Summary
Den sikre anvendelse af nyudviklede kirurgiske energienheder i skjoldbruskkirtlen / parathyroideakirurgi tiltrækker kirurgernes opmærksomhed. Dyreforsøgsmodeller kan undgå unødvendige forsøg og fejl i menneskelig kirurgi. Denne rapport har til formål at demonstrere elektrofysiologiske og termografiske metoder til evaluering af sikkerhedsparametrene for SED'er i skjoldbruskkirtlen / parathyroideakirurgi.
Abstract
I skjoldbruskkirtlen og parathyroideakirurgi giver kirurgiske energiindretninger (SED'er) mere effektiv hæmostase end konventionel klemme-og-slips-hæmostase i områder med rig blodforsyning. Men når en SED aktiveres nær den tilbagevendende larynxnerve (RLN), kan varmen, der genereres af SED, skade nerven irreversibelt. For sikkert at anvende SED'er i skjoldbruskkirtlen / parathyroideakirurgi introducerer denne artikel eksperimentelle svinemodelundersøgelser for at undersøge aktiverings- og kølesikkerhedsparametrene for SED'er i henholdsvis standardiserede elektrofysiologiske (EP) og termografiske (TG) procedurer. I EP-sikkerhedsparametereksperimenterne anvendes kontinuerlig intraoperativ neuroovervågning (C-IONM) til at demonstrere RLN-funktionen i realtid. EP-aktiveringsundersøgelsen evaluerer den sikre aktiveringsafstand for SED'er; EP-køleundersøgelsen evaluerer den sikre køletid for SED'er. I TG-sikkerhedsparametereksperimentet bruges et termisk billedkamera til at registrere temperaturændringen efter aktivering af SED. TG-aktiveringsundersøgelsen evaluerer den laterale termiske spredningsafstand efter SED-aktivering i et tørt eller fugtigt miljø, og om der genereres røg og stænk; TG-køleundersøgelsen evaluerer køletiden. Dette vil hjælpe med at etablere sikkerhedsparametrene for nyudviklede SED'er, der anvendes i skjoldbruskkirtlen / parathyroideakirurgi og give sikkerhedsretningslinjer for at undgå RLN-skade og relaterede komplikationer.
Introduction
Effektiv hæmostase er et meget vigtigt spørgsmål i skjoldbruskkirtlen og parathyroideakirurgi. I de seneste årtier har et af de største fremskridt inden for skjoldbruskkirtel- og parathyroidkirurgi været udviklingen af kirurgiske energienheder (SED'er)1. SED'er giver mere effektiv hæmostase end den konventionelle klemme-og-slips-teknik i områder med rig blodforsyning, hvilket reducerer intraoperativt blodtab og driftstid2, postoperativ hypokalcæmi3 og livstruende postoperativt hæmatom4. SED'er rapporteres at blive brugt hos 65,7% af thyroidektomipatienter i nylige undersøgelser5, og den årlige brug af SED stiger hvert år.
Imidlertid har SED'er ikke vist sig at være bedre end konventionelle teknikker med hensyn til tilbagevendende larynxnerveskade (RLN) i skjoldbruskkirtlen og parathyroideakirurgi 4,6,7. Termisk skade og lateral termisk spredning til RLN opstår ofte uventet, når en SED aktiveres nær nerven, og denne type skade er normalt alvorlig og irreversibel. Sammenlignet med mekanisk trækkraft eller kompressionsnerveskade har termisk nerveskade mindre forvrængning af den ydre struktur, men mere alvorlig skade på det indre endoneurium, herunder myelinskeden og axonen 8,9,10,11. Denne form for skade oplever ikke kun vanskeligheder med at genvinde normal funktion, men er også mindre reversibel i klinisk rækkefølge end trækkraftskade10,12. Derudover er termisk skade ofte usynlig for kirurgen og kan være ukendt i løbet af operationen13,14. Således bør kirurger overveje de termiske virkninger af SED for at undgå RLN termisk skade under skjoldbruskkirtlen og parathyroideakirurgi.
Svinemodeller anvendes mest til RLN-forskning, fordi svins anatomi og fysiologi ligner meget menneskers 15,16,17,18,19,20. Den eksperimentelle svinemodel muliggør nem håndtering, er bredt tilgængelig og er omkostningseffektiv9. For elektrofysiologisk (EP) information er intraoperativ neuromonitorering (IONM) nyttig til påvisning af mekanismer for nerveskade og forudsigelse af postoperativ stemmebåndsfunktion 21,22,23,24,25,26,27. Derudover muliggør kontinuerlig IONM (CIONM) tidlig påvisning af nerveskade efter højrisikoprocedurer, fordi den straks kan give feedback til nervefunktionen ved hjælp af gentagen vagal stimulering28,29,30. Undersøgelser af EP-aktivering og -køling kan bestemme den sikre SED-aktiveringsafstand fra RLN og den sikre køletid efter SED-aktivering, før RLN kontaktes. For termografisk information er et termisk billedkamera nyttigt til at evaluere temperaturændringen (aktivering og afkøling), og det hypertermiske område kan visualiseres efter SED-aktiveringer 31,32,33,34,35. I en tidligere undersøgelse opstod RLN-termisk skade, når vævstemperaturen nåede den kritiske temperatur på 60 °C i svin CIONM model36. Undersøgelser af TG-aktivering og afkøling kan bestemme den laterale termiske spredningsafstand, forekomsten af røg og stænk og temperaturændringen under afkøling med eller uden muskelberøringsmanøvren (MTM). For sikkert at anvende SED i skjoldbruskkirtlen / parathyroideakirurgi introducerer denne artikel en eksperimentel svinemodelundersøgelse for at undersøge EP- og TG-sikkerhedsparametre for SED'er under standardiserede procedurer.
Protocol
Dyreforsøgene blev godkendt af Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) ved Kaohsiung Medical University, Taiwan (protokol nr.: IACUC-110082).
1. Forberedelse af dyr og anæstesi
- Betingelser for udvælgelse af svin: Vælg Duroc-Landrace-grise i alderen 3 til 4 måneder gamle og vejer 18 til 30 kg.
- Forberedelse før forsøget: Fastgør grisene i 8 timer uden mad og 2 timer uden vand før anæstesi.
- Anæstesiinduktion: Administrer 2 mg / kg Tiletamin / Zolazepam via intramuskulær vej 30 minutter før operationen
BEMÆRK: Neuromuskulære blokmidler blev ikke anvendt under anæstesiinduktion. - Valg af endotrakealt rør: Brug et 6,0 mm kommercielt elektromyografi (EMG) endotrakealt rør (optageelektroderne) på den måde, der rutinemæssigt anvendes klinisk.
- Intubation: Lad anæstesiologen intubere optageelektroderne ved hjælp af direkte laryngoskopi i den udsatte position. I denne undersøgelse blev endotrachealrøret fastgjort til 24 cm gennem overvågning af end-tidal kuldioxid (etCO2) og brystauskultation for at sikre den passende rørplacering.
- Anæstesi vedligeholdelse: Placer grisen på ryggen, stræk halsen og fastgør endotrachealrøret. Indstil tidevandsvolumen til 8 til 12 ml / kg og en 15 til 20 vejrtrækninger pr. Minut respirationsfrekvens. Brug 1% til 2% sevofluran til vedligeholdelse af generel anæstesi.
BEMÆRK: Neuromuskulære blokmidler blev ikke brugt under anæstesivedligeholdelse. - Under forsøget er det ud over løbende overvågning af dyrets kropstemperatur vigtigt at sikre, at forsøgstemperaturen ligger inden for et passende interval. Hvis dyret oplever et fald i kropstemperaturen, skal der straks ydes termisk støtte såsom et varmt tæppe.
2. Dyrenes drift (figur 1 og figur 2)
- Kontroller et kirurgisk anæstesiplan.
- Hudsnit: Lav et 15 cm tværgående cervikalt snit på huden 1 cm over brystbenet (figur 1A).
- Hæv den subplastysmale klap til hyoidbenniveauet.
- Adskil remmusklerne via midterlinjens tilgang, og træk dig sideværts tilbage for at visualisere skjoldbruskkirtelbrusk, cricoidbrusk, trakealringe og skjoldbruskkirtlen.
BEMÆRK: Kanterne af remmusklerne skal dissekeres omhyggeligt og pænt til TG-undersøgelser. - Efter eksponering dissekeres sternocleidomastoidmusklerne (SCM'er) bilateralt (figur 1B).
BEMÆRK: SCM'ernes kanter skal dissekeres omhyggeligt og pænt i forbindelse med EP-undersøgelser. - Identificere, udsætte og dissekere langs de tilbagevendende larynxnerver (RLN'er) og vagusnerver (VN'er) bilateralt (figur 2).
BEMÆRK: IONM kan hjælpe med dette trin. - Udfør eksperimenterne med EP- og TG-undersøgelser efter trin 4 og trin 5.
- Efter at have gennemført hele forsøget, skal pattegrisene holdes under 4% -6% sevofluran og humant aflive dem med en overdosis af Tiletamin / Zolazepam (6 mg / kg).
3. Oplysninger og indstillinger om kirurgiske energienheder (SED'er)
- For detaljer vedrørende SED'er henvises til materialetabellen.
BEMÆRK: Denne undersøgelse bruger avancerede bipolære SED'er (refereret som enhed A) til at demonstrere EP- og TG-undersøgelserne.
4. Elektrofysiologisk (EP) undersøgelse
- Kontinuerlig IONM-indstilling (figur 3)
BEMÆRK: Sørg for, at optageelektroderne er intuberet som nævnt i trin 1.5.- Installer jordelektroderne uden for det kirurgiske snitsår.
- Installer de stimulerende elektroder: Installer en 2,0 mm automatisk periodisk stimuleringselektrode (APS) på den ene side af VN.
- Tilslut alle elektroder på forbindelsesboksen, og kontroller, at forbindelsesboksen er tilsluttet overvågningssystemet (Nerve Integrity Monitoring system), og at overvågningssystemets strøm er tændt (figur 3A).
- Bekræft, at overvågningssystemet viser, at elektroderne er tilsluttet korrekt.
- Vælg siden Overvågning , og klik på Avancerede indstillinger.
- Klik på APS for at indstille APS-stimulering til 1/min for langsom hastighed, 1/s for hurtig hastighed og alarmgrænser til 50% og 2000 μV for amplituder, 10% for latenstid. Klik derefter på OK for at afslutte indstillingerne.
BEMÆRK: Indstillingen af andre kolonner afhænger af eksperimentatoren. - Klik på Hændelsesregistrering i kolonnen Hændelser , og indstil hændelsestærsklen til 100 μV.
BEMÆRK: Figur 3B viser protokoltrin 4.1.5-4.1.7. - Find Vagus APS Stim kolonnen, og indstil stimuleringsstrømmen til 1,0 mA. Klik på Baseline; et nyt vindue, Etablering af APS Baseline, vises i højre side af skærmen.
- Indtast sessionens titel og sessionskommentarer. Vælg den kanal, der skal testes, og systemet begynder automatisk at måle 20 gange. Baselineamplituden og latenstiden beregnes og vises automatisk. Klik på Accepter , hvis basislinjen er korrekt.
BEMÆRK: Figur 3C viser protokoltrin 4.1.8-4.1.9. - Klik på ikonet Spol frem i kolonnen Vagus APS Stim for at starte en test. Efter hvert EP-eksperiment skal du klikke på pulsikonet for at stoppe optagelserne.
- Vælg siden Rapporter , og indstil rapportoutputformatet for at gemme filen på USB.
BEMÆRK: Eksemplet på C-IONM-rapporten er vist i figur 3D.
- EP-aktiveringsundersøgelse (figur 4)
- Udvikl eksperimentelle retningslinjer, før du starter et eksperiment.
BEMÆRK: Figur 4A viser et almindeligt eksempel på EP-aktiveringsundersøgelsesprotokol, som kan justeres i henhold til SED-egenskaber. For nogle instrumenter med aktiveringscyklusser er den enkelte aktiveringstid en enkelt aktiveringscyklus, der for det meste spænder fra 2-4 s. De fleste SED'er har ikke en aktiveringscyklus, og den enkelte aktiveringstid er 3 sekunder. - Afprøvning af aktiveringsafstand ved 5 mm:
- Påfør SED på blødt væv i en afstand af 5 mm fra RLN og aktiver SED (enkelt aktivering).
- Overhold EMG-ændringen. Betjen med samme aktiveringsafstand tre gange, medmindre der sker en væsentlig EMG-amplitudeændring.
BEMÆRK: Figur 4B viser aktiveringsafstandstesten ved 5 mm.
- Afprøvning af aktiveringsafstand ved 2 mm:
- Påfør SED på blødt væv tæt på RLN på 1 mm afstand, og aktiver SED (enkelt aktivering).
- Overhold EMG-ændringen. Betjen med samme aktiveringsafstand tre gange, medmindre der sker en væsentlig EMG-amplitudeændring.
- Afprøvning af aktiveringsafstand ved 1 mm:
- SED påføres blødt væv i en afstand af 1 mm fra RLN, og aktiver SED (enkelt aktivering).
- Overhold EMG-ændringen. Betjen ved samme aktiveringsafstand tre gange, medmindre der sker en væsentlig EMG-amplitudeændring
- Hvis der observeres et betydeligt fald i EMG-amplitude under trin 4.2.2-4.2.4, skal RLN-eksperimentet stoppes. Optag EMG i realtid kontinuerligt i 20-60 minutter for at afgøre, om skaden er reversibel. (Figur 4C)
- Registrer forsøgsresultaterne manuelt som en tabel (tabel 1).
- Udvikl eksperimentelle retningslinjer, før du starter et eksperiment.
- EP-køleundersøgelse (figur 5)
- Udvikl eksperimentelle retningslinjer, før du starter et eksperiment.
BEMÆRK: Figur 5A viser et almindeligt eksempel på EP-køleundersøgelsesprotokol, som kan justeres i henhold til SED-egenskaber. - Køletidstest på 5 s:
- Anvend SED enkelt aktivering på SCM-musklen. Berør RLN med spidsen af SED efter 5 sekunders ventetid og afkøling.
- Overhold EMG-ændringen. Betjen med samme køletid tre gange, medmindre der sker en væsentlig ændring i EMG-amplitude.
- Køletidstest på 2 s:
- Anvend SED enkelt aktivering på SCM-musklen. Berør RLN med spidsen af SED efter 2 sekunders ventetid og afkøling.
- Overhold EMG-ændringen. Betjen med samme køletid tre gange, medmindre der sker en væsentlig ændring i EMG-amplitude.
BEMÆRK: Figur 5B viser køletidstesten på 2 s.
- Fortsæt straks med muskel touch manøvre (MTM) test:
- Anvend SED enkelt aktivering på SCM-musklen. Berør hurtigt (ca. 1 sek.) den aktiverede overflade på SED med en anden position på SCM (MTM, figur 5C).
- Berør RLN med spidsen af SED umiddelbart efter MTM, og observer EMG-ændringen. Betjen med samme køletid tre gange, medmindre der sker en væsentlig ændring i EMG-amplitude.
- Fortsæt straks uden muskelberøringsmanøvre (MTM) test:
- Anvend SED enkelt aktivering på SCM-musklen. Berør straks RLN med spidsen af SED uden MTM.
- Overhold EMG-ændringen. Betjen den samme køletid tre gange, medmindre der sker en væsentlig EMG-amplitudeændring. Hvis der observeres et betydeligt fald i EMG-amplitude, skal du følge trin 4.3.6.
- Hvis der observeres et betydeligt fald i EMG-amplitude, skal du stoppe RLN-eksperimentet. Derefter skal du kontinuerligt overvåge EMG-responsen i realtid i mindst 20 minutter for at afgøre, om RLN-skaden er reversibel eller ej. (figur 5D)
- Registrer forsøgsresultaterne manuelt som en tabel (tabel 2).
- Udvikl eksperimentelle retningslinjer, før du starter et eksperiment.
5. Termografisk (TG) undersøgelse
- Konfigurer varmebilledsystemet (figur 6).
BEMÆRK: Termisk billedkamera med temperaturfølsomhed op til et temperaturområde på -20 °C til 650 °C. Billedet opdateres hvert sekund.- Kameraet anbringes 50 cm fra målvævet i en vinkel på 60° fra forsøgsbordet (figur 6A).
BEMÆRK: I betjeningsfeltet, målt med et varmebilledkamera, vises temperaturen i henhold til farveskalaen. Placeringen med den højeste temperatur på skærmen er markeret med et "+" tegn, og den tilsvarende temperatur vises (figur 6B) - Vælg Videotilstand, og tryk på optageknappen.
BEMÆRK: De procedurer, der overvåges af det termiske kamera, optages kontinuerligt i videoform.
- Kameraet anbringes 50 cm fra målvævet i en vinkel på 60° fra forsøgsbordet (figur 6A).
- Udfør dyreforberedelsen til TG-undersøgelsen:
- Optag baggrundstemperaturen i forsøgsområdet ved hjælp af varmebilledkameraet. Baggrundstemperaturen skal ligge i området 25 ± 2 °C (figur 6C). Hvis baggrundstemperaturen overstiger dette område, skal du justere temperaturen på laboratorieklimaanlægget og teste igen.
- Standardmuskeltykkelse for SED-aktivering: Forbered stropmusklerne til TG-undersøgelsen som beskrevet i trin 2.3. Standardremmens muskeltykkelse for SED-aktivering er 5 mm (figur 6D).
- TG-aktiveringsundersøgelse (figur 6 og figur 7)
- Test af tørt miljø: Tør overfladen af svinestropmusklerne af med tørt gaze.
- Test af hele klinger i tørre omgivelser (figur 7A):
- Tag fat i stropmusklen i bladets fulde længde ved hjælp af SED (figur 6E).
- Evaluer maksimal aktiveringstemperatur: Efter en enkelt aktivering vises den maksimale temperatur på skærmen under målingen (figur 7B).
- Evaluer lateral termisk spredning: Mål diameteren af den isotermiske linje på 60 °C efter en enkelt aktivering.
- Evaluer røg og stænk: Efter en enkelt aktivering, når den højeste temperatur på skærmen overstiger 60 °C, skal du registrere eventuel røg og stænk på skærmen. Gentag fem målinger i forskellige områder.
BEMÆRK: Den maksimale aktiveringstemperatur blev kun evalueret med helbladstest i tørre omgivelser.
- En tredjedel (1/3) af vingeprøvninger i tørre omgivelser (figur 7C):
- Tag fat i stropmusklen med et forreste blad på 1/3 længde ved hjælp af SED (figur 6F). Lateral termisk spredning, røg og stænk (figur 7D) evalueres som beskrevet i trin 5.3.1.1. Gentag fem målinger i forskellige områder.
- Test af hele klinger i tørre omgivelser (figur 7A):
- Test af vådt miljø: Blødgør musklerne i svineremmen i sterilt vand i 3 sekunder lige før SED-aktivering.
- Test af hele klingen i våde omgivelser (figur 7E): Tag fat i gjordmusklen i bladets fulde længde ved hjælp af SED, og vurder den laterale termiske spredning (figur 7F), røg og stænk som beskrevet i trin 5.3.1.1. Gentag fem målinger i forskellige områder.
- En tredjedel (1/3) test i våde omgivelser (figur 7G): Tag fat i gjordmusklen med et forreste blad på 1/3 længde ved hjælp af SED og vurder lateral termisk spredning, røg (figur 7H) og stænk som beskrevet i trin 5.3.1.1. Gentag fem målinger på forskellige områder.
- Registrer forsøgsresultaterne manuelt som en tabel (tabel 3).
- Test af tørt miljø: Tør overfladen af svinestropmusklerne af med tørt gaze.
- TG-køleundersøgelse (figur 8)
- Tørre omgivelser: Tør overfladen af svinestropmusklerne af med tørt gaze som i trin 5.3.1.
BEMÆRK: I TG-kølestudiet blev alle aktiveringer udført i et tørt miljø med aktivering af hele vingen. - Evaluer minimum køletid uden MTM: Efter SED-enkeltaktivering med hele bladet på gjordmusklen skal du begynde at registrere køletiden, indtil den højeste temperatur på skærmen var mindre end 60 °C. Gentag fem målinger i forskellige områder.
BEMÆRK: Når du måler køletiden og temperaturen på SED-bladet efter enkelt aktivering og MTM, skal du dække det SED-aktiverede muskelområde og det MTM-kontaktende muskelområde med gaze, da den høje temperatur i disse områder registreres oppe på TG-skærmen og forstyrrer den temperatur, der faktisk skal måles. - Evaluer knivtemperaturen efter MTM: Efter en enkelt aktivering af SED med hele bladet på stropmusklen berøres hurtigt (~1 s) den aktiverede overflade af SED med en anden position af stropmusklen (figur 8A). Registrer derefter temperaturen umiddelbart efter, at SED er forladt af stropmusklen med bladet åbent (figur 8B).
- Evaluer den minimale køletid med MTM: Efter trin 5.4.3, når temperaturen er over 60 °C, skal du begynde at registrere køletiden, indtil den højeste temperatur på skærmen er mindre end 60 °C. Gentag fem målinger i forskellige områder.
- Registrer forsøgsresultaterne manuelt som en tabel (tabel 4).
- Tørre omgivelser: Tør overfladen af svinestropmusklerne af med tørt gaze som i trin 5.3.1.
6. Fortolkning af data
- Præsenter EP- og TG-sikkerhedsparametrene i tabelform med røg og stænk markeret.
BEMÆRK: Her præsenteres EP- og TG-sikkerhedsparametrene for SED i tabelform, og røg og stænk er markeret med henholdsvis * og # symboler. I EP- og TG-undersøgelser viser det endelige resultat de maksimale data som i tabel 5.
Representative Results
Dyreoperationen blev udført på hver pattegris, og de anatomiske strukturer blev identificeret, som vist i figur 1 og figur 2. Flere strukturer blev pænt dissekeret (SCM-muskler og remmuskler) og omhyggeligt forberedt (RLN'er og VN'er) i henhold til den standardiserede procedure vist i figur 1 og figur 2. De testede SED'er i denne undersøgelse er vist i supplerende tabeller. Ved anvendelse af standardprocedurerne beskrevet i protokolafsnittet kan sikkerhedsparametrene for SED'er fastlægges i dyreforsøg.
Elektrofysiologisk (EP) undersøgelse
CIONM består af tre hoveddele: den stimulerende elektrode, optageelektroden og overvågningssystemet (figur 3A). Når CIONM-systemet er sikret, at det er tilgængeligt, kan signalændringen under EP-undersøgelsen dokumenteres godt. (Figur 3D).
EP-aktiveringsundersøgelse: EP-aktiveringsundersøgelsesprotokollerne er vist i figur 4A. Den sikre aktiveringsafstand defineres som en enkelt aktivering af SED i en position, der er større end denne afstand, uden at forårsage væsentlig EMG-amplitudeændring. APS EMG-signaloptagelserne af EP-aktiveringsstudiet er vist i figur 4C. Et eksempel på påvisning af eksperimentelle resultater af EP-aktiveringsundersøgelse er vist i tabel 1. De endelige fortolkninger fremgår af tabel 5.
EP-køleundersøgelse: EP-køleundersøgelsesprotokollerne er vist i figur 5A. Den sikre køletid defineres som køling i mere end denne tid efter en enkelt aktivering af SED, der ikke vil forårsage væsentlig EMG-amplitudeændring. MTM på 1 s blev udført umiddelbart efter en enkelt aktivering af SED, som fastslog, om SED var sikker eller usikker i henhold til forekomsten af væsentlig EMG-amplitudeændring. APS EMG-signaloptagelserne af EP-aktiveringsundersøgelsen er vist i figur 5D. Et eksempel på demonstration af de eksperimentelle resultater af EP-køleundersøgelse er vist i tabel 2. De endelige fortolkninger fremgår af tabel 5.
Termografisk (TG) undersøgelse
Indstillingen af det standardiserede varmebilledsystem er vist i figur 6A. Temperaturvisningerne, det højeste temperaturmærke ("+" -tegnet) og farveskalaen er illustreret i figur 6B. Forsøgsområdets baggrundstemperatur registreres som vist i figur 6C. Remmuskler blev forberedt ved en standard 5 mm tykkelse, som er vist i figur 6D. Definitionen af hele bladet og en tredjedel af bladet blev demonstreret i figur 6E,F.
TG-aktiveringsundersøgelse: Den maksimale temperatur blev testet med hele bladet i et tørt miljø; Resultaterne fremgår af tabel 3. TG-aktiveringsundersøgelsen indeholder fire kombinationer: helbladstest i tørre omgivelser (figur 7A, B), en tredjedel vingetest i tørre omgivelser (figur 7C, D), hele vingetest i våde omgivelser (figur 7E, F) og en tredjedel vingetest i våde omgivelser (figur 7G, H). Sammenlignet med det tørre miljø har varmestænk og lateral termisk spredning tendens til at forekomme på TG-billedskærmen i det våde miljø. Forskellige SED'er har forskellige laterale termiske sprednings- og røg- / stænkdannelsesmønstre, når de aktiveres med et helt blad eller en tredjedel af et blad i henhold til deres forskellige hæmostasemekanismer. Den termiske spredningsafstand defineres som den fjerneste afstand mellem den isotermiske linje på 60 °C og SED-bladet efter en enkelt aktivering. De eksperimentelle resultater er vist i tabel 3. De endelige fortolkninger fremgår af tabel 5.
TG-køleundersøgelse: Den sikre køletid defineres som køling i mere end denne tid efter en enkelt aktivering af SED, og den er helt lavere end 60 °C på TG-skærmen. MTM (figur 8A) er en god kølemetode, hvor temperaturen sænkes hurtigt under TG-billedskærmen. MTM på 1 s blev udført umiddelbart efter en enkelt aktivering af SED, og temperaturen på bladet overstiger 60 °C eller ej er afgørende for, om SED er henholdsvis sikker eller usikker (figur 8B). De eksperimentelle resultater, herunder minimal afkølingstid uden MTM, vingetemperatur efter MTM og minimal køletid med MTM, er vist i tabel 4. De endelige fortolkninger fremgår af tabel 5.
Fortolkning af data
Ifølge de data, der er opnået i forsøgene, vil sikkerhedsparametrene for SED blive integreret i en tabel (tabel 5 viser de data, der er indsamlet ved hjælp af avancerede bipolære SED'er (refereret som enhed A) i materialetabellen). Enhed A er en af de enheder, der bruges til undersøgelse i denne undersøgelse. Disse data tyder på, at når kirurger bruger denne SED, skal de holde en tilstrækkelig sikkerhedsafstand og tilstrækkelig køletid, justere i henhold til forskellige driftsmiljøer og forskellig gribelængde, observere, om der opstår uregelmæssigt termisk spredningsmønster (røg og stænk) og evaluere temperaturen på SED efter en enkelt aktivering og umiddelbart efter MTM udføres.
Figur 1: Hudsnit og dissektion af sternocleidomastoidmusklerne. (A) En 15 cm tværgående cervikal hudsnitlinje er lavet 1 cm over brystbenet. (B) Remmusklerne trækkes sideværts tilbage for at visualisere skjoldbruskkirtelbrusk, cricoidbrusk, trakealringe og skjoldbruskkirtlen. Forkortelser: SCM = sternocleidomastoid muskel, STM = remmuskler, TC = skjoldbruskkirtelbrusk, CC = cricoid brusk, skjoldbruskkirtel = skjoldbruskkirtel. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Identificer og udvis RLN'erne (*) og VN'erne (#). Forkortelser: SCM = sternocleidomastoid muskel, S = remmuskler, TG = skjoldbruskkirtlen, RLN = tilbagevendende larynxnerve, VN = vagusnerver. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: C-IONM-indstillinger og optagelser. (A) Opsæt elektroder af C-IONM: optageelektroder- EMG endotracheal tube 6# blev intuberet; stimulerende elektroder blev installeret på VN (*); jordelektroder-elektroder blev installeret uden for det kirurgiske snitsår. Alle elektroderne blev forbundet til overvågningssystemet. (B) De avancerede indstillinger af APS-stimuli. (C) Indstil stimuleringsstrømmen, og start med at opnå basislinjen i Vagus APS Stim-kolonnen, og baseline-latenstid og amplitude testes og beregnes automatisk i det nye vindue (etablering af APS-baseline). D) C-IONM-prøverapporten. Forkortelser: APS = automatisk periodisk stimulering, EMG = elektromyografi, ETT = endotracheal tube, C-IONM = kontinuerlig intraoperativ neural overvågning, RLN = tilbagevendende larynxnerve, VN = vagusnerver. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Rutediagram over protokoller for EP-aktiveringsundersøgelser . (A) Enkeltaktiveringstest udføres på RLN fra de proksimale (kaudale) segmenter til de distale (kraniale) segmenter på forskellige afstande. Hvis EMG-responsen forblev uændret efter de tre aktiveringstest på 5 mm-afstanden på det proksimale segment, blev der udført en anden test på 2 mm-afstanden. Hvis EMG-responsen forblev stabil efter gentagne test på 2 mm-afstanden, udføres de endelige sikkerhedstest på 1 mm-afstanden eller ved at berøre SED-spidsen direkte med RLN. Hvis der observeres et betydeligt fald i EMG-amplitude efter en test, er siden af RLN-eksperimentet afsluttet, og EMG-respons overvåges kontinuerligt i mindst 20 min. (B) SED testes i en afstand af 5 mm tæt på venstre RLN. C) APS EMG-signal ved udførelse af aktiveringsundersøgelsen. Forkortelser: SED = kirurgisk energienhed, RLN = tilbagevendende larynxnerve, EMG = elektromyografisk, APS = automatisk periodisk stimulering. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Rutediagram over EP-køleundersøgelsesprotokol . (A) Testene udføres på RLN fra de proksimale (kaudale) segmenter til de distale (kraniale) segmenter. Efter SED-aktiveringen på den ipsilaterale SCM-muskel (hvid pil) og efter varierende afkølingstider berøres spidsen på RLN (gul stjerne) i en periode på 5 sek. Hvis EMG-responsen forblev uændret efter tre test af 5 s køletid, udføres 2 s køletidstest. Hvis EMG-responsen forblev uændret efter gentagne tests, udføres de endelige sikkerhedstest ved at berøre SED-spidsen med RLN'et umiddelbart efter en enkelt eller dobbelt aktivering med eller uden berøringsmanøvren (stjerne). (B) Spidsen af SED åbnes for at berøre den indvendige ikke-belægningsdel på RLN. (C) Berøringsmanøvren (stjerne) er hurtig berøring/afkøling med SCM efter aktivering. D) APS EMG-signalet ved udførelse af køleundersøgelsen. Forkortelser: RLN = tilbagevendende larynxnerve, SCM = sternocleidomastoid, EMG = elektromyografisk. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Indstilling af varmebilleddannelsessystem . (A) Kameraet blev anbragt 50 cm fra målvævet og i en vinkel på 60° fra forsøgsbordet. (B) Operationsfeltet måles ved hjælp af et varmebilledkamera. Temperaturen vises i henhold til farveskalaen, og den højeste temperatur på skærmen er markeret med et "+" tegn. C) Forsøgsområdets baggrundstemperatur registreres. (D) Standardmuskeltykkelsen for SED-aktivering er 5 mm. (E) Hel klingetest i tørre omgivelser. (F) En tredjedel (1/3) vingetest i tørre omgivelser. Forkortelse: SED = kirurgiske energienheder. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: TG-aktiveringsundersøgelse. (A,B) A: Afprøvning af hele vinge i tørre omgivelser. B: TG-billede, den maksimale aktiveringstemperatur er mere end 60 °C under aktiveringen. (C,D) C: En tredjedel (1/3) vingetest i et tørt miljø; D: TG-billede, stænk (grøn pil) observeres efter aktivering. E) afprøvning af hele vinklinger i våde omgivelser (F) TG-billede, observeres mere tydelig lateral termisk spredning (hvid pil) sammenlignet med det tørre miljø. (G) En tredjedel (1/3) vingetest i våde omgivelser. (H) TG-billede, røg (blå pil) er mere tydelig sammenlignet med tørt miljø. Forkortelse: TG = termografisk. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: TG-køleundersøgelse med MTM . (A) Efter en enkelt aktivering af SED med hele bladet på gjordmusklen (gul stiplet linjecirkel), berøres hurtigt (ca. 1 s) den aktiverede overflade af SED med en anden position af gjordmusklen. (B) TG-billedet viser SED-temperaturen umiddelbart efter, at SED er forladt af stropmusklen med bladet åbent. Når temperaturen er over 60 °C, skal du begynde at registrere køletiden, indtil den højeste temperatur på skærmen er mindre end 60 °C. Forkortelser: TG = termografisk, MTM = muskel hård manøvre, SED = kirurgiske energienheder. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Nerve nr. | 5 mm, | 2 mm, |
| amplitude status | amplitude status | |
| Nerve 1 | stabil (3) | stabil (3) |
| Nerve 2 | stabil (3) | stabil (3) |
| Nerve 3 | stabil (3) | stabil (3) |
| LOS, tab af signal; Tallet i parentes er antallet af test | ||
Tabel 1: Elektrofysiologisk (EP) aktiveringsundersøgelse. Dette er et af resultaterne af EP's aktiveringsundersøgelse. Hver afstand undersøges tre gange, indtil EMG-signalet reduceres eller går tabt. Hver SED kontrolleres med tre nerver. Disse data opnås ved hjælp af enhed A (materialetabel).
| Nej. nerve | 5 sek. | 2 sek., | Umiddelbart uden MTM, |
| amplitude status | amplitude status | amplitude status | |
| Nerve 1 | stabil (3) | stabil (3) | LOS (1) |
| Nerve 2 | stabil (3) | stabil (3) | 47% tab (2) |
| Nerve 3 | stabil (3) | stabil (3) | LOS (2) |
| MTM, muskel touch manøvre; LOS, tab af signal; Tallet i parentes er antallet af test | |||
Tabel 2: Elektrofysiologisk (EP) køleundersøgelse. Dette er et af resultaterne af EP-køleundersøgelsen. Hver afstand undersøges tre gange, indtil EMG-signalet reduceres eller går tabt. I dette eksperiment undersøges MTM også. Hver SED kontrolleres med tre nerver. Disse data opnås ved hjælp af enhed A (materialetabel).
| Maksimal aktiveringstemperatur (°C) | |||||
| Klinge | Prøvning 1 | Prøvning 2 | Prøvning 4 | Prøvning 5 | Maksimal |
| Hele bladet | 74.7 | 73.5 | 72.3 | 74.1 | 77.4 |
| Lateral termisk spredningsafstand (i tørre omgivelser) (mm) | |||||
| Klinge | Prøvning 1 | Prøvning 2 | Prøvning 4 | Prøvning 5 | Maksimal |
| Hele bladet | 3.7 | 5.2 | 4.9 | 4.2 | 5.3 |
| En tredjedel klinge | 4.2 | 4.7 | 4.5 | 5.0# | 5.2# |
| Lateral termisk spredningsafstand (i våde omgivelser) (mm) | |||||
| Klinge | Prøvning 1 | Prøvning 2 | Prøvning 4 | Prøvning 5 | Maksimal |
| Hele bladet | 5.2*# | 4.3# | 6.7 | 4.6# | 6.7*# |
| En tredjedel klinge | 3.9*# | 4.5# | 5.1# | 5.7*# | 5.7*# |
| * med røg; # med stænk | |||||
Tabel 3: Termografisk (TG) aktiveringsundersøgelse. Dette er et af resultaterne af TG-aktiveringsundersøgelsen. Hver aktivering undersøges fem gange under kameraet. Disse data opnås ved hjælp af enhed A (materialetabel).
| Mindste køletid (til 60 °C) uden MTM (er) | ||||
| Prøvning 1 | Prøvning 2 | Prøvning 3 | Prøvning 4 | Prøvning 5 |
| 6 | 5 | 5 | 6 | 6 |
| Vingetemperatur efter MTM (°C) | ||||
| Prøvning 1 | Prøvning 2 | Prøvning 3 | Prøvning 4 | Prøvning 5 |
| 66.4 | 44.7 | 65.3 | 61.5 | 51.8 |
| Mindste køletid (til 60 °C) med MTM (s) | ||||
| Prøvning 1 | Prøvning 2 | Prøvning 3 | Prøvning 4 | Prøvning 5 |
| 2 | - | 2 | 1 | - |
Tabel 4: Termografisk (TG) køleundersøgelse. Dette er et af resultaterne af TG-køleundersøgelsen. Hver aktivering undersøges fem gange under kameraet, og køletiden registreres. Disse data opnås ved hjælp af enhed A (materialetabel).
| EP-sikkerhedsparametre | Enhed A |
| Aktiveringsafstand | 2 mm |
| Køletid | 2 $ s |
| TG-sikkerhedsparametre | Enhed A |
| Aktiveringstemperatur @ | 77,4 °C |
| Lateral termisk spredningsafstand | |
| Tør tilstand: hele bladet (en tredjedel klinge) | 5,3 mm (5,2# mm) |
| Våd tilstand: hele bladet (en tredjedel klinge) | 6,7 mm*# (5,7*# mm) |
| Køletid | |
| uden MTM | 6 sek. |
| med MTM (bladtemperatur efter MTM) | 2 s (66,4 °C) |
| $ Intet EMG-signaltab efter brug af MTM til afkøling af SED'erne; @ med hele bladet i tørt miljø; | |
| * med røg; # med stænk; MTM, muskel touch manøvre | |
Tabel 5: Elektrofysiologiske (EP) og termografiske (TG) sikkerhedsparametre. Tabellen integrerede EP- og TG-sikkerhedsparametrene, der blev evalueret i denne undersøgelse. Disse data opnås ved hjælp af enhed A (materialetabel).
Discussion
Udviklingen af SED'er er baseret på skjoldbruskkirtelkirurgernes forventning om at opnå effektiv hæmostase under skjoldbruskkirtelkirurgi. Den høje temperatur, der genereres af SED, er imidlertid en risikofaktor, der ikke kan ignoreres. Da brugen af SED bliver mere almindelig, vil termisk skade på nerver også blive mere almindelig. Derfor er det ansvaret for skjoldbruskkirtelkirurgerne, der bruger SED at forstå, hvordan man sikkert betjener udstyret. Det er imidlertid ikke tilrådeligt at verificere sikkerhedsparametre gennem forsøg og fejl gentagne gange hos mennesker; Derfor er værdien af dyreforsøg blevet vist. Derudover er en standardiseret proces nødvendig for at kvalificere og kvantificere de mulige termiske virkninger af SED'er15,17 for maksimalt at give skjoldbruskkirtelkirurger retningslinjer for sikker udførelse af operationer.
I denne undersøgelse kræver flere trin mere opmærksomhed. I EP-undersøgelserne kunne neuromuskulære blokademidler interferere med EMG-signaler under neural overvågning og blev ikke brugt under anæstesiinduktion og vedligeholdelse. I TG-undersøgelserne bør andre varmekilder end SED-testene fjernes. Når varmekilderne ikke kan fjernes (f.eks. aktiveringsområdet til køleundersøgelse eller remmuskel efter MTM), er det nødvendigt at blokere de ikke-testede varmekilder med gaze. I TG-undersøgelserne bør det bekræftes, at temperaturen af SED'er før aktivering ligger inden for baggrundsreferencetemperaturen (25 ± 2 °C), ellers bør der træffes en køleforanstaltning, og vingen bør bestemmes til at være tør, inden forsøget påbegyndes.
Flere tidligere undersøgelser har bidraget til definitionen af EP 15,37,38,39,40,41,42,43 og TG 31,32 sikkerhedsparametre for forskellige SED'er i aktiverings- og køleundersøgelser i forskellige modeller for skjoldbruskkirtelkirurgi hos svin. Den nuværende protokol integrerer ikke kun tidligere erfaringer, men optimerer og standardiserer også processen yderligere. I EP-undersøgelsen, når SED blev aktiveret uden en sikker kritisk afstand eller sikker afkølingstid, stod nerverne over for irreversibel og hurtig skade. I TG-undersøgelsen observerede vi det isotermiske felt på 60 °C og produktionen af røg/stænk. Kirurger kan bedre forstå de termiske spredningsmønstre i forskellige aktiveringsmiljøer og forskellige gribeområder.
Denne undersøgelse har stadig nogle få begrænsninger. For det første er temperaturen i miljøet ikke den samme som i det kirurgiske rum, og grisens temperatur er ikke den samme som et menneskes kropstemperatur. For det andet kan resultaterne af svinemodellen muligvis ikke anvendes på alle kliniske praksisser på mennesker. dyreeksperimentel undersøgelse giver ikke kun kirurger SED-information, der ikke kan fås fra mennesker, men fungerer også som en værdifuld forskningsplatform til at etablere termisk skadeinformation til nyudviklede SED'er i fremtiden. Disse oplysninger kan hjælpe kirurger med at vælge instrumenter og kirurgiske strategier, der kan reducere termisk skade under skjoldbruskkirtlen og parathyroideakirurgi.
Denne artikel demonstrerer standardproceduren for brug af dyreforsøg, så skjoldbruskkirtelkirurger kan få en mere omfattende forståelse af (1) den sikre aktiveringsafstand og køletid for SED'er, (2) den maksimale temperatur, der genereres af SED-aktivering, og (3) uregelmæssig lateral termisk spredning og røg / stænk, som potentielt kan skade nerven.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller finansielle forbindelser, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.
Acknowledgments
Denne undersøgelse blev støttet af tilskud fra Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University (KMUH109-9M44), Kaohsiung Municipal Siaogang Hospital / Kaohsiung Medical University Research Center tilskud (KMHK-DK (C) 110009, I-109-04, H-109-05, I-108-02) og Ministeriet for Videnskab og Teknologi (MOST 109-2628-B-037-014, MOST 110-2314-B-037-104-MY2, MOST 110-2314-B-037-120), Taiwan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automatic periodic stimulation (APS) | Medtronic, Jacksonville, FL | 2.0 mm | |
| Advanced bipolar surgical energy devices(SEDs) | Medtronic, Minneapolis, MN | LigaSure Exact Dissector (Device A) | Generator: Valleylab LS10 energy platform Power setting: Default |
| Bipolar electrocautery | Generator: ForceTriad energy platform Power setting: 30 watts |
||
| Duroc-Landrace pigs | 3–4 months old; weighing 18–30 kg | ||
| Electromyography (EMG) Endotracheal tube (ETT) | Medtronic, Jacksonville, FL | #6 NIM Standard Tube | Recording electrodes |
| Ferromagnetic SEDs | Domain Surgical, Salt Lake City, Utah | FMwand, and Fmsealer | Generator: FMX G1 Generator Power setting: FMwand (Max 45); FMsealer (Max 3) |
| Hybrid SEDs (Ultrasonic and Advance bipolar SEDs) |
Olympus Co Inc, Tokyo, Japan | Thunderbeat | Generator: Thunderbeat generator ESG USG 400 Power setting: SEAL&CUT mode (Level 1); SEAL mode (Level 3) |
| Monopolar electrocautery | Generator: ForceTriad energy platform Power setting: 15 watts |
||
| Nerve Integrity Monitoring (NIM) system | Medtronic, Jacksonville, FL | NIM 3.0 | Intraoperative neuromonitoring (IONM) equipment |
| Sevoflurane | 1% to 2% for anesthesia maintenance | ||
| Tiletamine/Zolazepam | 2 mg/kg for anesthesia induction | ||
| Thermal imaging camera | Ezo Corp., Taiwan | Thermal camera D4A (384x288 pixels) | Thermal image recording equioments |
| Ultrasonic SEDs | Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH | Harmonic Focus+ | Generator: Ethicon Endo-Surgery Generator G11 Power setting: Level 5 |
| Ultrasonic SEDs | Medtronic, Minneapolis, MN | Sonicision | Generator: Sonicision Reusable Generator Power setting: maximum power mode (55 kHz) |
References
- Wang, J. J., et al. Improving voice outcomes after thyroid surgery - review of safety parameters for using energy-based devices near the recurrent laryngeal nerve. Front Endocrinol. 12, 793431 (2021).
- Cakabay, B., et al. LigaSure versus clamp-and-tie in thyroidectomy: a single-center experience. Advances in Therapy. 26 (11), 1035-1041 (2009).
- Chiang, F. Y., et al. Comparison of hypocalcemia rates between LigaSure and clamp-and-tie hemostatic technique in total thyroidectomies. Head & Neck. 41 (10), 3677-3683 (2019).
- Liu, C. -H., et al. Comparison of surgical complications rates between LigaSure small jaw and clamp-and-tie hemostatic technique in 1,000 neuro-monitored thyroidectomies. Frontiers in Endocrinology. 12, 313 (2021).
- Moran, K., et al. Energy vessel sealant devices are associated with decreased risk of neck hematoma after thyroid surgery. Updates in Surgery. 72 (4), 1135-1141 (2020).
- Pacilli, M., et al. Energy based vessel sealing devices in thyroid surgery: a systematic review to clarify the relationship with recurrent laryngeal nerve injuries. Medicina. 56 (12), 651 (2020).
- Garas, G., et al. Which hemostatic device in thyroid surgery? A network meta-analysis of surgical technologies. Thyroid. 23 (9), 1138-1150 (2013).
- Wu, C. W., et al. Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of RLN traction injury in thyroid surgery: A porcine model. Surgery. 155 (2), 329-339 (2014).
- Wu, C. -W., et al. Intraoperative neural monitoring in thyroid surgery: lessons learned from animal studies. Gland Surgery. 5 (5), 473-480 (2016).
- Dionigi, G., et al. Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery. World Journal of Surgery. 40 (6), 1373-1381 (2016).
- Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury in thyroid surgery: lessons learned from the intraoperative neural monitoring (IONM). International Journal of Head and Neck Science. 1 (1), 19-26 (2017).
- Dionigi, G., et al. Recurrent laryngeal nerve injury in video-assisted thyroidectomy: lessons learned from neuromonitoring. Surg Endosc. 26 (9), 2601-2608 (2012).
- Dionigi, G. Energy based devices and recurrent laryngeal nerve injury: the need for safer instruments. Langenbeck's Archives of Surgery. 394 (3), 579-580 (2009).
- Kern, K. A. Medicolegal analysis of errors in diagnosis and treatment of surgical endocrine disease. Surgery. 114 (6), 1167-1174 (1993).
- Wu, C. W., et al. Intra-operative neural monitoring of thyroid surgery in a porcine model. Journal of Visualized Experiments. (144), e57919 (2019).
- Wu, C. W., et al. Investigation of optimal intensity and safety of electrical nerve stimulation during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: a prospective porcine model. Head & Neck. 32 (10), 1295-1301 (2010).
- Dionigi, G., et al. Safety of energy based devices for hemostasis in thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (5), 490 (2016).
- Björck, G., et al. New animal model for assessment of functional laryngeal motor innervation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 121 (10), 695-699 (2012).
- Wu, C. W., et al. Feasibility of intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery using transcartilage surface recording electrodes. Thyroid. 28 (11), 1508-1516 (2018).
- Wu, C. W., et al. Transcutaneous recording during intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Thyroid. 28 (11), 1500-1507 (2018).
- Chiang, F. Y., et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 143 (6), 743-749 (2008).
- Randolph, G. W., et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 121, 1-16 (2011).
- Wu, C. -W., et al. Informed consent for intraoperative neural monitoring in thyroid and parathyroid surgery - consensus statement of the International Neural Monitoring Study Group. Frontiers in Endocrinology. 12 (1598), (2021).
- Chiang, F. Y., et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation. World Journal of Surgery. 34 (2), 223-229 (2010).
- Wu, C. W., et al. International neuromonitoring study group guidelines 2018: Part II: Optimal recurrent laryngeal nerve management for invasive thyroid cancer-incorporation of surgical, laryngeal, and neural electrophysiologic data. Laryngoscope. 128, 18-27 (2018).
- Schneider, R., et al. International neural monitoring study group guideline 2018 part I: Staging bilateral thyroid surgery with monitoring loss of signal. Laryngoscope. 128, 1-17 (2018).
- Wu, C. W., et al. Training courses in laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid surgery-The INMSG Consensus Statement. Frontiers in Endocrinology. 12, 705346 (2021).
- Dionigi, G., et al. Continuous monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: a critical appraisal. International Journal of Surgery. 11, 44-46 (2013).
- Schneider, R., et al. A new anchor electrode design for continuous neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve by vagal nerve stimulations. Langenbecks Archives of Surgery. 394 (5), 903-910 (2009).
- Sinclair, C. F., et al. Clarifying optimal outcome measures in intermittent and continuous laryngeal neuromonitoring. Head & Neck. 44 (2), 460-471 (2021).
- Hayami, M., et al. Steam induced by the activation of energy devices under a wet condition may cause thermal injury. Surgical Endoscopy. 34 (5), 2295-2302 (2020).
- Hayami, M., et al. Lateral thermal spread induced by energy devices: a porcine model to evaluate the influence on the recurrent laryngeal nerve. Sure Endosc. 33 (12), 4153-4163 (2019).
- Smith, C. T., Zarebczan, B., Alhefdhi, A., Chen, H. Infrared thermographic profiles of vessel sealing devices on thyroid parenchyma. Journal of Surgical Research. 170 (1), 64-68 (2011).
- Seehofer, D., et al. Safety and efficacy of new integrated bipolar and ultrasonic scissors compared to conventional laparoscopic 5-mm sealing and cutting instruments. Surgical Endoscopy. 26 (9), 2541-2549 (2012).
- Kim, F. J., et al. Temperature safety profile of laparoscopic devices: Harmonic ACE (ACE), Ligasure V (LV), and plasma trisector (PT). Surgical Endoscopy. 22 (6), 1464-1469 (2008).
- Lin, Y. C., et al. Electrophysiologic monitoring correlates of recurrent laryngeal nerve heat thermal injury in a porcine model. Laryngoscope. 125 (8), 283-290 (2015).
- Chávez, K. V., et al. Safety assessment of the use of ultrasonic energy in the proximity of the recurrent laryngeal nerve in a porcine model. The American Journal of Surgery. 215 (1), 186-190 (2018).
- Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve safety parameters of the H armonic F ocus during thyroid surgery: Porcine model using continuous monitoring. The Laryngoscope. 125 (12), 2838-2845 (2015).
- Huang, T. Y., et al. Safety parameters of ferromagnetic device during thyroid surgery: Porcine model using continuous neuromonitoring. Head Neck. 42 (10), 2931-2940 (2020).
- Dionigi, G., et al. Safety of LigaSure in recurrent laryngeal nerve dissection-porcine model using continuous monitoring. The Laryngoscope. 127 (7), 1724-1729 (2017).
- Huang, T. -Y., et al. Safety of Ligasure exact dissector in thyroidectomy with continuous neuromonitoring: a porcine model. Gland Surgery. 9 (3), 702 (2020).
- Kim, H. K., Chai, Y. J., Lee, H. Y., Kim, H. Y., Dionigi, G. Comparing the safety of harmonic ACE and ACE+ around the recurrent laryngeal nerve in swine models. Annals of Surgical Treatment Research. 94 (6), 285-290 (2018).
- Kwak, H. Y., et al. Thermal injury of the recurrent laryngeal nerve by THUNDERBEAT during thyroid surgery: findings from continuous intraoperative neuromonitoring in a porcine model. Journal of Surgical Research. 200 (1), 177-182 (2016).
