Laparoskopische radikale linke Panacreatektomie für Bauchspeicheldrüsenkrebs: Chirurgische Strategie und Technik Video
Summary
Onkologisch sichere linke Panahäktomie erfordert eine radikale Resektion (R0), Gerotas (perirenale) Faszienresektion und eine ausreichende Lymphknotensektion. Diese Studie beschreibt die technischen Details der laparoskopischen radikalen linken Panacreatektomie (LRLP), die in der ersten internationalen multizentrischen randomisierten Studie verwendet wird, in der minimal-invasiv mit der offenen linken Panacreatektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, der DIPLOMA-Studie, verglichen wird.
Abstract
Radikale Resektionsränder, Resektion der (perirenalen) Faszie von Gerota und eine angemessene Lymphknotensektion sind entscheidend für eine adäquate onkologische Resektion von linksseitigem Bauchspeicheldrüsenkrebs. In den letzten Jahren wurden mehrere chirurgische Techniken beschrieben, aber nur wenige wurden speziell für minimalinvasive Ansätze entwickelt. Diese Studie beschreibt und demonstriert eine standardisierte und reproduzierbare Technik für eine adäquate onkologische Resektion von Bauchspeicheldrüsenkrebs: laparoskopische radikale linke Panacreatektomie (LRLP).
Eine 61-jährige Frau legte einen zufälligen Fund einer 3 cm großen Masse in der linken Bauchspeicheldrüse vor, die wegen Malignität verdächtigt wurde. Die Bildgebung zeigte keine entfernten Metastasen, zentrale Gefäßbeteiligung oder morbide Fettleibigkeit, daher war der Patient für LRLP geeignet. Diese Studie beschreibt die wichtigsten Schritte von LRLP bei Bauchspeicheldrüsenkrebs. Zuerst wird der kleinere Sack durch Transect des gastrokolikierten Bandes geöffnet. Die Milzflexure des Dickdarms wird mobilisiert und die untere Grenze der Bauchspeicheldrüse einschließlich Gerotas Faszie bis zur unteren Grenze der Milz seziert. Die Bauchspeicheldrüse wird getunnelt und aufgehängt, einschließlich Gerotas Faszie mit einer Gefäßschleife. Am Bauchspeicheldrüsenhals entsteht ein Tunnel zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Portalvene, ebenso wird eine Gefäßschleife durchlaufen. Die Bauchspeicheldrüse wird dann mit der abgestuften Kompressionstechnik mit einem Endostapler transsektiert. Sowohl die Milzvene als auch die Arterie werden vor Abschluss der Resektion transsektiert. Das gesamte Exemplar wird über einen kleinen Pfannenstiel-Einschnitt in einem Entnahmesack extrahiert.
Die Dauer der Operation betrug 210 min mit 250 ml Blutverlust. Die Pathologie ergab eine R0-Resektion (>1 mm) eines gut bis mäßig differenzierten Adenokarzinoms, das aus einem intraduktiven papillaren mucinösen Neoplasma stammt. Insgesamt wurden 15 tumornegative Lymphknoten resektiert. Dies ist eine detaillierte Beschreibung von LRLP für linksseitigen Bauchspeicheldrüsenkrebs, wie es derzeit in der internationalen, multizentrischen randomisierten DIPLOMA -Studie (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC) verwendet wird.
Introduction
Die chirurgische Resektion in Kombination mit einer systemischen Chemotherapie ist die wirksamste Behandlung bei reezezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebs. Mehrere Meta-Analysen haben vergleichbare Ergebnisse für minimalinvasive und offene distale Panbildungktomie bei gutartiger und prämaligner Erkrankung1,2,3,4,5,6gezeigt. Kürzlich zeigte die erste multizentrische randomisierte Studie eine kürzere Zeit zur funktionellen Erholung mit laparoskopischer distaler Pancreatektomie (LDP) im Vergleich zur offenen distalen Pancreatektomie (ODP)7. Obwohl minimal-invasive Techniken haben sich als sicher und machbar für die linke Pancreatektomie, wenn von erfahrenen Chirurgen durchgeführt8,9,10,11,12,13, die Nicht-Unterlegenheit der minimal-invasiven Chirurgie im Vergleich zu der offenen chirurgischen Ansatz für die Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist immer noch diskutiert14,15,16,17. Eine gesamteuropäische Umfrage zeigte, dass 31% der Pankreaschirurgen ODP der minimalinvasiven distalen Panbrüstonomie (MIDP) in Bezug auf onkologische Ränder und Lymphadenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs als überlegen anshielten18. Sowohl auf europäischer als auch auf globaler Ebene betrachteten 19–20% der teilnehmenden Chirurgen die Malignität als Kontraindikation für einen minimalinvasiven Ansatz18,19.
Angesichts des derzeitigen Mangels an randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von MIDP beschränken sich die einzigen verfügbaren Daten zum Vergleich der Verfahren auf retrospektive und prospektive Kohortenstudien. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung und Metaanalyse der onkologischen Sicherheit bei MIDP versus ODP bei Bauchspeicheldrüsenkrebs wurden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf onkologische Ergebnisse (OR = 0,49, p = 0,12) und Gesamtüberleben (OS = 3 Jahre, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 Jahre, HR = 0,91, p = 0,59) wurden20gesehen. Eine weitere systematische Überprüfung zeigte vergleichbare Ergebnisse für MIDP im Vergleich zu ODP im Gesamtüberleben und eine etwas überraschend höhere margin-negative (R0) Resektionsrate, aber auf Kosten einer niedrigeren Lymphknotensektion in MIDP21.
Die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS) Technik, wie von Strasberg im Jahr 2003 beschrieben, zielt darauf ab, eine bessere, radikale Resektion der Pankreas duktalen Adenokarzinom (PDAC) im Körper oder dem Schwanz der Bauchspeicheldrüse einschließlich Resektion von Gerotas Faszie15durchzuführen. Die laparoskopische linksradikale Panbildung (LRLP) Technik, wie von Abu Hilal et al.16beschrieben, zielt darauf ab, die gleichen Ergebnisse zu erzielen, aber während der minimalinvasiven Chirurgie durch die Kombination einer formalen Lymphadenektomie mit der No-Touch-Technik. Dabei kann eine radikale onkologische Resektion mit einem minimierten Risiko der Tumorverbreitung und Aussaat15,22erhalten werden. Die Standardisierung dieser Technik ermöglicht Reproduzierbarkeit und Akzeptanz in verschiedenen Gesundheitszentren. Dieses Papier beschreibt LRLP, da diese Technik derzeit in der internationalen, multizentrisierten randomisierten DIPLOMA-Studie16,23verwendet wird.
Protocol
Representative Results
Discussion
Vorteile der Technik
LRLP ist ein standardisiertes, reproduzierbares und sicheres Verfahren, wenn es von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Darüber hinaus bietet dieses minimalinvasive Verfahren einen geringen intraoperativen Blutverlust, eine frühzeitige Mobilisierung und kurze Krankenhausaufenthalte, wie die LEOPARD-Studie7bestätigt. Die Operation bei Bauchspeicheldrüsenkrebs muss auf eine radikale Resektion, eine ausreichende Lymphadenektomie und eine Berührungslo…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Technik wurde ursprünglich von Abu Hilal et al.16beschrieben.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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