Brug af hjemmebaseret, fjernovervåget, transkraniel jævnstrømsstimulering til fantomsmerter

Summary

Målet med denne undersøgelse er at beskrive en protokol for hjemmebaseret levering af fjernovervåget transkraniel jævnstrømsstimulering (RS-tDCS), der bevarer standardprocedurerne for klinikpraksis, herunder sikkerhed, reproducerbarhed og tolerabilitet. De inkluderede deltagere vil være patienter med fantomsmerter (PLP).

Abstract

Transkraniel jævnstrømsstimulering (tDCS) er en ikke-invasiv hjernestimuleringsteknik, der bruger jævnstrømme med lav amplitude til at ændre kortikal excitabilitet. Tidligere forsøg har fastslået sikkerheden og tolerabiliteten af tDCS og dets potentiale til at mildne symptomer. Virkningerne er imidlertid kumulative, hvilket gør det vanskeligere at overholde behandlingen, da hyppige besøg på klinikken eller ambulatoriet er påkrævet. Desuden begrænser den tid, der er nødvendig for transport til centret og de relaterede udgifter, tilgængeligheden af behandlingen for mange deltagere.

Efter retningslinjer for implementering af fjernovervåget transkraniel jævnstrømsstimulering (RS-tDCS) foreslår vi en protokol designet til fjernovervåget og hjemmebaseret deltagelse, der bruger specifikke enheder og materialer, der er modificeret til patientbrug, med realtidsovervågning af forskere gennem en krypteret videokonferenceplatform. Vi har udviklet detaljerede undervisningsmaterialer og strukturerede træningsprocedurer for at muliggøre selv- eller proxy-administration, mens vi overvåges eksternt i realtid. Denne protokol har et specifikt design til at have en række kontrolpunkter under træning og udførelse af besøget. Denne protokol er i øjeblikket i brug i en stor pragmatisk undersøgelse af RS-tDCS til fantomsmerter (PLP). I denne artikel vil vi diskutere de operationelle udfordringer ved at gennemføre en hjemmebaseret RS-tDCS-session og vise metoder til at forbedre dens effektivitet med overvågede sessioner.

Introduction

Følelsen af smerte og ubehag, der opleves i et amputeret lem og kaldes fantomsmerter (PLP), er en kompleks tilstand, udfordrende at behandle, der består af en ildfast karakter, der bidrager til vanskeligheden ved at opnå fuldstændig og langvarig smertelindring og styring. Manglen på effektiv behandling på grund af dens neuropatiske natur, som følge af unormal nerveaktivitet eller signalering, neural plasticitet, psykologiske faktorer og begrænset forståelse og forskning, påvirker fænomenets kompleksitet i smertepræsentationen og behandlingsresultaterne. Fra alle tilgængelige behandlinger har nylige undersøgelser ved hjælp af transkraniel jævnstrømsstimulering (tDCS) rapporteret positive resultater, når man kombinerer stimulering af den primære motoriske cortex (M1) med motorrepræsentationsteknikker 1,2,3,4. Som Kikkert et al. offentliggjorde i 2019, resulterede de langsigtede virkninger af den kombinerede stimulering i signifikant, opretholdt smertereduktion efter intervention og en opfølgningsperiode på 3 måneder med meningsfulde forbedringer og store effektstørrelser hos amputerede i underekstremiteterne.

Selvom virkningerne er lovende, er de kliniske oversættelser af disse resultater begrænsede på grund af geografiske begrænsninger og handicap relateret til amputationer, som forsinker og påvirker adgangen til passende rehabilitering efter amputation⁵. En løsning er at implementere disse interventioner i fjerntliggende miljøer ved hjælp af digitale teknologier og telehealth-tilgange⁶. En nylig international konsensus rapporterede kravene til vellykket implementering af digitaliseret elektrisk stimulering⁷, herunder et supportteam, der til enhver tid er tilgængeligt til at styre medicinske nødsituationer, omkostningsoptimeringsstrategier, implementering af forsikringsdækning til yderligere feltudvikling, specialiserede teams eller tredjepartstjenester til udvikling af software og hardware til fjernbrug af enheder, digitale marketingstrategier for at forbedre omtalen blandt potentielle patienter og front-end-grænseflader til forbedring af brugeroplevelsen.

Den passende implementering af fjernovervåget transkraniel jævnstrømsstimulering (RS-tDCS) protokoller har potentialet til at fremskynde den kliniske anvendelse af denne sikre og effektive intervention⁴ og lette dens kombination med adfærdsmæssige modaliteter, der kan udføres derhjemme (f.eks. fysioterapi, mindfulness). Nylige undersøgelser har vist gennemførlighed og tilsvarende resultater med RS-tDCS sammenlignet med tidligere tDCS-undersøgelser på stedet for samme tilstand ^8,9. Praktiske detaljer og vejledning om, hvordan RS-tDCS implementeres til kliniske forsøg med kroniske smerter, er dog stadig begrænsede i litteraturen. Der er åbne spørgsmål om RS-tDCS, såsom behovet for online tilsyn udført af en uddannet specialist i teknikken sammenlignet med den selvadministrerede tDCS-terapi efter at have modtaget ordentlig coaching. Desuden forbliver spørgsmål ubesvarede vedrørende metadataregistrering, overholdelse af behandlingsretningslinjerne, brugen af teknologi såsom apps til at spore kontaktkvalitet og brugstid, undgå misbrug af enheder relateret til ikke-planlagte stimuleringssessioner og emner forbundet med "internetproblemer" - beskyttelse af personlige oplysninger, registrering af sundhedsjournaler, regler for deling og adgangskodebeskyttelse for adgang.

Derfor er vores mål at give en visuel retningslinje for, hvordan man udfører en RS-tDCS-session, samt en beskrivelse af logistikken og udfordringerne ved implementeringen til behandling af fantomsmerter (PLP) i forbindelse med et pragmatisk klinisk forsøg.

Protocol

Alle procedurer blev udført under institutionelt godkendte protokoller med patientens samtykke. Se figur 1 for et billede af interventionssættet og hovedkomponenterne og figur 2 for RS-tDCS-sessionsstrukturen.

1. Procedurer forud for intervention

1. Udfør rekrutteringspræscreening i henhold til inklusions- og eksklusionskriterier. Inkluder patienter, der er voksne amputerede, som regelmæssigt oplever fantomsmerter en gang om ugen eller mere med et intensitetsniveau på mindst 4 på en visuel analog skala (VAS), og som ikke har kontraindikationer for tDCS eller ustabile komorbiditeter.
   BEMÆRK: Stikprøvestørrelsen blev beregnet i henhold til en beregning på vores foreløbige resultater fra en tidligere RCT og vores metaanalyse af tDCS-effekter under hensyntagen til den minimalt klinisk signifikante forskel på en effektstørrelse på 0,5 (80). Vi antog en type I-fejl på 5% og type 2 på 20% ved hjælp af en t-testberegning for forskelle og udvidede til at tage højde for en 10% nedslidningsrate. Nå 145 forsøgspersoner pr. gruppe, 290 i alt.
2. Tilmeld emnet i forskningsundersøgelsen ved at udfylde registreringen, herunder den informerede samtykkeformular, fødselsdato, køn og spørgsmål om medicinsk historie og amputeret profil.
   1. Udfør screeningen under samtykkebesøget.
   2. Opret en dato for baseline- og randomiseringsprocessen.
3. Baseline besøg og træning
   1. Lad patienterne gennemgå en række spørgeskemaer vedrørende smerte, søvn, livskvalitet, kognition og mental sundhed.
   2. Randomiser forsøgspersonerne (i henhold til deres forventede behandlingslevetid) i to grupper: enten RS-tDCS af M1 med somatosensorisk test (intervention) eller sædvanlig pleje (kontrolgruppe).
   3. Få patienterne til at modtage deres træning i henhold til randomiseringen, så de kan gøre sig bekendt med de leverede materialer og praksis til fjernovervåget procedure i realtid.
      1. Udfør dette trin personligt, men gør det eksternt, hvis afstanden og patientens læsefærdigheder dikterer dette. I dette tilfælde skal du udføre de samme beskrevne procedurer ved hjælp af de samme materialer, men forklare, hvordan du betjener enhederne under et Zoom-møde.
   4. Træn patienterne fra den sædvanlige plejegruppe i brugen af den bærbare HRV-skærm og dens tilsvarende app installeret i en medfølgende tablet samt Zoom-platformen integreret i en bærbar computer.
   5. Introducer emnerne til den adgangskodebeskyttede bærbare computer, hvor nøglefunktioner vil blive forklaret (inklusive adgangskode, tænd / sluk og USB-webcamforbindelse).
   6. Vis deltagerne, hvordan de deltager i mødet gennem et personligt og sikret opkalds-id-møde og adgangskode via Zoom-platformen. Få deltagerne til at øve sig med forskeren mindst én gang.
   7. For at garantere aktivitetssucces skal du sikre, at deltagerne er i stand til at prøve en realtidsoptagelse af HRV.
      1. Vejled patienterne om den korrekte placering af HRV-bærbar enhed (midt på brystbenslinjen).
      2. Når sensorerne er blevet kontrolleret for placering, skal du introducere deltagerne til den adgangskodebeskyttede tablet. Vis deltagerne, hvordan du parrer enhederne, ændrer postnavnet, starter, afslutter optagelsen og gemmer den.
         BEMÆRK: Sørg for, at alle disse tidligere trin udføres af patienten med forskervejledning én gang og derefter gentages uden vejledning for at garantere opbevaring af information.
   8. Stimuleringsgruppe, RS-tDCS
      1. Vis en instruktionsvideo, og gentag dette videoindhold med patienten trin for trin.
      2. Vis tDCS-enheden til patienten, mens den placeres på et mannequinhoved. Forklar de forskellige dele af denne enhed, og giv patienten en chance for korrekt at klippe SNAPpads til SNAPstrap og ind i enheden.
      3. Brug et spejl til at bede patienterne om at sætte SNAPstrap på sig selv, som det var på mannequinens hoved, indtil de opnår et behageligt niveau og sørg for, at deltageren justerer katoden og anoden samt rygremmen korrekt for at sikre korrekt placering.
      4. Tænd for RS-tDCS-enheden, og vis de trin, der skal følges indtil stimulering, hvordan du får adgang til stimuleringsmenuen, indtaster stimuleringskoden, og hvad du skal gøre, hvis de skal afbryde en session.
      5. Bed til sidst deltagerne om at gennemgå alle trinene igen, enten øve eller mundtligt baseret på selvvurderet kompetence. Gå over besøgsplanen og forklar den normale strøm af hvert besøg.
   9. For at sikre uddannelsens succes skal du udfylde en omfattende tjekliste, der dækker alle væsentlige aspekter af uddannelsen (tabel 1).

1) Computerspil

·       REDCap

·       Åbne undersøgelser

·       Udfyldning og indsendelse af formularer

·       Zoom Log ind og ud

2) Pulsmåler

·       App til pulsmåler

·       Korrekt placering

·       Registrering af puls

3) Hjemmebaseret tDCS

·       Forberedelse af hoved og elektrode

·       Saml materialerne: svampe, hovedrem, stimulatorenheden, saltopløsningen, sprøjter og den bærbare computer, der leveres af laboratoriet.

·       Find stimuleringsområdet (den centrale linje i dit hoved og øre) - identificeret korrekt M1.

·       Kontroller huden for rødme eller tegn på skade.

·       Åbn de gennemblødte svampe og fastgør elektroderne (placeret inde i de gennemblødte svampe) til hovedremmen.

·       Hvis svampene ikke er våde nok, tilberedes med den korrekte mængde saltopløsning (ca. 6 ml på hver side).

·       Svampen i M1-området.

4) Forberedelse og stimulering af enheden

·       Tilslut elektrodekablet til tDCS-enheden i henhold til de matchede farver (rødt kabel ind i den røde indgang og det sorte kabel ind i den sorte indgang).

·       Før du starter, skal du tænde computeren og åbne konferenceopkaldet.

·       Følg instruktionerne fra forskerholdet.

·       Tænd enheden.

·       Tryk på en vilkårlig knap for at få hovedmenuskærmen.

·       Tryk på knappen for at starte stimuleringen.

·       Kontroller kvaliteten af opsætningen (Hvis kvaliteten ikke er god, skal du fortælle teamet og vente på instruktioner).

·       Tryk på pundknappen, og indtast aktiveringskoden korrekt for at starte stimuleringen.

Tabel 1: Tjekliste for træning.

2. Studieinterventionsbesøg

BEMÆRK: Undersøgelsen består af i alt 23 besøg, med 20 sessioner, der involverer enten stimulering eller sædvanlig pleje. I hele interventionsdelen, uanset gruppeallokering, vil begge være forbundet til det uddannede forskerpersonale via Zoom.

Figur 1: Interventionssæt og hovedkomponenter. Forkortelse: tDCS = transkraniel jævnstrømsstimulering. Klik her for at se en større version af denne figur.

1. Når patienterne er hjemme, forbundet via Zoom-møde, skal du begynde sessionen ved at spørge patienten om deres niveauer af PLP, fantomkropsfornemmelser (PLS), resterende lemmersmerter (RLP) og teleskopering oplevet inden for de sidste 24 timer ved hjælp af VAS-score, som er det primære resultat.
2. Få patienten til at begynde at registrere deres HRV (målt for det sekundære resultat).
   1. Sørg for korrekt placering af enheden (midten af brystbenslinjen) samt dens parring med tabletten for at garantere nøjagtige optagelser.
   2. Mind patienterne i begyndelsen af hver session om deres forsknings-id og besøgsnummeret.
   3. Få patienterne til at vise tabletskærmen gennem webkameraet for at sikre, at optagelsen udføres i overensstemmelse hermed.
   4. Efter 5 minutter skal patienten stoppe og gemme patientens optagelse i appen. Når der opstår spørgsmål, skal du guide patienterne igennem ved at forblive forbundet med patienten i hele sessionens varighed.
3. For patienter i interventionsgruppen skal du kontrollere deres hovedbundstilstand før stimulering via webcam. Hvis huden er intakt, skal du udføre sessionen. Til det skal du få patienterne til at placere SNAPstrap som vist på træningsbesøget.
   1. Placer altid anoden SNAPpad placeret på motorcortex (C3 eller C4) kontralateralt til det amputerede lem. Sørg for, at katoden SNAPpad er placeret på det supraorbitale rum, ipsilateralt til amputationssiden. Tilskynd patienterne til altid at bruge et spejl for at lette samhusning og tænd derefter RS-tDCS-enheden.
      1. Når de er i stimuleringsmenuen, skal du observere, at skærmen viser forbindelseskvaliteten, der er klassificeret som dårlig, moderat eller god. Når en forbindelse er dårlig, bipper enheden, hvilket indikerer, at der ikke kan leveres strøm. I så fald skal patienterne enten omarrangere SNAPpads, kontrollere kabelforbindelsen til enheden eller tilføje saltopløsning. Få patienterne til at presse svampene mod deres hud i 20 sekunder, hvilket forbedrer kontakten for at løse de fleste tilfælde af dårlig forbindelse og starte stimuleringen, når der opstår god forbindelse.
      2. Giv en kode til engangsbrug til patienterne for at undgå ikke-overvågede stimuleringer. Under træningssessionen skal du følge undersøgelsesprotokollen med 2 mA intensitet i 20 minutter med en rampe på 30 s for at oprette stimuleringskoderne på patientens enhed. Sørg for, at disse koder forbliver blinde for deltageren for at sikre, at stimulering kun leveres inden for undersøgelseskonteksten.
4. Når stimuleringen er startet, gennemføres en 5 minutters guidet meditation bestående af en kropsscanningsteknik. Begynd somatosensorisk træning ved at følge enkle og langsomme bevægelser af lemmerne, herunder bevægelse af fantomlemmet, indtil stimuleringen er afsluttet.
   BEMÆRK: Af sikkerhedsmæssige årsager garanterer denne forskningsprotokol konstant overvågning for at sikre overholdelse af undersøgelsesprotokollen. Når det er muligt, vil den samme forsker blive tildelt gennem hele undersøgelsen for den samme deltager.
5. Ved afslutningen af hver session skal du administrere et spørgeskema, der spørger om mulige bivirkninger og smerteniveauer på en VAS-score til patienten (supplerende fil 1). Hvis en patients smerteniveau øges med mindst 2 point i VAS-skalaen (præstimulering vs poststimulering) i to på hinanden følgende besøg, skal du stoppe interventionen helt.
6. Hvis patienten på et hvilket som helst tidspunkt af stimuleringen oplever alvorligt ubehag eller ønsker at stoppe stimuleringen, skal du bede emnet om at afbryde sessionen (tidligere forklaret under træningssessionen).

Representative Results

Vores hjemmebaserede og fjernovervågede protokol testes i øjeblikket i et stort, pragmatisk, randomiseret, klinisk forsøg med patienter med PLP. Baseret på tidligere kliniske forsøg, der tester tDCS i klinikken hos PLP-patienter, forventer vi en reduktion i niveauet af PLP, PLS og RLP sammenlignet med den sædvanlige plejegruppe. Denne reduktion forventes at nå en effektstørrelse på mindst 0,5, nemlig en klinisk vigtig forskel.

Med hensyn til sikkerhedsresultater har vores indledende undersøgelse vist en sikkerhedsprofil, der ligner tDCS-applikationer på stedet. De mest almindelige rapporterede bivirkninger er prikken, kløe og rødme i huden. Derfor forventer vi højere grad af overholdelse og accept i den igangværende undersøgelse. Desuden fremhæver vi i denne protokol muligheden for at kombinere en adfærdsmæssig intervention med RS-tDCS (f.eks. Somatosensorisk træning), der også kombinerer en hjemmebaseret biomarkøroptagelse såsom HRV. Vi forventede, at RS-tDCS ville ændre HRV betydeligt sammenlignet med den sædvanlige plejegruppe og antog, at den smertestillende effekt af RS-tDCS hos PLP-patienter ville være korreleret med en stigning i HRV's højfrekvensbånd. Denne ændring kan fortolkes som en stigning i vagal tonus relateret til aktiveringen af det endogene smertemodulationssystem¹⁰.

Vi testede denne protokol hos to patienter med PLP. I denne pilotundersøgelse blev tyve sessioner udført, og PLP-niveauer og HRV-målinger blev målt derhjemme før og efter protokollen. Vores undersøgelse viste en signifikant reduktion i PLP-intensitetsniveauer (p = 0,001, tabel 2). Denne smertereduktion er større end den minimalt klinisk vigtige forskel for kroniske smertetilstande (reduktioner på 2 point i en VAS), hvilket understøtter den smertestillende kraft i denne protokol. Tilsvarende blev HRV-relaterede variabler ændret. Som forventet steg højfrekvent HRV signifikant efter fjernprotokollen (p = 0,003, tabel 2), men lavfrekvent HRV var ikke. Disse resultater tyder på en stigning i den parasympatiske tonus hos patienter med PLP.

Udfald	Forbehandling	Efterbehandling	Forskel	p-værdi
PLP VAS	6.25 ± 0.35	2,70 ± 0,42	-3,55 ± 0,77	0.001
HF-HRV	6.19 ± 0.73	9.57 ± 0.60	3.38 ± 0.13	0.003
LF-HRV	8.05 ± 0.35	6,9 ± 0,14	-1,15 ± 0,21	0.13

Tabel 2: Ændringer i PLP-intensitet og pulsvariation (n = 2). Forkortelser: HRV = pulsvariation; PLP = fantomsmerter; HF = høj frekvens; LF = lav frekvens; VAS = Visuel analog skala.

Figur 2: RS-tDCS-sessionsstruktur. Forkortelser: tDCS = transkraniel jævnstrømsstimulering; RS-tDCS = fjernovervåget tDCS. Klik her for at se en større version af denne figur.

Supplerende fil 1: tDCS bivirkninger spørgeskema. Forkortelse: tDCS = transkraniel jævnstrømsstimulering. Klik her for at downloade denne fil.

Discussion

Aspekter af træning, udfordringer og løsninger
I betragtning af arten af denne forskningsundersøgelse og typen af intervention, der er hjemmebaseret, er nogle udfordringer steget; Blandt dem var daglige problemer såsom internetforbindelse, kontaktkvalitet på den betjente enhed og at blive fortrolig med enhederne. De potentielle udfordringer, som RS-tDCS-forskningen giver, er blevet overvundet gennem flere kreative løsninger. Før hver session kontrolleres internetforbindelsen i begge ender for at minimere afbrydelser. I tilfælde af ustabil forbindelse skal besøget enten omplanlægges eller afsluttes over telefonen, når det er sikkert at gøre det (kun sædvanlige plejebesøg). Til det første fjernbesøg udfyldes en genopfriskningstjekliste på enhederne og deres funktioner af forskeren. Når en patient har svært ved at udføre visse opgaver, tilbydes der desuden en anden genopfriskningssession. Fleksibiliteten i tidsplaner er et vigtigt aspekt for at garantere deltagernes engagement.

I betragtning af at der er begrænsede terapier, der anvendes til behandling af PLP, såsom smertestillende medicin, antikonvulsiva og antidepressiva, og at brugen af M1-målrettet tDCS har hjulpet i kroniske smertetilstande og rehabiliteringsindstillinger, er tDCS blevet undersøgt som en mulig terapi til behandling af PLP for at fremkalde betydelige plasticitetsændringer i M1. Der skal dog udføres yderligere forskning for at bevise effektiviteten med hensyn til at reducere PLP som foreslået i tidligere undersøgelser af Gunduz et ^al.1. Forholdet mellem PLS og PLP skal undersøges, så vi kan forstå konsekvenserne for motorisk cortex excitabilitet og kortikal kortlægning.

Desuden er det vigtigt at forsøge at implementere denne teknik i virkelige omgivelser for at vurdere dens effektivitet, gennemførlighed og mellemsigtede eller langvarige virkninger. Til dette er det vigtigt at udvikle ikke kun nye målrettede terapier til behandling af PLP, men også hjælpe patienter, der oplever kroniske smerter, der kæmper for at tilmelde sig fysioterapiprogrammer eller ikke har adgang til klinisk forskning på grund af pendling eller tilgængelighedsproblemer for handicappede patienter¹¹.

I en verden, der konstant udvikler sig med hensyn til teknologi, at være i stand til at udføre denne type neuromodulerende teknikker i fjerntliggende indstillinger med eksperter, der overvåger besøgene, kunne vi ikke kun adressere en mulig løsning på huller i tilgængeligheden til forskning for PLP-patienter, men dette kunne udvide til andre typer kroniske smertetilstande, motorisk dysfunktion og neuropsykiatriske tilstande. Derudover kan tilgangen præsenteret i dette papir let tilpasses til at kombinere terapier med adfærdsmæssige interventioner som mindfulness, hjemmetræning og online psykoterapi. Dette ville også hjælpe handicappede patienter, der ville drage fordel af denne type forskning og hjemmebaserede forsøg, hvilket ikke kun sikrer inklusion, men overholdelse og fastholdelse¹².

Overvågede versus ikke-overvågede tDCS hjemmebaserede sessioner er blevet diskuteret¹³. I vores studie valgte vi superviseringsmetoden, og vi følte, at dette var et klogt valg for denne population af patienter med PLP, da vi havde flere forsøgspersoner, der er ældre og dermed har lidt flere udfordringer med nye teknologiske procedurer. Desuden har emnerne i vores undersøgelse ofte ikke en omsorgsperson til at hjælpe dem under procedurerne. Dette er en udfordring for feltet: hvordan man forbedrer designet af stimulatoren og elektroderne for at gøre mere gennemførlige uovervågede sessioner? Derudover mener vi, at tilsynssessioner vil hjælpe med at kontrollere andre aspekter såsom overholdelse og sikkerhed ved applikationer. Vi håber også, at stimulatorernes design vil blive forbedret i fremtiden og dermed være lettere for alle forsøgspersoner at have det på en uovervåget måde.

Denne nye tilgang til neuromodulation kræver mere arbejde. Den foreslår løsninger til at afhjælpe et stort hul i kronisk smertebehandling, men når dette punkt er nået, vil der være behov for stærkere beviser i virkelige omgivelser. Kun sådanne beviser kan hjælpe med at etablere retningslinjer for behandling af PLP og andre former for kronisk smertebehandling samt for ambulante rehabiliteringsindstillinger, hjemmebaseret rehabilitering eller programmer til fortsat rehabilitering derhjemme.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1 x 1 tDCS mini-CT stimulator	Soterix		parameters preset to two milliamps of stimulation for 20 min
Lenovo Laptop	Lenovo		It contains a headstrap and disposable clip-on sponges for stimulation. A computer with Zoom access, to conduct the RS-tDCS sessions. The Zoom videocalls will be addressed to a secured account by Mass General Brigham (MGB)
Lenovo Smart Tab M8 8''	Lenovo		We also record the heart rate variability (HRV) and therefore, we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor.
Polar H10 Heart Rate Monitor			POLAR device, in addition to the materials for the RS-tDCS intervention, we also record the heart rate variability (HRV) and therefore we provide a tablet with the Polar app installed and the chest HR monitor.
Saline solution with a syringe for application over the sponges
SNAP Headgear accessories
SNAPstrap, motor left (anode: C3, cathode: supraorbital) or motor right (anode: c4, cathode: supraorbital) according to the side of amputation (contralateral to stimulation)
SNAPpads, 5 x 7 CMS with pre-inserted carbon rubber snap electrode sites located on the SNAPstrap
Webcam			to ensure a proper visualization of the electrode placement