Summary
Apresentamos aqui um protocolo para a técnica de "zona de isolamento" no tratamento da hérnia discal lombar (DHL) sob cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral (FESS), incluindo formação de forame intervertebral, cateterismo direcionado, ressecção do núcleo pulposo e formação de ânulo fibroso, que juntos bloqueiam completamente a dor da via de condução nervosa.
Abstract
A hérnia de disco lombar (DHL) é um tipo de disfunção grave do seio ou do nervo ciático causada por ruptura do núcleo pulposo e do ânulo fibroso. Seus sintomas clínicos frequentemente incluem dor lombar intensa, limitação dos movimentos lombares, dor no nervo ciático nos membros inferiores e até síndrome da cauda equina. O tratamento comum para LDH é um esquema de tratamento conservador que envolve medicamentos, repouso e fisioterapia. No entanto, se o esquema de tratamento conservador for ineficaz, uma abordagem de tratamento cirúrgico é adotada. A cirurgia lombar aberta tradicional tem algumas desvantagens, incluindo o potencial de trauma cirúrgico grave, perda de sangue grave durante a operação, instabilidade da coluna lombar e perda da unidade motora lombar. Dentre os esquemas cirúrgicos minimamente invasivos, a cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral (FESS) é, sem dúvida, a mais adequada e tem como vantagens o mínimo trauma, a alta segurança, a rápida recuperação pós-operatória e a retenção da estrutura estável e da unidade motora da coluna lombar. No entanto, simultaneamente, pode ocorrer remoção incompleta do núcleo pulposo e disfunção do nervo residual após a cirurgia. Para evitar essas deficiências, estudamos uma técnica específica de endoscopia espinhal, a estratégia cirúrgica de "zona de isolamento", que pode efetivamente bloquear a dor da via de condução nervosa, aliviando completamente a compressão e a disfunção nervosa do nervo através do tratamento ordenado do núcleo pulposo saliente, da fissura do ânulo fibroso, do nervo sinusal e dos tecidos moles inflamatórios circundantes.
Introduction
A LDH é uma doença degenerativa comum da coluna vertebral. A LDH é acompanhada por alterações multifatoriais, como degeneração do disco intervertebral e das estruturas circundantes. A interação entre a degeneração multifatorial e o sistema nervoso causa dor1. A dor dessa doença manifesta-se como lombalgia e dor nas pernas e, algumas vezes, a LDH pode estar relacionada à incapacidade de manter a mesma postura ou distúrbio sensório-motor dos membrosinferiores2. Os graves sintomas clínicos da LDH trazem grande dor aos pacientes e representam um grave problema médico e social 3,4. Para pacientes com hérnia de disco intervertebral óbvia ou ruptura do ânulo fibroso, os tratamentos conservadores tradicionais, incluindo terapia medicamentosa, fisioterapia e repouso, não podem efetivamente resolver seu problema5. A cirurgia de artrodese lombar é usualmente utilizada no tratamento de pacientes com DHL, nos quais o tratamento conservador é ineficaz6. Entretanto, esta cirurgia tem alto custo econômico e causa grande trauma cirúrgico e destruição da estrutura estável da coluna vertebral; Além disso, a melhora pós-operatória da lombalgia, do distúrbio sensório-motor dos membros inferiores, da função de movimentação lombar, etc., às vezes éinsatisfatória7. O desenvolvimento da FESS não só melhorou os efeitos curativos da cirurgia lombar, mas também reduziu o custo e o risco da cirurgia 8,9. Entretanto, se o núcleo pulposo não for completamente removido durante a cirurgia endoscópica e o tratamento dos fatores indutores de dor não for abrangente, o paciente terá lombalgia, disestesia nos membros inferiores e outras reações adversas após a cirurgia 10,11,12,13.
Para evitar a remoção inadequada do núcleo pulposo durante a cirurgia endoscópica e o alívio inadequado da disfunção neurológica pós-operatória, nossa equipe de pesquisa aplicou uma técnica de "zona de isolamento" endoscópica espinhal modificada. A tecnologia de "zona de isolamento" visa bloquear a via de transmissão da dor do nervo vértebra sinusal e do nervo ciático, removendo a hérnia de disco intervertebral, o ânulo fibroso rompido e o tecido inflamatório hiperplásico. Além disso, mediadores inflamatórios patogênicos na superfície do disco e do canal intraespinhal são removidos13. A técnica da "zona de isolamento" pode descomprimir completamente os nervos espinhais comprimidos unilateralmente. Essa estratégia técnica é minimamente invasiva e eficaz do que os métodos cirúrgicos tradicionais.
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Protocol
O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Hospital Central de Cangzhou (No.: 20210205). Consentimento informado foi obtido dos pacientes para incluí-los, e os dados foram gerados como parte deste estudo.
1. Preparo pré-operatório
- Selecionar os pacientes de acordo com os seguintes critérios de inclusão e exclusão.
- Siga os critérios de inclusão mencionados abaixo:
- Incluem pacientes com dor na cintura inferior causada por atividades de longo prazo sentar, levantar, caminhar e cintura, com ou sem dor típica no nervo ciático.
- Incluir pacientes com radiografia, TC, ressonância magnética ou outros dados de imagem pré-operatórios mostrando hérnia de disco intervertebral de segmento único ou ruptura do ânulo fibroso, um espaço intervertebral que não entra em colapso e nenhuma estenose espinhal óssea.
- Incluir pacientes com exame físico mostrando disfunção neurológica óbvia dos membros inferiores e teste de elevação da perna em linha reta positivo.
- Incluir pacientes com tratamento conservador sistemático ineficaz por pelo menos 6 semanas e sintomas clínicos que afetem seriamente seu trabalho e vida.
- Incluir pacientes com dor lombar sem dor nos membros inferiores. Para esses pacientes, realizar um bloqueio seletivo do nervo usando uma mistura de lidocaína de baixa concentração e acetonido de triancinolona através do forame intervertebral. Isso diminui a escala analógica visual (EAV) de dor lombar em mais de 50% em 48 h.
- Siga os critérios de exclusão mencionados abaixo:
- Excluir pacientes com instabilidade lombar ou espondilolistese.
- Excluir pacientes com tumores intraespinhais lombares ou tumores da medula espinhal.
- Excluir pacientes com hipertrofia do ligamento amarelo ou estenose do recesso contralateral.
- Excluir pacientes com transtornos mentais.
- Excluir pacientes com disfunção da coagulação.
- Excluir pacientes que não estão dispostos a se submeter à cirurgia.
OBS: O modo de anestesia foi infiltração local e a posição cirúrgica foi lateral. Os procedimentos foram realizados em pacientes na posição lateral, sob a orientação de um aparelho de raios X com arco G ou braço C.
- Siga os critérios de inclusão mencionados abaixo:
2. Anestesia e exposição da lesão
- Administrar anestesia local a todos os pacientes (15 mL de lidocaína a 2% + 10 mL de ropivacaína a 1% + 45 mL de solução fisiológica a 0,9%).
OBS: O nível de anestesia é a pele, a fáscia subcutânea superficial, a fáscia toracolombar, a articulação facetária e a superfície do ânulo fibroso do disco intervertebral. - Use uma agulha de punção 18 G para puncionar o fundo do processo articular. Certifique-se de que a ponta da agulha de punção esteja localizada na borda interna do processo articular na radiografia anteroposterior e no centro do espaço intervertebral ou na borda superior do corpo vertebral distal na radiografia lateral.
- Coloque um fio guia fino através de uma agulha de punção de 18 G e faça uma incisão de pele de 7 mm. Colocar cateteres expansores de partes moles de diferentes diâmetros através do fio-guia e, em seguida, passar o localizador Tom Shidi ao longo do fio-guia (Figura 1A).
- Fixe a ponta do localizador Tom Shidi na ponta do processo articular superior, apontada para o alvo da hérnia de disco, e martele-a suavemente para fazê-la passar pelo osso do processo articular. Ajustar a profundidade do localizador Tom Shidi que entra no canal vertebral de acordo com a posição da hérnia de disco (Figura 1C, D).
- Remova o localizador Tom Shidi, substitua o fio-guia e use brocas ósseas de diferentes diâmetros para operar ao longo do fio-guia (Figura 1B), que é usado para triturar parte das facetas articulares para a endinoplastia intervertebral (Figura 1E, F).
NOTA: A zona de alta intensidade do anel fibroso do disco intervertebral do segmento L4/5 e a protrusão do núcleo pulposo podem ser vistas na RM lombar pré-operatória (Figura 2A, B). - Após a formação do forame intervertebral por uma broca óssea (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm e 8 mm de diâmetro), inserir a haste guia ao longo do fio-guia. Colocar o canal de trabalho do endoscópio ao longo da haste guia e confirmar se o canal de trabalho atingiu novamente o ponto alvo pela fluoroscopia intraoperatória (Figura 2C, D).
3. Técnica de "zona de isolamento" da endoscopia vertebral
- Colocar percutaneamente e transforaminamente um endoscópio espinhal de 7,5 mm de diâmetro com um canal de trabalho de 3,7 mm de diâmetro na hérnia de disco lombar no nível apropriado para explorar e limpar os ligamentos e os fragmentos ósseos residuais na área do forame intervertebral, os tecidos moles no canal vertebral e o disco intervertebral lombar saliente.
- Remova os tecidos moles proliferados, inflamados e vermelhos espalhados no canal vertebral com instrumentos cirúrgicos microscópicos. Use pinça de núcleo pulposo para explorar a área rasgada do ânulo fibroso e remover o tecido gravemente degenerado e inelástico.
- Remover a parte rompida do ânulo fibroso e o núcleo pulposo protruso com pinças cirúrgicas em miniatura. Use radiofrequência bipolar flexível para coagular o ânulo fibroso e o núcleo pulposo para parar o sangramento e encolhê-los e denerva-los.
- Quando houver espaço suficiente ao redor da raiz nervosa e do saco dural durante a operação, utilizar radiofrequência bipolar flexível para realizar anuloplastia e nucleoplastia no anel fibroso residual e núcleo pulposo, respectivamente.
- Explore a raiz nervosa com um gancho de sonda em miniatura para garantir que ela tenha espaço suficiente e pulsação espontânea (Figura 2E). Remover o endoscópio e seu canal de trabalho e suturar a pele com fio cirúrgico não absorvente 4-0.
4. Aplicação intraoperatória de medicamentos
- Durante a operação, utilizar sempre o instrumento endoscópico sob irrigação contínua com soro fisiológico. De acordo com a condição do paciente, escolha medicamentos hemostáticos intravenosos apropriados (por exemplo, gotejamento intravenoso pré-operatório de 1 g de ácido tranexâmico) ou analgésicos (por exemplo, gotejamento intravenoso pré-operatório de 100 mg de flurbiprofeno axetil).
- Se o paciente for sensível à dor ou tiver estimulação nervosa intensa durante a operação, peça ajuda ao anestesiologista com a aplicação de medicamentos sedativos e analgésicos durante a operação.
- Após a operação, sutura da pele e fáscia superficial na incisão do endoscópio espinhal sem a colocação de um tubo de drenagem. Injete ropivacaína ao redor da incisão para aliviar a dor e o desconforto ao redor da incisão.
5. Cuidados pós-operatórios
- Fornecer analgesia pós-operatória com medicamentos orais ou intravenosos (por exemplo, comprimidos orais de liberação sustentada de diclofenaco sódico a 75 mg/dia ou flurbiprofeno axetil intravenoso a 100 mg/dia) por 3-5 dias, drogas neurotróficas (comprimidos orais de mecobalamina, 5 mg cada vez, três vezes por dia) por 6 semanas e o tratamento sintomático apropriado.
- No primeiro dia após a operação, aconselhar o paciente a sair da cama e se movimentar enquanto usa uma órtese lombar. Sob a proteção da órtese lombar, aconselhar o paciente a exercitar seus membros. Instruir o paciente a realizar exercícios funcionais dos músculos lombares lombares, exercícios de elevação de pernas retas (SLR) e planos de exercícios funcionais todos os dias.
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Representative Results
A FESS com a estratégia "zona de isolamento" foi adotada neste estudo para o tratamento da LDH, e esse método efetivamente aliviou a dor lombar e/ou do nervo ciático dos pacientes. Para todos os pacientes operados sob anestesia local, a operação não precisou ser interrompida por dor insuportável. O escore EVA, o índice ODI e os índices excelente e bom dos critérios MacNab modificados do estudo anterior são mostrados na Tabela 1.
O reexame da RM da coluna lombar no pós-operatório mostrou que a hérnia de disco intervertebral desapareceu, e a ruptura do ânulo fibroso desapareceu e cicatrizou bem, formando uma "zona de isolamento" na face ventral da dura-máter e raiz nervosa (Figura 2F-I).
Figura 1: Instrumental cirúrgico e diagramas intraoperatórios do forame intervertebral. (A) O localizador Tom Shidi combinado com o fio-guia. (B) A broca óssea combinada com o fio-guia. (C) Radiografia lateral intraoperatória do localizador Tom Shidi; (D) Raio-X AP intraoperatório do localizador Tom Shidi; (E) Radiografia em perfil intraoperatório da broca óssea. (F) Radiografia AP intraoperatória da broca óssea. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Dados de imagem dos pacientes com LDH antes, durante e após a operação. (A,B) A zona de alta intensidade do anel fibroso do disco intervertebral do segmento L4/5 e a protrusão do núcleo pulposo podem ser vistas na RM lombar pré-operatória. (C,D) O canal de trabalho da endoscopia espinhal durante a operação. (E) Imagens intraoperatórias mostrando a "área de isolamento" formada na raiz nervosa e na dura-máter ventral após descompressão endoscópica. (F,G) Com 1 semana de pós-operatório, a RM lombar foi reverificada, e o sinal de ruptura do anel fibrilar desapareceu; A faixa de descompressão ventral da dura-máter foi suficiente. (H,I) A RM lombar foi reexaminada 10 meses após a operação, e a ruptura do anel fibroso desapareceu; O escopo cirúrgico da "área de isolamento" cicatrizou bem. Esse valor foi modificado com a permissão de Wang et al.14. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Pacientes (n = 45) | |
| Escore da EVA | |
| Pré-operação | 6,95 ± 1,02 |
| 1 mês após a operação | 2,64 ± 0,71 |
| 3 meses após a operação | 1,80 ± 0,54 |
| 6 meses após a operação | 1,42 ± 0,50 |
| 12 meses após a operação | 1,27 ± 0,45 |
| ODI | |
| Pré-operação | 72,84 ± 5,95 |
| 1 mês após a operação | 35.1 ± 5.30 |
| 3 meses após a operação | 25.22 ± 4.85 |
| 6 meses após a operação | 16,78 ± 4,63 |
| 12 meses após a operação | 10,91 ± 2,36 |
| Efeito do tratamento | |
| Excelente | 24 (53.3%) |
| Bom | 13 (28.9%) |
| Justo | 8 (17.8%) |
Tabela 1: Escore da EVA e índice ODI. Essa tabela foi modificada com permissão de Wang et al.14.
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Discussion
A LDH é uma doença degenerativa da coluna vertebral que afeta seriamente a vida diária e o trabalho. As principais manifestações clínicas são lombalgia e dor no nervo ciático. Movimentos extremos de cintura, postura fixa e trabalho físico podem agravar os sintomas 4,15. Se o tratamento conservador não puder aliviar os sintomas clínicos, métodos minimamente invasivos são usados para tratar pacientes com LDH. Momenzadeh e col. utilizaram a descompressão percutânea do disco a laser (DDPL) para tratar 30 pacientes com DHL, e os resultados mostraram que os escores EVA e ODI dos pacientes estavam diminuídos após discectomia percutânea a laser16. trataram 307 pacientes com hérnia de disco lombar ou estenose da coluna lombar por endoscopia ou microscopia, o que efetivamente aliviou os sintomas agudos da raiz nervosa; além disso, não houve diferenças nos escores ODI e EVA ao final do seguimento17. Em outro estudo, 24 pacientes com DLBP foram tratados com a técnica outside-in de endoscopia espinhal percutânea para rupturas do anel fibroso18. No seguimento de 12 meses, o escore médio da EVA diminuiu de 6,83 ± 0,87 no pré-operatório para 1,62 ± 0,7718. Portanto, com todos esses métodos minimamente invasivos, os sintomas clínicos obviamente melhoram. No entanto, a maioria dos estudos enfoca ferramentas cirúrgicas minimamente invasivas e abordagens cirúrgicas, e há poucos estudos sobre as etapas específicas da operação e o escopo do tratamento19,20.
Atualmente, considera-se que a patogênese da LDH envolve principalmente a protrusão do núcleo pulposo e uma ruptura do ânulo fibroso causada pela degeneração lombar, dor causada por fatores inflamatórios e produzida pelos receptores de dor do nervo sinusal quando este é firmemente coberto pelo disco intervertebral, e dor por radiação dos membros inferiores causada pela compressão do nervo ciático e edema de isquemia21. Em particular, sob a ação de estimulação opressora de mediadores inflamatórios na hérnia do núcleo pulposo, terminações nervosas inflamatórias hiperplásicas podem aparecer na ruptura do ânulo fibroso e no núcleo pulposo, induzindo dor lombar22. A hérnia de disco comprime os ligamentos do canal vertebral, raiz nervosa e dura-máter, o que causa estimulação contínua dos mediadores inflamatórios na ruptura do ânulo fibroso e, portanto, disfunção neurológica sinérgica. A estimulação contínua de mediadores inflamatórios leva à formação de um pannus e novas fibras nervosas nociceptivas próximas ao ânulo fibroso e, gradativamente, lesões inflamatórias crônicas e dispersas, que agravam o estímulo da dor23. Se o núcleo pulposo herniado, o ânulo fibroso e os tecidos inflamatórios não bacterianos circundantes não forem completamente removidos durante a cirurgia endoscópica, muitas vezes haverá dor lombar residual pós-operatória ou estimulação do nervo ciático dos membros inferiores.
Em comparação com a discectomia endoscópica tradicional, a técnica de "zona de isolamento" para o tratamento da hérnia discal lombar tem requisitos de operação endoscópica mais complicados e requer mais detalhes cirúrgicos. Os pontos-chave da estratégia cirúrgica da "zona de isolamento" são a localização precisa e o acesso anatômico seguro. A amplitude de exploração e operação endoscópica precisa atingir a borda póstero-inferior do corpo vertebral superior na extremidade proximal, a borda póstero-superior do corpo vertebral inferior na extremidade distal e as fibras longitudinais do ligamento longitudinal posterior para dentro. O núcleo pulposo saliente deve ser removido o mais completamente possível, o tecido inflamatório hiperplásico no canal espinhal deve ser removido, o disco intervertebral que está se projetando e comprimindo o nervo espinhal deve ser removido, o plexo sinusal deve ser bloqueado com radiofrequência, a parte rasgada do ânulo fibroso deve ser removida, encolhido, e desnervada, a periferia do ligamento longitudinal posterior deve ser desnervada, e uma "zona de isolamento" deve ser formada ao redor da raiz nervosa e da dura-máter para bloquear a condução de fatores inflamatórios e dor pelas fibras nervosas.
Neste estudo, a tecnologia de zona de isolamento da FESS utilizada apresenta as seguintes vantagens no tratamento da LDH. 1) A aplicação de bloqueio seletivo do nervo através do forame intervertebral antes da cirurgia endoscópica permite ao cirurgião encontrar com precisão o segmento envolvido da LDH, especialmente para pacientes com sintomas complicados e segmentos envolvidos não claros, e o bloqueio seletivo do nervo pode evitar lesão discal e falsos positivos causados pela injeção de contraste no disco. 2) A técnica da zona de isolamento da FESS tem pouca influência na estrutura estável da coluna lombar e permite que a unidade motora da coluna seja mantida. É obviamente superior à cirurgia de fusão tradicional na prevenção da degeneração pós-operatória dos segmentos adjacentes. 3) Sob anestesia local, os pacientes podem relatar corretamente o estado neurológico dos membros inferiores durante a operação. A incidência de lesão nervosa é baixa, os pacientes podem se exercitar logo após a operação e a função lombar pode se recuperar rapidamente após a cirurgia. 4) A tecnologia da correia isolante pode ser utilizada para tratar de forma abrangente todos os fatores patogênicos da LDH, com poucos sintomas residuais após a cirurgia e efeitos satisfatórios do tratamento.
A técnica de "zona de isolamento" da FESS apresenta várias limitações. Como a gama de tratamento sob endoscopia é grande, existem certos requisitos para a precisão da colocação do canal de trabalho do endoscópio. Além disso, essa técnica requer a identificação e limpeza completa de vários fatores patogênicos no segmento envolvido da hérnia discal lombar. Esta técnica também requer formação suficiente de forame intervertebral, pois às vezes é necessário mover constantemente a direção do endoscópio para obter visão cirúrgica suficiente. Se a faceta ventral da articulação facetária não for suficientemente removida ou a foraminoplasia intervertebral não for suficiente, o escopo do tratamento endoscópico muitas vezes será limitado, de modo que há certos requisitos para o nível de operação endoscópica do operador. Se o operador quiser entender e dominar completamente a técnica de "zona de isolamento", a curva de aprendizado é íngreme.
A técnica da "zona de isolamento" FESS é uma técnica muito significativa no tratamento da LDH. Devido à sua estratégia de tratamento abrangente e ao bloqueio efetivo da dor da via de condução nervosa, essa técnica também pode desempenhar um papel importante no tratamento da estenose da coluna lombar, espondilolistese lombar e lombalgia discogênica no futuro.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse nesta pesquisa.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 18 G puncture needle | tong lu | KB401.061 | |
| 3.7 mm spinal endoscope | joimax | FS6342181C | |
| 4-0 nonabsorbent surgical suture | Johnson & Johnson | WB761 | |
| 7.5 mm working channel | maxmore | 1001-ES04 | |
| Bone drill | maxmore | 1001-BD(001-005) | 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter |
| C-arm X-ray machine | GE | OEC one | |
| Catheters | maxmore | 1001-DC 001 | |
| Expansion guide rod | maxmore | 1001-DC 002 | |
| Flexible bipolar radiofrequency | tian song | G8002.2 | |
| Guide wire | maxmore | 1001-GW 003 | 1mm diameter |
| Nucleus pulposus forceps | maxmore | 1001-EF 001 003 | 0°and 15° |
| Tom Shidi locator | maxmore | 1001-TS 001 |
References
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