Waiting
Elaborazione accesso...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

נוירו-ניווט ולפרוסקופיה מונחה החדרת שונט חדרית לטיפול בהידרוצפלוס

Published: October 14, 2022 doi: 10.3791/62678
Automatic Translation
1, 2, 1,3
1Division of Neurosurgery, University of Calgary, 2Department of Surgery, University of Calgary, 3Adult Hydrocephalus Program, Department of Clinical Neuroscience, University of Calgary

Summary

תוצאות המטופלים של ניתוח shunt ventriculoperitoneal (VP), הטיפול העיקרי בהידרוצפלוס במבוגרים, הן גרועות בשל שיעורי כישלון גבוהים של shunt. אנו מציגים צילומים תוך ניתוחיים של החדרת סמנכ"ל באמצעות הנחיית נוירו-ניווט ולפרוסקופיה, במטרה להפחית את הסיכונים לכשלי צנתרים פרוקסימליים ודיסטליים, בהתאמה.

Abstract

הידרוצפלוס הוא מצב נוירוכירורגי נפוץ למבוגרים הדורש בדרך כלל טיפול בנוזל מוחי (CSF), אשר shunt ventriculoperitoneal (VP) הוא הסוג הנפוץ ביותר. למרבה הצער, שיעורי הכשל של סמנכ"לים גבוהים באופן מדאיג, כאשר עד 50% מהמטופלים זקוקים לניתוח תיקון תוך שנתיים. כשל ב-VP shunt עלול להתרחש עקב זיהום, או מיקום שגוי של קטטר, נדידה וחסימה. התחייבנו לשיתוף פעולה בנוירוכירורגיה משותפת ובכירורגיה כללית במחקר עוקבת פרוספקטיבי בן 7 שנים של שיפור איכות רציף לא אקראי כדי להפחית את שיעורי הכשלים ב- ventriculoperitoneal (VP) ב- 224 מטופלים בוגרים במוסד לטיפול שלישוני. היוזמה שילבה שימוש בנוירו-ניווט סטריאוטקטי אלקטרומגנטי כדי להנחות את מיקום הצנתר הפרוקסימלי והלפרוסקופיה כדי למקם את הקטטר הדיסטלי תחת הדמיה ישירה. בסיוע לפרוסקופי, הצנתר הדיסטלי עוגן דרך חור קטן שנוצר ברצועת הזיוף והוכנס לחלל הרטרוהפטי הימני, ללא אומנטום, הידבקויות או מעיים שעלולים לחסום את קצה הצנתר. הניתוחים בוצעו תוך שימוש בפרוטוקול למניעת זיהומים ב-shunt כדי להפחית את הסיכון לזיהומים ב-shunt. כאן אנו מציגים סרטון תוך ניתוחי של ההליך הכירורגי. עמידה באסטרטגיות להפחתת זיהומים של shunt ושימוש משולב של טכניקות נוירו-ניווט ולפרוסקופיה בניתוחי VP shunt למבוגרים הביאו לירידה של 44% בסיכון לכישלון הכולל של shunt. ההשפעה החיובית המשמעותית ביחס לתוצאות מטופלים ללא כשלים בקרב מטופלים שעברו ניתוח VP shunt תוך שימוש באסטרטגיה זו מדגישה את הערך הכרוך בשימוש בטכניקות תוך-ניתוחיות מודרניות אלה ובשיתוף פעולה בין-תחומי במהלך ניתוח VP shunt.

Introduction

הידרוצפלוס, הפרעה נוירולוגית נפוצה המשפיעה על כ 175 לכל 100,000 מבוגרים ברחבי העולם1 מאופיינת על ידי הצטברות של נוזל מוחי (CSF) בתוך חדרי המוח עקב חוסר איזון בין ייצור CSF ותהליכי ספיגה במוח2. מכיוון שטיפולים שונים שאינם כירורגיים לא הצליחו3, הטיפול המעשי היחיד בהידרוצפלוס הוא הסטה כירורגית של ה- CSF מחדרי המוח. הגישה הנפוצה ביותר בשימוש במבוגרים היא מיקום של shunt המנקז את CSF החדר לתוך חלל הצפק (ventriculoperitoneal [VP] shunt)4,5.

ל-VP shunt יש שלושה רכיבים הממוקמים באופן תת-עורי: קטטר חדר פרוקסימלי המוחדר לחדר CSF דרך חור בגולגולת, שסתום לוויסות הזרימה, וצנתר דיסטלי כדי לחבר את השסתום לחלל הצפק שבו ה-CSF מופקד ונספג מחדש (איור 1). לחלופין, shunt יכול להתנקז לתוך המערכת הוורידית ברמה של אטריום ימין (ventriculoatrial [VA] shunt)6,7 או להסיט את CSF עמוד השדרה מעמוד השדרה לתוך חלל הצפק (lumboperitoneal [LP] shunt)8. אין כיום ראיות התומכות בעליונות של VP לעומת VA לעומת מערכות LP shunt. במבוגרים, 15%-25%9,10,11,12 מה-VP החדשים נכשלים, בדרך כלל במהלך 6 החודשים הראשונים, ולמעלה מ-50% נכשלים באוכלוסיות בסיכון גבוה 13. כשל ב-VP shunt עשוי להיות משני לזיהום shunt, תקלה בשסתום או כשל בצנתר באתרים הפרוקסימליים או הדיסטליים 12,14,15,16,17. כל כשל בניתוח מצריך ניתוח חוזר, הקשור לסיכון מצטבר לסיבוכים פריאופרטיביים18,19 וללחץ עבור חולים ומשפחות, בנוסף לעלויות מוגברות של תשתית בריאות 20,21,22,23,24.

טכניקת ההחדרה ה"מסורתית" של VP shunt כוללת החדרה ביד חופשית של הצנתר הפרוקסימלי באמצעות ציוני דרך אנטומיים על פני השטח ומיקום הצנתר הדיסטלי באמצעות מיני-לפרוטומיה או צינור טרוקאר25,26,27. טכניקות אלה אינן מאפשרות מעקב בזמן אמת או הדמיה ישירה של המיקום הסופי במהלך החדרת הצנתר או לאחריה. כישלון להגיע לתנוחה אידיאלית עבור קטטרים אלה יכול להוביל לכשל shunt, שהוא הסיבוך ארוך הטווח השכיח ביותר הקשור לטיפול VP shunt של הידרוצפלוס10,28. צנתרים פרוקסימליים נכשלים בדרך כלל עקב מיקום לקוי ו/או חסימה לאחר מכן על ידי רקמות מקלעת הכורואידים או פסולת תוך-חדרית. הגורמים המובילים לכשל בצנתר דיסטלי במבוגרים כוללים מיקום שגוי של קטטר, נדידה ו/או חסימה על ידי רקמות אומנטליות, מעיים, ופסולת או הידבקויות תוך-ביומינליות 11,28,29,30,31.

ישנן עדויות עדכניות המצביעות על כך ששינוי טכניקות ההחדרה של VP shunt על ידי הצבת הצנתרים הפרוקסימליים והדיסטליים תחת הנחיה נוירו-קריטית ולפרוסקופית בהתאמה, קשורים לסיכון מופחת לכשליםב-shunt 26,32,33. בנוסף, הוכח כי עמידה בפרוטוקולים להפחתת זיהומים ב-shunt מפחיתה את הסיכונים לכשל ב-shunt משני לזיהומים34. יתר על כן, Svoboda et al. תיארו "טכניקה falciform" שבה קטטר דיסטלי היה מעוגן לרצועה falciform והונח בחלל perihepatic הרחק מן omentum, אשר סייע להפחית את הסיכון של נדידת קטטר וחסימה על ידי omentum35. למיטב ידיעתנו, בעוד שהשימוש בנוירו-ניווט ולפרוסקופיה הוערך באופן עצמאי, היתרונות המשולבים שלהם לא דווחו, והטכניקות הכירורגיות לא תוארו כראוי בספרות.

לאחרונה השלמנו מחקר פרוספקטיבי לשיפור איכות במשך 7 שנים ששילב נוירונאוויציה, לפרוסקופיה, טכניקת falciform ופרוטוקול הפחתת זיהום shunt בחולי הידרוצפלוס בוגרים36. עם הגישה המשולבת שלנו, הסיכון הכולל לכישלון ב-shunt הופחת ב-44%36. מטרת מאמר זה היא להציג סרטון כירורגי מלווה במדריך שלב אחר שלב של הטכניקות הניתוחיות לקידום שינוי פרדיגמה לכיוון השימוש בנספחים אלה כדי להפחית את הסיכונים לכישלונות shunt אצל מבוגרים.

הגישה הניתוחית המוצגת כאן יכולה להתבצע עבור כל ניתוח החדרת סמנכ"ל. אנו מתארים את המקרה של גבר בן 72 שאובחן עם הידרוצפלוס בלחץ נורמלי אידיופטי (iNPH) ועמד בקריטריונים להחדרת VPshunt 37. המטופל הציג היסטוריה של שנה של הליכה מתקדמת ופגיעה קוגניטיבית, עם בריחת שתן לסירוגין. ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר הייתה משמעותית עבור יתר לחץ דם וטיפול כירורגי בסרטן שלפוחית השתן. הערכת מוח של דימות תהודה מגנטית (MRI) של המטופל הראתה ventriculomegaly עם אינדקס של אוון של 0.41. בדיקת MRI שהושלמה 4 שנים קודם לכן לא הדגימה את ה-ventriculomegaly עם מדד אוון של 0.29 (איור 2). הבדיקה הנוירולוגית שלו אישרה שיש לו הליכת דשדוש רחבה עם דף צעד נמוך ומהירות הליכה איטית באופן חריג של 0.83 מטר לשנייה. לא היו לו סימנים של מיאלופתיה. הציון שלו בהערכה הקוגניטיבית במונטריאול (MoCA) 7.1 היה 22/30, מה שאישר את הפגיעה הקוגניטיבית הקלה-בינונית שלו. לאחר ניסוי של 3 ימים בניקוז מותני חיצוני (ELD) עם הסרת CSF לפי שעה כדי לבדוק את התגובה של תסמיני הסרת CSF, מהירות ההליכה שלו השתפרה ל-1.2 מטר לשנייה וציון ה-MoCA שלו עלה ב-3 נקודות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

הפרוטוקול הבא עוקב אחר ההנחיות של מועצת האתיקה של מחקר הבריאות של אוניברסיטת קלגרי. התקבלה הסכמה מודעת להליך והמטופל נתן הסכמה בכתב לפרסום זה.

1. מיקום והגדרת טרום הליך

  1. השג MRI גולגולתי לפני הניתוח או טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם פרוטוקול neuronavigation המתאים.
  2. הניחו את המטופל בשכיבה על משענת ראש סופגנייה כשהראש מופנה לכיוון הצד הנגדי והניחו גליל כתפיים כדי להגביר את החשיפה של האזור העורפי (איור 3).
  3. העלה את ה- MRI או ה- CT הגולגולתי של המטופל לפני הניתוח, רשום אותו למערכת הנוירו-ניווט והשלם את תכנון תחנת העבודה של neuronavigation .
  4. בחר נקודת כניסה ויעד לצנתר הפרוקסימלי וסמן את מיקום הכניסה הספציפי לקרקפת המטופל.
    הערה: על פי תקן, גישה אחורית בצד ימין עדיפה, אלא אם כן מונעת על ידי הנסיבות של המטופל. נקודת כניסה אידיאלית היא נקודת כניסה עם מסלול שחוצה פרנכימה מינימלית תוך החמצת כלי דם הניתנים לזיהוי בדרכה לגוף החדר הצדדי הימני (איור 3).
  5. סמן חתך הפוך בצורת פרסה (בצורת פרסה) כדי לשלב את נקודת הכניסה. לגלח כל שערה סביב החתך עם קוצץ (איור 3).
  6. סמן חתך בטן פרה-קו אמצע של 1 ס"מ בצומת, מיד נחות וימני לרוחב xiphisternum.
  7. לחדור את חתך הקרקפת עם הרדמה מקומית.
  8. הקפידו על פרוטוקול קפדני למניעת זיהומים (צרור) (איור 4)38.
  9. הכינו את כל שדה הניתוח עם תמיסת אלכוהול 2% כלורהקסידין גלוקונט/70% איזופרופיל אלכוהול ותנו לו להתייבש במשך 3 דקות לפחות לפני תחילת הווילונות הניתוחיים.
    הערה: לפני וילונות ניתוחיים, כל הצוות הכירורגי המשופשף חייב להכפיל את הכפפה, ועליו להחליף את הכפפות החיצוניות שלהם לחדשות לאחר השלמת וילונות המטופל.
  10. עטפו את כל שדה הניתוח בווילונות אנטי מיקרוביאליים מעוררים, אשר יסייעו להחזיק את הווילונות במקומם ולהפחית את המגע הישיר של הצוות הכירורגי עם העור.
  11. יש למרוח וילון לפרוסקופי סטנדרטי ולהאריך את הפתח בכיוון גולגולתי עד לשולי הוילונות כדי לאפשר חשיפה של הגולגולת ושדה ניתוח החזה.

2. חשיפה גולגולתית

  1. השתמש באזמל #15 כדי להבקיע את החתך בצורת פרסה.
  2. יש להשתמש בצריבה מונופולרית בעלת קצה דק כדי להעמיק את החתך, תוך הקפדה על שימור השכבה הפריוסטלית.
  3. החזירו את קצוות העור בעזרת משענת ששומרת על עצמה.
  4. בצע חתך פריוסטאלי צלב במרכז הפצע כדי לחשוף את הגולגולת באמצעות צריבה מונופולרית.
  5. צרו חור בור באורך של כ-2 ס"מ במרכז החשיפה הפריוסטאלית, כדי להבטיח שהדורה שמתחתיה תישמר (איור 5).

3. מיקום קטטר דיסטלי תת עורי

  1. בצעו חתך תת-קסיפיסטרנום פרה-קו אמצע עד לשכבת השומן הפריפאסיאלית.
  2. בוטה לנתח את הרקמה התת עורית 2-3 ס"מ בכיוון גולגולתי.
  3. יש להנחות בזהירות את סגנון המנהור עם מעטפת הפלסטיק העוטפת אותו בתוך השכבה התת עורית ולהעביר אותו לכיוון חתך הגולגולת, תוך נקיטת כל הזהירות כדי להישאר מעל הצלעות ועצם הבריח, ולהימנע מפירסינג בעור.
  4. ברגע שההיבט התחתון של חתך הגולגולת מנוקב על ידי המנהרה, משכו את הסטילט והשאירו את נדן הפלסטיק במקומו (איור 5).
  5. צור כיס תת-גליאלי בקצה התחתון של חתך הגולגולת סביב נדן הפלסטיק שהוא גדול מספיק כדי לקבור את מאגר השונט באמצעות צריבה מונופולרית ודיסקציה קהה עם מלקחיים של קלי.
  6. מוציאים את הצנתר הדיסטלי מהאריזה הסטרילית ומניחים אותו במי מלח סטריליים.
  7. משחילים את הצנתר הדיסטלי דרך מעטפת הפלסטיק מכיוון גולגולתי לכיוון גולגולתי, ממזערים את המגע של רכיבי ה-shunt עם הווילונות, ולאחר מכן מסירים את מעטפת הפלסטיק.
  8. הגדילו את המערכת בתמיסת מלח סטרילית להסרת אוויר.
  9. חיבור שסתום
    1. אם נעשה שימוש בשסתום shunt הניתן לתכנות, תכנת אותו להגדרה הרצויה לפני שהוא מוסר מהאריזה. הסר את שסתום ה-VP shunt ואת הצנתרים הדיסטליים מהאריזה הסטרילית והנח את הרכיבים במי מלח סטריליים.
    2. חברו את היציאה הדיסטלית של השסתום לקצה הפרוקסימלי של הקטטר הדיסטלי, אבטחו אותו פעמיים עם קשרי משי 3-0, והגדילו את המערכת בתמיסת מלח סטרילית להסרת שאריות האוויר. עטפו את המסתם ואת הקטטר החשוף בספוג מי מלח העושה כל מאמץ למנוע ממערכת השחף לגעת בווילונות.

4. החדרת קטטר חדרי (פרוקסימלי)

  1. מוציאים את קטטר החדר מהאריזה הסטרילית ומניחים אותו במי מלח סטריליים.
  2. צור דורוטומיה עגולה קטנה הממוקמת במיקום מרכזי השווה לקוטר של הקטטר הפרוקסימלי (המשלב את הפיה-פיה והארכנואיד שמתחתיו) באמצעות צריבה מונופולרית עדינה.
  3. בעזרת סגנון הניווט בתוך הצנתר הפרוקסימלי, מעבירים את הקטטר לחדר האיפסילטרלי באמצעות ניווט בזמן אמת לאורך המסלול המתוכנת מראש לעומק המטרה.
    הערה: לעתים קרובות, יש זרימת CSF בערך 5 ס"מ, עם זאת, הקפד לקדם את הצנתר עוד יותר לעומק של כ 8-10 ס"מ (מטרה).
  4. לאחר ההגעה לעומק המטרה, הסר את הבדיקה של סגנון הניווט מהקטטר החדרי ואשר את זרימת CSF החופשית. לאחר מכן מהדקים את הצנתר בעזרת מגפיים כדי להגן על הצנתר.
  5. חתכו את הקטטר הפרוקסימלי, והשאירו כ-2 ס"מ נוספים מהשולחן החיצוני של הגולגולת (איור 5).
  6. חברו את הקצה הדיסטלי של הקטטר הפרוקסימלי לשקע הפרוקסימלי של השסתום והדקו אותו פעמיים עם קשרי משי 3-0.
  7. מכניסים בזהירות את השסתום לכיס התת-גליאלי ומעגנים את שרוול השסתום לפריוסטאום המשומר עם תפר משי 4-0.
  8. יש למרוח מתיחה עדינה על הצנתר הדיסטלי בחתך הבטן כדי לוודא שלא קיימות סטיות קטטר.
  9. אשר כי הזרימה הספונטנית של CSF נמצאת בקצה הדיסטלי מאוד (הבטן) של מערכת shunt.

5. מיקום קטטר תוך-בדום (דיסטלי)

הערה: הצנתר הדיסטלי ממוקם באופן לפרוסקופי בתוך חלל הצפק, באופן אידיאלי על ידי מנתח כללי.

  1. בצע חתך פריומבילי מעוגל עם אזמל #15 ואחריו דיסקציה קהה עד החיתולית של דופן הבטן.
  2. תפסו את החיתולית מכל צד עם מלקחיים קוצ'ר וחתכו אותה בצורה אנכית, כדי להבטיח כניסה לחלל הצפק.
  3. מניחים את תפרי השהייה של פוליגלקטין #2 דרך החיתולית משני הצדדים, ואז מכניסים טרוקר חסון קהה.
  4. לחנוק את הבטן עם פחמן דו חמצני (CO2).
  5. הכנס לפרוסקופ זוויתי בזווית של 30° דרך יציאת הגישה של חסון טרוקאר (איור 6).
  6. מקם יציאה בקוטר 5 מ"מ באופן סטנדרטי תחת ראייה ישירה, בדרך כלל בצד שמאל, אך הדבר עשוי להשתנות בהתאם לצפיפות ולמיקום של הידבקויות תוך-צפקיות (איור 6).
  7. בצע כל תזה של הידבקויות, זה עשוי להיות נדרש.
  8. צרו חור קטן ברצועה המזויפת (מהצד השמאלי של הרצועה) באמצעות שילוב של אלקטרוקאוטריה ומספריים לפרוסקופיים של מצנבאום (איור 6). החור חייב להיות קרוב ככל האפשר לכבד ולדיאפרגמה (cephalad).
  9. צור מנהרה בטן רוחבית עבור קטטר ה-VP shunt באמצעות וו האלקטרו-קאוטרי בחתך שנוצר בשלב 3.1 (כאשר הקטטר הדיסטלי יוצא מהחלל התת עורי).
  10. הכנס את קטטר ה-VP הדיסטלי לתוך חלל הצפק דרך השביל שנוצר באמצעות מעטפת 11F מקלפת.
  11. ברגע שמדמיינים את הצנתר בחלל הבטן, תפסו אותו ומקמו אותו, דרך החור ברצועה המזויפת (איור 6).
  12. משכו את הקטטר שנותר דרך חור הרצועה המזויפת מצד ימין ותחבו אותו מאחורי הכבד (לאחר התגייסות מדיאלית של סקטור הכבד האחורי הימני). מקום המנוחה הסופי של הצנתר חייב להיות החלל הרטרוהפטי (איור 6).
  13. חותכים את הקטטר כך שהסוף ממוקם ממש מעל השוליים הנחותים של הכבד. המיקום הסופי של קטטר צריך להיות באופן אידיאלי נחות הסרעפת אבל מעולה ואחורי לכבד מגויס, מיד עדיף על מרזב pericolic ימין. ודא שעדיין קיימת זרימת CSF ספונטנית דרך הצנתר בהדמיה ישירה (איור 6).
    הערה: אין אורך קבוע מראש של הקטטר. הצנתר נחתך כך שיתאים לאנטומיה של המטופל.
  14. הסר את השאריות (החלק החתוך של הצנתר) דרך היציאה הצדדית בקוטר 5 מ"מ.
  15. לנפח את הבטן לאט ובזהירות כדי להבטיח לא נדידה של קטטר, ולאחר מכן להסיר את כל המכשירים.

6. סגר

  1. סוגרים את פצע הגולגולת בצורה מרובדת עם 3-0 פוליגלקטין פשוט תפרים קבורים בשכבת הגלאה וסיכות בעור. החל רוטב.
  2. סגרו את חיתולית הבטן באמצעות תפרי השהייה הפוליגלקטינים שהונחו קודם לכן ואחריהם 4-0 תפרים תת-קוטיקולריים פוליגלקפרון-25 ודבק אקרילט לסגירת העור. החל הלבשה כירורגית.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

ביום #1 שלאחר הניתוח, המטופל המוצג בסרטון עבר CT של הראש וצילום רנטגן של הבטן (איור 7). הדמיה זו, בהתאמה, הדגימה מיקום אופטימלי של קטטר פרוקסימלי בחדר הלטרלי הימני ואת מיקום הצנתר הדיסטלי בחלל הפרי-כבד. בהערכות המרפאה של המטופל ל-3 חודשים ושנה לאחר הניתוח לאחר הצבת ה-VP shunt, מהירות ההליכה שלו השתפרה מ-0.83 מ'/ש' לפני הניתוח ל-1.4 מ'/ש' וציון ה-MoCA שלו נורמל ב-29/30 מציון טרום-ניתוחי של 22/30.

ההיתכנות והתוצאות של הגישה הניתוחית המוצגת כאן נבחנו במחקר פרוספקטיבי לשיפור איכות מתמשך שנערך במשך 7 שנים, אשר דווח כעת בהתייחסות36. לסיכום, 224 מטופלים בוגרים רצופים נרשמו למרכז שלישוני36. המטרה העיקרית הייתה לקבוע את התפקיד המשולב של נוירו-ניווט ולפרוסקופיה עם אסטרטגיה למניעת זיהומים ב-shunt כדי להפחית את השכיחות של כשל החדרת סמנכ"ל shunt. מתוך אותם מטופלים, 115 עברו החדרת סמנכ"ל ללא הנחיה נוירו-קריטית ו/או לפרוסקופיה (Pre-ShOut), ו-129 מטופלים (Post-ShOut) טופלו בגישה הניתוחית המוצגת כאן (טבלה 1). מצאנו שרקע של פרוטוקולים להפחתת זיהומים ב-shunt ושילוב של ניווט עצבי ולפרוסקופיה נקשרו לירידה בשיעורי הכישלון הכוללים של shunt מ-37% ל-14%, 45% ל-22% ו-51% עד 29% ב-1 שנה, שנתיים ו-3 שנים, בהתאמה (יחס סיכון 0.44; p<0.001) (איור 8). לא היו כשלים בצנתר פרוקסימלי כאשר נעשה שימוש בניווט עצבי. השיעורים של כשל בצנתר דיסטלי בשנתיים היו 42% לעומת 20% בקרב המטופלים שלא עשו זאת לעומת אלה שכן עברו את הניתוח המשולב של נוירו-ניווט וניתוח VP shunt מונחה לפרוסקופיה, בהתאמה (p<0.001).

Figure 1
איור 1: דוגמה סכמטית המדגימה את התצורה התלת-רכיבית של שונט חדרי-קוליטוניאלי: קטטר פרוקסימלי הממוקם בתוך החדר הלטרלי; מחובר לשסתום המסדיר את ניקוז הנוזל השדרתי (CSF); וצנתר דיסטלי שמסיט את ה-CSF לתוך חלל הצפק כדי להיספג. נתון זה הותאם מ-Isaacs et al.36. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 2
איור 2: הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של התאוששות היפוך תהודה מגנטית (MRI) של גבר אידיופטי בן 72, חולה הידרוצפלוס בלחץ רגיל לפני טיפול כירורגי . (A) בעת ההצגה, לחולה היה הידרוצפלוס (יחס אוונס 0.41). (B) בסריקת MRI שהתקבלה 4 שנים לפני הצגתה, לצורך אינדיקציה שאינה קשורה, לא הייתה כל עדות להתרחבות חדרית פתולוגית (יחס אוונס 0.29). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 3
איור 3: תכנון טרום-ניתוחי של החדרת שונט חדרי. שמאל (A) הוא לכידת מסך של תחנת ניווט עצבי לתכנון המסלול ונקודת הכניסה של קטטר ה-VP הפרוקסימלי. מימין (B) מופיע חתך בצורת פרסה המסומן באזור העורפי הימני כדי לשלב את נקודת הכניסה של הצנתר. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 4
איור 4: אסטרטגיה למניעת זיהומים. זה מעובד מתוך Muram et al.38. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 5
איור 5: החדרת צנתר פרוקסימלי של צנתר פרוקסואלי בהנחיית נוירו-ניווט. משמאל (A) מופיע הקרקפת המוחזרת וחור בור עם שימור הדורה (כוכב). האמצעי (B) מתאר את נדן המנהרה מהתת-קסיפיסטרנום לחתך הגולגולתי, ויצירת הכיס התת-גליאלי לשסתום השונט. מימין (C) מדגים את הקטטר הפרוקסימלי המוחדר. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 6
איור 6: החדרה מונחית לפרוסקופית של קטטר דיסטלי מסוג VP shunt. שמאל (A) מדגים את מערך הבטן הכללי של מערכת בעלת שלוש יציאות, כאשר הקטטר הדיסטלי עובר דרך חתך תת-קסיפיסטרנום (משולש). באמצע (B) מדגים את הצנתר הדיסטלי החוצה-חצייה המונחה דרך חור שנוצר ברצועה המזויפת (חץ). הכבד (יהלום) ודופן הבטן (קשת) מוצגים. מימין (C) מתואר המיקום הסופי של הצנתר הדיסטלי (שברון) מעל כיפת הכבד (יהלום) כאשר קצה הצנתר ממוקם במרזב הפריקוליקולי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 7
איור 7: טומוגרפיה וקרני רנטגן. (A) סריקת ראש טומוגרפיה ממוחשבת צירית ו-(B) אנטרופוסטריורית ו-(C) צילומי רנטגן בטן לרוחב של חולה הידרוצפלוס בלחץ רגיל אידיופטי בן 72 בעקבות מיקום של שונט חדרי. (A) הצנתר הפרוקסימלי הממוקם תחת ניווט עצבי ממוקם בצורה אופטימלית בתוך החדר הלטרלי הימני ו-(B, C, חצים) הצנתר הדיסטלי הממוקם באופן לפרוסקופי ממוקם באופן אופטימלי ברביע העליון הימני בתוך החלל הפרי-כבדי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 8
איור 8: ניתוח קפלן מאייר של ההישרדות הכוללת ללא כשל ב-224 מטופלים שעברו החדרת שונט חדרית (VP). שיעורי הכשלים הכוללים ב-shunt היו גבוהים משמעותית ב-115 המטופלים שעברו החדרת VP shunt ללא הנחיית נוירו-ניווט ו/או לפרוסקופיה (Pre-ShOut), מאשר ב-129 המטופלים שהוצבו להם סמנכ"לים עם הנחיית נוירו-ניווט ולפרוסקופיה (Post-ShOut). נתון זה הותאם מתוך Isaacs et al.36אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

טבלה 1: נתונים דמוגרפיים בסיסיים ותוצאות של מטופלים שעברו ניתוח עצבי (Post-ShOut) או בלי (Pre-ShOut) ו/או לפרוסקופיה. טבלה זו הותאמה מתוך Isaacs et al.36אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

חולים לסבול את ההליך היטב, הם extubated מיד postop והם מתאימים למחלקות לא חריפות לניטור לילה. זה היה הנוהג שלנו לקבל סריקת CT רגילה של הראש למחרת בבוקר כדי לאשר את מיקום הצנתר הפרוקסימלי וכהדמיה בסיסית לניהול עתידי. בנוסף, אנו מקבלים צילום בטן כדי לאשר את המיקום שלאחר הניתוח של קטטר הבטן. רוב המטופלים שלנו מוערכים הן על ידי ריפוי בעיסוק והן על ידי פיזיותרפיה ונחשבים בטוחים על ידי צוותי הבריאות של בעלות הברית לפני השחרור. ההערכה הראשונה לאחר השחרור מתרחשת בדרך כלל 4 שבועות לאחר הניתוח.

שלבים קריטיים
בעוד שהפרוטוקול קל למעקב וניתן להתאים אותו להעדפות המנתח ולפרוטוקולים המוסדיים, ישנם מספר שלבים קריטיים להצלחת ההליך. זה הכרחי כדי לקבל רישום תקף של המטופל למערכת neuronavigation ובחירה של נקודת כניסה נכונה ומסלול עבור מיקום קטטר פרוקסימלי. כדי להפחית את הסיכון לזיהום, תאימות לפרוטוקול בקרת הזיהום המוצג, או לפרוטוקולים מאומתים אחרים היא חיונית. זה קריטי כדי להבטיח שאין סטיות בצנתר הצפק על ידי אישור זרימת CSF ספונטנית בקצה הדיסטלי לפני החדרה לבטן. על מנת לקבל פורטל עבודה נוח ומסלול עבור קטטר דיסטלי בחלל peri-hepatic, זה הכרחי לבחור נקודת כניסה כי הוא קרוב ככל האפשר למפרק xiphisternal בצד ימין ככל האפשר. בנוסף, הצנתר המתקלף אידיאלי להעברת הצנתר הדיסטלי לתוך חלל הצפק שכן ניתן להסירו בקלות תוך השארת הצנתר הדיסטלי שכבר הוכנס במקומו. החור ברצועה המזויפת חייב להיעשות קרוב ככל האפשר לסרעפת ולכבד, ויש לקצץ את הקטטר לאורך המתאים לאחר שהוא תחוב מאחורי הכבד; לא קצר מכדי להסתכן בשליפה, ולא ארוך מדי כדי להסתכן במגע עם האומנטום, מה שעלול להגביר את הסיכון לחסימת קטטר.

שינויים ופתרון בעיות
אם הנוירו-ניווט נכשל, ייתכן שהמנתח יצטרך לחזור להסתמך על ציוני דרך אנטומיים על פני השטח לצורך מיקום קטטר פרוקסימלי. יש להימנע מממצאים מתכתיים ממכשירים הקרובים לגולגולת, כגון רטוגרים התומכים בעצמם, במהלך סימון החתך בעור ובעת העברת הקטטר הפרוקסימלי (החדרי), כדי להפחית את ההשפעות השליליות האפשריות על דיוק הניווט. ייתכנו גם מקרים שבהם ייתכן שיהיה צורך בשינויים בפרוטוקול, כגון נוכחות של הידבקויות פרי-כבדיות, שחמת הכבד ואנטומיה חריגה.

מגבלות
המגבלה העיקרית היחידה לגישה זו היא התווית נגד ברורה לניתוחים לפרוסקופיים כגון חוסר יציבות קרדיו-פולמונרית או המודינמית, קוגולופתיה לא מתוקנת ותסמונת המדור התוך-בדומינלי. ניתוח בטן קודם או נוכחות של אוסטומיה אינם התוויות נגד מוחלטות ויש להעריך אותם על בסיס כל מקרה לגופו כדי לקבוע התאמה כירורגית לפרוסקופית.

סיבוכים
סיבוכים קרדיו-פולמונריים עקב הרדמה כללית ומחלה טרומבואמבולית לאחר הניתוח הם שיקולים חשובים שנקבעו על בסיס חולה בודד, הקשורים בדרך כלל לתחלואה נלווית הניתנת לניהול. הסיבוכים הפוטנציאליים הספציפיים הקשורים לניתוח shunt הקשורים להליך החדרת סמנכ"ל הם בדרך כלל מינוריים בחומרתם. פגיעה מוחית לא מכוונת או דימום במערכת לאורך מהלך הקטטר הפרוקסימלי הם סיבוך נדיר. הסיכון למקם את קטטר החדר במקומות לא רצויים, כולל קליפת המוח הרהוטה, הופחת באופן משמעותי עם השימוש בניווט תוך ניתוחי (כמתואר). זיהוי כמות קטנה של דם תוך-חדרי הוא נפוץ (במיוחד בקרניים העורפיות) אך בדרך כלל אינו משמעותי מבחינה קלינית. פגיעה בריאות עקב פריצה לא מכוונת על ידי מכשיר מנהור shunt אפשרי אך נדיר מאוד. הסיכון לפגיעה באיברים תוך בטניים הוא נמוך, כפי שניתן היה לצפות בניתוח לפרוסקופי בסיסי, וייתכן שהוא נמוך מהסיכונים הכרוכים בטכניקות החדרת צנתר הצפק הסטנדרטיות. שיעור ההדבקה הקשור לניתוח סמנכ"ל למבוגרים מדווח בדרך כלל על 5%-10%12,14. פרוטוקול מניעת זיהומים של סמנכ"ל shunt ותיקון shunt המשמש במחקר זה שונו מפרוטוקול Shunt של רשת המחקר הקליני הידרוצפלוס (HRCN)34,39 והביאו לשיעור הדבקה של פחות מ-1%39.

דרישות טכניות עתידיות
יש אחוז קטן של קטטרים שנשלפים מהחלל הפרי-כבד ללא קשר. ניתן לייחס זאת לגורמים כגון אנטומיה משתנה של המטופל, וביומכניקה של קטטר. טכניקות המסייעות בשמירה על מיקום הקטטר בחלל הפריהפטי זקוקות לפיתוח נוסף.

שילוב של אסטרטגיות להפחתת זיהומים, נוירו-ניווט וטכניקות לפרוסקופיה בניתוחי VP shunt למבוגרים יכול לשפר באופן משמעותי את התוצאות של מטופלים ללא כשל. בפרוטוקול זה שילבנו את כל שלוש האסטרטגיות, כולל עיגון הקטטר הדיסטלי לרצועה הפאלציפורמית כדי לסייע במיקום בחלל הרטרו-כבד הרחק מהאומנטום. ראינו ירידה בקצב ההדבקה, וירידה של 44% בסיכון לכישלון כולל של ההדבקה לאורך זמן.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

ללא

Acknowledgments

אנו מודים למר קוונטין קולייר על עזרתו ביצירת הסרטון.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
30-degree angle laparoscope  Stryker 0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter  Medtronic 41101
Bowel grasper Richard Wolf 8393.25
Certas Valve inline  Codman 82-8800
Chloraprep 3M 355-S10325/103.25
Electrocautery Karl Storz 28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) Medtronic 9735428/9734887
Hasson trocar  Applied Medical Inc C0R95
Ioban 3M 6661EZ
Monocryl Ethicon D8550
Open barium impregnated proximal catheter  Medtronic 23092
Pneumatic surgical drill Medtronic PM100
Steri-Strips 3M R1547
Video System Endoscopy Stryker Not Available

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
  2. Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
  3. Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
  4. Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
  5. Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
  6. Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
  7. Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
  8. Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
  9. Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
  10. Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
  11. Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
  12. Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
  13. Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
  14. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
  15. Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
  16. Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
  17. Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
  18. Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
  19. Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
  20. Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
  21. Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
  22. Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
  23. Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
  24. Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
  25. Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
  26. Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
  27. Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
  28. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
  29. Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
  30. Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
  31. Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
  32. Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
  33. Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
  34. Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
  35. Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
  36. Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
  37. Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 3 Suppl 4-16 (2005).
  38. Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
  39. Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).

Tags

רפואה גיליון 188
נוירו-ניווט ולפרוסקופיה מונחה החדרת שונט חדרית לטיפול בהידרוצפלוס
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Isaacs, A. M., Ball, C. G.,… More

Isaacs, A. M., Ball, C. G., Hamilton, M. G. Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus. J. Vis. Exp. (188), e62678, doi:10.3791/62678 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter