לפרוסקופ שמאל רדיקלי ריתה לסרטן הלבלב: אסטרטגיה כירורגית טכניקה וידאו
Summary
אונולוגית בטוח שמאל ריתה דורש החיתוך הרדיקלי (R0), של Gerota (perirenal) fascia כריתה, ולאחר ניתוח הלימפה הולמת. מחקר זה מתאר את הפרטים הטכניים של הריתה הקיצוני לפרוסקופי שמאל (אירווינג lp), המשמש במשפט הבינלאומי הראשון להיכנס לניסוי אקראי השוואת פולשנית עם שמאל פתוח ריתה לסרטן הלבלב, המשפט דיפלומה.
Abstract
שולי כריתה רדיקלית, כריתה של Gerota (perirenal) fascia, ולאחר לניתוח הלימפה הולמת הם חיוניים עבור כריתת אונולוגית נאותה של סרטן הלבלב השמאלי צדדית. כמה טכניקות כירורגי תוארו בשנים האחרונות, אבל מעטים עוצבו במיוחד עבור גישות פולשנית מינימלית. מחקר זה מתאר ומדגים טכניקה סטנדרטית ומאופיינת עבור כריתה אונולוגית נאותה של סרטן הלבלב: לפרוסקופי שמאל רדיקלי ריתה (אירווינג).
אישה בת 61 בעלת ממצא מקרי של מסה 3 ס מ החשוד הלבלב השמאלי עבור ממאירות. הדמיה לא חשפה גרורות רחוקות, מעורבות מרכזית כלי הדם, או השמנה מוריית, ולכן המטופל היה מתאים לאירווינג. מחקר זה מתאר את הצעדים העיקריים של הסרטן ללבלב. ראשית, השק הקטן נפתח על ידי הסטת הרצועה הגבטן. גמישות הטחול של המעי הגס הוא מגוייס ואת הגבול הנחות של הלבלב כולל fascia של Gerota הוא גזור לגבול הנחות של הטחול. הלבלב הוא מנהרה ונתלה, כולל fascia של Gerota עם לולאה כלי. על צוואר הלבלב, מנהרה נוצרת בין הלבלב לבין הווריד הפורטל, כמו כן לולאה הספינה מועברת. הלבלב הוא לאחר מכן מצטלב באמצעות טכניקת דחיסה מדורגת עם אנדושדכן. שני העורקים והעורק הטחול מופרדים לפני השלמת החיתוך. הדגימה כולה מופק בתוך שקית לאחזור באמצעות חתך Pfannenstiel קטן.
משך הניתוח היה 210 דקות עם אובדן דם 250 mL. הפתולוגיה חשפה R0-כריתה (> 1 מ”מ) של אדנוקרצינומה מובחנים היטב-למדי שמקורם בתוך מראה הלסת. סך של 15 בלוטות לימפה שליליות הגידול היו מחדש. זהו תיאור מפורט של הארגון לסרטן הלבלב שמאל צדדית כפי שהוא כרגע בשימוש בתוך הבינלאומי, משני להיכנס דיפלומה אקראי (מריתה מינימלית פולשנית או פתוח עבור PDAC) משפט.
Introduction
כריתת כירורגית בשילוב עם כימותרפיה מערכתית הוא הטיפול היעיל ביותר עבור סרטן הלבלב resectable. מטא-ניתוח מספר הראו תוצאות דומות עבור פולשנית ריתה מינימלית ופתוח עבור מחלה שפיר וממאיר מפרה1,2,3,4,5,6. לאחרונה, הראשונים להיכנס לניסוי אקראי הפגינו זמן קצר יותר להתאוששות תפקודית באמצעות לפרוסקופי מריתה (LDP) לעומת הפתח המרוחק ריתה (ODP)7. למרות טכניקות פולשני מינימלית הוכחו להיות בטוחים וריאלי עבור שמאל ריתה כאשר8מבוצע על ידימנתחים מנוסים 8,9,10,11,12,13, הלא נחיתות של ניתוח פולשני מינימלית לעומת גישה כירורגית פתוחה לטיפול בסרטן הלבלב עדיין התווכחו14,15,16,17. הסקר הפאן-אירופי הראה כי 31% של מנתחים הלבלב נחשבים ODP מעולה ריתה מינימלית פולשנית (MIDP) במונחים של שוליים אונלוגיים וlymphadenectomy בסרטן הלבלב18. הן ברמה האירופית והן במישור הגלובלי, 19 – 20% מהמנתחים המשתתפים שנחשבו לממאירות התווית לגישה פולשנית מינימלית18,19.
בהינתן העדר הנוכחי של מבחנים אקראיים מבוקרים על האפקטיביות של MIDP, הנתונים הזמינים היחידים כדי להשוות את ההליכים מוגבלים למחקרים רטרוספקטיבי ופרוספקטיבי פוטנציאליים. בסקירה שיטתית לאחרונה ומטא-ניתוח על בטיחות אונקולוגי ב-MIDP לעומת ODP לסרטן הלבלב, אין הבדלים בין שתי הקבוצות בנוגע לתוצאות אונאולוגיות (OR = 0.49, p = 0.12) והישרדות כוללת (OS = 3 שנים, HR = 1.03, p = 0.66; OS = 5 שנים, HR = 0.91, p = 0.59) נראו20. סקירה שיטתית נוספת הראה תוצאות דומות עבור MIDP לעומת ODP בהישרדות הכוללת מפתיע קצת גבוה שוליים-שלילי (R0) שיעור כריתה אבל במחיר של הצומת לימפה נמוכה לנתיחה MIDP21.
Pancreatosplenectomy הרדיקלי מודולרי (רמפות) הטכניקה, כפי שמתואר על ידי סטרסברג ב 2003, שואפת לבצע טוב יותר, הכריתה קיצונית של אדנוקרצינומה הלבלב דוטל (PDAC) בגוף או זנב של הלבלב כולל הכריתת של Gerota של fascia15. טכניקת הריתה הרדיקלי לפרוסקופ (לוריאל), כפי שתוארה על-ידי אבו הילאל ואח ‘16, שואפת להשיג את אותן תוצאות אך במהלך ניתוח מינימלית פולשנית על-ידי שילוב lymphadenectomy פורמלי עם טכניקת “ללא מגע”. בזאת, ניתן להשיג כריתה קיצונית אונקולוגית באמצעות סיכון ממוזער של הפצת הגידול וזריעת15,22. התקינה של טכניקה זו מאפשרת השבה ואימוץ במרכזים רפואיים שונים. מאמר זה מתאר את אירווינג, משום שטכניקה זו משמשת כיום בעולם הבינלאומי, מאחד הנכנסים למשפט של דיפלומה באופן אקראי16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
יתרונות הטכניקה
הוא הליך מתוקנן ובטוח. בביצוע מנתחים מנוסים יתר על כן, זה הליך פולשני מינימלית מציע אובדן דם פנימי הפנים, הגיוס מוקדם, בית חולים קצר נשאר כפי שאושרו על ידי המשפט LEOPARD7. כירורגיה של סרטן הלבלב חייב לכוון על כריתת רדיקלי, הולם lymphadenectomy, וניתוח ללא מגע כדי …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
טכניקה זו תוארה במקור על ידי אבו הילאל ואח ‘16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
