Summary
Endolymfatische ductus obstructie is een relatief nieuwe chirurgische methode voor patiënten die lijden aan de ziekte van Ménière. Na een regelmatige mastoïdectomie wordt het endolymfatische kanaal geïdentificeerd en geligeerd met behulp van een gewone titanium hemoclip. De effectiviteit van deze procedure wordt momenteel beoordeeld in een gerandomiseerde studie.
Abstract
Endolymfatische ductus blokkade is een relatief nieuwe behandelingsoptie voor de ziekte van Ménière, gericht op het verminderen van duizeligheidsaanvallen en het sparen van het gehoor en het evenwicht. Na een regelmatige mastoïdectomie wordt het achterste halfcirkelvormige kanaal geïdentificeerd en wordt de lijn van Donaldson bepaald. Dit is een lijn door het horizontale halfcirkelvormige kanaal, die het achterste halfcirkelvormige kanaal kruist. De endolymfatische zak wordt meestal op deze plaats gevonden onder het achterste halfcirkelvormige kanaal. Het bot van de endolymfatische zak en de dura worden verdund totdat de zak is geskeletteerd, waarna de endolymfatische ductus wordt geïdentificeerd. Het kanaal wordt vervolgens geblokkeerd met een titanium clip. Met behulp van een computertomografie (CT)-scan wordt de positie bevestigd. Vervolgbezoeken vinden plaats 1 week, 6 weken en 1 jaar na de operatie. Tot op de dag van vandaag is er slechts één prospectieve studie uitgevoerd die deze methode beoordeelt, waarbij deze nieuwe methode wordt vergeleken met endolymfatische zakdecompressie. De resultaten van de kanaalverstopping zijn veelbelovend: 96,5% van de patiënten is na 2 jaar vrij van duizeligheid. Er is echter verder onderzoek nodig.
Introduction
De ziekte van Ménière (MD) is een invaliderende ziekte die wordt gekenmerkt door duizeligheid, auditieve symptomen engehoorverlies. Endolymfatische hydrops in het binnenoor is aanwezig bij patiënten met MD, maar de exacte etiologie van de ziekte blijft onduidelijk. Bij de meeste patiënten verdwijnen de symptomen na verloop van tijd2; Desondanks zoekt de meerderheid van de patiënten een actieve behandeling vanwege het onvoorspelbare patroon van aanvallen.
Behandeling voor MD is gericht op het verminderen van duizeligheidsaanvallen. In de afgelopen eeuw zijn verschillende behandelingsmodaliteiten voorgesteld, zowel chirurgisch als niet-chirurgisch. Destructieve chirurgische ingrepen, zoals labyrinthectomie of vestibulaire neurotomie, zijn effectief bij het beheersen van duizeligheid, maar veroorzaken doofheid en een verlies van vestibulaire functie op het geopereerde oor 3,4. Operaties aan de endolymfatische zak (ES) zijn bestudeerd, zoals decompressie en shunten van de zak, maar van geen van de voorgestelde interventies is bewezen dat ze effectiever zijn dan placebochirurgie4.
In 2015 publiceerden Saliba et al. de resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin een nieuwe techniek, endolymfatische kanaalblokkade (EDB), werd vergeleken met endolymfatische zakdecompressie (ESD)5. De studie leverde veelbelovende resultaten op, waarbij 96,5% van de patiënten in de EDB-groep na 2 jaar vrij was van duizeligheidsaanvallen. De grondgedachte achter deze techniek is dat de ES op zijn minst gedeeltelijk verantwoordelijk is voor de verstoorde homeostase van endolymfe en een overbelasting van endolymfe produceert als gevolg van een verhoogde productie. Door het endolymfatische kanaal (ED) te blokkeren, wordt het overschot aan endolymfe dat in de zak wordt gegenereerd, verhinderd om naar de rest van het binnenoor te stromen. Deze hypothese wordt ondersteund door histologische studies 6,7,8.
Of EDB de juiste behandeling is voor een individuele patiënt, hangt af van verschillende factoren. De voorkeur van de patiënt en de voorkeur van de chirurg spelen een rol, maar ook de lokale regelgeving in de gezondheidszorg kan van invloed zijn op de keuze van de behandeling. In ons centrum wordt EDB alleen overwogen bij patiënten die last hebben van duizeligheid ondanks behandeling met intratympanische (IT) injecties met corticosteroïden en als vestibulaire migraine is uitgesloten. EDB is vooral geschikt voor patiënten met een goede gehoorfunctie die een ablatieve behandeling afwijzen. Dit artikel beschrijft de chirurgische stappen van deze nieuwe techniek en bespreekt de literatuur die momenteel beschikbaar is.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit protocol wordt gebruikt voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie die momenteel in Nederland wordt uitgevoerd. De proef vergelijkt de verstopping van het endolymfatische kanaal (EDB) met endolymfatische zakdecompressie (ESD)9. Het protocol is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie METC Leiden-Den Haag-Delft (nummer P20.118) en het bestuur van het ziekenhuis, alsmede de ethische onderzoekscommissie van het ziekenhuis (Haga Hospital Research Board, T20-108). Alle patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek waarbij dit protocol wordt gevolgd, hebben schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven. De resultaten van deze proef worden eind 2024 verwacht.
1. Preoperatieve ingrepen
- Selectie van patiënten
- Controleer of aan alle diagnostische criteria voor definitieve ziekte van Menière volgens de AAO-HNS-criteria is voldaan1. Om in dit onderzoek te worden opgenomen, selecteert u patiënten die in de afgelopen 6 maanden meer dan drie aanvallen hebben gehad. De aanvallen moeten voldoen aan de diagnostische criteria van een aanval1.
- Sluit alle criteria van vestibulaire migraine uit die zijn gerapporteerd door de consensus van de Bárány Society en de International Headache Society10.
- Vanwege het invasieve karakter mag deze behandeling alleen worden overwogen bij patiënten bij wie conservatieve behandeling heeft gefaald. Dit omvat ten minste twee intratympanische injecties met (elk type) steroïde en met een tussenpoos van ten minste 6 weken.
- In geval van doofheid van het contralaterale oor, overweeg deze behandelingsoptie zorgvuldig, aangezien het effect van deze operatie op het gehoor niet duidelijk is. Saliba et al. meldden dat dit 2% van de patiënten betrof.5
- Geïnformeerde toestemming
- Informeer de patiënt over: mogelijke voordelen: vermindering van duizeligheidsaanvallen; risico's: algemene risico's van chirurgie (bloeding, wondinfectie, risico's van algemene anesthesie), schade aan het binnenoor (doofheid, onevenwicht), beschadiging van de aangezichtszenuw, lekkage van hersenvocht (CSF) en meningitis; en onbekenden: Effect op gehoorverlies, tinnitus en auditieve volheid zijn momenteel onbekend. De procedure lijkt de gehoorfunctie te sparen 5,11, maar de literatuur is beperkt.
- Preoperatief onderzoek
- Voer een MRI-scan uit om een retro-cochleaire laesie uit te sluiten, een CT-scan, een gehoortest (PTA) en elektrocochleografie preoperatief. Overweeg om vestibulaire tests uit te voeren als de patiënt klachten heeft van chronische duizeligheid gerelateerd aan hoofdbewegingen.
- Controleer de CT-scan op afwijkingen op het gebied van de operatie, zoals een hoog rijdende halsslagader. Als er een hoog rijdende halsbol aanwezig is, moet hiermee rekening worden gehouden bij het gebruik. Beoordeel ook het verloop van het vestibulaire aquaduct.
- Overweeg het gebruik van een operatiekamer die is uitgerust met een CT-scan.
2. Operationele procedures
- Inrichting van de operatiekamer
- Plaats de anesthesie-eenheid aan het voeteneinde van de patiënt om problemen met de CT-scan te voorkomen.
- Plaats het bedieningspaneel van het intraoperatieve neuromonitoringsysteem zo ver mogelijk van het hoofd van de patiënt om problemen met de CT-scan te voorkomen.
- Voer regelmatig veiligheidscontroles uit en induceer algemene anesthesie.
- Gebruik target-controlled anesthesie (TGA) om propofol (2,5-4 mcg/ml) en remifentanil (0,3-0,5 mg/kg) toe te dienen.
- Dien een lage dosis van de spierverslapper rocuronium (0,3-0,5 mg/kg) toe, aangezien de aangezichtszenuwmonitor tijdens de operatie wordt gebruikt.
- Intraoperatief 4 mg ondansetron en 4 mg dexamethason toedienen om misselijkheid postoperatief te voorkomen.
- Bewaak de diepte van de anesthesie op basis van hemodynamica - pols, bloeddruk en CO2.
- Bereid pijnstillers voor die aan het einde van de operatie moeten worden toegediend: 1 g metamizol of 75 mg diclofenac.
- Positioneer de patiënt zoals bij een mastoïdectomie: draai het hoofd naar de contralaterale zijde (maximaal 45°) met de nek licht in flexie.
- Voorbereiding op de operatie
- Scheer indien nodig haar rond het oor. Controleer of het trommelvlies intact is.
- Steriliseer het uitwendige oor, de uitwendige gehoorgang en de huid rond het oor met chloorhexidine of povidon. Infiltreer de retro-auriculaire huid met 2% lidocaïne/1:80.000 adrenaline.
- Bedek de patiënt met steriele lakens en laat het operatiegebied vrij.
- Chirurgie
- Maak met een scalpel een retroauriculaire incisie van 7-8 cm net achter de oorschelp. Spreid de onderhuidse lagen totdat de temporale spier zichtbaar is aan de schedelzijde.
- Maak een Palva-flap (anterieur gebaseerd) door een U-vormige incisie in het petrousbot te maken. Pas op dat u de temporale spier niet beschadigt.
- Gebruik een pincet en een raspatorium om het periosteum van de cortex af te pellen totdat de uitwendige gehoorgang is gevonden.
- Plaats twee spreiders in de weefsellagen zodat het petrousbot bloot komt te liggen. Plaats de strooiers in een zodanige positie dat hun handvatten uit de buurt van de operatieplaats zijn.
- Voer een mastoïdectomie uit met behulp van de bramen. Vorm een driehoek en braam door de cortex en identificeer de mastoïdcellen. Identificeer de sigmoïde sinus (caudaal) en dura (craniaal) als oriëntatiepunten.
- Identificeer de dura van de achterste fossa en de kromming van het horizontale vestibulaire kanaal. Identificeer het achterste halfcirkelvormige kanaal (PSCC) en de dura mater van de achterste fossa.
- Identificeer de prominentie van het horizontale halfcirkelvormige kanaal (HSCC) om de lijn van Donaldson te bepalen, om de positie van de ES te benaderen (zie figuur 1).
- Verdun het bot over de zak en de dura met diamantbramen en skeletteer de ES volledig.
- Verwijder het resterende bot en leg de dura bloot. Til met behulp van een lift de dura naar de hersenen, waardoor de mediale zijde van het achterste kanaal bloot komt te liggen. Identificeer de ES caudaal als een platte, dikke, witte structuur. De medialisatie van de dura legt de ED ergens in de lijn van Donaldson bloot, waar het verbinding maakt met de sacculus en utriculus.
NOTITIE: Pas op dat u het kanaal niet beschadigt. Als het kanaal beschadigd of gescheurd is, gebruik dan fascia of donorpericardium om het lek te dichten. - Maak met behulp van de lift een plaats om de punt van het instrument in te brengen om het kanaal vast te klemmen. Zorg er op dit niveau voor dat de dura, die vaak dun is, niet wordt getraumatiseerd om CSF-lekkage te voorkomen.
- Probeer met behulp van een lift verschillende clipformaten om te bepalen welke clip het beste past.
OPMERKING: Dunner worden van het bot over de sinus sigmoïde kan nodig zijn om het clipinstrument in te brengen. - Als er een CT-scan beschikbaar is in de operatiekamer, volg dan de volgende stappen.
- Voer een CT-scan uit zonder de clip te sluiten. Bedek de patiënt met een steriele hoes. Plaats de scan zo dat de volledige schedel wordt gescand.
- Kies het protocol 20sDCT Head Micro onder 3D-kop en volg de activeer standbewegingen.
- Kies de schedelbasis en stel deze op in de caudale-craniale richting. Volg de nodige stappen voor het activeren van de 3D-standaardbeweging.
- Nadat u de scan hebt uitgevoerd, opent u de galerie Voorinstellingen en gaat u naar Hoofd en nek. Selecteer de voorinstelling DynaCTHead Petrosa.
- Beoordeel de afbeeldingen om te beslissen of de clip zich in de juiste positie bevindt. Vergeet niet de beelden naar het patiëntendossier te sturen.
- Als de clip niet correct over de SEH is geplaatst, vervang dan de clip en/of overweeg een andere maat te gebruiken.
- Herhaal stap 2.5.12.2-2.5.12.6 van de CT-scan om de nieuwe clippositie te beoordelen tot deze bevredigend is.
- Verwijder de clip met een lift en plaats de clip in de clipapplier. Plaats de clip over de ED en sluit de clip.
NOTITIE: Clipping van het kanaal veroorzaakt tractie op de betrokken structuren en kan leiden tot scheuren van de dura. Als er CSF-lekkage optreedt, gebruik dan fibrinekit en fascia of donorpericardie om de scheur in de dura te sluiten. - Overweeg het gebruik van een tweede clip om ervoor te zorgen dat het kanaal goed wordt geblokkeerd. Zorg ervoor dat de clips op de juiste plek staan en blokkeer de SEH (volledig). Als er geen CT-scan beschikbaar is, controleer dan de positie van de clip volgens de volgende stappen.
- Maak met een mes een incisie langs de onderrand van de ES, beginnend bij de achterste plaats van de nieuw gepositioneerde clip in de richting van de sigmoïde sinus.
- Als de incisie de zak opent, bevestigt dit de juiste plaatsing van de clip. Als er een CSF-lek wordt waargenomen, zet de dissectie dan mediaal voort om de zak te lokaliseren.
- Herhaal deze procedure totdat de juiste plaatsing van de clip is bevestigd.
- Voltooiing van de operatie
- Sluit het weefsel in lagen, sluit de Palva-flap en de onderhuidse laag met een resorbeerbare polyfilamenthechting (70 cm) en sluit de huid met een resorbeerbare monofilamenthechting door een onderhuidse continue hechting (70 cm) aan te brengen.
- Bedek de gesloten huid met pleisters en een verband. Wikkel een verband om het hoofd om de pleisters op hun plaats te houden.
- Dien de pijnstiller toe die in stap 2.2.5 is bereid.
3. Postoperatieve zorg
- Onderzoek van de patiënt na de operatie
- Bepaal of nystagmus aanwezig is. Als er spontane nystagmus aanwezig is, bepaal dan of de snelle fase zich in de richting van het geopereerde oor of in de richting van de contralaterale zijde bevindt. Als de snelle fase zich in de richting van de geopereerde zijde bevindt, duidt dit op hyperexcitatie van het geopereerde oor en kan dit te wijten zijn aan stimulatie van het labyrint door de operatie. Deze nystagmus zal naar verwachting vervagen. Als de snelle fase zich in de richting van het niet-geopereerde oor bevindt, kan dit duiden op functieverlies van het geopereerde oor.
- Kras over het verband om te screenen op verlies van cochleaire functie. Als het krabben aan de geopereerde zijde niet wordt gehoord en gehoorverlies wordt vermoed, overweeg dan om gedurende 7 dagen steroïden (1 mg/kg/dag) toe te dienen.
- Overweeg om op de dag na de operatie een beengeleidingshoorzitting uit te voeren. Als gehoorverlies wordt opgemerkt, overweeg dan om gedurende 7 dagen steroïden (1 mg/kg/dag) toe te dienen.
- In geval van pijn, vier keer per dag 1 g paracetamol (paracetamol) voorschrijven en driemaal daags 50 mg diclofenac toevoegen. In geval van misselijkheid 4 mg ondansetron voorschrijven.
- Houd de patiënt onder observatie totdat hij mobiel is, kan eten en drinken en zelfstandig naar het toilet kan gaan.
- Overweeg ontslag op de dag van de operatie als de patiënt zich zelfverzekerd voelt en thuis hulp heeft. Als de patiënt zich niet goed voelt, of zich duizelig of onevenwichtig voelt, houd de patiënt dan een nacht ter observatie.
- Instrueer de patiënt bij ontslag om het verband 24 uur rond het hoofd te houden, evenals de pleisters eronder, zodat ze droog blijven tot het volgende bezoek aan de chirurg, 7 dagen na de operatie.
- Als er een bloeding of lekkage van heldere vloeistof optreedt, vraag de patiënt dan om onmiddellijk contact op te nemen met de afdeling. Vraag de patiënt bij koorts of overmatige pijn om contact op te nemen met de afdeling.
- Leg uit wat de patiënt kan verwachten na de operatie - duizeligheid en duizeligheid; Duizeligheid en/of duizeligheid komen vaak voor in de weken na de operatie. Informeer de patiënt dat het hebben van een duizeligheidsaanval niet betekent dat de operatie is mislukt. Wat pijn betreft, ervaren de meeste patiënten niet veel pijn na de operatie, maar paracetamol (paracetamol) kan worden ingenomen.
4. Postoperatieve bezoeken
- Vraag de patiënt om 1 week na de operatie naar de chirurg te gaan. Verwijder tijdens dit bezoek het verband en beoordeel de wond. In geval van tekenen van infectie, antibiotica voorschrijven. In het geval van bewegingsgerelateerde, kortdurende duizeligheid, bedenk dan dat het goedaardige paroxismale positieduizeligheid (BPPV) kan zijn. Voer de Dix-Hallpike-test uit en voer de Epley-manoeuvre uit als deze positief is.
- Plan een PTA 6 weken na de operatie. Plan een vervolgbezoek 6 maanden en 1 jaar na de operatie. Voer bij elk bezoek een gehoortest uit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Chirurgische factoren
Deze ingreep werd uitgevoerd door één van de auteurs (HB) in zowel het HagaZiekenhuis als het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Gegevens van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen konden niet worden opgevraagd, maar op die locatie ondergingen ongeveer 100 patiënten EDB. In het HagaZiekenhuis is EBD alleen toegestaan in het kader van voornoemde studie. In deze studie werd een operatie uitgevoerd bij 38 patiënten. Vanwege het geblindeerde karakter van de studie is het niet bekend hoeveel en welke van deze patiënten EDB ondergingen en hoeveel endolymfatische zakdecompressie (ESD). Deze procedures lijken echter erg op elkaar en verschillen alleen in het sluiten of verwijderen van de clip. Daarom worden de operatietijden als zeer vergelijkbaar beschouwd, en we zijn van mening dat deze representatief zijn voor EDB-chirurgie. De gemiddelde tijd in de operatiekamer (OK) was 132 min (standaarddeviatie [SD]: 23 min; bereik: 90-194 min) en de gemiddelde operatietijd was 97 min (SD: 22 min; bereik: 51-151 min). Er was geen noemenswaardig intraoperatief bloedverlies.
Resultaten van de operatie
In 2019 werden patiënten die tussen 2015 en 2019 EDB ondergingen door een van de auteurs (HB) gevraagd om postoperatief twee vragenlijsten in te vullen: de Ménière's disease outcome questionnaire (MDOQ) en een vragenlijst over symptomen (duizeligheid, gehoorverlies, tinnitus, instabiliteit en auditieve volheid). Deze resultaten zijn eerder gepubliceerd9. De MDOQ is een vragenlijst die is ontworpen om chirurgische ingrepen voor MD12 te evalueren. Het resulteert in twee scores: één over de preoperatieve situatie en één over de postoperatieve situatie. Elke score kan vervolgens verder worden onderverdeeld in een score voor het emotionele, fysieke en mentale domein.
In totaal stemden 26 van de 42 geopereerde patiënten ermee in om deel te nemen. De kenmerken van de patiënt zijn te vinden in tabel 1. Van de patiënten (n = 23) ervoer 88% een hogere kwaliteit van leven na EDB. Geen van de patiënten had een lagere kwaliteit van leven. De uitkomsten van de subjectieve klachten zijn te vinden in figuur 2.
Figuur 1: Mastoïde na mastoïdectomie in het linkeroor. De lijn van Donaldson wordt geprojecteerd over de (HSCC) en kruist de (PSCC). In navolging van deze lijn is de ES meestal te vinden onder de PSCC. Afkortingen: EAC = uitwendige gehoorgang; SS = sigmoïde sinus; HSCC = horizontaal halfcirkelvormig kanaal; PSCC = achterste halfcirkelvormig kanaal; SSCC = superieur halfcirkelvormig kanaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Uitkomsten van symptomen na EDB bij 26 patiënten. X-as: percentages patiënten. Y-as: klachten gerelateerd aan MD. Groene kolommen: percentage patiënten dat minder last heeft van de specifieke klacht; oranje: percentage patiënten dat geen verschil ervaart met betrekking tot de specifieke klachten; Rood: Percentage patiënten dat meer van de specifieke klacht ervaart. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Leeftijd (jaren, gemiddelde) | 51 (SD 13) | ||
| Geslacht | Mannelijk | 12 | 46% |
| Vrouwelijk | 14 | 54% | |
| Kant van de ziekte van Ménière | ADVERTENTIE | 8 | 31% |
| ALS | 13 | 50% | |
| ADVERTENTIES | 5 | 19% | |
| Duur van de ziekte van Ménière tot EDB (jaren, gemiddelde) | 9,5 (SD 8,1) | ||
| Kant van de behandeling | ADVERTENTIE | 11 | 42% |
| ALS | 14 | 54% | |
| ADVERTENTIES | 1 | 4% |
Tabel 1: Kenmerken van patiënten die een verstopping van de endolymfatische ductus hebben ondergaan, n = 42. Onder deze patiënten zijn er iets meer vrouwen dan mannen, en de linkerkant werd het meest getroffen. AD = rechteroor, AS = linkeroor, ADS = linker- en rechteroor.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
EDB is een potentiële nieuwe behandelingsmodaliteit, gericht op het verminderen van duizeligheidsaanvallen en het sparen van de functie van het binnenoor bij patiënten met hardnekkige MD. In de huidige literatuur lijken de resultaten veelbelovend, maar er zijn weinig gegevens beschikbaar.
Grondgedachte van de techniek
Het richten van de ES voor het verlichten van MD-symptomen is al enkele decennia controversieel. In het verleden was de algemene overtuiging dat de (ES) vooral een rol speelt bij de resorptie van endolymfe 13,14,15,16. Wanneer het binnenoor wordt gescheiden van de ES waar de endolymfe wordt geresorbeerd, leidt dit tot hydrops. Deze hypothese wordt ondersteund door experimenten die zijn uitgevoerd op cavia's, waarbij blokkade van de ED inderdaad leidde tot hydrops in alle geopereerde oren13. Men moet echter opmerken dat deze experimenten werden uitgevoerd op gezonde cavia-oren. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij het extrapoleren van deze resultaten naar menselijke oren die zijn aangetast door MD. Bijgevolg weerleggen de resultaten van het artikel van Kimura et al. niet noodzakelijkerwijs de grondgedachte van EDB in oren met MD. Verder rapporteerden Lithicum et al. een geval waarin verwijdering van de ES niet leidde tot een toename van hydrops17. Ook dit weerlegt de theorie dat de ES slechts een plaats van resorptie van endolymfe is.
Recentere literatuur onderschrijft de hypothese dat de ES ook een rol speelt bij de productie van endolymfe, zoals het aantonen van de aanwezigheid van secretoire (donkere) cellen in de ES7. Andere histologische studies bevestigen de productie van endolymfe in de ES, evenals hyperactiviteit op deze plaats, wat leidt tot een verhoogde endolymfeproductie 6,8 . Als de ES verantwoordelijk is voor het endolymfeoverschot, kan men zich afvragen waarom de drainage van de ES niet succesvol is geweest in het verlichten van de symptomen. De exacte relatie tussen hydrops en symptomen blijft echter raadselachtig, en het oplossen van hydrops lijkt niet cruciaal om een symptoomvrije toestand te bereiken18,19.
In navolging van de genoemde argumenten ondersteunen we de hypothese dat hyperexcitatie van de ES een onbalans van de homeostase van het binnenoor veroorzaakt, wat leidt tot de overproductie van endolymfe, die dan opweegt tegen de resorptie. Door de ED te blokkeren, wordt dit overschot verhinderd om naar de rest van het binnenoor te stromen.
Kritische stappen binnen het protocol
De plaats van de operatie, in de schedelbasis, is reden voor extra voorzichtigheid. Enkele cruciale stappen in het protocol worden hieronder beschreven.
Het visualiseren van de voorkant van de ED kan moeilijk zijn, en het schatten van de grootte van de ED is noodzakelijk om de juiste clipgrootte te kunnen kiezen. Een vislift kan worden gebruikt om de voorste rand van de SEH te palperen als deze niet kan worden gevisualiseerd.
Vasculaire clippincetten worden gebruikt om de blootstelling van de ED te controleren. Als de pincet past, wordt een open clip geplaatst en wordt er tijdens de operatie een CT-scan gemaakt om de clippositie te controleren. Als de clip correct is geplaatst, wordt de geopende clip verwijderd en worden een of twee clips geplaatst met behulp van de pincet. Omdat de clip wordt geplaatst, gecontroleerd, verwijderd en vervolgens opnieuw wordt geplaatst, bestaat het risico dat de clip bij de tweede gelegenheid verkeerd wordt geplaatst. In geval van twijfel moet een nieuwe CT-scan worden uitgevoerd.
Het skeletteren van de ED en het sluiten van de clip zijn cruciale stappen in de procedure, omdat het tractie op de dura veroorzaakt en daarom kan leiden tot CSF-lekkage. Controleer tijdens het skeletteren en net na het sluiten van de clip zorgvuldig op CSF-lekkage. CSF-lekkage wordt gerepareerd met behulp van een fibrinekit, donorpericardje en/of autologe fascia. Een klein scheurtje wordt direct gedicht met kit, die vervolgens wordt ondersteund met fascia. Een grotere scheur moet zorgvuldig worden behandeld om het risico op latere lekkage en hernieuwde chirurgie te verminderen. De voorgestelde methode om zo'n scheur te behandelen, is om CSF te laten lekken totdat de druk is afgenomen en vervolgens het lek af te dichten met fibrinekit en fascia. Controleer de site regelmatig op lekkage na het repareren van de scheur. In geval van een significante lekkage van het hersenvocht kan een liquordrain en/of toediening van acetazolamide (1 week, 250 mg tweemaal daags) en/of een lumbale drain worden overwogen.
Beperkingen van deze methode
Zoals voor elke behandelingsmodaliteit voor MD, is het belangrijk om te beseffen dat het pathofysiologische mechanisme van MD niet wordt begrepen20. Daarom is het moeilijk om te bepalen op welke structuur(en) de behandeling moet worden gericht. Deze techniek richt zich op de ES, maar het is niet bewezen dat deze structuur verantwoordelijk is voor de ziekte. Hoewel de resultaten tot nu toe veelbelovend zijn, kan het causale verband tussen chirurgie en verminderde aanvallen niet worden bewezen. Daarom moeten artsen zich realiseren dat niet kan worden vastgesteld of deze methode zich richt op de werkelijke bron van de ziekte of alleen een placebo-effect induceert.
Betekenis, belang en mogelijke toepassingen
Veel behandelingsopties voor MD, zoals aanpassing van de levensstijl, medicijnen en intratympanische injecties, zijn niet effectief gebleken of hebben slechts tijdelijke effecten 21,22,23,24. Bovendien zijn chirurgische ingrepen niet bewezen effectief of veroorzaken ze onomkeerbare schade aan het binnenoor4. EDB heeft het potentieel om de kloof tussen deze conservatieve methoden en de destructieve alternatieven op te vullen. Over de effectiviteit wordt echter veel gedebatteerd vanwege het gebrek aan prospectieve, dubbelblinde studies die deze methode beoordelen. Een toename van de kennis over dit onderwerp zou kunnen leiden tot een toename van de publicatie van gegevens, en met name resultaten, wat zou kunnen leiden tot een hogere kwaliteit van het bewijs. De toepassing van de techniek is momenteel beperkt tot MD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets aan te geven.
Acknowledgments
De auteurs danken Isobel Bowring voor het proeflezen van het artikel, en Nele Ruysschaert voor de hulp bij de informatie over de anesthesie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Forceps, Delicate, Smooth, 1 x 2 teeth, 12 0mm | Aesculap BV | BD511R | |
| Adson-Brown Tissue Forceps, 7 x 8 teeth, 120 mm | Aesculap BV | BD700R | |
| Baby Adson Retractor, hinged, semi-S tip, 3 x 4 prongs blade end, 140 mm | Aesculap BV | BV085R | |
| Baby Senn-Miller RetractorFlat Handle, SHARP tip, 3 PRONGS blade end, blade size 8 x 7/22 x 7, 165 mm | Aesculap BV | BT006R | |
| Bien Air Nano Micromotor OsseoDUO + NANOmicromotor | Bien air | 1700524-001 | Electronic motor used for mastoidectomy |
| Bien air tubing set for peristaltic pump | Bien air | 1100037 | |
| Coagulation Forceps | Aesculap BV | E700246 | Used for hemostasis |
| Cord, bipolar, 4.5 m | Valleylab BV | E360150L | |
| Diamond burrs 0.8x 70 to 7.0x70 | Bien air | ||
| Ear Curette, Pointed, Double Ended, cup size LARGE, 170 mm | Aseculap BV | OG189R | |
| Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cm | Ethicon | 3006273 | Suture for deeper tissue layers |
| Fibrin Sealant | Baxter BV | BE-90-01-040 | Tissue glue used in case of liquor leakage |
| Gillies Skin Hook, Tip 0.5/6mm, jaw STR, SERR | Aesculap BV | OL611R | |
| Gillies Tissue Forceps, Delicate, X-SERR tip, 1 x 2 teeth, 155 mm | Aesculap BV | BD660R | |
| Halsted Mosquito Forceps, Delicate, CVD jaw, 125 mm | Aesculap BV | BH111R | |
| Handpiece for burr | Bien air | 1600830-001 | |
| Hartmann Ear Forceps , Tip 4 mm, jaw STR | Aesculap BV | OG329R | |
| Hartmann-Wullstein Ear Forceps | Aesculap BV | OF410R | |
| Hejek Mallet, Ø27 220 mm | Aesculap BV | FL044R | |
| Horizon Metal Ligation System - Clips size MICRO, SMALL, MEDIUM | Teleflex Medical | 1201, 2200, 5200 | Titanium clip used for blockage of endolymphatic duct |
| House Ear Curette | Aesculap BV | OG182R | Double Ended, cup size (mm) 1.5/1.8, tip ANG |
| Lucae Bayonet Forceps | Aesculap BV | BD878R | SERR tip, 140mm |
| Lucae Bayonet Forceps | Aesculap | BD878R | SERR tip, 140mm |
| Lucae Ear Hook Button | Aesculap BV | OF278R | Hook end SMALL, tip SHARP, 130mm |
| Mayo Dissecting Scissors | Aesculap BV | BC587R | Round Blade, B/B tip, CVD blade, 165mm |
| Mayo Dissecting Scissors, Round Blade, B/B tip, CVD blade, 165 mm | Aesculap BV | BC587R | |
| McIndoe Thumb Forceps, Delicate | Aesculap BV | BD236R | SERR tip, 150 mm |
| Micro Adson Forceps, Delicate, SERR with platform tip Tip, 12 cm | Aesculap BV | BD220R/425.112 | |
| Monocryl 4-0 FS-2. 70 cm | Ethicon | Y422H | Suture for skin |
| NIM response 3.0 | Medtronic | NIM4CM01 | Nerve monitoring system |
| OSSEODUO control unit | Bien air | 1600513-001 | |
| Paired Subdermal electrodes with subdermal ground electrode and subdermal stim return, 2 channel | Medtronic Xomed | 8227410 | |
| Scalpel Handle #3 F/ Blades | Aesculap BV | BB070R | |
| Steel burrs 0.8x 70 to 7.0x 70 | Bien air | ||
| Volkmann Curette, tip size 3.6 mm, 170 mm | Aesculap BV | FK631R | |
| Watertight, 2-button multifunction pedal | Bien air | 1600517-001 | |
| Williger Bone Elevator, blade 6, 160 mm | Aesculap BV | FK300R | |
| Wire bending forceps, curved downards, 80 mm, jaw length 3.50 mm, with tubular shaft | McGee | OG359R | Used to close clip |
| Wullstein Retractor, sharp tip, 3 x 3 prongs blade end, 130 mm | Aesculap BV | BV076R |
References
- Lopez-Escamez, J. A., et al. Diagnostic criteria for Menière's disease. Journal of Vestibular Research: Equilibrium & Orientation. 25 (1), 1-7 (2015).
- Perez-Garrigues, H., et al. Time course of episodes of definitive vertigo in Meniere's disease. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 134 (11), 1149-1154 (2008).
- Alarcón, A. V., Hidalgo, L. O. V., Arévalo, R. J., Diaz, M. P. Labyrinthectomy and vestibular neurectomy for intractable vertiginous symptoms. International Archives of Otorhinolaryngology. 21 (2), 184-190 (2017).
- Pullens, B., Verschuur, H. P., van Benthem, P. P.
- Saliba, I., Gabra, N., Alzahrani, M., Berbiche, D. Endolymphatic duct blockage: a randomized controlled trial of a novel surgical technique for Ménière's disease treatment. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 152 (1), 122-129 (2015).
- Møller, M. N., Kirkeby, S., Vikeså, J., Nielsen, F. C., Cayé-Thomasen, P. The human endolymphatic sac expresses natriuretic peptides. Laryngoscope. 127 (6), E201-E208 (2017).
- Takumida, M., Bagger-Sjöbäck, D., Wersäll, J., Rask-Andersen, H., Harada, Y.
- Friis, M., Thomsen, A. R., Poulsen, S. S., Qvortrup, K.
- Schenck, A. A., et al. Effectiveness of endolymphatic duct blockage versus endolymphatic sac decompression in patients with intractable Ménière's disease: study protocol for a double-blinded, randomised controlled trial. BMJ Open. 11 (8), e054514 (2021).
- Lempert, T., et al.
- Schenck, A. A., Bommeljé, C. C., Kruyt, J. M. Outcomes of endolymphatic duct blockage for Ménière's disease: an observational cohort study. American Journal of Otolaryngology and Head. 4 (5), 1140 (2021).
- Kato, B. M., LaRouere, M. J., Bojrab, D. I., Michaelides, E. M. Evaluating quality of life after endolymphatic sac surgery: The Ménière's Disease Outcomes Questionnaire. Otology & Neurotology. 25 (3), 339-344 (2004).
- Kimura, R. S. Experimental blockage of the endolymphatic duct and sac and its effect on the inner ear of the guinea pig. A study on endolymphatic hydrops. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 76 (3), 664-687 (1967).
- Lundquist, P. G. Aspects on endolymphatic sac morphology and function. Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 212 (4), 231-240 (1976).
- Lundquist, P. G., Kimura, R., Wersaell, J.
- Wackym, P. A., et al. Human endolymphatic sac: possible mechanisms of pressure regulation. The Journal of Laryngology and Otology. 101 (8), 768-779 (1987).
- Linthicum, F. H., Santos, F. Endolymphatic sac amputation without hydrops. Otology & Neurotology. 32 (2), e12-e13 (2011).
- Niu, Y., Chen, W., Lin, M., Sha, Y. Progression of endolymphatic hydrops and vertigo during treatment in Meniere's disease. Acta Oto-Laryngologica. 142 (9-12), 653-657 (2022).
- Merchant, S. N., Adams, J. C., Nadol, J. B. Pathophysiology of Meniere's syndrome: are symptoms caused by endolymphatic hydrops. Otology & Neurotology. 26 (1), 74-81 (2005).
- Basura, G. J., et al. Clinical practice guideline: Ménière's disease. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 162, S1-S55 (2020).
- Hussain, K., Murdin, L., Schilder, A. G. M. Restriction of salt, caffeine and alcohol intake for the treatment of Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12, (2018).
- Burgess, A., Kundu, S. Diuretics for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, (2006).
- van Esch, B., et al. Betahistine for Menière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, (2001).
- Phillips, J. S., Westerberg, B. Intratympanic steroids for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 7, (2011).
