Summary
여기에서는 전체 내시경 척추 수술(FESS)에서 요추 추간판 탈출증(LDH) 치료에서 추간공 형성, 표적 카테터 삽입, 수핵 절제술, 고리 섬유증 형성을 포함한 "격리 영역" 기술에 대한 프로토콜을 제시하며, 이 둘이 함께 신경 전도 경로에서 통증을 완전히 차단합니다.
Abstract
요추 추간판 탈출증(LDH)은 치수핵 돌출 및 고리 섬유증 파열로 인해 발생하는 심각한 부비동 또는 좌골 신경 기능 장애의 일종입니다. 임상 증상으로는 종종 심한 요통, 요추 운동 제한, 하지의 좌골 신경통, 심지어 카우다 에퀴나 증후군이 있습니다. LDH의 일반적인 치료법은 약물치료, 휴식치료, 물리치료를 포함하는 보존적 치료입니다. 그러나 보존적 치료법이 효과가 없는 경우에는 수술적 치료법을 채택합니다. 전통적인 개복 요추 수술은 심각한 외상, 수술 중 심각한 출혈, 요추의 불안정성, 요추 운동 장치의 손실 등 몇 가지 단점이 있습니다. 최소 침습 수술 계획 중 전체 내시경 척추 수술(FESS)이 의심할 여지 없이 가장 적합하며 외상 최소화, 높은 안전성, 빠른 수술 후 회복, 요추의 안정적인 구조와 운동 단위 유지의 장점이 있습니다. 그러나 동시에 치핵의 불완전한 제거와 수술 후 잔류 신경 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 이러한 단점을 피하기 위해 돌출된 치수핵, 고리 섬유의 균열, 부비동 신경 및 주변 염증성 연조직의 질서 있는 치료를 통해 신경 압박 및 신경 기능 장애를 완전히 완화하여 신경 전도 경로의 통증을 효과적으로 차단할 수 있는 특정 척추 내시경 기술인 "격리 영역" 수술 전략을 연구했습니다.
Introduction
LDH는 척추의 흔한 퇴행성 질환입니다. LDH는 추간판과 주변 구조의 퇴행과 같은 다인자적 변화를 동반합니다. 다인자성 변성과 신경계 사이의 상호작용은 통증을 유발한다1. LDH는 요통과 다리 통증으로 나타나며, 때로는 하지의 감각 운동 장애나 자세를 유지할 수 없는 경우와 관련이 있을 수 있다2. LDH의 심각한 임상 증상은 환자에게 큰 고통을 주며 심각한 의학적, 사회적 문제를 나타낸다 3,4. 추간판 탈출증이나 섬유고리 파열이 뚜렷한 환자의 경우, 약물 치료, 물리 치료, 휴식 등 전통적인 보존적 치료로는 문제를 효과적으로 해결할 수 없다5. 요추 유합술은 보존적 치료가 효과가 없는 LDH 환자를 치료하는 데 주로 사용된다6. 그러나 이 수술은 경제적 비용이 많이 들고 큰 외상과 척추의 안정적인 구조를 파괴하는 원인이 됩니다. 또한 수술 후 요통, 하지의 감각운동장애, 요추운동기능 등의 개선이 불만족스러울 수 있다7. FESS의 개발은 요추 수술의 치료 효과를 향상시켰을 뿐만 아니라 수술 비용과 위험을 감소시켰다 8,9. 그러나 내시경 수술 중에 치수핵이 완전히 제거되지 않고 통증 유발 인자의 치료가 포괄적이지 않은 경우 환자는 수술 후 요통, 하지의 감각 이상 및 기타 부작용을 겪게 된다10,11,12,13.
내시경 수술 중 치수핵의 부적절한 제거와 수술 후 신경 기능 장애의 부적절한 완화를 피하기 위해 우리 연구팀은 수정된 척추 내시경 "격리 영역" 기술을 적용했습니다. "격리 영역" 기술은 추간판 탈출증, 섬유성 고리 파열, 과형성 염증 조직을 제거하여 부비동 척추 신경과 좌골 신경의 통증 전달 경로를 차단하는 것을 목표로 합니다. 또한, 디스크 표면과 척추관 내 병원성 염증 매개체가 제거된다13. "격리 영역" 기술은 편측 압박된 척추 신경을 완전히 감압할 수 있습니다. 이 기술 전략은 전통적인 수술 방법보다 최소 침습적이고 효과적입니다.
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Protocol
이 프로토콜은 창저우 중앙 병원 윤리 위원회(번호: 20210205)의 지침을 따릅니다. 이를 포함하기 위해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었고 데이터는 이 연구의 일부로 생성되었습니다.
1. 수술 전 준비
- 다음 포함 및 제외 기준에 따라 환자를 선택합니다.
- 아래에 언급된 포함 기준을 따르십시오.
- 전형적인 좌골 신경통이 있거나 없는 장기간 앉아있거나, 서거나, 걷거나, 허리 활동으로 인한 허리 통증이 있는 환자를 포함합니다.
- 수술 전 X-ray, CT, MRI 또는 단일 분절 추간판 탈출증 또는 고리 섬유성 파열, 무너지지 않는 추간 공간, 뼈 척추관 협착증이 없는 기타 영상 데이터가 있는 환자를 포함합니다.
- 하지의 명백한 신경학적 기능 장애를 보여주는 신체 검사와 양성 직선 다리 상승 테스트가 있는 환자를 포함합니다.
- 최소 6주 동안 효과적이지 않고 체계적인 보존적 치료를 받은 환자와 직장 및 생활에 심각한 영향을 미치는 임상 증상을 가진 환자를 포함합니다.
- 하지 신경통이 없는 요통 환자를 포함합니다. 이러한 환자의 경우 저농도 리도카인과 트리암시놀론 아세토나이드의 혼합물을 사용하여 추간공을 통해 선택적 신경 차단술을 시행합니다. 이를 통해 요통의 시각적 아날로그 척도(VAS)가 48시간 이내에 50% 이상 감소합니다.
- 아래에 언급된 제외 기준을 따르십시오.
- 요추 불안정성 또는 척추전방전위증이 있는 환자는 제외합니다.
- 요추 내 종양 또는 척수 종양이 있는 환자는 제외합니다.
- 인대 플라붐 비대 또는 반대측 함몰 협착증이 있는 환자는 제외합니다.
- 정신 장애가 있는 환자는 제외합니다.
- 응고 기능 장애가 있는 환자는 제외합니다.
- 수술을 꺼리는 환자는 제외한다.
참고: 마취 모드는 국소 침윤 마취였으며 수술 위치는 측면이었습니다. 시술은 G-arm 또는 C-arm X-ray 기계의 안내에 따라 옆으로 눕는 자세의 환자에게 수행되었습니다.
- 아래에 언급된 포함 기준을 따르십시오.
2. 마취 및 병변 노출
- 모든 환자에게 국소 마취를 실시합니다(2% 리도카인 15mL + 1% 로피바카인 10mL + 0.9% 식염수 45mL).
참고: 마취 수준은 피부, 표재성 피하 근막, 흉요추 근막, 후관절 및 추간판의 고리 섬유의 표면입니다. - 18G의 천자 바늘을 사용하여 관절 돌기의 바닥을 뚫습니다. 천자 바늘의 끝이 전후 X선에서 관절 돌기의 안쪽 가장자리에 있고 외측 X선에서 추간 공간의 중앙 또는 원위 척추체의 위쪽 가장자리에 있는지 확인합니다.
- 18G의 천자 바늘에 얇은 가이드 와이어를 끼우고 7mm의 피부를 절개합니다. 가이드 와이어를 통해 직경이 다른 연조직 확장 카테터를 삽입한 다음 가이드 와이어를 따라 Tom Shidi 로케이터를 보조합니다(그림 1A).
- Tom Shidi 로케이터의 끝을 상관절돌기 끝에 고정하고 추간판 탈출증의 대상을 향하게 하고 부드럽게 망치질하여 관절돌기 뼈를 통과하도록 합니다. 추간판 탈출증의 위치에 따라 척추관으로 들어가는 Tom Shidi 로케이터의 깊이를 조정합니다(그림 1C, D).
- Tom Shidi 로케이터를 제거하고, 가이드 와이어를 교체하고, 직경이 다른 뼈 드릴을 사용하여 가이드 와이어(그림 1B)를 따라 작동하며, 이는 추간무성형술을 위해 후관절의 일부를 연마하는 데 사용됩니다(그림 1E, F).
참고: L4/5 분절 추간판 고리 섬유와 치수핵 돌출부의 고강도 영역은 수술 전 요추 MRI에서 볼 수 있습니다(그림 2A, B). - 뼈 드릴(직경 4mm, 5mm, 6mm, 7mm, 8mm)로 추간공을 형성한 후 가이드 와이어를 따라 가이드 로드를 삽입합니다. 가이드 로드를 따라 내시경 작업 채널을 놓고 수술 중 형광 투시로 작업 채널이 목표 지점에 도달했는지 다시 확인합니다(그림 2C, D).
3. 척추 내시경의 "격리 구역" 기법
- 요추 추간판 탈출증에 직경 3.7mm의 작동 채널이 있는 직경 7.5mm의 척추 내시경을 적절한 높이로 경피적 및 경공적으로 배치하여 추간공 부위의 인대와 잔여 뼈 조각, 척추관의 연조직 및 돌출된 요추 추간판을 탐색하고 청소합니다.
- 척추관에 흩어져 있는 증식, 염증 및 적색 연조직을 현미경 수술 기구로 제거합니다. nucleus pulposus 겸자를 사용하여 고리 섬유의 찢어진 부분을 탐색하고 심하게 퇴화되고 비탄력적인 조직을 제거합니다.
- 고리 섬유의 파열된 부분과 돌출된 치수핵을 소형 수술용 집게를 사용하여 제거합니다. 유연한 양극성 고주파를 사용하여 고리 섬유와 치핵을 응고시켜 출혈을 멈추고 수축 및 탈주합니다.
- 수술 중 신경근과 경막낭 주변에 충분한 공간이 있으면 유연한 양극성 고주파를 사용하여 각각 잔여 고리 섬유와 치수핵에 고리성형술과 핵성형술을 시행합니다.
- 소형 프로브 후크로 신경근을 탐색하여 충분한 공간과 자발적인 맥동이 있는지 확인합니다(그림 2E). 내시경과 작동 채널을 제거하고 4-0 비흡수성 수술용 실 봉합사로 피부를 봉합합니다.
4. 수술 중 약물 적용
- 수술 중에는 항상 생리식염수로 지속적으로 세척하면서 내시경 기구를 사용하십시오. 환자의 상태에 따라 적절한 정맥 지혈제(예: 트라넥삼산 1g의 수술 전 정맥 주사) 또는 진통제(예: 플루르비프로펜 액세틸 100mg의 수술 전 정맥 주사)를 선택합니다.
- 환자가 수술 중 통증에 민감하거나 심한 신경 자극을 받은 경우 마취과 의사에게 수술 중 진정제 및 진통제 적용에 대한 도움을 요청하십시오.
- 수술 후 배액관을 삽입하지 않고 척추 내시경 절개부에서 피부와 표재성 근막을 봉합합니다. 절개 부위 주변에 로피바카인을 주사하여 절개 부위의 통증과 불편함을 완화합니다.
5. 수술 후 관리
- 수술 후 진통에 경구 또는 정맥 주사제(예: 경구용 디클로페낙 나트륨 서방성 정제 75mg/일 또는 플루르비프로펜 액세틸 100mg/일 정맥 주사)를 3-5일 동안 투여하고, 신경영양제(경구용 메코발라민 정제, 매회 5mg, 하루 3회) 및 적절한 대증 치료를 제공합니다.
- 수술 첫날에는 환자에게 침대에서 일어나 요추 보조기를 착용한 채 움직이도록 조언합니다. 요추 보조기의 보호 하에 환자에게 팔다리를 운동하도록 조언하십시오. 환자에게 요추 등 근육의 기능적 운동, 곧은 다리 들어 올리기(SLR) 운동 및 기능적 운동 계획을 매일 수행하도록 지시합니다.
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Representative Results
이 연구에서는 LDH를 치료하기 위해 "격리 구역" 전략을 사용한 FESS를 채택했으며, 이 방법은 환자의 요통 및/또는 좌골 신경통을 효과적으로 완화했습니다. 국소 마취 하에 수술을 받은 모든 환자들은 참을 수 없는 통증 때문에 수술을 중단할 필요가 없었습니다. VAS 점수, ODI 지수 및 이전 연구에서 수정된 MacNab 기준의 우수 및 양호 비율은 표 1에 나와 있습니다.
수술 후 요추 MRI 재검사에서 추간판 탈출증이 사라지고 고리 섬유의 파열이 소멸되고 잘 치유되어 경막과 신경근의 복부 쪽에 "격리 영역"이 형성되는 것을 알 수 있었습니다(그림 2F-I).
그림 1: 추간공 성형술의 수술 기구 및 수술 중 다이어그램. (A) 가이드 와이어와 결합된 Tom Shidi 로케이터. (B) 가이드 와이어와 결합된 본 드릴. (C) Tom Shidi 로케이터의 수술 중 측면 X-레이; (D) Tom Shidi 로케이터의 수술 중 AP X-레이; (E) 뼈 드릴의 수술 중 측면 X-레이. (F) 뼈 드릴의 수술 중 AP X-레이. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: LDH 환자의 수술 전, 수술 중, 수술 후 이미지 데이터. (A,B) L4/5 분절 추간판 고리 섬유증과 치수핵 돌출부의 고강도 영역은 수술 전 요추 MRI에서 볼 수 있습니다. (씨,디) 수술 중 척추 내시경의 작동 채널. (E) 내시경 감압술 후 신경근과 복부 경막에 형성된 "격리 영역"을 보여주는 수술 중 이미지. (에프,지) 수술 후 1주일 후 요추 MRI를 다시 검사한 결과 섬유고리 파열 신호가 사라졌습니다. 경막의 복부 감압의 범위는 충분했다. (H,I) 수술 후 10개월 후에 요추 MRI를 다시 검사한 결과 섬유성 고리 파열이 사라졌습니다. "격리 구역"의 수술 범위는 잘 치유되었습니다. 이 그림은 Wang et al.14의 허가를 받아 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 환자(n = 45) | |
| VAS 점수 | |
| 수술 전 | 6.95 ± 1.02 |
| 수술 후 1개월 | 2.64 ± 0.71 |
| 수술 후 3개월 | 1.80 ± 0.54 |
| 수술 후 6개월 | 1.42 ± 0.50 |
| 수술 후 12개월 | 1.27 ± 0.45 |
| 증권 시세 표시기 | |
| 수술 전 | 72.84 ± 5.95 |
| 수술 후 1개월 | 35.1 ± 5.30 |
| 수술 후 3개월 | 25.22 ± 4.85 |
| 수술 후 6개월 | 16.78 ± 4.63 |
| 수술 후 12개월 | 10.91 ± 2.36 |
| 시술효과 | |
| 훌륭한 | 24 (53.3%) |
| 좋다 | 13 (28.9%) |
| 박람회 | 8 (17.8%) |
표 1: VAS 점수 및 ODI 지수. 이 표는 Wang et al.14의 허가를 받아 수정되었습니다.
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Discussion
LDH는 일상 생활과 업무에 심각한 영향을 미치는 척추의 퇴행성 질환입니다. 주요 임상 증상은 요통과 좌골 신경통입니다. 극단적인 허리 움직임, 고정된 자세, 육체 노동은 증상을 악화시킬 수 있다 4,15. 보존적 치료로 임상적 증상을 완화할 수 없는 경우, LDH 환자를 치료하기 위해 최소 침습 방법을 사용합니다. Momenzadeh 등은 경피적 레이저 디스크 감압술(PLDD)을 사용하여 LDH 환자 30명을 치료했으며, 그 결과 경피적 레이저 디스크 절제술 후 환자의 VAS 및 ODI 점수가 감소한 것으로 나타났다16. Zhang et al.은 요추 추간판 탈출증 또는 요추 척추관 협착증 환자 307명을 내시경 또는 현미경 검사로 치료하여 급성 신경근 증상을 효과적으로 완화했습니다. 또한 추적 관찰17 종료 시 ODI 점수와 VAS 점수에는 차이가 없었습니다. 또 다른 연구에서는 DLBP 환자 24명을 환형 섬유성 파열에 대한 경피적 척추 내시경 검사의 아웃사이드-인 기법으로 치료했다18. 12개월 추적 관찰에서 평균 VAS 점수는 수술 전 6.83± 0.87에서 1.62± 0.77로 감소했다18. 따라서 이러한 모든 최소 침습 방법을 사용하면 임상 증상이 분명히 개선됩니다. 그러나 대부분의 연구는 최소 침습 수술 도구 및 수술 접근법에 초점을 맞추고 있으며, 구체적인 수술 단계와 치료 범위에 대한 연구는 거의 없다19,20.
현재 LDH의 발병기전은 주로 요추 변성에 의한 수핵 돌출 및 고리 섬유증 파열, 추간판에 의해 단단히 덮여 있을 때 부비동 신경의 통증 수용체에 의해 발생하는 염증 인자에 의한 통증, 좌골 신경 압박 및 허혈 부종에 의한 하지의 방사선 통증 등을 수반하는 것으로 알려져 있다21. 특히, 추장된 치핵에서 염증 매개체의 억압적 자극 작용에 의해, 고리 섬유의 파열 시 과형성 염증성 신경 말단과 치수핵이 나타날 수 있으며, 이로 인해 요통이 유발될 수 있다22. 추간판 탈출증은 척추관, 신경근, 경막의 인대를 압박하여 고리 섬유성 파열의 염증 매개자를 지속적으로 자극하여 시너지 신경학적 기능 장애를 일으킵니다. 염증 매개체의 지속적인 자극은 고리 섬유증 근처에 판누스(pannus)와 새로운 통각 수용성 신경 섬유(pannus)를 형성하고, 점차적으로 통증 자극을 악화시키는 만성적이고 산발적인 염증성 병변을 유발한다23. 내시경 수술 시 추핵, 고리섬유, 주변의 비세균성 염증조직을 완전히 제거하지 않으면 수술 후 잔류요통이나 하지의 좌골신경자극이 발생하는 경우가 많습니다.
기존의 내시경 추간판 절제술과 비교했을 때, 요추 추간판 탈출증 치료를 위한 "격리 구역" 기술은 내시경 수술 요건이 더 복잡하고 더 많은 수술 세부 사항이 필요합니다. "격리 구역" 수술 전략의 핵심은 정확한 위치와 안전한 해부학적 접근입니다. 내시경 탐색 및 수술 범위는 근위부의 상부 척추체의 후방 하부 가장자리, 원위부의 하부 척추체의 후방 상부 가장자리, 후방 종인대의 세로 섬유에 도달해야 합니다. 돌출된 치수핵을 가능한 한 완전히 제거하고, 척추관의 과형성 염증 조직을 제거하고, 돌출되어 척추 신경을 압박하는 추간판을 제거하고, 부비동신경총을 고주파로 차단하고, 고리 섬유의 찢어진 부분을 제거하고, 수축시키고, 그리고 탈인성, 후방 종인대의 주변부는 탈인되어야 하며, 신경근과 경막 주위에 "격리 영역"을 형성하여 신경 섬유에 의한 염증 인자 및 통증의 전도를 차단해야 합니다.
본 연구에서 사용된 FESS의 격리 영역 기술은 LDH 치료에 다음과 같은 장점이 있다. 1) 내시경 수술 전에 추간공을 통해 선택적 신경차단술을 시행하면 특히 증상이 복잡하고 침범 분절이 불분명한 환자의 경우 외과의사가 LDH의 침범된 분절을 정확하게 찾을 수 있으며, 선택적 신경차단술은 디스크에 조영제 주입으로 인한 추간판 손상 및 위양성을 방지할 수 있습니다. 2) FESS 격리 영역 기술은 요추의 안정적인 구조에 거의 영향을 미치지 않습니다. 척추의 운동 단위가 유지될 수 있도록 합니다. 이 수술은 수술 후 인접 분절의 퇴화를 예방하는 데 있어 전통적인 융합 수술보다 분명히 우수합니다. 3) 국소 마취 하에 환자는 수술 중 하지의 신경학적 상태를 정확하게 보고할 수 있습니다. 신경 손상 발생률이 낮고 수술 후 바로 운동할 수 있으며 수술 후 요추 기능이 빠르게 회복될 수 있습니다. 4) 격리 벨트 기술은 LDH의 모든 병원성 인자를 종합적으로 치료하는 데 사용할 수 있으며, 수술 후 잔여 증상이 적고 치료 효과가 만족스럽습니다.
FESS의 "격리 구역" 기술에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 내시경 하에서 치료의 범위가 넓기 때문에 내시경 작업 채널 배치의 정확성에 대한 특정 요구 사항이 있습니다. 또한 이 기술은 요추 추간판 탈출증의 관련 부분에서 다양한 병원성 요인을 식별하고 철저히 청소해야 합니다. 이 기술은 또한 충분한 수술 시야를 얻기 위해 내시경의 방향을 지속적으로 움직여야 하는 경우가 있기 때문에 충분한 추간공 형성이 필요합니다. 후관절의 복측이 충분히 제거되지 않거나 추간공 성형술이 충분하지 않은 경우 내시경 치료의 범위가 제한되는 경우가 많으므로 시술자의 내시경 수술 수준에 대한 특정 요구 사항이 있습니다. 작업자가 "격리 구역" 기술을 완전히 이해하고 숙달하려면 학습 곡선이 가파르다.
FESS "격리 구역" 기법은 LDH 치료에 있어 매우 중요한 기법입니다. 포괄적인 치료 전략과 신경 전도 경로의 통증을 효과적으로 차단하기 때문에 이 기술은 향후 요추 척추관 협착증, 요추 척추 전방전위증 및 추간판 요통 치료에도 중요한 역할을 할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 이 연구에서 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 18 G puncture needle | tong lu | KB401.061 | |
| 3.7 mm spinal endoscope | joimax | FS6342181C | |
| 4-0 nonabsorbent surgical suture | Johnson & Johnson | WB761 | |
| 7.5 mm working channel | maxmore | 1001-ES04 | |
| Bone drill | maxmore | 1001-BD(001-005) | 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter |
| C-arm X-ray machine | GE | OEC one | |
| Catheters | maxmore | 1001-DC 001 | |
| Expansion guide rod | maxmore | 1001-DC 002 | |
| Flexible bipolar radiofrequency | tian song | G8002.2 | |
| Guide wire | maxmore | 1001-GW 003 | 1mm diameter |
| Nucleus pulposus forceps | maxmore | 1001-EF 001 003 | 0°and 15° |
| Tom Shidi locator | maxmore | 1001-TS 001 |
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