Summary
我们提出了一种改进的无接触技术(MNTT)来创建放射性头动静脉瘘(RC-AVF),其中静脉和动脉壁避免血运脱,桡动脉不会切断。
Abstract
自体动静脉瘘(AVF)是获得血液透析治疗血管通路的主要和最佳选择。其他选择包括动静脉移植物 (AVG) 和中心静脉导管插入术 (CVC)。在前臂实施放射头颅自体动静脉瘘(RC-AVF)是血管状况较好的患者的首选。然而,早期瘘管衰竭的发生率很高。所选择的手术方法被认为对瘘管的成熟有影响。对于并列吻合口狭窄,新的外科手术(如桡动脉偏移和再植入 (RADAR))已得到显著改善。然而,还发现了新的问题,如动脉狭窄和手术适应症变窄。在本报告中,我们提出了一种改进的无接触技术(MNTT)来创建RC-AVF,其中静脉和动脉壁避免血运脱,桡动脉不会切断。
Introduction
放射性头颅自体动静脉瘘 (RC-AVF) 被认为是血液透析患者血管通路的主要和最佳选择1,2。然而,早期未能成熟仍然是RC-AVF创建的主要问题3。不同的手术方法有不同程度的血管损伤,影响RC-AVF的成熟。1996年,Souza4首次提出使用无接触技术(NTT)分离冠状动脉旁路移植术中的大隐静脉,并取得了良好的效果5,6,7。Horer等人是第一个使用NTT构建RC-AVF的人。在1年的随访中,原发性通畅率为54%,继发通畅率为80%。Sadaghianloo等人进一步扩展了无接触技术的概念,提出了桡动脉偏斜和再植入(RADAR)技术。这种技术与较少的并列吻合口狭窄有关。然而,流入动脉狭窄在雷达上更为突出。我们推测这可能与桡动脉的切断和动脉远端的骨架化有关。
为了进一步减少手术过程中对静脉和动脉的伤害,我们提出了一种新的改良无接触技术(MNTT),该技术显着提高了通畅率和瘘管成熟度10。该技术的目的是主要避免静脉和动脉壁的血运脱以及桡动脉的切断。切开皮肤和皮下组织后,在浅筋膜下方看到头静脉及其周围的脂肪组织。在浅筋膜和头静脉壁上做一个8-10毫米长的切口,将桡动脉椎弓根(包括桡动脉及其伴随的静脉)隔离40-50毫米。动脉椎弓根未被切断,桡动脉椎弓根抬高至接近头静脉。在动脉中做了一个8-10毫米长的切口。侧对侧进行吻合术,并连接远端静脉以形成功能性的端到端吻合术(图1)。
10例手术前通过多普勒超声对血管进行评估:桡动脉和头静脉无狭窄,桡动脉直径≥1.6 mm,头静脉直径≥2 mm。超声心动图显示左心室评分>60%,患者无手术禁忌证。动脉和静脉之间<2 cm的距离被确定为拟议的吻合部位。
图 1.AVF中吻合类型的示意图12. a:AVF的常规手术。 b:使用 NTT 创建的 AVF。 c:使用MNTT和功能性端到端吻合器创建的AVF。AVF:动静脉瘘;NTT:无接触技术。 请点击此处查看此图的放大版本。
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Protocol
MNTT是根据南京医科大学附属苏州科技镇医院伦理委员会(IRB2021029)批准的人类研究方案进行的。
1. 术前评估
- 检查病史:确保患者无凝血异常、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、外周血管疾病、皮肤病、中心静脉导管插入史、起搏器植入史、颈部和胸部外伤或手术疾病。
- 进行体格检查结果:确保上肢血压对称,动脉脉搏良好,脉动强,Allen test11阴性,结合止血带后静脉扩张性好,上肢无水肿或静脉曲张,既往无中枢或外周静脉瘢痕。
- 通过彩色多普勒超声对患者手术肢体的前臂脉管系统进行全面评估。
2. 消毒和麻醉
- 将患者置于仰卧位,外旋并外展手术上肢。
- 使用 1% 利多卡因进行常规碘伏消毒、悬垂和局部浸润麻醉。
3. 浅表筋膜暴露
- 在前臂桡动脉和头静脉之间<2厘米的距离处做一个4厘米的皮肤切口(纵向切口),并确保它相对靠近头静脉。
- 使用弯曲的止血钳分离皮下脂肪组织以暴露浅表筋膜。寻找浅筋膜下方的头静脉及其周围组织的存在(图2a)。在此步骤中不要打开浅筋膜,也不要使用电刀止血。
4. 头静脉的准备
- 确保在暴露的浅表筋膜下方,可以清楚地看到头静脉(包括血管的一部分)及其周围的脂肪组织。沿垂直于头静脉的方向形成两条隧道。隧道开口应位于距头静脉两侧>1 cm处。
- 通过两个蓝色血管环通过两端的隧道将头静脉拉近桡动脉,以促进手术缝合(图2b)。
5. 桡动脉的准备
- 逐层切割组织,将桡动脉梗(包括桡动脉及其两侧的伴随静脉)暴露在可以用食指到达的桡动脉脉动区域。固定小动脉分支,并用止血钳挑出桡动脉梗。解剖桡动脉椎弓根约40-50毫米。
- 将两个红色血管环穿过桡动脉梗的两端。桡动脉可以被拉得更靠近头静脉,以促进手术缝合(图2c)。
6.打开头静脉和桡动脉
- 沿着头静脉两端的隧道放置血管夹以阻塞头静脉血流。在椎弓根两端放置一个血管夹以阻塞动脉血流。
注意:虽然血管钳用于阻断血流,但完整的组织保留在头静脉周围,这对血管起着更好的保护作用。 - 拉动红色血管环,使桡动脉椎弓根更靠近头静脉,并在与桡动脉和头静脉相对应的侧壁上做一个切口。
- 用微钳轻轻抬起头静脉的浅表筋膜,并用微剪刀或锋利的刀切开浅表筋膜和头静脉壁。切口长度应约为8-10毫米。
注意:请勿触摸或调动此切口外的静脉。 - 依次打开动脉鞘和桡动脉壁,用锋利的刀和微细剪刀做一个8-10毫米长的切口,注意不要扭曲血管。切口位于动脉的侧壁。
注意:请勿触摸或调动此切口外的动脉。 - 用肝素盐水溶液(25 IU / mL)轻轻冲洗头静脉和桡动脉,以去除任何血或血凝块。
7. 功能性端到端吻合术
- 使用7.0不可吸收的单链缝合线,通过Kunlin的技术建立静脉动脉吻合术(左右)(图2d,e)。首先缝合血管的后壁,然后缝合血管的前壁。将血管彼此靠近以减轻血管张力。
- 打开血流并顺位远端头静脉,形成功能性的端到端吻合口(图2f)。
- 确保在手术区域没有检测到明显的出血,并使用床垫缝合线进行手术切口。
图 2.改良的无接触技术的手术步骤。a:头静脉原位暴露于周围组织。 b:放置蓝色容器环。 c:桡动脉及其伴静脉暴露。 d:使用昆林技术的侧对侧吻合术。 e:血管后壁吻合。 f:连接头颅远端静脉形成功能性的端到端吻合口。 请点击此处查看此图的放大版本。
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Representative Results
自2021年1月以来,我们已经在10名患者中应用了MNTT技术来构建AVF。10名患者中有7名接受过透析。
手术后没有患者发烧或感染。第4周和第8周的头静脉体格检查显示明显扩张。瘘管可伴有响亮杂音的可触及震颤。多普勒超声检查显示头静脉和桡动脉明显扩张。距吻合口1.5cm的头静脉血流谱显示螺旋层流(图3)。MNTT构建的瘘管可以用两根针反复穿刺。肱动脉血流量为>600毫升/分钟(表1)。成功完成4小时血液透析。目前,没有一名患者有任何血管通路相关并发症。
图 3.术后超声结果。a:并列吻合区。 b:在流出道静脉和桡动脉处显示螺旋层流。 c:头静脉。 d:头静脉血流量(距吻合口5厘米)。 e:桡动脉血流(距吻合口1.5厘米)。 f:肱动脉(肘窝)血流。 请点击此处查看此图的放大版本。
表1:RC-AVF手术后4周和8周患者的超声结果请点击这里下载此表。
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Discussion
静脉并列吻合口狭窄是影响AVF5成熟的主要因素之一。已知它与内膜增生密切相关13,14,15。然而,内膜增生的预防策略仍然有限。经修改的外科手术16 (如 RADAR)已被证明具有较少的静脉并列吻合口狭窄,成熟度和通畅性增加,以及较少的二次干预9,17。然而,流入动脉狭窄在雷达上更为突出。
在这里,我们扩展了RADAR技术,避免了静脉和动脉壁的血运脱,也没有切断桡动脉。结果显示静脉狭窄显著减少,未观察到动脉狭窄。螺旋层流显示在距吻合口1.5cm的头静脉血流谱上。肱动脉血流量为>600 mL/min。在术后随访中,我们发现患者前臂远端没有疼痛、缺血、麻木等不良问题。这些改进的结局表明,MNTT可能是进行AVF的首选手术技术。
第一个关键的手术步骤是暴露浅表筋膜。头静脉及其在浅筋膜下方的周围组织可以清楚地看到。注意不要损坏浅表筋膜,也不要用电刀止血。第二个关键的手术步骤是准备桡动脉。通过将头静脉和桡动脉靠近在一起,我们可以实现缝合。在动脉分离过程中,将动脉椎弓根(动脉和两条静脉)解剖4-5cm。动脉和静脉之间的距离越远,动脉椎弓根需要解剖的时间就越长。在我们用MNTT完成的10例RC-AVF中,动脉和静脉之间的距离可达2厘米。
此处列出了此技术的优点。头静脉和桡动脉在吻合部位没有骨架。MNTT的目的主要是避免静脉和动脉壁的血运脱。动脉椎弓根没有被切断。MNTT适用于广泛的患者(前臂和上臂瘘)。
该技术存在相关限制。首先,根据我们的经验,如果头静脉和桡动脉之间的距离>3厘米,则无法进行手术。其次,尽管保护血管周围组织,但仍然需要用血管钳夹进行吻合以阻止血流。
在不切断动脉的情况下,有广泛的手术适应症。根据我们的经验,MNTT适用于鼻烟盒,前臂和上臂瘘管手术。
我们确认MNTT可用于创建RC-AVF,短期随访结果令人满意。仍然需要更大的样本量来评估该技术的长期效率和适用性。
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Disclosures
没有。
Acknowledgments
我们感谢我院的周峰、马天田、朱东明医生为超声检查提供帮助。
Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
References
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