Summary
O bloqueio do ducto endolinfático é um método cirúrgico relativamente novo para pacientes que sofrem da doença de Ménière. Após uma mastoidectomia regular, o ducto endolinfático é identificado e ligado usando um hemoclipe de titânio regular. A efetividade desse procedimento está sendo avaliada em um estudo randomizado.
Abstract
O bloqueio do ducto endolinfático é uma opção de tratamento relativamente nova para a doença de Ménière, com o objetivo de reduzir os ataques de vertigem, poupando a audição e o equilíbrio. Após mastoidectomia regular, o canal semicircular posterior é identificado e a linha de Donaldson é determinada. Trata-se de uma linha que atravessa o canal semicircular horizontal, atravessando o canal semicircular posterior. O saco endolinfático é geralmente encontrado neste local sob o canal semicircular posterior. O osso do saco endolinfático e a dura-máter são afinados até que o saco seja esqueletizado, após o que o ducto endolinfático é identificado. O ducto é então bloqueado com um clipe de titânio. Por meio de uma tomografia computadorizada (TC), a posição é confirmada. As visitas de seguimento ocorrem 1 semana, 6 semanas e 1 ano após a cirurgia. Até o momento, apenas um estudo prospectivo avaliando este método foi realizado, comparando este novo método com a descompressão do saco endolinfático. Os resultados do bloqueio ductal são promissores, com 96,5% dos pacientes livres de vertigem após 2 anos. No entanto, mais pesquisas são necessárias.
Introduction
A doença de Ménière (DM) é uma doença incapacitante caracterizada por crises vertiginosas, sintomas aurais e perdaauditiva1. A hidropisia endolinfática na orelha interna está presente em pacientes com DM, mas a etiologia exata da doença permanece obscura. Na maioria dos pacientes, os sintomas se resolvem com o tempo2; Apesar disso, a maioria dos pacientes procura tratamento ativo devido ao padrão imprevisível das crises.
O tratamento da DM visa reduzir os ataques de vertigem. No século passado, diferentes modalidades de tratamento foram propostas, tanto cirúrgicas quanto não cirúrgicas. Intervenções cirúrgicas destrutivas, como labirintectomia ou neurotomia vestibular, são eficazes no controle da vertigem, mas causam surdez e perda da função vestibular na orelha operada 3,4. Cirurgias do saco endolinfático (SE) têm sido estudadas, como descompressão e derivação do shunt, mas nenhuma das intervenções propostas se mostrou mais eficaz do quea cirurgia placebo4.
Em 2015, Saliba e col. publicaram os resultados de um ensaio clínico randomizado e controlado comparando uma nova técnica, o bloqueio do ducto endolinfático (EDB), à descompressão do saco endolinfático (DES)5. O estudo apresentou resultados promissores, com 96,5% dos pacientes do grupo EDB livres de crises vertiginosas após 2 anos. O racional por trás dessa técnica é que a EE é, pelo menos parcialmente, responsável pela homeostase perturbada da endolinfa e produz uma sobrecarga de endolinfa devido ao aumento da produção. Ao bloquear o ducto endolinfático (DE), o excedente de endolinfa que é gerado no saco é impedido de fluir para o resto da orelha interna. Essa hipótese é reforçada por estudos histológicos6,7,8.
Se EDB é o tratamento adequado para um paciente individual depende de vários fatores. A preferência do paciente e a preferência do cirurgião desempenham um papel, mas as regulamentações locais de cuidados de saúde também podem influenciar a escolha do tratamento. Em nosso centro, a EDB só é considerada em pacientes que sofrem crises vertiginosas apesar do tratamento com injeções intratimpânicas (TI) com corticosteroides, e se a enxaqueca vestibular tiver sido descartada. EDB é especialmente adequado para pacientes com boa função auditiva que rejeitam o tratamento ablativo. Este artigo descreve os passos cirúrgicos dessa nova técnica e discute a literatura atualmente disponível.
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Protocol
Este protocolo é utilizado para um ensaio clínico randomizado e controlado que está sendo realizado na Holanda. O estudo compara o bloqueio do ducto endolinfático (EDB) com a descompressão do saco endolinfático (DES)9. O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética médica METC Leiden-Den Haag-Delft (número P20.118) e pela diretoria do hospital, bem como pelo comitê de ética em pesquisa do hospital (Haga Hospital Research Board, T20-108). Todos os pacientes que participaram do estudo em que este protocolo é seguido assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os resultados deste ensaio são esperados no final de 2024.
1. Procedimentos pré-operatórios
- Seleção dos pacientes
- Verificar se todos os critérios diagnósticos para doença de Ménière definitiva de acordo com os critérios da AAO-HNS estão preenchidos1. Para serem incluídos neste estudo, selecionamos pacientes que sofreram mais de três crises nos últimos 6 meses. Os ataques devem atender aos critérios de diagnóstico de um ataque1.
- Excluir todos os critérios de migrânea vestibular relatados pelos consensos da Bárány Society e da International Headache Society10.
- Devido à sua natureza invasiva, só considere este tratamento em pacientes que falharam no tratamento conservador. Isto inclui pelo menos duas injeções intratimpânicas com (qualquer tipo de) esteroide e pelo menos 6 semanas de intervalo.
- Em caso de surdez da orelha contralateral, considere cuidadosamente esta opção de tratamento, pois o efeito desta cirurgia na audição não é claro. Isso foi relatado como preocupante para 2% dos pacientes por Saliba et al.5
- Consentimento informado
- Informar o paciente sobre: potenciais benefícios: redução dos ataques de vertigem; riscos: riscos gerais da cirurgia (sangramento, infecção da ferida, riscos da anestesia geral), danos ao ouvido interno (surdez, desequilíbrio), danos ao nervo facial, extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) e meningite; e incógnitas: o efeito sobre a perda auditiva, zumbido e plenitude aural são atualmente desconhecidos. O procedimento parece poupar a funçãoauditiva5,11, mas a literatura é limitada.
- Exames pré-operatórios
- Realizar uma ressonância magnética para descartar uma lesão retrococlear, uma tomografia computadorizada, um teste auditivo (ATP) e eletrococleografia no pré-operatório. Considere a realização de testes vestibulares se o paciente tiver queixas de vertigem crônica relacionada à movimentação cefálica.
- Verifique a tomografia computadorizada em busca de anomalias na área da cirurgia, como um bulbo de jugular de alta cilindrada. Se uma lâmpada jugular de alta cilindrada estiver presente, isso deve ser levado em conta ao operar. Avalie também o trajeto do aqueduto vestibular.
- Considere usar uma sala de cirurgia equipada com uma tomografia computadorizada.
2. Procedimentos operatórios
- Configurando a sala de operação
- Coloque a unidade de anestesia na extremidade do pé do paciente para evitar problemas com a tomografia computadorizada.
- Coloque o painel de controle do sistema de neuromonitoramento intraoperatório o mais longe possível da cabeça do paciente para evitar problemas com a tomografia computadorizada.
- Realizar verificações regulares de segurança e induzir anestesia geral.
- Com anestesia alvo-controlada (TGA), administrar propofol (2,5-4 mcg/mL) e remifentanil (0,3-0,5 mg/kg).
- Administrar uma dose baixa do relaxante muscular rocurônio (0,3-0,5 mg/kg), pois o monitor do nervo facial é usado durante a cirurgia.
- No intraoperatório, administrar 4 mg de ondansetrona e 4 mg de dexametasona para prevenir náuseas no pós-operatório.
- Monitorar a profundidade da anestesia com base na hemodinâmica - pulso, pressão arterial e CO2.
- Preparar analgésicos para serem administrados no final da cirurgia: 1 g de metamizol ou 75 mg de diclofenaco.
- Posicionar o paciente quanto à mastoidectomia: rodar a cabeça para o lado contralateral (máximo de 45°) com o pescoço levemente em flexão.
- Preparo para a cirurgia
- Se necessário, raspe os pelos ao redor da orelha. Verifique se a membrana timpânica está intacta.
- Esterilize o ouvido externo, o canal auditivo externo e a pele ao redor do ouvido com cloroexidina ou povidona. Infiltrar-se na pele retro-auricular com lidocaína a 2%/adrenalina 1:80.000.
- Cubra o paciente com lençóis estéreis, deixando a área cirúrgica livre.
- Cirurgia
- Faça uma incisão retroauricular de 7-8 cm logo atrás da aurícula usando um bisturi. Espalhe as camadas subcutâneas até que o músculo temporal seja visível no lado cranial.
- Fazer um retalho de Palva (base anterior) fazendo uma incisão em forma de U no osso petroso. Tenha cuidado para não danificar o músculo temporal.
- Usando pinça e raspatório, descasque o periósteo do córtex até encontrar o conduto auditivo externo.
- Posicione dois espalhadores nas camadas de tecido para que o osso petroso fique exposto. Coloque os espalhadores em uma posição tal que suas alças estejam afastadas do local de operação.
- Realizar mastoidectomia na parede do canal usando as brocas. Formar um triângulo e rebarba através do córtex e identificar as células mastoideas. Identificar o seio sigmoide (caudal) e a dura-máter (cranial) como pontos de referência.
- Identificar a dura-máter da fossa posterior e a curvatura do canal vestibular horizontal. Identificar o canal semicircular posterior (CAPS) e a dura-máter da fossa posterior.
- Identificar a proeminência do canal semicircular horizontal (CCH) para determinar a linha de Donaldson, para aproximar a posição do ES (ver Figura 1).
- Afinar o osso sobre o saco e a dura-máter com rebarbas de diamante e esqueletizar completamente o ES.
- Retire o osso restante e exponha a dura-máter. Usando um elevador, levante a dura-máter em direção ao cérebro, expondo o lado medial do canal posterior. Identifique o ES caudalmente como uma estrutura plana, espessa e branca. A medialização da dura-máter expõe a DE em algum lugar da linha de Donaldson, onde ela se conecta com o sáculo e o utrículo.
NOTA: Tenha cuidado para não danificar o duto. Se o ducto estiver danificado ou rompido, use fáscia ou pericárdio doador para tapar o vazamento. - Usando o elevador, crie um local para inserir a ponta do instrumento para prender o duto. Neste nível, a fim de evitar qualquer vazamento de líquor, tome cuidado para não traumatizar a dura-máter, que muitas vezes é fina.
- Usando um elevador, tente tamanhos de clipe diferentes para determinar qual clipe se encaixa melhor.
NOTA: O afinamento do osso sobre o seio sigmoide pode ser necessário para permitir a introdução do instrumento clipe. - Se uma tomografia computadorizada estiver disponível na sala de cirurgia, siga as etapas subsequentes.
- Sem fechar o clipe, realize uma tomografia computadorizada. Cubra o paciente com uma capa estéril. Posicione a varredura para que o crânio completo seja escaneado.
- Escolha o protocolo 20sDCT Head Micro sob a cabeça 3D e siga os movimentos de ativar o suporte.
- Escolha a base do crânio e posicione-se no sentido caudal-cranial. Siga os passos necessários para ativar o movimento do suporte em 3D.
- Depois de realizar a varredura, abra a galeria Preset e vá para Cabeça e pescoço. Selecione a predefinição DynaCTHead Petrosa.
- Avalie as imagens para decidir se o clipe está na posição correta. Não se esqueça de enviar as imagens para o prontuário.
- Se o clipe não for colocado corretamente sobre o ED, substitua-o e/ou considere usar outro tamanho.
- Repita a etapa 2.5.12.2-2.5.12.6 da tomografia computadorizada para avaliar a nova posição do clipe até que seja satisfatória.
- Remova o clipe com um elevador e coloque-o no aplicador do clipe. Coloque o clipe sobre o ED e feche o clipe.
OBS: O clipping do ducto causa tração nas estruturas envolvidas e pode levar ao rompimento da dura-máter. Se ocorrer vazamento de LCR, use selante de fibrina e fáscia ou pericárdio do doador para fechar a lágrima na dura-máter. - Considere o uso de um segundo clipe para garantir que o duto esteja bem bloqueado. Certifique-se de que os clipes estejam posicionados no local correto e bloqueie (completamente) o ED. Se não houver tomografia computadorizada disponível, verifique a posição do clipe seguindo as etapas subsequentes.
- Realizar incisão ao longo da borda inferior do EE, iniciando-se a partir do local posterior do clipe recém-posicionado em direção ao seio sigmoide, com auxílio de faca.
- Se a incisão abrir o saco, isso confirma o posicionamento correto do clipe. Se um vazamento de líquor for observado, continuar a dissecção medialmente para localizar o saco.
- Repita esse procedimento até que o posicionamento correto do clipe seja confirmado.
- Conclusão da cirurgia
- Fechar o tecido por planos, fechar o retalho de Palva e a camada subcutânea com fio absorvível de polifilamento (70 cm) e fechar a pele com fio absorvível monofilamentar aplicando-se sutura subcutânea contínua (70 cm).
- Cubra a pele fechada com gessos e um curativo. Enrole um curativo ao redor da cabeça para manter os rebocos no lugar.
- Administrar o analgésico preparado no passo 2.2.5.
3. Cuidados pós-operatórios
- Exame do paciente após a cirurgia
- Determinar se o nistagmo está presente. Na presença de nistagmo espontâneo, determinar se a fase rápida é em direção à orelha operada ou em direção ao lado contralateral. Se a fase rápida for no sentido do lado operado, isso indica hiperexcitação da orelha operada e pode ser devido à estimulação do labirinto da cirurgia. Espera-se que este nistagmo desapareça. Se a fase rápida for no sentido da orelha não operada, isso pode indicar perda de função da orelha operada.
- Coce os curativos para rastrear a perda da função coclear. Se o coçar no lado operado não for ouvido e houver suspeita de perda de audição, considere administrar esteroides (1 mg/kg/dia) por 7 dias.
- Considere a realização de uma audição de condução óssea no dia seguinte à cirurgia. Se a perda auditiva for notada, considere administrar esteroides (1 mg/kg/dia) por 7 dias.
- Em caso de dor, prescreva 1 g de paracetamol quatro vezes ao dia e adicione 50 mg de diclofenaco três vezes ao dia. Em caso de náuseas, prescreva 4 mg de ondansetrona.
- Mantenha o paciente em observação até que ele esteja móvel, possa comer e beber, e possa ir ao banheiro de forma independente.
- Considere a demissão no dia da cirurgia se o paciente se sentir confiante e tiver assistência em casa. Se o paciente não se sentir bem, ou se sentir tonto ou desequilibrado, mantenha o paciente durante a noite para observação.
- Após a alta, instruir o paciente a manter o curativo ao redor da cabeça por 24 h, bem como os gessos por baixo, mantendo-os secos até a próxima visita ao cirurgião, 7 dias após a cirurgia.
- Se ocorrer sangramento ou vazamento de líquido claro, peça ao paciente para entrar em contato com o departamento imediatamente. Em caso de febre ou dor excessiva, peça ao paciente para entrar em contato com o departamento.
- Explicar o que o paciente pode esperar após a cirurgia - tonturas e crises de vertigem; tontura e/ou vertigem são comuns nas semanas após a cirurgia. Informe ao paciente que ter um ataque de vertigem não significa que a cirurgia falhou. Com relação à dor, a maioria dos pacientes não sente muita dor após a cirurgia, mas o paracetamol pode ser tomado.
4. Visitas pós-operatórias
- Peça ao paciente para visitar o cirurgião 1 semana após a cirurgia. Durante esta visita, remova os curativos e avalie a ferida. Em caso de sinais de infecção, prescreva antibióticos. No caso de vertigem de curta duração relacionada ao movimento, considere que pode ser vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Realizar o teste de Dix-Hallpike e, se positivo, realizar a manobra de Epley.
- Planejar uma APT 6 semanas após a cirurgia. Planeje uma visita de acompanhamento 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Realizar um teste auditivo em cada visita.
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Representative Results
Fatores cirúrgicos
Esse procedimento foi realizado por um dos autores (HB) no Hospital de Haga e no Hospital Universitário de Antuérpia. Os dados do Hospital Universitário de Antuérpia não puderam ser recuperados, mas aproximadamente 100 pacientes foram submetidos à EDB naquele local. No Hospital de Haga, a EBD só é permitida no contexto do referido ensaio. Neste estudo, a cirurgia foi realizada em 38 pacientes. Devido ao caráter cego do estudo, não se sabe quantos e quais desses pacientes foram submetidos à EDB, e quantos foram submetidos à descompressão do saco endolinfático (DES). No entanto, esses procedimentos são muito semelhantes e diferem apenas no fechamento ou retirada do clipe. Portanto, os tempos cirúrgicos são considerados muito semelhantes, e acreditamos que estes sejam representativos para a cirurgia de EDB. O tempo médio de permanência na sala de operação (SO) foi de 132 min (desvio padrão [DP]: 23 min; variação: 90-194 min), e o tempo médio de cirurgia foi de 97 min (DP: 22 min; variação: 51-151 min). Não houve perda sanguínea intraoperatória digna de nota.
Resultados da cirurgia
Em 2019, os pacientes que realizaram EDB por um dos autores (HB) entre 2015 e 2019 foram solicitados a preencher dois questionários no pós-operatório: o questionário de desfecho da doença de Ménière (MDOQ) e um questionário sobre sintomas (vertigem, perda auditiva, zumbido, instabilidade e plenitude aural). Esses resultados foram previamente publicados9. O MDOQ é um questionário elaborado para avaliar intervenções cirúrgicas paraDM12. Resulta em dois escores: um sobre a situação pré-operatória e outro sobre a situação pós-operatória. Cada escore pode ser dividido em um escore para o domínio emocional, físico e mental.
Dos 42 pacientes operados, 26 concordaram em participar. As características dos pacientes encontram-se na Tabela 1. Dos pacientes (n = 23), 88% apresentaram melhor qualidade de vida após EDB. Nenhum paciente apresentou pior qualidade de vida. Os desfechos das queixas subjetivas encontram-se na Figura 2.
Figura 1: Mastoide após mastoidectomia na orelha esquerda. A linha de Donaldson é projetada sobre o (HSCC) e cruza o (PSCC). Seguindo essa linha, o PE geralmente se encontra embaixo do CAPS. Abreviações: MAE = conduto auditivo externo; SS = seio sigmoide; CCHS = canal semicircular horizontal; CEC = canal semicircular posterior; CCEC = canal semicircular superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Evolução dos sintomas após EDB em 26 pacientes. Eixo X: porcentagem de pacientes. Eixo Y: queixas relacionadas à DM. Colunas verdes: proporção de pacientes que apresentam menos queixa específica; laranja: proporção de pacientes que não apresentam diferença quanto às queixas específicas; vermelho: proporção de pacientes que apresentam mais a queixa específica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Idade (anos, média) | 51 (DP 13) | ||
| Sexo | Macho | 12 | 46% |
| Fêmea | 14 | 54% | |
| Lado da doença de Ménière | ANÚNCIO | 8 | 31% |
| COMO | 13 | 50% | |
| ANÚNCIOS | 5 | 19% | |
| Duração da doença de Ménière até EDB (anos, média) | 9.5 (DP 8.1) | ||
| Lado do tratamento | ANÚNCIO | 11 | 42% |
| COMO | 14 | 54% | |
| ANÚNCIOS | 1 | 4% |
Tabela 1: Características dos pacientes submetidos a bloqueio do ducto endolinfático, n = 42. Entre esses pacientes, há um pouco mais de mulheres do que de homens, sendo o lado esquerdo o mais acometido. AD = orelha direita, AS = orelha esquerda, ADS = orelha esquerda e orelha direita.
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Discussion
O EDB é uma nova modalidade de tratamento em potencial, com o objetivo de reduzir os ataques vertiginosos e poupar a função da orelha interna em pacientes com DM intratável. Na literatura atual, os resultados parecem promissores, mas poucos dados estão disponíveis.
Justificativa da técnica
O direcionamento do ES para o alívio dos sintomas da DM tem sido controverso há algumas décadas. No passado, a crença geral era de que a (ES) tem um papel principalmente na reabsorção da endolinfa13,14,15,16. Quando a orelha interna é separada da SE, onde a endolinfa é reabsorvida, isso leva à hidropisia. Essa hipótese é reforçada por experimentos realizados em cobaias, nos quais o bloqueio da DE de de fato levou à hidropisia em todas as orelhasoperadas13. No entanto, deve-se notar que esses experimentos foram realizados em orelhas de cobaias saudáveis. Portanto, deve-se ter cautela ao extrapolar esses resultados para orelhas humanas afetadas pela DM. Consequentemente, os resultados do trabalho de Kimura et al., não necessariamente refutam o raciocínio do EDB em orelhas com DM. Além disso, Lithicum e col. relataram um caso em que a remoção do ES não levou a um aumento da hidropisia17. Isso também refuta a teoria de que a EE é apenas um local de reabsorção da endolinfa.
A literatura mais recente endossa a hipótese de que a EE também tem um papel na produção de endolinfa, como a demonstração da presença de células secretoras (escuras) noES7. Outros estudos histológicos confirmam a produção de endolinfa na SE, bem como hiperatividade neste local, levando ao aumento da produção de endolinfa 6,8 . Se a ES é responsável pelo excedente de endolinfa, pode-se questionar por que a drenagem da EE não tem sido bem-sucedida no alívio dos sintomas. No entanto, a relação exata entre hidropisia e sintomas permanece enigmática, e a resolução da hidropisia não parece fundamental para alcançar um estado livre de sintomas18,19.
Seguindo os argumentos mencionados, apoiamos a hipótese de que a hiperexcitação da EE causa um desequilíbrio da homeostase da orelha interna, levando à superprodução de endolinfa, que então supera a reabsorção. Ao bloquear o DE, esse excedente é impedido de fluir para o resto do ouvido interno.
Etapas críticas dentro do protocolo
O local da cirurgia, na base do crânio, é motivo de cuidado extra. Algumas etapas críticas do protocolo são descritas abaixo.
A visualização anterior da DE pode ser difícil, e estimar o tamanho da DE é necessário para poder escolher o tamanho correto do clipe. Um elevador de peixes pode ser usado para palpar a borda anterior da DE se ela não puder ser visualizada.
Pinças vasculares são utilizadas para verificar a exposição do PS. Se a pinça se encaixar, um clipe aberto é colocado e uma tomografia computadorizada é feita durante a cirurgia para verificar a posição do clipe. Se o clipe for colocado corretamente, o clipe aberto será removido e um ou dois clipes serão colocados usando a pinça. Como o clipe é colocado, verificado, removido e, em seguida, colocado novamente, ele representa um risco de extravio do clipe na segunda ocasião. Em caso de dúvida, outra tomografia computadorizada deve ser realizada.
A esqueletização da DE e o fechamento do clipe são etapas críticas do procedimento, pois causam tração na dura-máter e, portanto, podem levar ao vazamento de líquor. Durante a esqueletização e logo após o fechamento do clipe, verifique cuidadosamente se há vazamento de líquor. O vazamento de LCR é reparado com selante de fibrina, pericárdio doador e/ou fáscia autóloga. Uma pequena lágrima é fechada imediatamente com selante, que é então suportado com fáscia. Uma laceração maior deve ser tratada com cuidado, para reduzir o risco de vazamento posterior e recirurgia. O método sugerido para lidar com essa ruptura é permitir que o LCR vaze até que a pressão diminua e, em seguida, selar o vazamento com selante de fibrina e fáscia. Verifique regularmente o local para qualquer vazamento após reparar o rasgo. Em caso de vazamento significativo de LCR, um dreno de líquor e/ou administração de acetazolamida (1 semana, 250 mg duas vezes por dia) e/ou um dreno lombar podem ser considerados.
Limitações deste método
Quanto a toda modalidade de tratamento da DM, é importante perceber que o mecanismo fisiopatológico da DM não écompreendido20. Portanto, é difícil determinar qual(is) estrutura(s) deve(m) ser alvo(s) no tratamento. Essa técnica tem como alvo o ES, mas não foi comprovado que essa estrutura seja responsável pela doença. Embora os resultados até o momento sejam promissores, a relação causal entre cirurgia e redução de crises não pode ser comprovada. Portanto, os médicos devem perceber que não é possível determinar se esse método tem como alvo a fonte real da doença ou apenas induz um efeito placebo.
Significado, importância e aplicações potenciais
Muitas opções de tratamento para DM, como ajuste no estilo de vida, drogas e injeções intratimpânicas, não se mostraram eficazes ou alcançaram apenas efeitos temporários 21,22,23,24. Além disso, as intervenções cirúrgicas ou não são comprovadamente eficazes ou causam danos irreversíveis à orelhainterna4. O EDB tem o potencial de preencher a lacuna entre esses métodos conservadores e as alternativas destrutivas. No entanto, a efetividade é amplamente debatida devido à falta de estudos prospectivos e duplo-cegos avaliando esse método. Um aumento no conhecimento sobre esse tema poderia levar a um aumento na publicação de dados e, especialmente, de resultados, o que poderia resultar em níveis de evidência de maior qualidade. Atualmente, a aplicação da técnica é limitada à DM.
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Disclosures
Os autores não têm nada a declarar.
Acknowledgments
Os autores agradecem a Isobel Bowring pela revisão do artigo e a Nele Ruysschaert pela ajuda com informações sobre a anestesia.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Forceps, Delicate, Smooth, 1 x 2 teeth, 12 0mm | Aesculap BV | BD511R | |
| Adson-Brown Tissue Forceps, 7 x 8 teeth, 120 mm | Aesculap BV | BD700R | |
| Baby Adson Retractor, hinged, semi-S tip, 3 x 4 prongs blade end, 140 mm | Aesculap BV | BV085R | |
| Baby Senn-Miller RetractorFlat Handle, SHARP tip, 3 PRONGS blade end, blade size 8 x 7/22 x 7, 165 mm | Aesculap BV | BT006R | |
| Bien Air Nano Micromotor OsseoDUO + NANOmicromotor | Bien air | 1700524-001 | Electronic motor used for mastoidectomy |
| Bien air tubing set for peristaltic pump | Bien air | 1100037 | |
| Coagulation Forceps | Aesculap BV | E700246 | Used for hemostasis |
| Cord, bipolar, 4.5 m | Valleylab BV | E360150L | |
| Diamond burrs 0.8x 70 to 7.0x70 | Bien air | ||
| Ear Curette, Pointed, Double Ended, cup size LARGE, 170 mm | Aseculap BV | OG189R | |
| Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cm | Ethicon | 3006273 | Suture for deeper tissue layers |
| Fibrin Sealant | Baxter BV | BE-90-01-040 | Tissue glue used in case of liquor leakage |
| Gillies Skin Hook, Tip 0.5/6mm, jaw STR, SERR | Aesculap BV | OL611R | |
| Gillies Tissue Forceps, Delicate, X-SERR tip, 1 x 2 teeth, 155 mm | Aesculap BV | BD660R | |
| Halsted Mosquito Forceps, Delicate, CVD jaw, 125 mm | Aesculap BV | BH111R | |
| Handpiece for burr | Bien air | 1600830-001 | |
| Hartmann Ear Forceps , Tip 4 mm, jaw STR | Aesculap BV | OG329R | |
| Hartmann-Wullstein Ear Forceps | Aesculap BV | OF410R | |
| Hejek Mallet, Ø27 220 mm | Aesculap BV | FL044R | |
| Horizon Metal Ligation System - Clips size MICRO, SMALL, MEDIUM | Teleflex Medical | 1201, 2200, 5200 | Titanium clip used for blockage of endolymphatic duct |
| House Ear Curette | Aesculap BV | OG182R | Double Ended, cup size (mm) 1.5/1.8, tip ANG |
| Lucae Bayonet Forceps | Aesculap BV | BD878R | SERR tip, 140mm |
| Lucae Bayonet Forceps | Aesculap | BD878R | SERR tip, 140mm |
| Lucae Ear Hook Button | Aesculap BV | OF278R | Hook end SMALL, tip SHARP, 130mm |
| Mayo Dissecting Scissors | Aesculap BV | BC587R | Round Blade, B/B tip, CVD blade, 165mm |
| Mayo Dissecting Scissors, Round Blade, B/B tip, CVD blade, 165 mm | Aesculap BV | BC587R | |
| McIndoe Thumb Forceps, Delicate | Aesculap BV | BD236R | SERR tip, 150 mm |
| Micro Adson Forceps, Delicate, SERR with platform tip Tip, 12 cm | Aesculap BV | BD220R/425.112 | |
| Monocryl 4-0 FS-2. 70 cm | Ethicon | Y422H | Suture for skin |
| NIM response 3.0 | Medtronic | NIM4CM01 | Nerve monitoring system |
| OSSEODUO control unit | Bien air | 1600513-001 | |
| Paired Subdermal electrodes with subdermal ground electrode and subdermal stim return, 2 channel | Medtronic Xomed | 8227410 | |
| Scalpel Handle #3 F/ Blades | Aesculap BV | BB070R | |
| Steel burrs 0.8x 70 to 7.0x 70 | Bien air | ||
| Volkmann Curette, tip size 3.6 mm, 170 mm | Aesculap BV | FK631R | |
| Watertight, 2-button multifunction pedal | Bien air | 1600517-001 | |
| Williger Bone Elevator, blade 6, 160 mm | Aesculap BV | FK300R | |
| Wire bending forceps, curved downards, 80 mm, jaw length 3.50 mm, with tubular shaft | McGee | OG359R | Used to close clip |
| Wullstein Retractor, sharp tip, 3 x 3 prongs blade end, 130 mm | Aesculap BV | BV076R |
References
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