Pancreatectomía Izquierda Radical Laparoscópica para Cáncer de Páncreas: Estrategia Quirúrgica y Video Técnica
Summary
La pancreatectomía izquierda oncológicamente segura requiere resección radical (R0), resección de fascia (perirenal) de Gerota y disección adecuada de los ganglios linfáticos. Este estudio describe los detalles técnicos de la pancreatectomía izquierda radical laparoscópica (LRLP), utilizada en el primer ensayo aleatorizado multicéntrico internacional comparando mínimamente invasiva con pancreatectomía izquierda abierta para el cáncer de páncreas, el ensayo DIPLOMA.
Abstract
Los márgenes de resección radical, la resección de la fascia (perirenal) de Gerota y la disección adecuada de los ganglios linfáticos son cruciales para una resección oncológica adecuada del cáncer de páncreas del lado izquierdo. Varias técnicas quirúrgicas se han descrito en los últimos años, pero pocas fueron diseñadas específicamente para enfoques mínimamente invasivos. Este estudio describe y demuestra una técnica estandarizada y reproducible para una adecuada resección oncológica del cáncer de páncreas: pancreatectomía izquierda radical laparoscópica (LRLP).
Una mujer de 61 años presentó un hallazgo incidental de una masa de 3 cm en el páncreas izquierdo sospechosa de neoplasia maligna. Las imágenes no revelaron metástasis distantes, afectación vascular central u obesidad mórbida, por lo tanto, el paciente era adecuado para la LRLP. Este estudio describe los principales pasos de LA LRLP para el cáncer de páncreas. En primer lugar, el saco menor se abre mediante la travesía del ligamento gastrocólico. La flexión esplénica del colon se moviliza y el borde inferior del páncreas, incluyendo la fascia de Gerota, se disecciona hasta el borde inferior del bazo. El páncreas es tunelado y colgado, incluyendo la fascia de Gerota con un lazo de la nave. En el cuello pancreático, se crea un túnel entre el páncreas y la vena porta, de la misma manera se pasa un lazo del vaso. A continuación, el páncreas se transecta utilizando la técnica de compresión calificada con un endostapler. Tanto la vena esplénica como la arteria se transectan antes de completar la resección. El espécimen entero se extrae en una bolsa de recuperación a través de una pequeña incisión de Pfannenstiel.
La duración de la cirugía fue de 210 minutos con una pérdida de sangre de 250 ml. La patología reveló una resección R0 (>1 mm) de un adenocarcinoma bien diferenciado que se originó en una neoplasia mucinosa papilar intraductal. Se resectaron un total de 15 ganglios linfáticos tumorales negativos. Esta es una descripción detallada de LRLP para el cáncer de páncreas del lado izquierdo que actualmente se utiliza dentro del ensayo internacional, multicéntrico aleatorizado DIPLOMA (Pancreatectomía Distal Mínimamente Invasiva o Abierta para PDAC).
Introduction
La resección quirúrgica combinada con quimioterapia sistémica es el tratamiento más eficaz para el cáncer de páncreas resecable. Varios metaanálisis han mostrado resultados comparables para la pancreatectomía distal mínimamente invasiva y abierta para la enfermedad benigna y premaligna1,2,3,4,5,6. Recientemente, el primer ensayo aleatorizado multicéntrico demostró un tiempo más corto para la recuperación funcional mediante pancreatectomía distal laparoscópica (LDP) en comparación con la pancreatectomía distal abierta (ODP)7. Aunque se ha demostrado que las técnicas mínimamente invasivas son seguras y factibles para la pancreatectomía izquierda cuando las realizan cirujanos experimentados8,,9,10,11,12,13, la no inferioridad de la cirugía mínimamente invasiva en comparación con el enfoque quirúrgico abierto para el tratamiento del cáncer de páncreas todavía se debate14,15,16,17. Una encuesta paneuropea mostró que el 31% de los cirujanos pancreáticos consideraban que la ODP era superior a la pancreatectomía distal mínimamente invasiva (MIDP) en términos de márgenes oncológicos y linfadenectomía en el cáncer de páncreas18. Tanto a nivel europeo como mundial, entre el 19 y el 20 % de los cirujanos participantes consideraron la neoplasia maligna como una contraindicación para un enfoque mínimamente invasivo18,,19.
Dada la actual falta de ensayos controlados aleatorios sobre la eficacia del MIDP, los únicos datos disponibles para comparar los procedimientos se limitan a estudios retrospectivos y prospectivos de cohortes. En una revisión sistemática reciente y metanálisis sobre la seguridad oncológica en el MIDP frente a la ODP para el cáncer de páncreas, no hay diferencias entre los dos grupos con respecto a los resultados oncológicos (OR – 0,49, p – 0,12) y la supervivencia global (OS – 3 años, HR – 1,03, p – 0,66; Se han observado5años, HR a 0,91, p a 0,59. Otra revisión sistemática mostró resultados comparables para el MIDP frente a la ODP en la supervivencia global y una tasa de resección de margen negativo (R0) algo sorprendente, pero a costa de una menor disección de los ganglios linfáticos en el MIDP21.
La técnica de pancreatosplenectomía modular antegrado radical (RAMPS), tal como la describió Strasberg en 2003, tiene como objetivo realizar una mejor resección radical del adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) en el cuerpo o la cola del páncreas, incluida la resección de la fascia15de Gerota. La técnica de pancreatectomía izquierda radical laparoscópica (LRLP), tal como la describe Abu Hilal et al.16, tiene como objetivo obtener los mismos resultados pero durante la cirugía mínimamente invasiva mediante la combinación de una linfadenectomía formal con la técnica no táctil. Por la presente, se puede obtener una resección oncológica radical con un riesgo mínimo de diseminación tumoral y siembra15,,22. La estandarización de esta técnica permite la reproducibilidad y adopción en diferentes centros de salud. Este artículo describe LRLP, porque esta técnica se utiliza actualmente en el ensayo internacional multicéntrica aleatorizado DIPLOMA16,,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Ventajas de la técnica
LRLP es un procedimiento estandarizado, reproducible y seguro si se realiza por cirujanos experimentados. Además, este procedimiento mínimamente invasivo ofrece baja pérdida de sangre intraoperatoria, movilización temprana y estancias hospitalarias cortas, como lo confirma el ensayo LEOPARD7. La cirugía para el cáncer de páncreas debe apuntar a una resección radical, una linfadenectomía adecuada y una disección sin contacto para prevenir la sie…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Esta técnica fue descrita originalmente por Abu Hilal et al.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
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