il pH laringofaringeo ed esofageo portano a un diverso calcolo dei punteggi di esposizione agli acidi compositi per entrambi i metodi di monitoraggio del pH. Mentre un pH di < 5,5 in posizione verticale o < 5,0 supino è considerato anormale nell'orofaringe, un pH di < 4 è anormale per l'esofago distale 8,14. Pertanto, un episodio di reflusso con un pH di 5 è considerato normale nell'esofago distale ma misurato come un episodio di reflusso anormale nell'orofaringe. Inoltre, un punteggio DeMeester di > 14,72 mostra un'esposizione anormale all'acido esofageo e un punteggio negativo afferma che il paziente non ha reflusso patologico17. Tuttavia, solo un grave reflusso orofaringeo porta a un punteggio RYAN anormale di > 9,4 in posizione verticale e > 6,8 supini. Un paziente con esposizione anormale all'acido orofaringeo lieve o moderata potrebbe ancora avere un punteggio RYAN normale.
Questo protocollo standardizzato garantisce l'esecuzione simultanea della misurazione del pH esofageo e laringofaringeo. Entrambe le misurazioni vengono avviate contemporaneamente e gli orologi interni vengono sincronizzati per garantire una misurazione veramente simultanea. Inoltre, ai pazienti viene chiesto di tenere un diario dettagliato durante la misurazione per i pasti, i sintomi, le fasi verticali e sdraiate. Le voci del diario vengono quindi inserite manualmente per entrambi i dispositivi, garantendo la giusta tempistica e precisione. Inoltre, ciò garantisce che lo stesso stile di vita e i cambiamenti quotidiani vengano visualizzati in entrambe le misurazioni.
Raccomandiamo che i pazienti siano fuori dai farmaci antisecretori per almeno 7 giorni prima di questo protocollo standardizzato per garantire una misurazione del pH valida. Entrambi, il monitoraggio del pH laringofaringeo ed esofageo, mostrano la massima sensibilità e specificità quando vengono eseguiti fuori PPI. Se il paziente non può mettere in pausa questo farmaco a causa di un carico di sintomi insopportabile o di altri motivi, lo stesso protocollo può ancora essere eseguito. Tuttavia, invece del punteggio DeMeester e RYAN, la presentazione grafica dei dati e l'impedenza possono essere strumenti utili per interpretare i risultati del test. Inoltre, questo protocollo include un diario scritto a mano. Tuttavia, invece di un diario scritto dettagliato, i pazienti potrebbero anche utilizzare la pressione dei pulsanti su entrambi i dispositivi per registrare i loro sintomi e periodi supini. La nostra esperienza clinica ha dimostrato che tenere un diario scritto è più facile per la maggior parte dei pazienti e meno soggetto a errori. Inoltre, entrambe le misurazioni del pH possono essere eseguite separatamente se necessario, tuttavia, in tal caso non è possibile ottenere alcuna correlazione dei risultati. Di solito posizioniamo prima la sonda esofagea, come mostrato nel manuale video. Non importa da un punto di vista scientifico quale sonda viene posizionata per prima, ma la sonda esofagea è di solito più difficile da posizionare rendendo più facile per il paziente iniziare con la parte più scomoda dello studio e avere entrambe le narici tra cui scegliere. Se la sonda si arriccia o non sembra essere in grado di passare all'esofago inferiore, cambiare la posizione della testa del paziente e la postura generale può aiutare. Spesso, l'uso dell'altra narice può portare a un posizionamento riuscito della sonda. Se la luce rossa della sonda di misurazione laringofaringea smette di lampeggiare, prima che la sonda sia stata posizionata correttamente, la batteria del trasmettitore può essere reinstallata per farla lampeggiare di nuovo.
I passaggi critici del protocollo includono l'esatta determinazione del LES, garantendo un corretto posizionamento della sonda di pH esofageo 5 cm sopra il LES e il corretto posizionamento della sonda di pH orofaringea laterale o leggermente inferiore all'ugola. Solo se entrambe le sonde sono posizionate correttamente, è possibile ottenere una valida correlazione tra i risultati. Inoltre, fissare le sonde per mantenere la posizione esatta è molto importante e impegnativo. Trucco particolarmente pesante, peli sul viso e giornate calde possono complicare la messa in sicurezza della sonda. Inoltre, garantire che i pazienti tengano un diario dettagliato e onesto con tempi esatti è fondamentale per correlare in seguito periodi supini, sintomi e pasti con episodi di reflusso misurati. Nel complesso, tutti i pazienti della nostra coorte hanno tollerato entrambe le sonde di pH.
I limiti del metodo si trovano soprattutto nella posizione delle sonde. Il monitoraggio del pH esofageo ha dimostrato di presentare risultati affidabili che determinano un'esposizione anormale all'acido nei pazienti con GERD14. Tuttavia, a causa della sua posizione a 5 cm sopra il LES, non è possibile eseguire una valutazione dell'esposizione agli acidi nell'orofaringe. In genere utilizziamo un sistema di monitoraggio del pH a lunga impedenza di sonda presso la nostra istituzione non solo per misurare il pH esofageo distale, ma anche il movimento in bolo e gli eventi di reflusso non acido. In particolare, l'impedenza ha dimostrato di aumentare la sensibilità della misurazione nei pazienti con sintomi atipici18. Il protocollo, tuttavia, può essere utilizzato anche per un regolare sistema di monitoraggio del pH esofageo distale. Il monitoraggio del pH esofageo distale wireless può anche essere utilizzato al posto di un sistema di misurazione convenzionale. Il test del pH laringofaringeo fornisce una misurazione convalidata dell'esposizione all'acido sopra lo sfintere esofageo superiore, misurando l'acido liquido e vaporizzato, tuttavia, non misura gli episodi di reflusso che non raggiungono l'orofaringe8. Inoltre, i cambiamenti quotidiani dello stile di vita sfidano una misurazione del pH di 24 ore in quanto il paziente può avere un risultato del test normale per il periodo di tempo misurato, tuttavia, lamenta sintomi di reflusso in altri giorni, che non è stato misurato. Il sistema di monitoraggio del pH laringofaringeo fornisce un'opzione per un periodo di studio di 48 ore che può portare a risultati più affidabili. Inoltre, è stato recentemente rilasciato un nuovo software per la valutazione dei risultati ottenuti dal monitoraggio del pH laringofaringeo. Uno studio che ha confrontato entrambe le versioni del software ha mostrato che i risultati ottenuti da entrambi i software non possono essere confrontati tra loro15. I risultati di questo studio sono stati valutati utilizzando la versione nuova e migliorata del software, tuttavia, il confronto retrospettivo dei dati può essere limitato dall'uso di diverse versioni del software.
Studi futuri devono affrontare se il monitoraggio del pH laringofaringeo può essere utilizzato come strumento di screening per la LPR e se questa nuova tecnica è in grado di prevedere un esito chirurgico di successo in pazienti con sintomi di reflusso principalmente atipici. Tuttavia, l'uso del protocollo garantisce che venga mantenuta una valutazione completa dell'esposizione agli acidi in questa coorte di pazienti impegnativa e fornisce indicazioni sul monitoraggio complementare del pH laringofaringeo ed esofageo.
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Disclosures
Dolores Müller ha ricevuto una borsa di studio da Restech. Tutti gli altri autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori desiderano ringraziare Restech per aver fornito una borsa di studio.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
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