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Inserción de una derivación ventriculoperitoneal guiada por neuronavegación y laparoscopia para el tratamiento de la hidrocefalia

Published: October 14, 2022 doi: 10.3791/62678
Automatic Translation
1, 2, 1,3
1Division of Neurosurgery, University of Calgary, 2Department of Surgery, University of Calgary, 3Adult Hydrocephalus Program, Department of Clinical Neuroscience, University of Calgary

Summary

Los resultados para los pacientes de la cirugía de derivación ventriculoperitoneal (VP), el tratamiento principal para la hidrocefalia en adultos, son deficientes debido a las altas tasas de fracaso de la derivación. Presentamos imágenes intraoperatorias de la inserción de la derivación VP mediante la neuronavegación y la guía laparoscópica, con el objetivo de reducir los riesgos de fallas del catéter de derivación proximal y distal, respectivamente.

Abstract

La hidrocefalia es una afección neuroquirúrgica común en adultos que generalmente requiere tratamiento con una derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR), de la cual la derivación ventriculoperitoneal (VP) es el tipo más común. Desafortunadamente, las tasas de fracaso de las derivaciones VP son alarmantemente altas, con hasta el 50% de los pacientes que requieren cirugía de revisión dentro de los 2 años. La falla de la derivación VP puede ocurrir debido a una infección o mal posicionamiento del catéter, migración y oclusión. Realizamos una colaboración conjunta de neurocirugía y cirugía general en un estudio prospectivo de cohorte de mejora de la calidad consecutivo no aleatorizado de 7 años para reducir las tasas de fallas de derivación ventriculoperitoneal (VP) en 224 pacientes adultos en una institución de atención terciaria. La iniciativa combinó el uso de neuronavegación estereotáctica electromagnética para guiar la colocación del catéter proximal y la laparoscopia para colocar el catéter distal bajo visualización directa. Con asistencia laparoscópica, el catéter distal se ancló a través de un pequeño orificio creado en el ligamento falciforme y se colocó en el espacio retrohepático derecho, libre del epiplón, las adherencias o el intestino que podrían obstruir la punta del catéter. Las cirugías se realizaron utilizando un protocolo de prevención de infecciones de derivación para reducir el riesgo de infecciones de derivación. Aquí, presentamos un video intraoperatorio del procedimiento quirúrgico. El cumplimiento de las estrategias de reducción de la infección de derivación y la utilización combinada de técnicas de neuronavegación y laparoscopia en la cirugía de derivación VP en adultos dio como resultado una reducción del 44% en el riesgo de fracaso general de la derivación. El impacto positivo significativo con respecto a los resultados de los pacientes sin fracaso de la derivación entre los pacientes que se sometieron a cirugía de derivación VP utilizando esta estrategia subraya el valor asociado con el uso de estas técnicas intraoperatorias modernas y la colaboración entre especialidades durante la cirugía de derivación VP.

Introduction

La hidrocefalia, un trastorno neurológico común que afecta aproximadamente a 175 por cada 100.000 adultos en todo el mundo1 se caracteriza por la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de los ventrículos cerebrales debido a un desequilibrio entre los procesos de producción y captación de LCR en el cerebro2. Como varias terapias no quirúrgicas no han tenido éxito3, el único tratamiento viable de la hidrocefalia es la derivación quirúrgica del LCR de los ventrículos cerebrales. El abordaje más común utilizado en adultos es la colocación de una derivación que drena el LCR ventricular hacia la cavidad peritoneal (derivación ventriculoperitoneal [VP])4,5.

Una derivación VP tiene tres componentes localizados por vía subcutánea: un catéter ventricular proximal insertado en un ventrículo del LCR a través de un orificio de rebaba del cráneo, una válvula para regular el flujo y un catéter distal para conectar la válvula a la cavidad peritoneal donde se deposita y reabsorbe el LCR (Figura 1). Alternativamente, una derivación puede drenar hacia el sistema venoso a nivel de la aurícula derecha (derivación ventriculoauricular [VA])6,7 o desviar el LCR espinal de la columna vertebral a la cavidad peritoneal (derivación lumboperitoneal [LP])8. Actualmente no hay evidencia para apoyar la superioridad de los sistemas de derivación VP versus VA versus LP. En adultos, entre el 15% y el 25%9,10,11,12 de las nuevas derivaciones VP fracasan, generalmente dentro de los primeros 6 meses, y más del 50% fracasan en poblaciones de alto riesgo 13. El fracaso de la derivación VP puede ser secundario a una infección de derivación, mal funcionamiento de la válvula o falla del catéter en los sitios proximal o distal 12,14,15,16,17. Cada falla de la derivación requiere cirugía repetida, lo que se asocia con un riesgo acumulado de complicaciones perioperatorias18,19 y estrés para pacientes y familias, además de mayores costos de infraestructura de salud 20,21,22,23,24.

La técnica "tradicional" de inserción de derivación VP implica la inserción a mano alzada del catéter proximal utilizando puntos de referencia anatómicos de superficie y la colocación del catéter distal ya sea a través de una mini-laparotomía o un conducto de trócar25,26,27. Estas técnicas no permiten el seguimiento en tiempo real o la visualización directa de la ubicación final durante o después de la inserción del catéter. El hecho de no lograr una posición ideal para estos catéteres puede conducir al fracaso de la derivación, que es la complicación a largo plazo más frecuente asociada con el tratamiento de la derivación VP de hidrocefalia10,28. Los catéteres proximales generalmente fallan debido a la mala posición y / u oclusión posterior por los tejidos del plexo coroideo o desechos intraventriculares. Las principales causas de falla del catéter distal en adultos incluyen el mal posicionamiento del catéter, la migración y/u oclusión por los tejidos omentales, el intestino y los desechos o adherencias intrabdominales 11,28,29,30,31.

Existen evidencias recientes que sugieren que la modificación de las técnicas de inserción de la derivación VP mediante la colocación de los catéteres proximales y distales bajo guía neuronavegación y laparoscópica, respectivamente, se asocian con menores riesgos de fracasos de derivación 26,32,33. Además, se ha demostrado que el cumplimiento de los protocolos de reducción de la infección por derivación reduce los riesgos de fracaso de la derivación secundarios a las infecciones34. Además, Svoboda et al. describieron una "técnica falciforme" en la que el catéter distal fue anclado al ligamento falciforme y colocado en el espacio perihepático alejado del epiplón, lo que ayudó a reducir el riesgo de migración del catéter y la obstrucción por el epiplón35. Hasta donde sabemos, aunque el uso de la neuronavegación y la laparoscopia se han evaluado de forma independiente, no se han informado sus beneficios combinados y las técnicas quirúrgicas no se han descrito adecuadamente en la literatura.

Recientemente completamos un estudio prospectivo de mejora de la calidad de 7 años que combinó neuronavegación, laparoscopia, la técnica falciforme y un protocolo de reducción de la infección por derivación en pacientes adultos con hidrocefalia36. Con nuestro enfoque combinado, el riesgo general de fracaso de la derivación se redujo en un 44%36. El objetivo de este trabajo es presentar un video quirúrgico acompañado de una guía paso a paso de las técnicas operativas para promover un cambio de paradigma hacia el uso de estos complementos para reducir los riesgos de fallas de derivación en adultos.

El enfoque quirúrgico presentado aquí se puede realizar para cualquier cirugía de inserción de derivación VP. Describimos el caso de un varón de 72 años que fue diagnosticado de hidrocefalia idiopática de presión normal (iNPH) y cumplió con los criterios para la inserción de una derivación VP37. El paciente presentó una historia de 1 año de marcha progresiva y deterioro cognitivo, con incontinencia urinaria intermitente. Su historial médico pasado fue significativo para la hipertensión y el tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga. Una evaluación cerebral por resonancia magnética (RM) del paciente mostró ventriculomegalia con un índice de Evan de 0,41. Una evaluación de resonancia magnética completada 4 años antes no demostró ventriculomegalia con un índice de Evan de 0,29 (Figura 2). Su examen neurológico confirmó que tenía una marcha de arrastrar los pies de base amplia con pasos bajos y una velocidad de marcha anormalmente lenta de 0,83 m / s. No tenía signos de mielopatía. Su puntuación de la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) versión 7.1 fue de 22/30, lo que confirmó su deterioro cognitivo leve-moderado. Después de un ensayo de drenaje lumbar externo (ELD) de 3 días con extracción por hora del LCR para probar la capacidad de respuesta de los síntomas de eliminación del LCR, su velocidad de marcha mejoró a 1,2 m / s y su puntuación MoCA aumentó en 3 puntos.

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Protocol

El siguiente protocolo sigue las pautas de la Junta de Ética de Investigación de Salud Conjunta de la Universidad de Calgary. Se obtuvo el consentimiento informado de los medios de comunicación para el procedimiento y el paciente proporcionó su consentimiento por escrito para esta publicación.

1. Posicionamiento y configuración previa al procedimiento

  1. Obtener una resonancia magnética craneal preoperatoria o una tomografía computarizada (TC) con el protocolo de neuronavegación adecuado.
  2. Coloque al paciente en decúbito supino sobre un reposacabezas de rosquilla con la cabeza girada hacia el lado contralateral y coloque un giro de hombro para aumentar la exposición de la región occipital (Figura 3).
  3. Cargue la resonancia magnética o tomografía computarizada craneal preoperatoria del paciente, regístrela en el sistema de neuronavegación y complete la planificación de la estación de trabajo de neuronavegación.
  4. Seleccione un punto de entrada y un objetivo para el catéter proximal y marque la ubicación de entrada específica en el cuero cabelludo del paciente.
    NOTA: Por norma, se prefiere un abordaje posterior del lado derecho, a menos que las circunstancias del paciente lo impidan. Un punto de entrada ideal es uno con una trayectoria que atraviesa un parénquima mínimo mientras carece de vasos identificables en su camino hacia el cuerpo del ventrículo lateral derecho (Figura 3).
  5. Marque una incisión en forma de U invertida (en forma de herradura) para incorporar el punto de entrada. Afeite el cabello que rodea la incisión con un cortapelos (Figura 3).
  6. Marque una incisión abdominal para-media de 1 cm en la unión, inmediatamente inferior y lateral derecha al xiphisternum.
  7. Infiltrar la incisión del cuero cabelludo con un anestésico local.
  8. Adherirse a un estricto protocolo de prevención de infecciones (paquete) (Figura 4)38.
  9. Prepare todo el campo quirúrgico con una solución de gluconato de clorhexidina al 2% / alcohol isopropílico al 70% y deje que se seque durante al menos 3 minutos antes de comenzar el drapeado quirúrgico.
    NOTA: Antes del drapeado quirúrgico, todo el personal quirúrgico fregado debe tener doble guante y debe cambiar sus guantes exteriores por otros nuevos después de completar el drapeado del paciente.
  10. Cubra todo el campo quirúrgico con una cortina incisiva antimicrobiana, que ayudará a mantener las cortinas en su lugar y reducirá el contacto directo del equipo quirúrgico con la piel.
  11. Aplique una cortina laparoscópica estándar y extienda la abertura en dirección craneal hasta los bordes del drapeado para permitir la exposición del cráneo y el campo quirúrgico del tórax.

2. Exposición craneal

  1. Use un bisturí # 15 para marcar la incisión en forma de herradura.
  2. Use una cauterización monopolar de punta fina para profundizar la incisión, asegurándose de preservar la capa perióstica.
  3. Retraiga los bordes de la piel con un retractor autoretenedor.
  4. Haga una incisión perióstica cruzada en el centro de la herida para exponer el cráneo usando cauterio monopolar.
  5. Haga un orificio de rebabas de aproximadamente 2 cm en el centro de la exposición perióstica, asegurándose de que la duramadre subyacente se conserve (Figura 5).

3. Colocación de catéter distal subcutáneo

  1. Haga una incisión subxiphisternum para-línea media hasta la capa de grasa perifascial.
  2. Disección roma del tejido subcutáneo 2-3 cm en dirección craneal.
  3. Guíe cuidadosamente un estilete de túnel con su vaina de plástico envolvente dentro de la capa subcutánea y páselo hacia la incisión craneal, tomando todas las precauciones para permanecer por encima de las costillas y la clavícula, y evitar perforar la piel.
  4. Una vez que el tunelador perfore el aspecto inferior de la incisión craneal, retire el estilete, dejando la vaina de plástico en su lugar (Figura 5).
  5. Cree un bolsillo subgaleal en el borde inferior de la incisión craneal alrededor de la vaina de plástico que sea lo suficientemente grande como para enterrar el depósito de derivación usando cauterización monopolar y disección contundente con pinzas Kelly.
  6. Retire el catéter distal del envase estéril y colóquelo en solución salina estéril.
  7. Pase el catéter distal a través de la vaina de plástico desde la dirección craneal hasta la caudal, minimizando el contacto de los componentes de la derivación con las cortinas, y luego retire la funda de plástico.
  8. Prepare el sistema con solución salina estéril para eliminar el aire.
  9. Accesorio de válvula
    1. Si se utiliza una válvula de derivación programable, prográmela a la configuración deseada antes de retirarla del embalaje. Retire la válvula de derivación VP y los catéteres distales del embalaje estéril y coloque los componentes en solución salina estéril.
    2. Conecte el puerto distal de la válvula al extremo proximal del catéter distal, asegúrelo dos veces con lazos de seda 3-0 y prepare el sistema con solución salina estéril para eliminar cualquier bloqueo de aire residual. Envuelva la válvula y el catéter expuesto en una esponja empapada en solución salina, haciendo todo lo posible para evitar que el sistema de derivación toque las cortinas.

4. Inserción del catéter ventricular (proximal)

  1. Retire el catéter ventricular del envase estéril y colóquelo en solución salina estéril.
  2. Cree una pequeña durotomía circular ubicada centralmente equivalente al diámetro del catéter proximal (incorporando la pia y la aracnoides subyacentes) utilizando una cauterización monopolar de punta fina.
  3. Con el estilete de navegación dentro del catéter proximal, pase el catéter al ventrículo ipsilateral utilizando la navegación en tiempo real a lo largo de la trayectoria preprogramada hasta la profundidad objetivo.
    NOTA: A menudo, hay flujo de LCR a unos 5 cm, sin embargo, asegúrese de avanzar el catéter más allá de una profundidad de aproximadamente 8-10 cm (objetivo).
  4. Una vez en la profundidad objetivo, retire la sonda de estilete de navegación del catéter ventricular y confirme el flujo libre de LCR. Luego sujete el catéter con un chasquido usando botines para proteger el catéter.
  5. Recorte el catéter proximal, dejando unos 2 cm adicionales de la tabla exterior del cráneo (Figura 5).
  6. Conecte el extremo distal del catéter proximal a la salida proximal de la válvula y asegúrelo dos veces con lazos de seda 3-0.
  7. Coloque cuidadosamente la válvula en el bolsillo subgaleal y ancle el manguito de la válvula al periostio preservado con una sutura de seda 4-0.
  8. Aplique una tracción suave sobre el catéter distal en la incisión abdominal para asegurarse de que no existan torceduras del catéter.
  9. Confirme que el flujo espontáneo de LCR se encuentra en el extremo muy distal (abdominal) del sistema de derivación.

5. Colocación del catéter intrabdominal (distal)

NOTA: El catéter distal se coloca laparoscópicamente dentro de la cavidad peritoneal, idealmente por un cirujano general.

  1. Haga una incisión periumbilical curvilínea con un bisturí # 15 seguido de una disección roma hasta la fascia de la pared abdominal.
  2. Agarre la fascia a cada lado con pinzas de Kocher y incisítela de manera vertical, para asegurar la entrada en la cavidad peritoneal.
  3. Coloque las suturas de poliglactina # 2 a través de la fascia a cada lado, luego inserte un trocar Hasson romo.
  4. Insuflar el abdomen con dióxido de carbono (CO2).
  5. Inserte un laparoscopio en ángulo de 30° a través del puerto de acceso del trócar Hasson (Figura 6).
  6. Coloque un puerto de 5 mm de manera estándar bajo visión directa, generalmente a la izquierda, pero esto puede variar dependiendo de la densidad y la posición de las adherencias intraperitoneales (Figura 6).
  7. Realizar cualquier lisis de adherencias, que pueda ser requerida.
  8. Haga un pequeño orificio en el ligamento falciforme (desde el lado izquierdo del ligamento) usando una combinación de electrocauterio y tijeras de Metzenbaum laparoscópicas (Figura 6). El orificio debe estar lo más cerca posible del hígado y del diafragma (cefalad).
  9. Cree un túnel abdominal transversal para el catéter de derivación VP utilizando el gancho de electrocauterio en la incisión creada en el paso 3.1 (donde el catéter distal sale del espacio subcutáneo).
  10. Inserte el catéter de derivación VP distal en la cavidad peritoneal a través del camino creado con un introductor de vaina despegable 11F.
  11. Una vez visualizado el catéter en la cavidad abdominal, agárrelo y colóquelo a través del orificio en el ligamento falciforme (Figura 6).
  12. Tire del catéter restante a través del orificio del ligamento falciforme desde el lado derecho y colóquelo detrás del hígado (después de la movilización medial del sector hepático posterior derecho). El lugar de descanso final del catéter debe ser el espacio retrohepático (Figura 6).
  13. Recorte el catéter de tal manera que el extremo esté ubicado justo por encima del margen inferior del hígado. La posición final del catéter idealmente debe ser inferior al diafragma, pero superior y posterior al hígado movilizado, inmediatamente superior a la canaleta pericólica derecha. Confirme que todavía hay flujo espontáneo de LCR a través del catéter bajo visualización directa (Figura 6).
    NOTA: No hay una longitud predeterminada del catéter. El catéter se recorta para adaptarse a la anatomía del paciente intracorpóreamente.
  14. Extraiga el residuo (parte recortada del catéter) a través del puerto lateral de 5 mm.
  15. Desinfle el abdomen lenta y cautelosamente para asegurarse de que no haya migración del catéter, y luego retire todos los instrumentos.

6. Cierre

  1. Cierre la herida craneal en capas con 3-0 suturas enterradas interrumpidas simples de poliglactina en la capa de galea y grapas en la piel. Aplicar un vendaje.
  2. Cierre la fascia abdominal utilizando las suturas de estancia de poliglactina previamente colocadas seguidas de suturas subcuticulares 4-0 poliglecaprona-25 y adhesivo de acrilato para el cierre de la piel. Aplique un vendaje quirúrgico.

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Representative Results

En el día postoperatorio #1, el paciente presentado en el video se sometió a un TAC de la cabeza y una radiografía del abdomen (Figura 7). Estas imágenes, respectivamente, demostraron la colocación óptima del catéter proximal en el ventrículo lateral derecho y la ubicación del catéter distal en el espacio perihepático. En las evaluaciones clínicas postoperatorias de 3 meses y 1 año del paciente después de la colocación de la derivación VP, su velocidad de marcha había mejorado de 0,83 m/s preoperatorios a 1,4 m/s y su puntuación MoCA se había normalizado a 29/30 desde una puntuación preoperatoria de 22/30.

La viabilidad y los resultados de los pacientes del enfoque quirúrgico presentado aquí se examinaron en un estudio prospectivo de mejora continua de la calidad de 7 años, que ahora se ha informado en la referencia36. En resumen, 224 pacientes adultos consecutivos fueron reclutados en un centro terciario36. El objetivo primario fue determinar el papel combinado de la neuronavegación y la laparoscopia con una estrategia de prevención de infecciones de derivación para reducir la incidencia de fracaso de inserción de derivación VP. De esos pacientes, 115 se sometieron a la inserción de derivación VP sin neuronavegación y/o guía laparoscópica (Pre-ShOut), y 129 pacientes (Post-ShOut) fueron tratados con el abordaje quirúrgico aquí presentado (Tabla 1). Se encontró que un fondo de los protocolos de reducción de la infección de derivación y la combinación de neuronavegación y laparoscopia se asociaron con una reducción en las tasas generales de fracaso de la derivación del 37% al 14%, del 45% al 22% y del 51% al 29% a 1 año, 2 años y 3 años, respectivamente (Hazard Ratio 0,44; p<0,001) (Figura 8). No hubo fallos del catéter proximal cuando se utilizó la neuronavegación. Las tasas a 2 años de fracaso del catéter distal fueron del 42% frente al 20% entre los pacientes que no lo hicieron frente a los que sí se sometieron a la cirugía combinada de neuronavegación y derivación VP guiada por laparoscopia, respectivamente (p<0,001).

Figure 1
Figura 1: Esquema que demuestra la configuración de tres componentes de una derivación ventriculoperitoneal: Un catéter proximal colocado dentro del ventrículo lateral; conectado a una válvula que regula el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR); y un catéter distal que desvía el LCR hacia la cavidad peritoneal para ser absorbido. Esta figura ha sido adaptada de Isaacs et al.36. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Imagen por resonancia magnética (RM) de recuperación por inversión de líquido atenuada por líquido T2 axial de un paciente masculino idiopático de 72 años con hidrocefalia de presión normal antes del tratamiento quirúrgico. (A) En el momento de la presentación, el paciente presentaba hidrocefalia (cociente de Evans 0,41). (B) Una resonancia magnética obtenida 4 años antes de la presentación, para una indicación no relacionada, no tenía ninguna evidencia de dilatación ventricular patológica (relación de Evans 0,29). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Planificación preoperatoria de la inserción de una derivación ventriculoperitoneal. Izquierda (A) es una captura de pantalla de una estación de neuronavegación para planificar la trayectoria y el punto de entrada para el catéter de derivación VP proximal. Derecha (B) muestra una incisión en forma de herradura marcada en la región occipital derecha para incorporar el punto de entrada del catéter. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Una estrategia de prevención de infecciones de derivación. Esto está adaptado de Muram et al.38. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Inserción del catéter de derivación ventriculoperitoneal proximal bajo guía de neuronavegación. Izquierda (A) muestra el cuero cabelludo reflejado y un orificio de rebaba con preservación de la duramadre (estrella). El medio (B) representa la vaina tunelizada desde el subxiphisternum hasta la incisión craneal, y la creación del bolsillo subgaleal para la válvula de derivación. Derecha (C) muestra el catéter proximal insertado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Inserción guiada por laparoscopia del catéter de derivación VP distal. Izquierda (A) muestra la configuración abdominal general de un sistema de tres puertos, con el catéter distal a través de una incisión subxiphisternum (triángulo). Medio (B) muestra el catéter distal transversal guiado a través de un orificio creado en el ligamento falciforme (flecha). Se muestran el hígado (diamante) y la pared abdominal (arco). Derecha (C) representa la colocación final del catéter distal (chevron) sobre la cúpula del hígado (diamante) con la punta del catéter ubicada en la canaleta pericólica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7: Tomografía y radiografías. (A) Tomografía axial computarizada de la cabeza y (B) radiografías abdominales anteroposteriores y (C) laterales de un paciente masculino idiopático de 72 años con hidrocefalia de presión normal idiopática después de la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. (A) El catéter proximal colocado bajo neuronavegación se coloca de manera óptima dentro del ventrículo lateral derecho y (B, C, flechas) el catéter distal colocado laparoscópicamente está ubicado de manera óptima en el cuadrante superior derecho dentro del espacio perihepático. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 8
Figura 8: Análisis de Kaplan Meier de la supervivencia global libre de fracaso de derivación en 224 pacientes sometidos a inserción de derivación ventriculoperitoneal (VP). Las tasas de fracasos generales de la derivación fueron significativamente mayores en los 115 pacientes que se sometieron a la inserción de la derivación VP sin neuronavegación y / o guía laparoscópica (Pre-ShOut), que los 129 pacientes a los que se les colocaron derivaciones VP con neuronavegación y guía laparoscópica (Post-ShOut). Esta figura ha sido adaptada de Isaacs et al.36Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Datos demográficos basales y resultados de pacientes sometidos a derivación ventriculoperitoneal con neuronavegación y/o laparoscopia (Post-ShOut) o sin (Pre-ShOut). Esta tabla ha sido adaptada de Isaacs et al.36Haga clic aquí para descargar esta tabla.

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Discussion

Los pacientes toleran bien el procedimiento, se extuban inmediatamente y son adecuados para salas no agudas para el monitoreo durante la noche. Ha sido nuestra práctica obtener una tomografía computarizada simple de la cabeza a la mañana siguiente para confirmar la colocación del catéter proximal y como imágenes de referencia para el manejo futuro. Además, obtenemos una radiografía abdominal para confirmar la posición postoperatoria del catéter abdominal. La mayoría de nuestros pacientes son evaluados tanto por terapia ocupacional como por fisioterapia y considerados seguros por el personal de salud aliado antes del alta. La primera evaluación posterior al alta generalmente ocurre 4 semanas después de la cirugía.

Pasos críticos
Si bien el protocolo es fácil de seguir y puede adaptarse a las preferencias del cirujano y los protocolos institucionales, hay varios pasos que son críticos para el éxito del procedimiento. Es imperativo tener un registro válido del paciente en el sistema de neuronavegación y la selección de un punto de entrada y trayectoria adecuados para la colocación del catéter proximal. Para reducir el riesgo de infección, el cumplimiento del protocolo de control de infecciones presentado u otros protocolos validados es esencial. Es fundamental asegurarse de que no haya torceduras en el catéter peritoneal confirmando el flujo espontáneo de LCR en el extremo distal antes de la inserción en el abdomen. Para tener un portal de trabajo y una trayectoria favorables para el catéter distal en el espacio perihepático, es imperativo seleccionar un punto de entrada que esté lo más cerca posible de la articulación xiphisternal en el lado derecho. Además, el catéter peel-away es ideal para pasar el catéter distal a la cavidad peritoneal, ya que se puede quitar fácilmente dejando el catéter distal ya insertado en su lugar. El orificio en el ligamento falciforme debe hacerse lo más cerca posible del diafragma y el hígado, y el catéter debe recortarse a una longitud adecuada después de haber sido metido detrás del hígado; No demasiado corto para arriesgarse a retirarse, y no demasiado largo para arriesgarse a entrar en contacto con el epiplón, lo que puede aumentar el riesgo de obstrucción del catéter.

Modificaciones y solución de problemas
Si la neuronavegación falla, el cirujano puede tener que volver a depender de puntos de referencia anatómicos de superficie para la colocación del catéter proximal. Los artefactos metálicos de instrumentos cercanos al cráneo, como los retractores de autoretención, deben evitarse durante el marcado de la incisión cutánea y al pasar el catéter proximal (ventricular), para reducir los posibles efectos adversos en la precisión de la navegación. También puede haber casos en los que puedan ser necesarias modificaciones del protocolo, como la presencia de adherencias perihepáticas, cirrosis y anatomía aberrante.

Limitaciones
La única limitación importante de este enfoque es una clara contraindicación para la cirugía laparoscópica, como la inestabilidad cardiopulmonar o hemodinámica, la coagulopatía no corregida y el síndrome compartimental intrabdominal. La cirugía abdominal previa o la presencia de una ostomía no son contraindicaciones absolutas y deben evaluarse caso por caso para determinar la idoneidad quirúrgica laparoscópica.

Complicaciones
Las complicaciones cardiopulmonares debidas a la anestesia general y la enfermedad tromboembólica posoperatoria son consideraciones importantes determinadas individualmente por el paciente que generalmente se asocian con comorbilidades manejables. Las posibles complicaciones específicas relacionadas con la cirugía de derivación asociadas con un procedimiento de inserción de derivación VP suelen ser de gravedad menor. La lesión cerebral inadvertida o la hemorragia del tracto a lo largo del curso del catéter proximal es una complicación poco frecuente. El riesgo de colocar el catéter ventricular en lugares no deseados, incluida la corteza elocuente, se ha reducido sustancialmente con el uso de la navegación intraoperatoria (como se describe). La identificación de una pequeña cantidad de sangre intraventricular es común (especialmente en los cuernos occipitales), pero generalmente no es clínicamente significativa. La lesión pulmonar debido a una violación inadvertida por el dispositivo de túnel de derivación es posible pero muy rara. El riesgo de lesión de órganos intraabdominales es bajo, como cabría esperar con la cirugía laparoscópica básica, y potencialmente menor que los riesgos asociados con las técnicas estándar de inserción de catéter peritoneal. La tasa de infección asociada con la cirugía de derivación VP en adultos generalmente se informa que es del 5% al 10%12,14. La colocación de la derivación VP y el protocolo de prevención de infecciones de derivación de revisión utilizados en este estudio se modificaron a partir del Protocolo de derivación 34,39 de la Red de Investigación Clínica de Hidrocefalia (HRCN) y resultaron en una tasa de infección de menos del 1%39.

Requisitos técnicos futuros
Hay un pequeño porcentaje de catéteres que se sacan del espacio perihepático independientemente. Esto puede atribuirse a factores como la variación de la anatomía del paciente y la biomecánica del catéter. Las técnicas para ayudar a mantener el posicionamiento del catéter en el espacio perihepático necesitan un mayor desarrollo.

Una combinación de estrategias de reducción de la infección por derivación, neuronavegación y técnicas de laparoscopia en la cirugía de derivación VP en adultos puede mejorar significativamente los resultados del paciente sin fracaso de la derivación. En este protocolo, combinamos las tres estrategias, incluido el anclaje del catéter distal al ligamento falciforme para ayudar a la colocación en el espacio retrohepático lejos del epiplón. Observamos una disminución de la tasa de infección y una reducción del 44% en el riesgo de fracaso general de la derivación a lo largo del tiempo.

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Disclosures

Ninguno

Acknowledgments

Agradecemos al Sr. Quentin Collier por su ayuda con la creación del video.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
30-degree angle laparoscope  Stryker 0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter  Medtronic 41101
Bowel grasper Richard Wolf 8393.25
Certas Valve inline  Codman 82-8800
Chloraprep 3M 355-S10325/103.25
Electrocautery Karl Storz 28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) Medtronic 9735428/9734887
Hasson trocar  Applied Medical Inc C0R95
Ioban 3M 6661EZ
Monocryl Ethicon D8550
Open barium impregnated proximal catheter  Medtronic 23092
Pneumatic surgical drill Medtronic PM100
Steri-Strips 3M R1547
Video System Endoscopy Stryker Not Available

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References

  1. Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
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Medicina Número 188
Inserción de una derivación ventriculoperitoneal guiada por neuronavegación y laparoscopia para el tratamiento de la hidrocefalia
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Isaacs, A. M., Ball, C. G.,… More

Isaacs, A. M., Ball, C. G., Hamilton, M. G. Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus. J. Vis. Exp. (188), e62678, doi:10.3791/62678 (2022).

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