Laparoskopisk radikale venstre skryktomi for kræft i bugspytkirtlen: Kirurgisk strategi og teknik Video
Summary
Onkologisk sikker venstre pancreatectomy kræver radikal resektion (R0), Gerotas (perirenal) fascia resektion, og tilstrækkelig lymfeknude dissektion. Denne undersøgelse beskriver de tekniske detaljer i laparoskopisk radikale venstre pancreatectomy (LRLP), anvendes i den første internationale multicenter randomiseret forsøg sammenligne minimalt invasive med åben venstre pancreatectomy for kræft i bugspytkirtlen, DIPLOMA forsøg.
Abstract
Radikale resektion margener, resektion af Gerotas (perirenal) fascia, og tilstrækkelig lymfeknude dissektion er afgørende for en passende onkologisk resektion af venstresidet kræft i bugspytkirtlen. Flere kirurgiske teknikker er blevet beskrevet i de seneste år, men kun få var specielt designet til minimalt invasive tilgange. Denne undersøgelse beskriver og viser en standardiseret og reproducerbar teknik til en passende onkologisk resektion af kræft i bugspytkirtlen: laparoskopisk radikale venstre pancreatectomy (LRLP).
En 61-årig kvinde præsenteret med en tilfældig konstatering af en 3 cm masse i venstre bugspytkirtel mistænkt for malignitet. Imaging afslørede ikke fjerne metastaser, central vaskulær involvering, eller sygelig fedme, derfor patienten var egnet til LRLP. Denne undersøgelse beskriver de vigtigste trin i LRLP for kræft i bugspytkirtlen. For det første åbnes den mindre sæk ved at transektere det gastrokolske ledbånd. Den milt flexure af tyktarmen er mobiliseret og ringere grænsen af bugspytkirtlen, herunder Gerota’s fascia er dissekeret ned til ringere grænsen af milten. Bugspytkirtlen er tunneleret og hang, herunder Gerota’s fascia med et fartøj loop. På bugspytkirtlen hals, en tunnel er skabt mellem bugspytkirtlen og portalen vene, ligeledes et fartøj loop er bestået. Bugspytkirtlen er derefter transected ved hjælp af gradueret kompression teknik med en endostapler. Både miltven og arterien transected før du fuldfører resektionen. Hele prøven ekstraheres i en udtagningspose via et lille pfannenstiel-snit.
Varigheden af operationen var 210 min med 250 ml blodtab. Patologi afslørede en R0-resektion (>1 mm) af et godt til moderat differentieret adenocarcinom stammer fra en intraductal pavelig mucinous neoplasme. I alt 15 tumor-negative lymfeknuder blev resected. Dette er en detaljeret beskrivelse af LRLP for venstresidet kræft i bugspytkirtlen, som i øjeblikket anvendes inden for den internationale, multicenter randomiseret DIPLOM (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive eller Open for PDAC) forsøg.
Introduction
Kirurgisk resektion kombineret med systemisk kemoterapi er den mest effektive behandling for resectable kræft i bugspytkirtlen. Adskillige metaanalyser har vist sammenlignelige resultater for minimalt invasiv og åben distal pancreatektomi for godartet og fordomsfuld sygdom1,2,3,4,5,6., For nylig, den første multicenter randomiseret forsøg viste en kortere tid til funktionelgendannelse ved hjælp af laparoskopisk distal pancreatectomy (LDP) i forhold til åben distal pancreatectomy (ODP)7. Selv om minimalt invasive teknikker har vist sig at være sikker og mulig for venstre pancreatectomy når de udføres af erfarnekirurger 8,9,10,,11,,12,13, den ikke-mindreværd af minimalt invasiv kirurgi i forhold til den åbne kirurgiske tilgang til behandling af kræft i bugspytkirtlen er stadig drøftet14,,15,16,17. En pan-europæisk undersøgelse viste, at 31% af pancreas kirurger betragtes ODP overlegen i forhold til minimalt invasiv distal pancreatectomy (MIDP) i form af onkologiske margener og lymfadektomi i kræft i bugspytkirtlen18. På både europæisk og globalt plan betragtede 19-20 % af de deltagende kirurger malignitet som en kontraindikation for en minimalt invasiv tilgang18,19.
I betragtning af den nuværende mangel på randomiserede kontrollerede forsøg med effektiviteten af MIDP er de eneste tilgængelige data til sammenligning af procedurerne begrænset til retrospektive og prospektive kohorteundersøgelser. I en nylig systematisk gennemgang og meta-analyse om onkologiske sikkerhed i MIDP versus ODP for kræft i bugspytkirtlen, ingen forskelle mellem de to grupper med hensyn til onkologiske resultater (ELLER = 0,49, p = 0,12) og den samlede overlevelse (OS = 3 år, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 år, HR = 0,91, p = 0,59) blev set20. En anden systematisk gennemgang viste sammenlignelige resultater for MIDP versus ODP i den samlede overlevelse og en noget overraskende højere margin-negative (R0) resektionsrate, men på bekostning af en lavere lymfeknude dissektion i MIDP21.
Den radikale antegrade modulære pancreatosplenectomy (RAMPS) teknik, som beskrevet af Strasberg i 2003, har til formål at udføre en bedre, radikal resektion af pancreas ductal adenocarcinom (PDAC) i kroppen eller halen af bugspytkirtlen, herunder resektion af Gerotas fascia15. Den laparoskopiske venstre pancreatectomy (LRLP) teknik, som beskrevet af Abu Hilal et al.16, har til formål at opnå de samme resultater, men under minimalt invasiv kirurgi ved at kombinere en formel lymfadenektomi med no-touch teknik. Herved kan en radikal onkologisk resektion opnås med en minimeret risiko for tumorformidling og såning15,22. Standardiseringen af denne teknik giver mulighed for reproducerbarhed og vedtagelse i forskellige sundhedscentre. Dette papir beskriver LRLP, fordi denne teknik i øjeblikket anvendes i den internationale, multicenter randomiseret DIPLOMA forsøg16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Fordele ved teknikken
LRLP er en standardiseret, reproducerbar og sikker procedure, hvis den udføres af erfarne kirurger. Desuden, denne minimalt invasive procedure tilbyder lavt intraoperativt blodtab, tidlig mobilisering, og korte hospitalsophold som bekræftet af LEOPARD forsøg7. Kirurgi for kræft i bugspytkirtlen skal sigte mod en radikal resektion, tilstrækkelig lymfadenektomi, og en no-touch dissektion for at forhindre såning og formidling af tumorceller<sup class="x…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Denne teknik blev oprindeligt beskrevet af Abu Hilal et al.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
