Vollendoskopische Mitralklappenrekonstruktion mit perkutaner Kanülierung der Leistengefäße
Summary
Dieses Protokoll zeigt im Detail, wie eine vollendoskopische Mitralklappenoperation (EMS) mit perkutaner Kanülierung der Leistengefäße unter Verwendung eines perkutanen Gefäßverschlusses durchgeführt wird. Zu jedem Schritt werden grundlegende Schritte und nützliche Anweisungen ausführlich beschrieben.
Abstract
Die endoskopische Mitralklappenchirurgie (EMS) ist zu einem Behandlungsstandard in spezialisierten Herzzentren geworden, wodurch das chirurgische Trauma im Vergleich zu einem traditionellen minimalinvasiven, auf Thorakotomie basierenden Ansatz weiter reduziert wird. Freilegung der Leistengefäße zur Etablierung eines Herz-Lungen-Bypasses (CPB) durch chirurgischen Cutdown in der minimal-invasiven Chirurgie (MIS) kann zu Wundheilungsstörungen oder Serombildung führen. Die Vermeidung einer chirurgischen Freilegung der Leistengefäße durch die Verwendung vollständig perkutaner Techniken zum Einsetzen einer CPB-Kanüle unter Verwendung von Gefäßvorverschlussgeräten hat das Potenzial, diese Komplikationen zu reduzieren und die klinischen Ergebnisse zu verbessern. In dieser Arbeit stellen wir die Verwendung einer neuartigen Plug-basierten vakulären Verschlussvorrichtung mit einem wiederverwendbaren Kollagenpfropfen und das Fehlen von Nahtmaterial für den Verschluss des arteriellen Zugangs für CPB bei MIS vor. Während dieses Gerät ursprünglich hauptsächlich bei Transkatheter-Aortenklappenimplantationen (TAVI) verwendet wurde, zeigen wir hier, dass es in der CPB-Kanülierung verwendet werden kann, da es in der Lage ist, arterielle Zugangsstellen mit einer Größe von bis zu 25 French (Fr.) zu verschließen. Dieses Gerät kann geeignet sein, Leistenkomplikationen bei MIS deutlich zu reduzieren und die Etablierung einer CPB zu vereinfachen. Hier beschreiben wir die grundlegenden Schritte der EMS, einschließlich der perkutanen Leistenkanülierung und -dekanülierung mit einem Gefäßverschlussgerät.
Introduction
Der Goldstandard für die Behandlung der primären, degenerativen Mitralklappeninsuffizienz (MR) ist die chirurgische Reparatur der Mitralklappe (MV). Die Wirksamkeit dieses Ansatzes wurde in großen klinischen Studien mit aussagekräftigen Langzeitdaten nachgewiesen1. Durch ein großes Arsenal an Operationstechniken zur MV-Reparatur, wie z.B. die Anuloplastik oder das Einsetzen von Gore-Tex-Neochordae, sind fast alle Pathologien der MV behandelbar. Dazu gehören komplexe Sachverhalte wie Morbus Barlow mit Prolaps beider MV-Packungsbeilagen, mit nachgewiesener Sicherheit und Wirksamkeit sowie hervorragenden Ergebnissen bis zu 20 Jahren2. Darüber hinaus wird die Mehrzahl der isolierten MV-Operationen in Deutschland über minimalinvasive Zugänge, wie z.B. eine rechtsanterolaterale Minithorakotomie3, durchgeführt. Auch eine begleitende Trikuspidalklappenoperation (TV) ist durch minimalinvasiven Zugang möglich, selbst bei schlagendem Herzen 4,5.
Die chirurgische Verkürzung des Zugangs zu den Leistengefäßen ist traditionell ein Routineverfahren für die Durchführung eines kardiopulmonalen Bypasses (CPB). Dieser Ansatz birgt jedoch ein gewisses Risiko für postoperative Wundheilungsstörungen oder Serombildung6. Die Adaption von Transkathetertechniken zur vollperkutanen Einführung einer Kanüle zur Etablierung einer CPB wurde beschrieben7,8, und dies kann mögliche Leistenkomplikationen reduzieren. Zu den bereits eingesetzten Geräten für den perkutanen Gefäßverschluss in der endoskopischen Mitralklappenchirurgie (EMS) gehören nahtbasierte Systeme 7,8. Kürzlich wurde ein auf Kollagenpfropfen basierendes Gefäßverschlussgerät für Transkatheter-Herzklappenverfahren eingeführt. Diese Verschlussvorrichtung mit großem Durchmesser kann für den Verschluss von arteriellen Zugängen von bis zu 25 French (Fr.) verwendet werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit des Systems wurde bereits in einer realen Patientenkohorte mit Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) nachgewiesen9. Die ersten Daten der minimal-invasiven Chirurgie (MIS) des MV oder TV mit diesem System zum Verschluss der Oberschenkelarterie zeigten vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich postoperativer Leistenkomplikationen10.
Wir beschreiben hier die grundlegenden Schritte der vollendoskopischen Mitralklappenchirurgie, einschließlich der perkutanen Leistenkanülierung und -dekanülierung mit einem neuartigen Gefäßverschlussgerät. Der vollendoskopische Zugang unterscheidet sich von der nicht-endoskopischen MIS-Technik durch einen sehr kleinen Thoraxschnitt (3-5 cm), die Vermeidung von Rippenspreizungen und die Visualisierung von Herzstrukturen mit einem Endoskop ohne direkten Blick auf das Herz.
Diese Operation kann bei Patienten mit deutlicher Herzklappeninsuffizienz oder Stenose der atrioventrikulären Herzklappen durchgeführt werden, die für eine Herzoperation geeignet sind. Die präoperative Diagnostik umfasst die transthorakale/transösophageale Echokardiographie und die Computertomographie des Brustkorbs und der Beckengefäße bei älteren Patienten oder Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit in der Anamnese.
Protocol
Representative Results
Discussion
Die Anwendung von Gefäßverschlussvorrichtungen für die arterielle CPB-Kanülierung ist eine Transkathetertechnik, die das Potenzial hat, die Ergebnisse in der Herzchirurgie zu verbessern. Die Anwendung dieser Technik bei herzchirurgischen Eingriffen, insbesondere bei der EMS-Klappenchirurgie, wurde in den letzten Jahren in spezialisierten Zentren eingeführt, um chirurgische Kürzungen und die Freilegung von Leistengefäßen zu vermeiden. ProStar- und ProGlide-Systeme sind die am häufigsten verwendeten Geräte<sup cl…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
N.A.
Materials
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
Riferimenti
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393 (2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258 (2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
