Summary
Den säkra tillämpningen av nyutvecklade kirurgiska energianordningar i sköldkörtel / parathyroidkirurgi lockar kirurgernas uppmärksamhet. Djurexperimentella modeller kan undvika onödiga försök och fel i mänsklig kirurgi. Denna rapport syftar till att demonstrera elektrofysiologiska och termografiska metoder för att utvärdera säkerhetsparametrarna för SED vid sköldkörtel/bisköldkörtelkirurgi.
Abstract
Vid sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi ger kirurgiska energianordningar (SED) effektivare hemostas än konventionell kläm-och-binde-hemostas i områden med rik blodtillförsel. Men när en SED aktiveras nära den återkommande larynxnerven (RLN) kan värmen som genereras av SED skada nerven irreversibelt. För att säkert applicera SED i sköldkörtel / parathyroidkirurgi introducerar denna artikel experimentella svinmodellstudier för att undersöka aktiverings- och kylsäkerhetsparametrarna för SED i standardiserade elektrofysiologiska (EP) respektive termografiska (TG) procedurer. I EP-säkerhetsparameterexperimenten tillämpas kontinuerlig intraoperativ neuromonitorering (C-IONM) för att demonstrera RLN-funktionen i realtid. EP-aktiveringsstudien utvärderar det säkra aktiveringsavståndet för SED. EP:s kylstudie utvärderar den säkra nedkylningstiden för SED. I TG-säkerhetsparameterexperimentet används en värmekamera för att registrera temperaturförändringen efter aktivering av SED. TG-aktiveringsstudien utvärderar det laterala termiska spridningsavståndet efter SED-aktivering i en torr eller fuktig miljö och om rök och stänk genereras; TG-kylstudien utvärderar nedkylningstiden. Detta kommer att bidra till att fastställa säkerhetsparametrarna för nyutvecklade SED som används vid sköldkörtel / bisköldkörtelkirurgi och ge säkerhetsriktlinjer för att undvika RLN-skada och relaterade komplikationer.
Introduction
Effektiv hemostas är en mycket viktig fråga vid sköldkörtel- och parathyroidkirurgi. Under de senaste decennierna har en av de största framstegen inom sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi varit utvecklingen av kirurgiska energianordningar (SED)1. SED ger effektivare hemostas än den konventionella kläm-och-slips-tekniken i områden med rik blodtillförsel, vilket minskar intraoperativ blodförlust och operationstid2, postoperativ hypokalcemi3 och livshotande postoperativt hematom4. SED rapporteras användas hos 65,7% av tyreoidektomipatienterna i nyligen genomförda studier5, och den årliga användningen av SED ökar varje år.
SED har dock inte visat sig vara överlägsen konventionella tekniker när det gäller återkommande larynxnervskada (RLN) vid sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi 4,6,7. Termisk skada och lateral termisk spridning till RLN uppträder ofta oväntat när en SED aktiveras nära nerven, och denna typ av skada är vanligtvis allvarlig och irreversibel. Jämfört med mekanisk dragkraft eller kompressionsnervskada har termisk nervskada mindre förvrängning av den yttre strukturen men allvarligare skador på det inre endoneuriet, inklusive myelinhöljet och axonen 8,9,10,11. Denna typ av skada upplever inte bara svårigheter att återfå normal funktion utan är också mindre reversibel i klinisk följd än dragskada10,12. Dessutom är termisk skada ofta osynlig för kirurgen och kan vara okänd under operationen13,14. Således bör kirurger överväga de termiska effekterna av SED för att undvika RLN termisk skada under sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi.
Svinmodeller används oftast för RLN-forskning eftersom anatomin och fysiologin hos grisar är mycket lik de hos människor 15,16,17,18,19,20. Den experimentella svinmodellen möjliggör enkel hantering, är allmänt tillgänglig och är kostnadseffektiv9. För elektrofysiologisk (EP) information är intraoperativ neuromonitorering (IONM) till hjälp för att upptäcka mekanismer för nervskada och förutsäga postoperativ stämbandsfunktion 21,22,23,24,25,26,27. Dessutom möjliggör kontinuerlig IONM (CIONM) tidig upptäckt av nervskada efter högriskprocedurer eftersom den omedelbart kan återkoppla för nervfunktionen genom att använda repetitiv vagal stimulering28,29,30. Studier av EP-aktivering och kylning kan bestämma det säkra SED-aktiveringsavståndet från RLN och den säkra kyltiden efter SED-aktivering innan RLN kontaktas. För termografisk information är en värmekamera till hjälp för att utvärdera temperaturförändringen (aktivering och kylning), och det hypertermiska området kan visualiseras efter SED-aktiveringar 31,32,33,34,35. I en tidigare studie inträffade RLN termisk skada när vävnadstemperaturen nådde den kritiska temperaturen på 60 °C i svin CIONM modell36. Studier av TG-aktivering och kylning kan bestämma det laterala termiska spridningsavståndet, förekomsten av rök och stänk och temperaturförändringen under kylning med eller utan muskelberöringsmanöver (MTM). För att säkert applicera SED vid sköldkörtel / bisköldkörtelkirurgi introducerar denna artikel en experimentell svinmodellstudie för att undersöka EP- och TG-säkerhetsparametrar för SED under standardiserade förfaranden.
Protocol
Djurförsöken godkändes av Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) vid Kaohsiung Medical University, Taiwan (protokollnr: IACUC-110082).
1. Djurberedning och anestesi
- Villkor för val av svin: Välj Duroc-Landrace-grisar i åldern 3 till 4 månader och väger 18 till 30 kg.
- Förberedelse före experimentet: Fasta grisarna i 8 h utan mat och 2 h utan vatten före anestesi.
- Anestesiinduktion: Administrera 2 mg/kg tiletamin/zolazepam intramuskulärt 30 min före operation
OBS: Neuromuskulära blockadmedel användes inte under anestesiinduktion. - Endotrakealt rörval: Använd en 6,0 mm kommersiell elektromyografi (EMG) endotrakealtub (inspelningselektroderna) på det sätt som rutinmässigt används kliniskt.
- Intubation: Låt narkosläkaren intubera inspelningselektroderna med hjälp av direkt laryngoskopi i utsatt läge. I denna studie fixerades endotrakealröret till 24 cm genom övervakning av endtidal koldioxid (etCO2) och bröstauskultation för att säkerställa lämplig rörplacering.
- Anestesiunderhåll: Placera grisen på ryggen, förläng nacken och fixera endotrakealröret. Ställ in tidalvolymen på 8 till 12 ml / kg och en andningsfrekvens på 15 till 20 andetag per minut. Använd 1% till 2% sevofluran för underhåll av generell anestesi.
OBS: Neuromuskulära blockmedel användes inte under anestesiunderhåll. - Under försöket är det, förutom kontinuerlig övervakning av djurets kärnkroppstemperatur, viktigt att säkerställa att försökstemperaturen ligger inom ett lämpligt intervall. Om djuret upplever en minskning av kroppstemperaturen, bör omedelbart termiskt stöd som en varm filt tillhandahållas.
2. Drift av djur (figur 1 och figur 2)
- Verifiera ett kirurgiskt anestesiplan.
- Snitt i huden: Gör ett 15 cm tvärgående cervikalt snitt på huden 1 cm ovanför bröstbenet (figur 1A).
- Höj den subplastysmala klaffen till hyoidbennivån.
- Separera remmusklerna via mittlinjen och dra tillbaka i sidled för att visualisera sköldkörtelbrosket, cricoidbrosket, trakealringarna och sköldkörteln.
OBS: Kanterna på remmusklerna måste dissekeras noggrant och snyggt för TG-studier. - Efter exponering, dissekera sternocleidomastoidmusklerna (SCM) bilateralt (figur 1B).
OBS: Kanterna på SCM måste dissekeras noggrant och snyggt för EP-studier. - Identifiera, exponera och dissekera längs de återkommande larynxnerverna (RLN) och vagusnerverna (VN) bilateralt (figur 2).
OBS: IONM kan hjälpa till med detta steg. - Utför experimenten med EP- och TG-studier enligt steg 4 och steg 5.
- Efter att ha avslutat hela experimentet, håll smågrisarna under 4%-6% sevofluran och avliva dem humant genom en överdos av tiletamin/zolazepam (6 mg/kg).
3. Information och inställningar för kirurgiska energienheter (SED)
- Mer information om SED finns i materialförteckningen.
OBS: Denna studie använder avancerade bipolära SED (refererad som enhet A) för att demonstrera EP- och TG-studierna.
4. Elektrofysiologisk undersökning (EP)
- Kontinuerlig IONM-inställning (bild 3)
OBS: Se till att inspelningselektroderna är intuberade enligt beskrivningen i steg 1.5.- Installera jordelektroderna utanför det kirurgiska snittsåret.
- Installera de stimulerande elektroderna: Installera en 2,0 mm APS-elektrod (Automatic Periodic Stimulation) på ena sidan av VN.
- Anslut alla elektroder på kopplingsboxen och kontrollera att kopplingsboxen är ansluten till övervakningssystemet (Nerve Integrity Monitoring system) och att övervakningssystemets ström är på (figur 3A).
- Bekräfta att övervakningssystemet visar att elektroderna är korrekt anslutna.
- Välj sidan Övervakning och klicka på Avancerade inställningar.
- Klicka på APS för att ställa in APS-stimulering på 1/min för långsam hastighet, 1/s för snabb hastighet och larmgränser på 50 % och 2000 μV för amplituder, 10 % för latens. Klicka sedan på OK för att slutföra inställningarna.
Inställningen för andra kolumner beror på experimentatorn. - Klicka på Händelseregistrering i kolumnen Händelser och ställ in händelsetröskeln på 100 μV.
Figur 3B visar protokollstegen 4.1.5-4.1.7. - Hitta Vagus APS Stim-kolonnen och ställ in stimuleringsströmmen på 1,0 mA. Klicka på Baslinje; ett nytt fönster, Upprätta APS-baslinje, visas till höger på skärmen.
- Ange sessionstitel och sessionskommentarer. Välj den kanal som ska testas så börjar systemet automatiskt mäta 20 gånger. Baslinjens amplitud och svarstid beräknas och visas automatiskt. Klicka på Acceptera om baslinjen är korrekt.
Figur 3C visar protokollstegen 4.1.8-4.1.9. - Klicka på ikonen Snabbspolning framåt i kolumnen Vagus APS Stim för att starta ett test. Efter varje EP-experiment klickar du på Pulse-ikonen för att stoppa inspelningarna.
- Välj sidan Rapporter och ange rapportens utdataformat för att spara filen på USB.
OBS: Exempel på C-IONM-rapport visas i figur 3D.
- Undersökning av aktivering av Europaparlamentet (figur 4)
- Utveckla experimentella riktlinjer innan du startar ett experiment.
OBS: Figur 4A visar ett vanligt exempel på EP-aktiveringsstudieprotokoll, som kan justeras enligt SED-egenskaper. För vissa instrument med aktiveringscykler är den enda aktiveringstiden en enda aktiveringscykel, mestadels från 2-4 s. De flesta SED: er har ingen aktiveringscykel och den enda aktiveringstiden är 3 s. - Provning av aktiveringsavstånd vid 5 mm:
- Applicera SED på mjukvävnaden på ett avstånd av 5 mm från RLN och aktivera SED (enkel aktivering).
- Observera EMG-ändringen. Arbeta på samma aktiveringsavstånd tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar.
Figur 4B visar provningen av aktiveringsavståndet vid 5 mm.
- Provning av aktiveringsavstånd vid 2 mm:
- Applicera SED på mjukvävnaden nära RLN på 1 mm avstånd och aktivera SED (enkel aktivering).
- Observera EMG-ändringen. Arbeta på samma aktiveringsavstånd tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar.
- Provning av aktiveringsavstånd vid 1 mm:
- Applicera SED på mjukvävnaden på ett avstånd av 1 mm från RLN och aktivera SED (enkel aktivering).
- Observera EMG-ändringen. Arbeta på samma aktiveringsavstånd tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar
- Om en signifikant minskning av EMG-amplituden observeras under steg 4.2.2-4.2.4, stoppa RLN-experimentet. Registrera EMG i realtid kontinuerligt i 20-60 minuter för att avgöra om skadan är reversibel. (Figur 4C)
- Registrera experimentresultaten manuellt som en tabell (tabell 1).
- Utveckla experimentella riktlinjer innan du startar ett experiment.
- Undersökning av kylning av EP (figur 5)
- Utveckla experimentella riktlinjer innan du startar ett experiment.
OBS: Figur 5A visar ett vanligt exempel på EP-kylningsstudieprotokoll, som kan justeras enligt SED-egenskaper. - Kyltidstester på 5 s:
- Applicera SED enkel aktivering på SCM-muskeln. Tryck på RLN med spetsen på SED efter 5 s väntan och kylning.
- Observera EMG-ändringen. Arbeta vid samma kyltid tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar.
- Kyltidstester på 2 s:
- Applicera SED enkel aktivering på SCM-muskeln. Tryck på RLN med spetsen på SED efter 2 s väntan och kylning.
- Observera EMG-ändringen. Arbeta vid samma kyltid tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar.
Figur 5B visar kyltidstestet på 2 s.
- Fortsätt omedelbart med muskelberöringsmanöver (MTM) tester:
- Applicera SED enkel aktivering på SCM-muskeln. Vidrör snabbt (ungefär 1 s) den aktiverade SED-ytan med en annan position på SCM (MTM, figur 5C).
- Tryck på RLN med spetsen på SED omedelbart efter MTM och observera EMG-ändringen. Arbeta vid samma kyltid tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar.
- Fortsätt omedelbart utan muskelberöringsmanöver (MTM) tester:
- Applicera SED enkel aktivering på SCM-muskeln. Vidrör RLN med spetsen på SED omedelbart utan MTM.
- Observera EMG-ändringen. Använd samma kyltid tre gånger om inte en betydande EMG-amplitudförändring inträffar. Om en väsentlig minskning av EMG-amplituden observeras, följ steg 4.3.6.
- Om en väsentlig minskning av EMG-amplituden observeras, stoppa RLN-experimentet. Övervaka sedan kontinuerligt EMG-svaret i realtid i minst 20 minuter för att avgöra om RLN-skadan är reversibel eller inte. (Figur 5D)
- Registrera experimentresultaten manuellt som en tabell (tabell 2).
- Utveckla experimentella riktlinjer innan du startar ett experiment.
5. Termografisk (TG) studie
- Ställ in värmekamerasystemet (bild 6).
OBS: Värmekamera med temperaturkänslighet upp till ett temperaturområde från -20 °C till 650 °C. Bilden uppdateras varje sekund.- Placera kameran 50 cm från målvävnaden i en vinkel på 60° från experimentbordet (figur 6A).
OBS: I driftfältet, mätt med en värmekamera, visas temperaturen enligt färgskalan. Platsen med den högsta temperaturen på skärmen markeras med ett "+" -tecken och motsvarande temperatur visas (figur 6B) - Välj Videoläge och tryck på inspelningsknappen.
OBS: De procedurer som övervakas av värmekameran spelas kontinuerligt in i videoform.
- Placera kameran 50 cm från målvävnaden i en vinkel på 60° från experimentbordet (figur 6A).
- Utför djurberedningen för TG-studien:
- Registrera experimentområdets bakgrundstemperatur med värmekameran. Bakgrundstemperaturen bör ligga i intervallet 25 ± 2 °C (figur 6C). Om bakgrundstemperaturen överstiger detta intervall, justera temperaturen på laboratoriets luftkonditionering och testa igen.
- Standardbandmuskeltjocklek för SED-aktivering: Förbered remmusklerna för TG-studien enligt beskrivningen i steg 2.3. Standardbandets muskeltjocklek för SED-aktivering är 5 mm (figur 6D).
- TG-aktiveringsstudie (figur 6 och figur 7)
- Tester i torr miljö: Torka av ytan på svinbandsmusklerna med torr gasväv.
- Provning av hela blad i torr miljö (figur 7A):
- Ta tag i remmuskeln i bladets fulla längd med SED (figur 6E).
- Utvärdera maximal aktiveringstemperatur: Efter en enda aktivering visas den maximala temperaturen på skärmen under mätningen (figur 7B).
- Utvärdera lateral termisk spridning: Mät diametern på den isotermiska linjen på 60 °C efter en enda aktivering.
- Utvärdera rök och stänk: Efter en enda aktivering, när den högsta temperaturen på skärmen överstiger 60 °C, registrera eventuell rök och stänk på skärmen. Upprepa fem mätningar i olika områden.
OBS: Maximal aktiveringstemperatur utvärderades endast med helbladstester i en torr miljö.
- En tredjedel (1/3) av bladtesterna i torr miljö (figur 7C):
- Ta tag i remmuskeln med ett främre 1/3-långt blad med SED (figur 6F). Utvärdera lateral termisk spridning, rök och stänk (figur 7D) enligt beskrivningen i steg 5.3.1.1. Upprepa fem mätningar i olika områden.
- Provning av hela blad i torr miljö (figur 7A):
- Våtmiljötester: Blötlägg svinbandsmusklerna i sterilt vatten i 3 s strax före SED-aktivering.
- Provning av hela bladet i våt miljö (figur 7E): Ta tag i bandmuskeln i bladets fulla längd med SED och utvärdera den laterala termiska spridningen (figur 7F), rök och stänk enligt beskrivningen i steg 5.3.1.1. Upprepa fem mätningar i olika områden.
- En tredjedel (1/3) provningar i våt miljö (figur 7G): Ta tag i bandmuskeln med ett främre 1/3-långt blad med hjälp av SED och utvärdera den laterala termiska spridningen, rök (figur 7H) och stänk enligt beskrivningen i steg 5.3.1.1. Upprepa fem mätningar på olika områden.
- Registrera experimentresultaten manuellt som en tabell (tabell 3).
- Tester i torr miljö: Torka av ytan på svinbandsmusklerna med torr gasväv.
- TG-kylningsstudie (figur 8)
- Torr miljö: Torka av ytan på svinbandsmusklerna med torr gasväv enligt steg 5.3.1.
OBS: I TG-kylningsstudien utfördes alla aktiveringar i en torr miljö med aktivering av hela bladet. - Utvärdera minsta nedkylningstid utan MTM: Efter enkel SED-aktivering med hela bladet på remmuskeln, börja registrera nedkylningstiden tills den högsta temperaturen på skärmen var mindre än 60 °C. Upprepa fem mätningar i olika områden.
OBS: Vid mätning av SED-bladets kyltid och temperatur efter enkelaktivering och MTM, täck det SED-aktiverade muskelområdet och det MTM-kontaktande muskelområdet med gasväv, eftersom den höga temperaturen i dessa områden kommer att detekteras uppe på TG-skärmen och störa temperaturen som faktiskt ska mätas. - Utvärdera bladtemperaturen efter MTM: Efter en enda aktivering av SED med hela bladet på remmuskeln, rör snabbt (~ 1 s) den aktiverade ytan på SED med en annan position av remmuskeln (figur 8A). Registrera sedan temperaturen omedelbart efter att SED har lämnats från remmuskeln med bladet öppet (figur 8B).
- Utvärdera den minsta nedkylningstiden med MTM: Efter steg 5.4.3, när temperaturen är högre än 60 °C, börja registrera nedkylningstiden tills den högsta temperaturen på skärmen är mindre än 60 °C. Upprepa fem mätningar i olika områden.
- Registrera experimentresultaten manuellt som en tabell (tabell 4).
- Torr miljö: Torka av ytan på svinbandsmusklerna med torr gasväv enligt steg 5.3.1.
6. Tolkning av data
- Presentera säkerhetsparametrarna EP och TG i tabellform med rök och stänk markerat.
OBS: Här presenteras EP- och TG-säkerhetsparametrarna för SED i tabellform, och rök och stänk är markerade med * respektive # symboler. I EP- och TG-studier listar slutresultatet de maximala uppgifterna enligt tabell 5.
Representative Results
Djuroperationen utfördes på varje smågris och de anatomiska strukturerna identifierades, såsom visas i figur 1 och figur 2. Flera strukturer var snyggt dissekerade (SCM-muskler och remmuskler) och noggrant förberedda (RLN och VN) enligt det standardiserade förfarandet som visas i figur 1 och figur 2. De testade SED: erna i denna studie visas i kompletterande tabeller. Genom att tillämpa de standardförfaranden som beskrivs i avsnittet Protokoll kan säkerhetsparametrarna för SED fastställas i djurförsök.
Elektrofysiologisk (EP) studie
CIONM består av tre huvuddelar: den stimulerande elektroden, inspelningselektroden och övervakningssystemet (figur 3A). Efter att CIONM-systemet har säkerställts vara tillgängligt kan signalförändringen under EP-studien dokumenteras väl. (Figur 3D).
EP-aktiveringsstudie: Protokollen för EP-aktiveringsstudien visas i figur 4A. Det säkra aktiveringsavståndet definieras som en enda aktivering av SED vid en position som är större än detta avstånd utan att orsaka betydande EMG-amplitudförändring. APS EMG-signalinspelningar av EP-aktiveringsstudien visas i figur 4C. Ett exempel på demonstration av experimentella resultat av EP-aktiveringsstudien visas i tabell 1. De slutliga tolkningarna visas i tabell 5.
EP-kylningsstudien: EP-kylningsstudiens protokoll visas i figur 5A. Den säkra kyltiden definieras som kylning under mer än denna tid efter en enda aktivering av SED som inte kommer att orsaka betydande EMG-amplitudförändring. MTM på 1 s utfördes omedelbart efter en enda aktivering av SED, som bestämde om SED var säker eller osäker beroende på förekomsten av betydande EMG-amplitudförändring. APS EMG-signalinspelningarna av EP-aktiveringsstudien visas i figur 5D. Ett exempel på demonstration av experimentella resultat från EP-kylningsstudien visas i tabell 2. De slutliga tolkningarna visas i tabell 5.
Termografisk (TG) studie
Inställningen för det standardiserade systemet för värmekamera visas i figur 6A. Temperaturdisplayerna, det högsta temperaturmärket ("+" -tecknet) och färgskalan illustreras i figur 6B. Försöksområdets bakgrundstemperatur registreras enligt figur 6C. Bandmusklerna förbereddes med en standardtjocklek på 5 mm, vilket visas i figur 6D. Definitionen av hela bladet och en tredjedel av bladet visades i figur 6E,F.
TG-aktiveringsstudie: Den maximala temperaturen testades med hela bladet i en torr miljö; Resultaten visas i tabell 3. TG-aktiveringsstudien innehåller fyra kombinationer: helbladstester i torr miljö (figur 7A,B), tester av en tredjedel blad i torr miljö (figur 7C,D), helbladstester i våt miljö (figur 7E,F) och tredjedels bladtester i våt miljö (figur 7G,H). Jämfört med den torra miljön tenderar värmestänk och lateral termisk spridning att inträffa på TG-bildskärmen i den våta miljön. Olika SED har olika laterala termiska spridnings- och rök-/stänkbildningsmönster när de aktiveras med ett helt blad eller en tredjedel av ett blad, beroende på deras olika hemostasmekanismer. Det termiska spridningsavståndet definieras som det längsta avståndet mellan den isotermiska linjen 60 °C och SED-bladet efter en enda aktivering. De experimentella resultaten visas i tabell 3. De slutliga tolkningarna visas i tabell 5.
TG-kylningsstudie: Den säkra kyltiden definieras som kylning under mer än denna tid efter en enda aktivering av SED, och den är helt lägre än 60 ° C på TG-skärmen. MTM (figur 8A) är en bra kylmetod där temperaturen sänks snabbt under TG-avbildningsskärmen. MTM på 1 s utfördes omedelbart efter en enda aktivering av SED, och temperaturen på bladet som överstiger 60 °C eller inte avgör om SED är säker respektive osäker (figur 8B). De experimentella resultaten, inklusive minsta nedkylningstid utan MTM, bladtemperatur efter MTM och minsta nedkylningstid med MTM, visas i tabell 4. De slutliga tolkningarna visas i tabell 5.
Tolkning av data
Enligt de data som erhållits i experimenten kommer säkerhetsparametrarna för SED att integreras i en tabell (tabell 5 visar data som samlats in med hjälp av avancerade bipolära SED (refererad som enhet A) i materialtabellen). Enhet A är en av de enheter som används för undersökning i denna studie. Dessa data tyder på att när kirurger använder denna SED bör de hålla ett tillräckligt säkerhetsavstånd och tillräcklig kyltid, justera efter olika driftsmiljöer och olika grepplängd, observera om oregelbundet termiskt spridningsmönster uppstår (rök och stänk) och utvärdera temperaturen på SED efter en enda aktivering och omedelbart efter att MTM utförts.
Figur 1: Hudsnitt och dissektion av sternocleidomastoidmusklerna. (A) En 15 cm tvärgående cervikal hudsnittlinje görs 1 cm ovanför bröstbenet. (B) Remmusklerna dras in i sidled för att visualisera sköldkörtelbrosk, cricoidbrosk, trakealringar och sköldkörtel. Förkortningar: SCM = sternocleidomastoid muskel, STM = remmuskler, TC = sköldkörtelbrosk, CC = cricoidbrosk, sköldkörtel = sköldkörtel. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 2: Identifiera och exponera RLN (*) och VN (#). Förkortningar: SCM = sternocleidomastoid muskel, S = remmuskler, TG = sköldkörtel, RLN = återkommande larynxnerv, VN = vagusnerver. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: C-IONM-inställningar och inspelningar. (A) Ställ in elektroder av C-IONM: inspelning av elektroder- EMG endotrakealt rör 6 # intuberades; stimulerande elektroder installerades på VN (*); Jordelektroder-elektroder installerades utanför det kirurgiska snittsåret. Alla elektroder var anslutna till övervakningssystemet. (B) De avancerade inställningarna för APS-stimuli. (C) Ställ in stimuleringsströmmen och börja för att erhålla baslinjen i Vagus APS Stim-kolumnen, och baslinjens latens och amplitud testas och beräknas automatiskt i det nya fönstret (upprättande av APS-baslinje). d) Exempel på C-IONM-rapport. Förkortningar: APS = automatisk periodisk stimulering, EMG = elektromyografi, ETT = endotrakealtub, C-IONM = kontinuerlig intraoperativ neural övervakning, RLN = återkommande larynxnerv, VN = vagusnerver. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Flödesschema över EP-aktiveringsstudieprotokoll . (A) Enstaka aktiveringstester utförs på RLN från de proximala (kaudala) segmenten till de distala (kraniala) segmenten på olika avstånd. Om EMG-svaret förblev oförändrat efter de tre aktiveringstesterna på 5 mm-avståndet på det proximala segmentet, utfördes ett annat test på 2 mm-avståndet. Om EMG-svaret förblev stabilt efter upprepade tester på 2 mm avstånd, utförs slutliga säkerhetstester på 1 mm avstånd eller genom att vidröra SED-spetsen med RLN direkt. Om en väsentlig minskning av EMG-amplituden observeras efter något test är sidan av RLN-experimentet komplett och EMG-svaret övervakas kontinuerligt i minst 20 minuter. (B) SED testas på ett avstånd på 5 mm nära vänster RLN. (C) APS EMG-signal när aktiveringsstudien utförs. Förkortningar: SED = kirurgisk energienhet, RLN = återkommande larynxnerv, EMG = elektromyografisk, APS = automatisk periodisk stimulering. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Flödesschema över EP-kylningsstudieprotokollet . (A) Testerna utförs på RLN från de proximala (caudala) segmenten till de distala (kraniala) segmenten. Efter SED-aktiveringen på den ipsilaterala SCM-muskeln (vit pil) och efter varierande kyltider, tryck på spetsen på RLN (gul stjärna) under en 5 s-period. Om EMG-svaret förblev oförändrat efter tre tester av 5 s nedkylningstid utförs 2 s nedkylningstidstester. Om EMG-svaret förblev oförändrat efter upprepade tester utförs slutliga säkerhetstester genom att vidröra SED-spetsen med RLN omedelbart efter en enkel eller dubbel aktivering med eller utan beröringsmanöver (asterisk). (B) Spetsen på SED öppnas för att vidröra den inre icke-beläggningsdelen på RLN. (C) Beröringsmanövern (asterisk) är snabb beröring / kylning med SCM efter aktivering. (D) APS EMG-signalen när kylstudien utförs. Förkortningar: RLN = återkommande larynxnerv, SCM = sternocleidomastoid, EMG = elektromyografiskt. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Inställning av värmekamerasystem . (A) Kameran placerades 50 cm från målvävnaden och i en vinkel på 60° från experimentbordet. (B) Funktionsfältet mäts med en värmekamera. Temperaturen visas enligt färgskalan och den högsta temperaturen på skärmen är markerad med ett "+" -tecken. c) Anteckna försöksområdets bakgrundstemperatur. (D) Standardbandets muskeltjocklek för SED-aktivering är 5 mm. (E) Helbladstest i torr miljö. (F) En tredjedel (1/3) bladtester i torr miljö. Förkortning: SED = kirurgiska energianordningar. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 7: Studie av TG-aktivering. (A,B) A: Provning av hela blad i torr miljö. B: TG-bild, den maximala aktiveringstemperaturen är mer än 60 °C under aktiveringen. (C,D) C: En tredjedel (1/3) bladtester i torr miljö; D: TG-bild, stänk (grön pil) observeras efter aktivering. E) Provning av hela blad i våt miljö. (F) TG-bild, mer uppenbar lateral termisk spridning observeras (vit pil) jämfört med den torra miljön. (G) En tredjedel (1/3) bladtester i våt miljö. (H) TG-bild, rök (blå pil) är tydligare jämfört med torr miljö. Förkortning: TG = termografisk. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 8: TG-kylningsstudie med MTM . (A) Efter en enda aktivering av SED med hela bladet på remmuskeln (gul prickad linjecirkel), snabbt vidrör (ungefär 1 s) den aktiverade ytan av SED med en annan position av remmuskeln. (B) TG-bilden visar SED-temperaturen omedelbart efter att SED har lämnats från remmuskeln med bladet öppet. När temperaturen är högre än 60 °C, börja registrera nedkylningstiden tills den högsta temperaturen på skärmen är mindre än 60 °C. Förkortningar: TG = termografisk, MTM = muskelhård manöver, SED = kirurgiska energianordningar. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Nerv nr. | 5 mm, | 2 mm, |
| amplitud status | amplitud status | |
| Nerv 1 | stabil (3) | stabil (3) |
| Nerv 2 | stabil (3) | stabil (3) |
| Nerv 3 | stabil (3) | stabil (3) |
| LOS, signalförlust; Siffran inom parentes är antalet tester | ||
Tabell 1: Elektrofysiologisk (EP) aktiveringsstudie. Detta är ett av resultaten från EP-aktiveringsstudien. Varje avstånd undersöks tre gånger tills EMG-signalen minskar eller förloras. Varje SED kontrolleras med tre nerver. Dessa data erhålls med hjälp av enhet A (materialförteckning).
| Nej. nerv | 5 s, | 2 s, | Omedelbart utan MTM, |
| amplitud status | amplitud status | amplitud status | |
| Nerv 1 | stabil (3) | stabil (3) | LOS (1) |
| Nerv 2 | stabil (3) | stabil (3) | 47% förlust (2) |
| Nerv 3 | stabil (3) | stabil (3) | LOS (2) |
| MTM, muskel touch manöver; LOS, signalförlust; Siffran inom parentes är antalet tester | |||
Tabell 2: Undersökning av elektrofysiologisk kylning (EP). Detta är ett av resultaten från EP:s kylstudie. Varje avstånd undersöks tre gånger tills EMG-signalen minskar eller förloras. I detta experiment undersöks även MTM. Varje SED kontrolleras med tre nerver. Dessa data erhålls med hjälp av enhet A (materialförteckning).
| Högsta aktiveringstemperatur (°C) | |||||
| Klinga | Prov 1 | Prov 2 | Prov 4 | Prov 5 | Maximal |
| Hela bladet | 74.7 | 73.5 | 72.3 | 74.1 | 77.4 |
| Lateralt spridningsavstånd (i torr miljö) (mm) | |||||
| Klinga | Prov 1 | Prov 2 | Prov 4 | Prov 5 | Maximal |
| Hela bladet | 3.7 | 5.2 | 4.9 | 4.2 | 5.3 |
| En tredjedel blad | 4.2 | 4.7 | 4.5 | 5.0# | 5.2# |
| Lateralt spridningsavstånd (i våt miljö) (mm) | |||||
| Klinga | Prov 1 | Prov 2 | Prov 4 | Prov 5 | Maximal |
| Hela bladet | 5.2*# | 4.3# | 6.7 | 4.6# | 6.7*# |
| En tredjedel blad | 3.9*# | 4.5# | 5.1# | 5.7*# | 5.7*# |
| * med rök; # med stänk | |||||
Tabell 3: Termografisk (TG) aktiveringsstudie. Detta är ett av resultaten från TG-aktiveringsstudien. Varje aktivering undersöks fem gånger under kameran. Dessa data erhålls med hjälp av enhet A (materialförteckning).
| Minsta nedkylningstid (till 60 °C) utan MTM (s) | ||||
| Prov 1 | Prov 2 | Prov 3 | Prov 4 | Prov 5 |
| 6 | 5 | 5 | 6 | 6 |
| Bladtemperatur efter MTM (°C) | ||||
| Prov 1 | Prov 2 | Prov 3 | Prov 4 | Prov 5 |
| 66.4 | 44.7 | 65.3 | 61.5 | 51.8 |
| Minsta nedkylningstid (till 60 °C) med MTM (s) | ||||
| Prov 1 | Prov 2 | Prov 3 | Prov 4 | Prov 5 |
| 2 | - | 2 | 1 | - |
Tabell 4: Termografisk (TG) kylstudie. Detta är ett av resultaten från TG-kylningsstudien. Varje aktivering undersöks fem gånger under kameran och nedkylningstiden registreras. Dessa data erhålls med hjälp av enhet A (materialförteckning).
| Säkerhetsparametrar för EP | Enhet A |
| Aktivering avstånd | 2 mm |
| Nedkylningstid | 2 $ s |
| TG säkerhetsparametrar | Enhet A |
| Aktiveringstemperatur @ | 77.4 °C |
| Lateralt termiskt spridningsavstånd | |
| Torrt tillstånd: hela bladet (en tredjedel blad) | 5,3 mm (5,2# mm) |
| Vått tillstånd: hela bladet (en tredjedel blad) | 6,7 mm*# (5,7*# mm) |
| Nedkylningstid | |
| utan MTM | 6 sekunder |
| med MTM (Bladtemperatur efter MTM) | 2 s (66.4 °C) |
| $ Ingen EMG-signalförlust efter användning av MTM för att kyla SED: erna; @ med hela bladet i torr miljö; | |
| * med rök; # med stänk; MTM, muskel touch manöver | |
Tabell 5: Elektrofysiologiska (EP) och termografiska (TG) säkerhetsparametrar. Tabellen integrerade de EP- och TG-säkerhetsparametrar som utvärderades i denna studie. Dessa data erhålls med hjälp av enhet A (materialförteckning).
Discussion
Utvecklingen av SED baseras på förväntan hos sköldkörtelkirurger att uppnå effektiv hemostas under sköldkörtelkirurgi. Den höga temperaturen som genereras av SED är dock en riskfaktor som inte kan ignoreras. Eftersom användningen av SED blir vanligare kommer termisk skada på nerver också att bli vanligare. Därför är det ansvaret för sköldkörtelkirurgerna som använder SED för att förstå hur man säkert använder utrustningen. Det är dock inte tillrådligt att verifiera säkerhetsparametrar genom försök och fel upprepade gånger hos människor. Därför har värdet av djurförsök visats. Dessutom är en standardiserad process nödvändig för att kvalificera och kvantifiera de möjliga termiska effekterna av SED15,17 för att maximalt ge sköldkörtelkirurger riktlinjer för att säkert utföra operationer.
I denna studie kräver flera steg mer uppmärksamhet. I EP-studierna kunde neuromuskulära blockadmedel interferera med EMG-signaler under neural övervakning och användes inte under anestesiinduktion och underhåll. I TG-studierna bör andra värmekällor än SED-testerna tas bort. När värmekällorna inte kan avlägsnas (t.ex. aktiveringsområdet för kylstudie eller bandmuskel efter MTM) är det nödvändigt att blockera de icke-testade värmekällorna med gasväv. I TG-studierna bör SED-temperaturen före aktivering bekräftas ligga inom bakgrundsreferenstemperaturen (25 ± 2 °C), annars bör en kylningsåtgärd vidtas och bladet bör bestämmas vara torrt innan experimentet påbörjas.
Flera tidigare studier har bidragit till definitionen av EP 15,37,38,39,40,41,42,43 och TG 31,32 säkerhetsparametrar för olika SED i aktiverings- och kylstudier i olika svin sköldkörtelkirurgiska modeller. Det nuvarande protokollet integrerar inte bara tidigare erfarenheter utan optimerar och standardiserar också processen ytterligare. I EP-studien, när SED aktiverades utan ett säkert kritiskt avstånd eller säker kyltid, mötte nerverna irreversibla och snabba skador. I TG-studien observerade vi det isotermiska fältet på 60 °C och produktionen av rök/stänk. Kirurger kan bättre förstå de termiska spridningsmönstren i olika aktiveringsmiljöer och olika greppområden.
Denna studie har fortfarande några begränsningar. För det första är temperaturen i miljön inte densamma som i operationsrummet, och grisens temperatur är inte densamma som kroppstemperaturen hos en människa. För det andra är resultaten av svinmodellen eventuellt inte tillämpliga på alla kliniska metoder hos människor. den djurexperimentella studien ger inte bara kirurger SED-information som inte kan erhållas från människor utan fungerar också som en värdefull forskningsplattform för att fastställa termisk skadeinformation för nyutvecklade SED i framtiden. Denna information kan hjälpa kirurger att välja instrument och kirurgiska strategier som kan minska termisk skada under sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi.
Denna artikel visar standardproceduren för användning av djurförsök så att sköldkörtelkirurger kan få en mer omfattande förståelse för (1) det säkra aktiveringsavståndet och kyltiden för SED, (2) den maximala temperaturen som genereras av SED-aktivering och (3) oregelbunden lateral termisk spridning och rök / stänk, vilket potentiellt kan skada nerven.
Disclosures
Författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.
Acknowledgments
Denna studie stöddes av bidrag från Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University (KMUH109-9M44), Kaohsiung Municipal Siaogang Hospital / Kaohsiung Medical University Research Center bidrag (KMHK-DK (C) 110009, I-109-04, H-109-05, I-108-02) och ministeriet för vetenskap och teknik (MOST 109-2628-B-037-014, MOST 110-2314-B-037-104-MY2, MOST 110-2314-B-037-120), Taiwan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Automatic periodic stimulation (APS) | Medtronic, Jacksonville, FL | 2.0 mm | |
| Advanced bipolar surgical energy devices(SEDs) | Medtronic, Minneapolis, MN | LigaSure Exact Dissector (Device A) | Generator: Valleylab LS10 energy platform Power setting: Default |
| Bipolar electrocautery | Generator: ForceTriad energy platform Power setting: 30 watts |
||
| Duroc-Landrace pigs | 3–4 months old; weighing 18–30 kg | ||
| Electromyography (EMG) Endotracheal tube (ETT) | Medtronic, Jacksonville, FL | #6 NIM Standard Tube | Recording electrodes |
| Ferromagnetic SEDs | Domain Surgical, Salt Lake City, Utah | FMwand, and Fmsealer | Generator: FMX G1 Generator Power setting: FMwand (Max 45); FMsealer (Max 3) |
| Hybrid SEDs (Ultrasonic and Advance bipolar SEDs) |
Olympus Co Inc, Tokyo, Japan | Thunderbeat | Generator: Thunderbeat generator ESG USG 400 Power setting: SEAL&CUT mode (Level 1); SEAL mode (Level 3) |
| Monopolar electrocautery | Generator: ForceTriad energy platform Power setting: 15 watts |
||
| Nerve Integrity Monitoring (NIM) system | Medtronic, Jacksonville, FL | NIM 3.0 | Intraoperative neuromonitoring (IONM) equipment |
| Sevoflurane | 1% to 2% for anesthesia maintenance | ||
| Tiletamine/Zolazepam | 2 mg/kg for anesthesia induction | ||
| Thermal imaging camera | Ezo Corp., Taiwan | Thermal camera D4A (384x288 pixels) | Thermal image recording equioments |
| Ultrasonic SEDs | Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH | Harmonic Focus+ | Generator: Ethicon Endo-Surgery Generator G11 Power setting: Level 5 |
| Ultrasonic SEDs | Medtronic, Minneapolis, MN | Sonicision | Generator: Sonicision Reusable Generator Power setting: maximum power mode (55 kHz) |
References
- Wang, J. J., et al. Improving voice outcomes after thyroid surgery - review of safety parameters for using energy-based devices near the recurrent laryngeal nerve. Front Endocrinol. 12, 793431 (2021).
- Cakabay, B., et al. LigaSure versus clamp-and-tie in thyroidectomy: a single-center experience. Advances in Therapy. 26 (11), 1035-1041 (2009).
- Chiang, F. Y., et al. Comparison of hypocalcemia rates between LigaSure and clamp-and-tie hemostatic technique in total thyroidectomies. Head & Neck. 41 (10), 3677-3683 (2019).
- Liu, C. -H., et al. Comparison of surgical complications rates between LigaSure small jaw and clamp-and-tie hemostatic technique in 1,000 neuro-monitored thyroidectomies. Frontiers in Endocrinology. 12, 313 (2021).
- Moran, K., et al. Energy vessel sealant devices are associated with decreased risk of neck hematoma after thyroid surgery. Updates in Surgery. 72 (4), 1135-1141 (2020).
- Pacilli, M., et al. Energy based vessel sealing devices in thyroid surgery: a systematic review to clarify the relationship with recurrent laryngeal nerve injuries. Medicina. 56 (12), 651 (2020).
- Garas, G., et al. Which hemostatic device in thyroid surgery? A network meta-analysis of surgical technologies. Thyroid. 23 (9), 1138-1150 (2013).
- Wu, C. W., et al. Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of RLN traction injury in thyroid surgery: A porcine model. Surgery. 155 (2), 329-339 (2014).
- Wu, C. -W., et al. Intraoperative neural monitoring in thyroid surgery: lessons learned from animal studies. Gland Surgery. 5 (5), 473-480 (2016).
- Dionigi, G., et al. Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery. World Journal of Surgery. 40 (6), 1373-1381 (2016).
- Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury in thyroid surgery: lessons learned from the intraoperative neural monitoring (IONM). International Journal of Head and Neck Science. 1 (1), 19-26 (2017).
- Dionigi, G., et al. Recurrent laryngeal nerve injury in video-assisted thyroidectomy: lessons learned from neuromonitoring. Surg Endosc. 26 (9), 2601-2608 (2012).
- Dionigi, G. Energy based devices and recurrent laryngeal nerve injury: the need for safer instruments. Langenbeck's Archives of Surgery. 394 (3), 579-580 (2009).
- Kern, K. A. Medicolegal analysis of errors in diagnosis and treatment of surgical endocrine disease. Surgery. 114 (6), 1167-1174 (1993).
- Wu, C. W., et al. Intra-operative neural monitoring of thyroid surgery in a porcine model. Journal of Visualized Experiments. (144), e57919 (2019).
- Wu, C. W., et al. Investigation of optimal intensity and safety of electrical nerve stimulation during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: a prospective porcine model. Head & Neck. 32 (10), 1295-1301 (2010).
- Dionigi, G., et al. Safety of energy based devices for hemostasis in thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (5), 490 (2016).
- Björck, G., et al. New animal model for assessment of functional laryngeal motor innervation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 121 (10), 695-699 (2012).
- Wu, C. W., et al. Feasibility of intraoperative neuromonitoring during thyroid surgery using transcartilage surface recording electrodes. Thyroid. 28 (11), 1508-1516 (2018).
- Wu, C. W., et al. Transcutaneous recording during intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Thyroid. 28 (11), 1500-1507 (2018).
- Chiang, F. Y., et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 143 (6), 743-749 (2008).
- Randolph, G. W., et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 121, 1-16 (2011).
- Wu, C. -W., et al. Informed consent for intraoperative neural monitoring in thyroid and parathyroid surgery - consensus statement of the International Neural Monitoring Study Group. Frontiers in Endocrinology. 12 (1598), (2021).
- Chiang, F. Y., et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation. World Journal of Surgery. 34 (2), 223-229 (2010).
- Wu, C. W., et al. International neuromonitoring study group guidelines 2018: Part II: Optimal recurrent laryngeal nerve management for invasive thyroid cancer-incorporation of surgical, laryngeal, and neural electrophysiologic data. Laryngoscope. 128, 18-27 (2018).
- Schneider, R., et al. International neural monitoring study group guideline 2018 part I: Staging bilateral thyroid surgery with monitoring loss of signal. Laryngoscope. 128, 1-17 (2018).
- Wu, C. W., et al. Training courses in laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid surgery-The INMSG Consensus Statement. Frontiers in Endocrinology. 12, 705346 (2021).
- Dionigi, G., et al. Continuous monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: a critical appraisal. International Journal of Surgery. 11, 44-46 (2013).
- Schneider, R., et al. A new anchor electrode design for continuous neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve by vagal nerve stimulations. Langenbecks Archives of Surgery. 394 (5), 903-910 (2009).
- Sinclair, C. F., et al. Clarifying optimal outcome measures in intermittent and continuous laryngeal neuromonitoring. Head & Neck. 44 (2), 460-471 (2021).
- Hayami, M., et al. Steam induced by the activation of energy devices under a wet condition may cause thermal injury. Surgical Endoscopy. 34 (5), 2295-2302 (2020).
- Hayami, M., et al. Lateral thermal spread induced by energy devices: a porcine model to evaluate the influence on the recurrent laryngeal nerve. Sure Endosc. 33 (12), 4153-4163 (2019).
- Smith, C. T., Zarebczan, B., Alhefdhi, A., Chen, H. Infrared thermographic profiles of vessel sealing devices on thyroid parenchyma. Journal of Surgical Research. 170 (1), 64-68 (2011).
- Seehofer, D., et al. Safety and efficacy of new integrated bipolar and ultrasonic scissors compared to conventional laparoscopic 5-mm sealing and cutting instruments. Surgical Endoscopy. 26 (9), 2541-2549 (2012).
- Kim, F. J., et al. Temperature safety profile of laparoscopic devices: Harmonic ACE (ACE), Ligasure V (LV), and plasma trisector (PT). Surgical Endoscopy. 22 (6), 1464-1469 (2008).
- Lin, Y. C., et al. Electrophysiologic monitoring correlates of recurrent laryngeal nerve heat thermal injury in a porcine model. Laryngoscope. 125 (8), 283-290 (2015).
- Chávez, K. V., et al. Safety assessment of the use of ultrasonic energy in the proximity of the recurrent laryngeal nerve in a porcine model. The American Journal of Surgery. 215 (1), 186-190 (2018).
- Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve safety parameters of the H armonic F ocus during thyroid surgery: Porcine model using continuous monitoring. The Laryngoscope. 125 (12), 2838-2845 (2015).
- Huang, T. Y., et al. Safety parameters of ferromagnetic device during thyroid surgery: Porcine model using continuous neuromonitoring. Head Neck. 42 (10), 2931-2940 (2020).
- Dionigi, G., et al. Safety of LigaSure in recurrent laryngeal nerve dissection-porcine model using continuous monitoring. The Laryngoscope. 127 (7), 1724-1729 (2017).
- Huang, T. -Y., et al. Safety of Ligasure exact dissector in thyroidectomy with continuous neuromonitoring: a porcine model. Gland Surgery. 9 (3), 702 (2020).
- Kim, H. K., Chai, Y. J., Lee, H. Y., Kim, H. Y., Dionigi, G. Comparing the safety of harmonic ACE and ACE+ around the recurrent laryngeal nerve in swine models. Annals of Surgical Treatment Research. 94 (6), 285-290 (2018).
- Kwak, H. Y., et al. Thermal injury of the recurrent laryngeal nerve by THUNDERBEAT during thyroid surgery: findings from continuous intraoperative neuromonitoring in a porcine model. Journal of Surgical Research. 200 (1), 177-182 (2016).
