Summary
El presente protocolo describe una vasoepididimostomía longitudinal de invaginación intestinal que preserva los vasos utilizando suturas de una sola aguja fácilmente disponibles en China, un procedimiento seguro y efectivo, que puede mejorar la permeabilidad de las pacientes y las tasas naturales de embarazo.
Abstract
El epidídimo es un sitio común de obstrucción en la azoospermia obstructiva (OA). La vasoepididimostomía se ha convertido en un método importante para el tratamiento de la OA epidídima desde el año 2000. Hay dos desafíos en la vasoepididimostomía microscópica clásica. En primer lugar, la anastomosis de los conductos deferentes y el epidídimo se realiza con suturas de doble aguja. Sin embargo, hay una falta de suturas de doble aguja de buena calidad y rentables en China, lo que conduce a una mayor dificultad y bajas tasas de éxito de la anastomosis. En segundo lugar, la separación de los conductos deferentes no retiene la vasculatura, aunque la vasculatura de los conductos deferentes juega un papel importante en el suministro de sangre a los conductos deferentes, el epidídimo y los testículos. Esto afecta el suministro de sangre al área anastomótica y al epidídimo.
Por lo tanto, este equipo ha realizado mejoras innovadoras para abordar estos problemas. Las suturas de una sola aguja, rentables y de buena calidad, que son fáciles de comprar en China y otros países, se utilizaron en la vasoepididimostomía por invaginación longitudinal microquirúrgica. Esto puede optimizar el procedimiento de operación y acortar el tiempo de operación al tiempo que garantiza la tasa de éxito de la anastomosis. El método quirúrgico de preservación de los vasos del conducto deferente se propuso de manera innovadora porque la etiología de la OA epidídima es principalmente inflamatoria en China. La protección del suministro de sangre a los conductos deferentes y epidídimo se maximiza utilizando fórceps microquirúrgicos para separar y proteger la vasculatura. La permeabilidad alcanzó el 81,7% en el seguimiento postoperatorio, lo que indica un mejor efecto del tratamiento quirúrgico.
Introduction
El número de parejas infértiles ha ido aumentando anualmente; La OA ocurre en el 20% -40% de los casos de azoospermia en hombres en edad reproductiva1. La obstrucción epidídima representa aproximadamente el 30% de los casos de OA y es uno de los sitios de obstrucción más comunes. Sin embargo, esta proporción puede ser mayor en China 2,3. El tratamiento para la OA varía según el sitio de la obstrucción. Las causas comunes de OA incluyen vasectomía, infección del tracto genitourinario, tuberculosis genitourinaria, lesión iatrogénica y obstrucción idiopática. La etiología de la OA en China es principalmente la obstrucción epidídima causada por infección del tracto genitourinario o epididimitis, mientras que la vasectomía es la etiología más común en los países occidentales 2,3. Los dos tipos de obstrucciones requieren enfoques quirúrgicos ligeramente diferentes.
La vasoepididimostomía microquirúrgica (MVE) se ha convertido en un método importante para el tratamiento de la OA epidídima desde el año 20004. La MVE es la operación más desafiante en microcirugía masculina, incluyendo anastomosis microquirúrgica de extremo a extremo de un solo túbulo, anastomosis de extremo a lado, triangulación, invaginación tubular y técnicas de invaginación tubular5. La vasoepididimostomía por invaginación intestinal longitudinal (LIVE) es más ventajosa debido a la abertura más ancha del túbulo epidídimo 6,7,8. Sobre la base de las características de este caso (presentado aquí) en China, se propuso una técnica LIVE mejorada, conservadora de buques, modificada y de un solo brazo basada en una técnica MVE de sutura de un solo brazo modificada. Esta técnica no solo permite realizar vasoepididimostomía (EV) en áreas donde las suturas de doble aguja no están fácilmente disponibles, sino que también preserva la vasculatura de los conductos deferentes y mantiene la estructura fisiológica normal.
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Protocol
El estudio fue aprobado por el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen. Los criterios diagnósticos, las indicaciones quirúrgicas y las contraindicaciones se ajustaron a las Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la andrología y el consenso de expertos de la Sociedad China de Andrología y la Asociación Europea de Directrices de Urología para la Salud Sexual y Reproductiva. Un paciente sería excluido de este estudio si la pareja femenina tuviera condiciones médicas que afectan la fertilidad.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Asegurar la disponibilidad de instrumentos esterilizados y otros equipos mencionados en la Tabla de Materiales.
2. Preparación para la operación
- Preparar el intestino antes de la cirugía (por defecación).
- Prepare la piel perineal antes de la cirugía (afeitándose el cabello).
- Administrar escopolamina intramuscular (20 mg) o atropina (0,5 mg) y una infusión intravenosa de cefazolina sódica (1 g) con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% 30 min antes de la cirugía.
- Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones después de la anestesia espinal-epidural combinada.
- Desinfecte el área quirúrgica con yodóforo al 1% y cúbrala con toallas quirúrgicas.
3. Live de un solo brazo modificado con preservación de buques
- Inserte un catéter Foley de 16 French o 16Fr y marque los sitios de incisión con un marcador cutáneo.
- Entregue el testículo a través de una incisión escrotal vertical de 3-4 cm.
- Exponga los conductos deferentes con una abrazadera de fijación de conductos junto al cordón espermático cerca del testículo. Pase un cabestrillo vascular a través del espacio entre el conducto deferente y la vas deferensa vasculature. Aplique tracción al cabestrillo vascular, separe el tejido conectivo con pinzas microhemostáticas bajo el microscopio quirúrgico y corte con un cuchillo eléctrico. Disociar cuidadosamente los vasos deferentes con las pinzas microhemostáticas a 1 cm de los conductos deferentes bajo el microscopio de operación (Figura 1).
- Después de hemisectar los conductos deferentes con un cuchillo (Figura 2A), confirmar la permeabilidad de los conductos deferentes mediante inyección de azul de metileno diluido con una aguja de riego de 24 G conectada a una jeringa de 1 ml y observación de colorante en la orina, o mediante inyección de solución de cloruro de sodio al 0,9% sin resistencia ni reflujo (Figura 2B).
- Separe la adhesión entre la túnica vaginal y el testículo con pinzas microhemostáticas, y corte con un cuchillo eléctrico después de abrir la túnica vaginal. Examine el epidídimo bajo el microscopio quirúrgico y seleccione el sitio del túbulo epidídimo dilatado para la anastomosis. Corte un trozo de 5 mm de diámetro de la túnica epidídima usando tijeras oftálmicas en esta posición.
- Transecte completamente los conductos deferentes con un cuchillo y liga el extremo roto de los conductos deferentes cerca del epidídimo con sutura de seda, trenzada y no absorbible. Perforar la túnica vaginal con fórceps hemostáticos y pasar la parte aislada del conducto deferente a través del túnel para llegar al sitio de anastomosis (Figura 3A). Arreglar los conductos deferentes y la túnica epidídimo usando dos interrumpidos 8-0 suturas de polipropileno y aseguran que el conducto deferente no se tuerza al mismo tiempo. Use coagulación bipolar microscópica para evitar que los conductos deferentes sangren para mantener el campo operatorio despejado (Figura 3B).
- Después de marcar cuatro sitios de sutura en los conductos deferentes (distribución equidistante en la sección de los conductos deferentes, Figura 4A), realice esta técnica de sutura de un solo brazo modificada para LIVE utilizando dos suturas de polipropileno 10-0 de un solo brazo7. Pase dos agujas a través de los puntos inferiores de la capa de mucosa vasalla por separado de afuera hacia adentro (Figura 4A: a1, b1), usando un soporte de microagujas para dilatar ligeramente la luz vasalla y controlar con precisión la aguja bajo el microscopio. Evite enganchar la aguja en la pared posterior del lumen (Figura 4B). Mueva las dos agujas en paralelo y longitudinalmente a través del mismo túbulo epidídimo.
- Coloque dos agujas en el túbulo epidídimo, abiertas longitudinalmente entre las dos agujas con un cuchillo oftálmico de 15° (Figura 5A). Aspire el líquido epidídimo que fluye de la incisión en el túbulo con una aguja de riego de 24 G conectada a una jeringa de 1 ml, y entréguelo a un examinador para verificar si hay espermatozoides (Figura 5B).
- Extraiga suavemente dos agujas en el túbulo epidídimo por separado y páselas a través de los puntos superiores (Figura 6A: a2, b2) de la capa mucosa vasalla de adentro hacia afuera. Sutura la adventicia de los conductos deferentes y la túnica epidídima con un 8-0 Se puede realizar una sutura de polipropileno para reducir la tensión antes de la invaginación del túbulo epidídimo en los conductos deferentes (Figura 6B).
- Suturar el borde muscular del conducto deferente y la túnica epidídima utilizando 10-12 suturas interrumpidas de polipropileno 9-0 (Figura 7).
4. Cuidados postoperatorios
- Asegúrese de que el paciente espere 6 h después de la operación antes de comer, tome reposo en cama durante 3 días y evite pararse o caminar.
- Continuar con antibióticos intravenosos (cefazolina sódica, 1 g con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%) después de la cirugía para evitar la infección del tracto genitourinario o epididimitis.
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Representative Results
Un estudio incluyó a 92 hombres que fueron diagnosticados con azoospermia secundaria a obstrucción epidídima en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen, Guangzhou, China, y que se sometieron a una operación entre enero de 2017 y diciembre de 2018. La edad promedio de los 92 varones fue de 30,77 ± 5,38 años (rango: 20-47 años) (Tabla 1). Todos los hombres se sometieron a la técnica bilateral de ahorro de embarcaciones, modificada y de un solo brazo para LIVE, y el tiempo medio de operación fue de 223,59 ± 31,73 min. No se observaron complicaciones postoperatorias ni eventos adversos graves. Se estableció un plan de seguimiento regular, con el primer análisis de semen a las 6 semanas postoperatorias y luego cada 3 meses a partir de entonces.
En este estudio, el embarazo natural o el seguimiento hasta 18 meses después de la operación fueron los criterios de valoración del seguimiento. Las fechas de seguimiento de 82 (89,1%, 82/92) casos se incluyeron en el análisis estadístico final. La tasa de permeabilidad fue del 81,7% (67/82). El tiempo promedio de permeabilidad fue de 4,63 ± 3,29 meses (rango: 1-12 meses), y el semen reveló oligospermia o astenospermia en el momento de la primera permeabilidad. Uno de los pacientes era soltero. La edad promedio de los cónyuges de los demás fue de 28,83 ± 5,05 años (rango: 20-46 años). Ninguno de estos cónyuges tenía ninguna enfermedad que afectara su fertilidad. La tasa de embarazo natural fue del 35,8% (29/81). Un embarazo se logró mediante fertilización in vitro mediante aspiración testicular para obtener espermatozoides. Las parejas de las 29 pacientes restantes quedaron embarazadas de forma natural, y 25 (86,2%) estaban embarazadas dentro de los 12 meses posteriores a la cirugía (Tabla 2).
Figura 1: Disociar los vasos deferentes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Confirmar la permeabilidad de los conductos distales deferentes. (A) Los conductos deferentes fueron hemisectados. (B) La permeabilidad distal de los conductos deferentes se confirmó mediante la inyección de azul de metileno diluido o solución de cloruro de sodio al 0,9%, sin resistencia ni reflujo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Fijar los conductos deferentes y la túnica del epidídimo. (A) La parte aislada de los conductos deferentes se pasó a través de un túnel en la túnica vaginal. (B) Se utilizó coagulación bipolar microscópica para detener el sangrado de los conductos deferentes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Los dos primeros pasos de la técnica LIVE de sutura de un solo brazo modificada. (A) Marque cuatro sitios de sutura en los conductos deferentes. (B). Se colocaron dos agujas respectivamente de afuera hacia adentro (a1 y b1) a través de los puntos inferiores de la capa mucosa vasal. Abreviatura: LIVE = vasoepididimostomía por invaginación intestinal longitudinal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Detectar líquido epidídimo. (A) Abrir el túbulo epidídimo con un cuchillo oftálmico de 15°. (B) Aspire el líquido epidídimo alrededor del túbulo epidídimo para su examen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Los dos últimos pasos de la técnica LIVE modificada de sutura de un solo brazo. (A) Se pasaron dos agujas respectivamente a través de los puntos superiores (a2 y b2) de la capa mucosa vasalla de adentro hacia afuera. (B) La adventicia del conducto deferente y la túnica epidídima fueron suturadas para reducir la tensión seguida de la invaginación intestinal de la abertura del túbulo epidídimo en la luz vasal. Abreviatura: LIVE = vasoepididimostomía por invaginación intestinal longitudinal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Sutura el borde muscular de los conductos deferentes y la túnica epidídima. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Artículos | Valor |
| Edad (años) | Desviación media ± estándar (rango) |
| Pacientes | 30,77 ± 5,38 (20-47) |
| Parejas femeninas | 28,83 ± 5,05 (20-46) |
Tabla 1: Edad de los pacientes y sus parejas.
| Artículos | Valor |
| Tiempo de operación, media ± desviación estándar | 223,59 ± 31,73 |
| Tasa de seguimiento, n (%) | 82 (89.1) |
| Tasa de permeabilidad, n (%) | 67 (81.7) |
| Tiempo de permeabilidad, media± desviación estándar (rango) | 4,63 ± 3,29 (1-12) |
| Tasa de embarazo natural, n (%) | 29 (35.8) |
| Tasa de embarazo natural al año, n (%) | 25 (86.2) |
Tabla 2: Resultados quirúrgicos en pacientes.
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Discussion
Las infecciones del tracto genitourinario y la epididimitis son causas comunes de OA epidídima. La EV se ha convertido en un método importante para tratar la OA epidídima y se ha aplicado en clínicas desde el año 20004. La anastomosis de los conductos deferentes y epidídimo se realiza con suturas de doble aguja sin conservar los vasos de los conductos deferentes en el clásico MVE 6,8,9. Debido a que las suturas de doble aguja son caras y no están fácilmente disponibles, y la etiología de la mayoría de los pacientes en China es diferente de la de los países occidentales, se propuso la sutura de una sola aguja de la técnica de preservación de vasos. Se puede lograr una EV segura y más efectiva separando y protegiendo los vasos de los conductos deferentes, utilizando suturas de una sola aguja fácilmente disponibles y manteniendo la anastomosis libre de tensión.
En el MVE clásico, la aguja se coloca de adentro hacia afuera a través de la capa mucosa de los conductos deferentes, lo que tiene ciertos efectos protectores sobre la capa mucosa de los conductos deferentes. Sin embargo, los precios de las suturas de doble aguja importadas son altos en China y en muchos otros países. La calidad de las suturas domésticas de doble aguja es pobre, lo que conduce a una mayor dificultad y una baja tasa de éxito de la anastomosis. Una técnica de sutura de una sola aguja ha sido descrita y demostrada como segura y eficaz en un estudio de Monoski et al.10. Este equipo propuso una técnica modificada de un solo brazo para MVE en humanos, que fue reportada por primera vez internacionalmente por Zhao et al.11. Fácilmente disponibles, de buena calidad, se utilizaron suturas de una sola aguja en LIVE. En la técnica10 de Monoski, la aguja primero pasó a través de los puntos superiores de la capa mucosa vasal de afuera hacia adentro, a través del túbulo epidídimo y, finalmente, a través de los puntos inferiores de la capa mucosa vasalla de adentro hacia afuera. En este protocolo, la primera puntada se pasó a través de los puntos inferiores de la capa mucosa vasal de afuera hacia adentro, lo que no causó ningún daño significativo a la capa mucosa de los conductos deferentes. Se utilizó un soporte de microagujas para dilatar ligeramente la luz vasal y controlar con precisión la aguja bajo el microscopio. La tasa de permeabilidad de MVE era del 50% -80% en ese momento6, y esta técnica modificada de un solo brazo para MVE logró una tasa de permeabilidad temprana de 6 meses del 61.5% contemporáneamente12, lo que demostró la seguridad y efectividad de la técnica modificada de un solo brazo.
La anastomosis sin tensión es crucial para el éxito de la EV 6,8,9. La movilización adicional de los conductos deferentes es necesaria en presencia de tensión durante la anastomosis. Sin embargo, la sobremovilización de los conductos deferentes puede impedir que se conserven los vasos de los conductos deferentes. La anastomosis sin tensión también se puede lograr suturando un 8-0 sutura reductora de tensión a través de la adventicia de los conductos deferentes y la túnica epidídima. Este 8-0 la sutura se ató libremente para que la anastomosis se pudiera ver al atar 10-0 suturas. Luego, se utilizaron 10-12 suturas interrumpidas de 9-0 para cerrar el borde muscular del conducto deferente y la túnica epidídima para reducir la tensión y evitar la fuga de líquido epidídimo. La fuga de líquido epidídimo podría conducir a la formación de granulomas espermáticos.
El método quirúrgico de preservación de los vasos del conducto deferente se ha propuesto de manera innovadora porque la etiología de los pacientes con OA epidídima es principalmente inflamatoria en China 2,3. La arteria del conducto deferente tiene ramas anastomóticas con la arteria testicular en el epidídimo, que también juega un papel importante en el suministro de sangre a los conductos deferentes, epidídimo y testículo 13,14,15. Se ha demostrado que este papel de la arteria del conducto deferente no causa atrofia testicular durante la ligadura involuntaria de la arteria testicular durante la varicocelectomía16,17. La protección del suministro de sangre a los conductos deferentes, estomas anastomóticos y epidídimo se maximiza utilizando fórceps microquirúrgicos para separar y proteger los vasos de los conductos deferentes. La tasa de permeabilidad alcanzó el 81,7% durante el seguimiento postoperatorio en este estudio, en comparación con una tasa de permeabilidad del 61,5% para aquellos sometidos a LIVE de preservación de vasos no presidenciales realizado por el mismo cirujano12, lo que muestra un mejor efecto del tratamiento quirúrgico. Un estudio controlado retrospectivo de Li et al.18 también mostró que live ahorrador de vasos podría lograr mejores tasas de permeabilidad y embarazo, especialmente la tasa de embarazo natural en las primeras etapas.
La implementación de MVE es limitada porque es una de las tecnologías más complejas y desafiantes. Se requiere capacitación especializada para realizar esta operación. La técnica en este estudio es adecuada para la azoospermia obstructiva epidídima y la vasectomía sin daño de la vasculatura de los conductos deferentes. También tiene requisitos estrictos porque los vasos de los conductos deferentes se separan bajo el microscopio de operación, que es necesario para evitar daños de los vasos durante la separación. Aunque no se ha documentado la importancia de la preservación de los vasos durante la VIDA, la preservación de la vasculatura puede proteger el suministro de sangre de los conductos deferentes, el epidídimo y los testículos, y es más consistente con la estructura fisiológica. El seguimiento clínico temprano demostró su efectividad y mejoró las tasas de recurrencia y embarazo7. En resumen, la técnica modificada de un solo brazo para LIVE con vasculatura vascular preservada fue segura y efectiva. Vale la pena difundir esta innovación y mejorará la permeabilidad de las pacientes y las tasas naturales de embarazo.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado por el Programa de Capacitación en Investigación Clínica, la División Este del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen (No.2019002, No.2019008) y la Fundación de la Comisión Nacional de Salud de la República Popular China laboratorio clave de Reproducción Masculina y Genética (No.KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
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