Summary
De sluiting van een patent foramen ovale (PFO) is een katheter-gebaseerde interventie om PFO-geassocieerde beroerte te voorkomen. Het PFO-occlusieapparaat wordt door de femorale ader gevorderd en over het interatriale septum ingezet met behulp van transesofageale echocardiografie (TEE) en fluoroscopische begeleiding. Het volgende protocol biedt een stapsgewijze handleiding voor de PFO-sluitingsinterventie met behulp van een apparaat met dubbele schijf.
Abstract
Een patent foramen ovale (PFO) blijft bestaan bij ongeveer een kwart van de mensen en is de bron van maximaal 25% van alle ischemische beroertes, vooral beroertes bij jonge volwassenen. PFO kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd door transthoracaal contrast en / of transesofageale echocardiografie. Interventionele sluiting van de PFO via de femorale ader is een veelgebruikte cardiologische procedure, omdat verschillende onderzoeken de superioriteit van PFO-sluiting ten opzichte van standaard medische therapie hebben aangetoond bij patiënten met PFO en die post-ischemische, cardio-embolische of cryptogene beroerte hebben ervaren. De huidige paper en video tonen de procedure van PFO-sluiting op een stapsgewijze manier.
Introduction
Het foramen ovale is een overblijfsel van de embryologische hartontwikkeling dat meestal binnen enkele jaren na de geboorte sluit1. Eerder werd een patent foramen ovale (PFO) gevonden in 27,3% van de gevallen in een autopsiestudie van 965 normale harten2 en bij 25,6% van de 581 proefpersonen in een transesofageale echocardiografie (TEE) studie3. Er zijn geen significante verschillen met betrekking tot geslacht of ras/etniciteit 2,3,4, en autopsiegegevens tonen aan dat de PFO-diameter bij volwassenen varieert van 1 mm tot 19 mm (gemiddeld: 4,9 mm) en toeneemt met de leeftijd van5 jaar.
In maximaal 25% van alle gevallen van ischemische beroerte kan de oorzaak niet worden toegeschreven aan duidelijke factoren zoals atherosclerose van grote bloedvaten, kleine slagaderziekte of hartembolie, ondanks uitgebreide vasculaire, serologische en cardiale evaluatie, vandaar de aanduiding "cryptogene beroerte"6,7. Veneuze trombusmigratie, via een PFO in de arteriële circulatie, is aangetoond als een mogelijke oorzaak van beroerte in verschillende studies en ook door de beeldvorming van de trombus in transit 8,9. PFO kan worden gediagnosticeerd met transthoracale contrastechocardiografie wanneer een contrast verschijnt in het linkeratrium van het hart na het vullen van het rechteratrium of binnen drie hartslagcycli nadat de Valsalva-manoeuvre is beëindigd. Hier kan de shunt worden beoordeeld met behulp van het aantal bellen dat in het linkeratrium verschijnt: graad 1 (minder dan 5 bellen), graad 2 (6-25 bellen), graad 3 (25 of meer bubbels) en graad 4 (visualisatie van de bellen in de hele hartkamer)10. Verder is transesofageale echocardiografie (TEE) nodig om de specifieke PFO-morfologie te evalueren (zie figuur 1). Bepaalde bevindingen zijn geassocieerd met een hoger aantal trombo-embolische voorvallen. Deze hoogrisico-PFO's kunnen een grote omvang hebben, de aanwezigheid van een atriumaneurysma (gedefinieerd als een excursie van het septumweefsel van meer dan 10 mm van het vlak van het atriumseptum naar het rechter- of linkeratrium), een grote klep van Eustachius, spontane shunts van links naar rechts en hypermobiliteit van het septum tijdens de Valsalva-manoeuvre11. Een aantal scores, zoals de RoPE-score12, zijn vastgesteld om de waarschijnlijkheid te bepalen dat een ontdekte PFO pathogeen is. Ten slotte wordt de PFO-sluitingsprocedure aanbevolen door de huidige richtlijnen voor patiënten met cryptogene beroerte op 16 jaar tot60 jaar oud 13 jaar. Een verdere indicatie van deze procedure is medicijnresistente migraine.
Transesofageale echocardiografie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van PFO en wordt gebruikt voor de procedurele planning van PFO-sluiting. Deze procedure wordt percutaan uitgevoerd op een minimaal invasieve manier in een standaard hartkatheterisatielaboratorium met behulp van fluoroscopie, TEE-begeleiding en fysiologische monitoring. Intracardiale echocardiografie (ICE) kan door ervaren operators worden beschouwd als een alternatief voor TEE14.
We beschrijven de PFO-sluitingsprocedure onder TEE- en fluoroscopische begeleiding met behulp van een apparaat met dubbele schijf gemaakt van een Nitinol (nikkeltitanium) gaas (d.w.z. de PFO-occluder)15, zoals afgebeeld in figuur 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol en de videopublicatie werden goedgekeurd door de ethische commissie van het Universitair Ziekenhuis Jena. De patiënt gaf zijn toestemming om zijn geanonimiseerde gegevens te publiceren voor artikeldoeleinden.
1. Fysiologische monitoring
- Nadat u de patiënt naar de operatietafel hebt gebracht, stelt u een perifere veneuze toegangslijn in en maakt u verbinding met 500 cc NaCl. Bevestig de armen en benen van de patiënt.
- Start het ECG, perifere zuurstofverzadiging en pulsmetingen. Voer sterilisatie van de rechter lies uit met behulp van een op jodium gebaseerde oplossing (bijv. Betadine-oplossing).
2. Voorbereiding van de steriele apparatuur
- Bereid steriele apparatuur voor met de materialen die de katheterassistent/verpleegkundige nodig heeft. Bedek de gesteriliseerde femorale toegangsplaats met een transparante foliepleister.
3. Veneuze punctie, introductie van de katheter en invasieve arteriële drukmeting
- Bereid ultrasone begeleiding voor onder steriele omstandigheden.
- Geef subcutane anesthesie met 10-20 ml lidocaïne subcutaan boven de veneuze punctie van de lies. Krijg vervolgens toegang tot de juiste femorale ader door middel van palpatie, fluoroscopische en / of ultrasone begeleiding. Breng een standaarddraad met een J-tip en een multifunctionele katheter van 5 F in de superieure vena cava.
- Voer een arteriële punctie van de dijbeenslagader uit en introduceer een 4F-schede voor drukbewaking. Veel interventionele cardiologen kunnen niet-invasieve bloeddrukmonitoring betrouwbaar vinden bij stabiele patiënten. Zodra de arteriële bloeddrukmeting is vastgesteld, begint u met de bewuste sedatie van de patiënt.
- Begin de bewuste sedatie met midazolam (3-5 mg als bolus) en propofol (1% bolus van 0,05-0,01 ml/kg lichaamsgewicht, gevolgd door ongeveer 0,25 ml/kg/uur).
- Meet de druk in het rechter atrium. De centrale veneuze druk (CVP) moet in een normaal bereik rond 6-12 mmHg liggen. Als de gemiddelde CVP lager is dan 6 mmHg, geef dan een NaCl-infusie totdat een CVP van minimaal 6 mmHg is bereikt om luchtembolie tijdens de procedure te voorkomen.
4. Lokale orofaryngeale anesthesie en introductie van de TEE-sonde
- Breng vóór het begin van bewuste sedatie 5-10 keer een lokale anesthesie, xylocaïnepompspray (10 mg / puf) aan op het orofaryngeale gebied.
- Breng bijtbescherming aan.
OPMERKING: De echo-imager moet een xylocaïne-gel op de TEE-sonde aanbrengen. Breng de sonde voorzichtig in de mond van de patiënt na het aanbrengen van het sedatiemiddel. Als alternatief kan een microsonde ook via de neus van de patiënt worden ingebracht. - Beoordeel verder mogelijke reeds bestaande pericardiale effusie in een vierkamerbeeld en stel de bicaval-weergave in op de PFO.
5. Draaddoorgang door de PFO
- Breng een J-tip standaarddraad en de multifunctionele (MP) katheter in het linkeratrium (LA) door de draad iets naar voren te duwen en plaats deze in de linker bovenste longader onder fluoroscopie en TEE-begeleiding. Verkrijg optimale TEE-beeldvorming door van 30° naar 110° te vegen. Angiografisch wordt meestal de voorste-posterieure projectie gebruikt. Zorg voor een 45° linker anterieure schuine (LAO) weergave, omdat dit nuttig kan zijn.
6. Heparine toepassing en meting van de linker boezemdruk (LAP)
- Nadat de katheter in het linkeratrium was ingebracht, dient u een bolusinjectie van 100 IE heparine / kg lichaamsgewicht toe om een geactiveerde stollingstijd (ACT) van ongeveer 250 s te bereiken. De ACT moet na ongeveer 5 minuten worden gecontroleerd door een point-of-care ACT-analyzer, die standaard wordt gebruikt in de meeste katheterisatielaboratoria.
- Meet de linker boezemdruk (LAP) via de multifunctionele katheter. Als het lager is dan 5 mmHg, dien dan IV-vloeistof toe om een gemiddelde LAP van 5-10 mmHg te bereiken.
OPMERKING: Het risico op ademgerelateerde luchtembolie door de katheter is hoog wanneer de druk lager is dan 5 mmHg. Het meten van de zuurstofsaturatie met een bloedgastest is optioneel.
7. Oprukken naar de LA
- Schuif een stijve en lange geleidedraad met een zachte punt (bijv. Amplatz Super Stiff, lengte van 260 cm) langs de katheter in de LA, gericht op de bovenste longader.
8. TEE-geleide ballongrootte van de PFO
OPMERKING: Hoewel de grootte van de ballon door sommige experts kritisch wordt besproken, wordt het aanbevolen om een ballon te gebruiken om de grootte van de PFO te bepalen volgens de gebruiksaanwijzing.
- Vervang de MP-katheter voor een ballon met een grootte van 24 mm.
- Plaats de ballon over de PFO en blaas deze op met een 0,9% NaCl/contrastmiddeloplossing (1:4). Gebruik twee loodrechte TEE-projecties (bijv. 45° en 135°) voor de PFO-meting.
- Bevestig de afmetingen door angiografiebeelden. Bij beide is de meting van de kleinste ballonstaart cruciaal.
9. Occluder selectie
- Gebruik een maattabel om de grootte en het type van het PFO-occluderapparaat te selecteren met behulp van de PFO-grootte en de totale septumlengte beoordeeld door TEE of TTE volgens de instructies van de fabrikant.
10. Introductie van het device delivery system
- Bereid een sluitapparaat van voldoende grootte voor volgens de gebruiksaanwijzing en spoel het goed om luchtbellen te elimineren.
- Laat de maatballon leeglopen en wissel deze in voor de leveringsmantel (bijv. Mullins-schede).
- Breng de afgiftemantel in de LA via de stijve geleidingsdraad (7 Fr tot 10 Fr, afhankelijk van de grootte van het apparaat). Zorg na de aspiratie van bloed voor een nat-naar-nat verbinding tussen de schede en het toedieningssysteem om luchtbelvrije vooruitgang van het apparaat te garanderen.
11. Uitrol van de PFO-occluder
- Breng het apparaat door de mantel via een natte tot natte verbinding.
- Zodra het apparaat zichtbaar is in de schede, observeer dan of er geen luchtbel voor het apparaat is (misschien cine imaging), trek het apparaat vervolgens ongeveer 2 cm terug om de bevestiging van het apparaat aan de leveringskabel te bevestigen.
- Duw het apparaat naar voren in de LA en trek de schede voorzichtig terug in het linkeratrium (duw- en trekbeweging) onder echocardiografische begeleiding, waardoor de linkerzijdige schijf zich kan ontvouwen. Hier is TEE-begeleiding in plaats van angiografie voldoende en wordt aanbevolen om de stralingsdosis te verlagen.
- Trek de linkszijdige schijf terug naar het interatriale septum totdat een subtiele weerstand wordt gevoeld en de linkszijdige schijf door TEE op het septum wordt gezien.
- Trek onder discrete spanning de schede verder terug in het rechter atrium (RA), wat leidt tot de uitzetting van de rechtszijdige schijf.
- Duw het apparaat zachtjes tegen het interatriale septum totdat de schijven worden bevestigd.
12. Evaluatie van de juiste positie van het apparaat
- Beoordeel de juiste positie van het apparaat met TEE en angiografie. Bij dit laatste geeft het zogenaamde "pacman-teken" de juiste plaatsing van het apparaat aan.
- Inspecteer de randen van het apparaat grondig op eventuele verkeerde uitlijningen met betrekking tot de aorta of het dak van de LA, wat kan leiden tot gelokaliseerde compressieschade. Een push-pull "trektest" kan helpen om de stabiliteit van het apparaat aan te tonen. Naast de juiste positie van het apparaat moet de afwezigheid van openingen (kleurdoppler) en pericardiale effusie worden gedocumenteerd. Verder mogen omringende structuren zoals de klep van Eustachius, de rete chiari etc. niet door het apparaat worden verstoord.
- Zodra de positie van het apparaat correct is bevonden, koppelt u de leveringskabel los en verwijdert u de mantel.
- Stop de bewuste sedatiemedicatie en verwijder de Echo-sonde.
13. Afdichting van de punctie en het drukverband
- Sluit de femorale ader met een resorberende hechting met behulp van een achtsteeksel van het onderhuidse weefselmateriaal of een vatsluitingsapparaat. Gebruik een strak zittend drukverband om lokale bloedingen te voorkomen.
- Na het verwijderen van het arteriële bloeddrukbewakingsapparaat, voert u handmatige compressie van de gemeenschappelijke dijbeenslagader uit of gebruikt u een sluitingsapparaat gevolgd door het aanbrengen van een strak verband.
14. Controle en nazorg
- Ga door met niet-invasieve monitoring van de bloeddruk en hartslag gedurende 24 uur.
- Geef heparine (via IV) gedurende 24 uur bij een doel Partiële tromboplastinetijd PTT van twee tot drie keer boven het bovenste niveau van normaal.
OPMERKING: De internationale richtlijnen bevelen dubbele antiplaatjestherapie aan voor maximaal 3 maanden, gevolgd door ASA monotherapie voor maximaal 9-21 maanden13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In deze studie werd de sluiting van een PFO met succes uitgevoerd. De Live-echo was in staat om de sluiting van het interatriale septum zonder resterende shunt met het gebruikte apparaat te tonen (zie de tabel met materialen). De controle van de plaatsing van het interatriale septum tussen de linker- en de rechterschijf van het apparaat is belangrijk om de stabiliteit van het apparaat te garanderen, en dit wordt gecontroleerd door TEE in verschillende vlakken vóór de release van het apparaat. Het apparaat ligt soepel op het interatriale septum zonder het dak van de boezems aan te raken. Vanwege de gladde apparaatstructuur is de verspreiding van het apparaat rond de aortawortel die soms wordt waargenomen acceptabel. Binnen de volgende maanden sluit de endotheelisatie van het apparaat het septum volledig.
De resultaten van onderzoeken die de werkzaamheid van PFO-sluiting hebben onderzocht, zijn weergegeven in figuur 3. Hier kan worden gezien dat, bij patiënten met cryptogene beroerte en relevante PFO, jonge patiënten (d.w.z. <65 jaar oud) na interventionele PFO-sluiting een lager risico hadden op terugkerende beroertes en mortaliteit in vergelijking met alleen de medische therapie.
Peri-interventionele complicaties bij PFO-sluiting zijn zeldzaam. De meeste complicaties zijn te wijten aan hematoom op de toegangsplaats of, zeldzamer, AV-shunt. De snelheid van bloedingen als complicatie varieert van 0% tot 2,5% 12,16,18,19,20. Centrale complicaties, waaronder neurologische complicaties zoals voorbijgaande ischemische aanval (TIA) of beroerte, die meestal te wijten zijn aan luchtembolie, zijn zeer zeldzaam. Bovendien zijn pericardiale effusie / tamponade zeer zeldzame complicaties. Pericardiale tamponade kwam zelden voor in de RESPECT- en REDUCE-onderzoeken met een snelheid van 0,4% en 0,2%, respectievelijk16,21. In andere onderzoeken is geen post-procedurele pericardiale effusie beschreven. Hartperforatie was een ernstige complicatie die optrad bij 0,25% van de patiënten in de CLOSURE-I-studie en bij 0,2% van de patiënten in de RESPECT-studie20,22. Apparaatgebonden atriumfibrilleren komt vaker voor (bij 0,5% tot 5,4% van de patiënten)23; Dit hangt ook af van het gebruikte apparaat en kan onmiddellijk of na enkele dagen optreden 16,18,19,20,21,24. Apparaat-geassocieerde trombus komt voor bij 0% tot 1,1% van de patiënten.
Figuur 1: Hoogrisico persistent foramen ovale. De pijl geeft prominente kleppen van Eustachius aan. Het sterretje duidt op een atriumseptumaneurysma (ASA). De driehoek duidt op spontane shunt van rechts naar links. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: PFO-occluder. De PFO occluder is een zelfuitbreidbaar, dubbel schijfapparaat gemaakt van een Nitinol gaas. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Hazard ratio's van representatieve gerandomiseerde PFO-onderzoeken . (A) RESPECT-studie, (B) REDUCE-studie, (C) CLOSURE-I-studie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De interventionele sluiting van een PFO is relatief eenvoudig in vergelijking met andere procedures in de interventionele cardiologie. Het is belangrijk om het zonder complicaties uit te voeren, omdat patiënten meestal jong zijn en op korte termijn geen voordeel van de procedure ervaren vanwege de profylactische aard ervan, in tegenstelling tot potentieel levensreddende therapieën tijdens een acuut myocardinfarct.
De kritieke stappen van de procedure vanuit ons perspectief zijn de veilige punctie van de lies om bloedingscomplicaties te voorkomen, de adequate spoeling van alle katheters en het apparaat om luchtembolisatie te voorkomen, en de selectie van de juiste apparaatgrootte om een volledige afdichting van de PFO te garanderen. De ballongrootte van de PFO is controversieel. We raden aan om de ballongrootte routinematig uit te voeren om zoveel mogelijk informatie te verzamelen voor een adequate selectie van apparaten, omdat PFO's, en met name getunnelde PFO's, aanzienlijk in grootte variëren. De meting wordt uitgevoerd in twee loodrechte TEE-vlakken (bijv. 45° en 135°) en wordt bevestigd door de angiografische beoordeling van de dunste ballonstaart. Dit helpt bij het selecteren van het kleinste apparaat dat de PFO volledig sluit.
Er is voortdurende controverse over de vraag of TEE-begeleiding nodig is, omdat fluoroscopie alleen in veel gevallen voldoende kan zijn voor begeleiding, en TEE vereist constante sedatie gedurende de hele procedure voor een betere TEE-tolerantie. We raden aan om een combinatie van beide beeldvormende methoden te gebruiken om de beste beeldvormingsinformatie te verzamelen en de stralingsblootstelling zo laag mogelijk te houden bij deze overwegend jonge patiënten. Bovendien maakt TEE het mogelijk om de volledige sluiting van de PFO en de juiste positie van het apparaat te bewaken en te documenteren voordat het definitief wordt vrijgegeven. Sommige kleine PFO's kunnen ook erg moeilijk te passeren zijn zonder TEE-begeleiding. In dergelijke gevallen wordt een apparaat aanbevolen dat stijver is dan een routinedraad (bijvoorbeeld een transseptale mantel).
TEE kan ook nuttig zijn in de aanwezigheid van anatomische variaties. Sommige patiënten hebben een prominente klep van Eustachius en een uitgebreid Chiari-netwerk, dat de doorgang van de draad en het apparaat kan belemmeren en kan leiden tot onvolledige sluiting van de PFO- of RA-obstructie. Door gebruik te maken van imaging met TEE kan dit scenario worden vermeden.
De methode die in deze publicatie wordt getoond, is de standaardmethode voor moderne PFO-sluiting en kan bij bijna alle patiënten worden gebruikt. Beperkingen aan deze procedure treden op wanneer toegang tot de PFO via de vena cava niet mogelijk is vanwege bijvoorbeeld extra aangeboren hartafwijkingen.
Er zijn verschillende apparaten beschikbaar voor PFO-sluiting, maar het zijn allemaal apparaten met twee schijven met een vergelijkbare functie. De huidige richtlijnen bevelen het gebruik van deze schijfapparaten aan. Nieuwere apparaten zijn bedoeld om de hoeveelheid vreemd materiaal te minimaliseren. Het NobleStitch-systeem probeert de PFO met een enkele hechting te sluiten via een kathetersysteem. Tot op heden zijn er geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van een dergelijk apparaatloos systeem in vergelijking met systemen met dubbele schijf. Andere systemen met absorbeerbare apparaten zijn in ontwikkeling. Vroege gegevens van verschillende apparaten tonen goede veiligheidsprofielen, maar een verbeterde werkzaamheid25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De kosten voor video-artikelen werden betaald door een onbeperkte subsidie van Occlutec SA. Het bedrijf had geen invloed op de inhoud van het artikel.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
