Summary
Formålet med denne artikkelen er å illustrere hvordan man organiserer et reproduserbart laboratorium for laryneal kirurgi på rimelige og nært lignende dyrestrupemodeller for å forbedre anatomisk og kirurgisk kunnskap og ferdigheter.
Abstract
Kirurgi for laryngeal maligniteter krever millimetrisk nøyaktighet fra de forskjellige endoskopisk og åpne teknikker tilgjengelig. Praksis av denne operasjonen er nesten helt reservert til noen henvisningssentre som omhandler en stor andel av denne patologien. Praksis på menneskelige prøver er ikke alltid mulig av etiske, økonomiske eller tilgjengelighetsgrunner. Målet med denne studien er å gi en reproduserbar metode for organisering av et strupyngealt laboratorium på ex vivo dyremodeller hvor det er mulig å nærme seg, lære og avgrense laryngeal teknikker. Svine og ovine larynges er ideelle, rimelige, modeller for å simulere laryneal kirurgi gitt deres likhet med det menneskelige strupehodet i deres anatomiske layout og vev sammensetning. Her er de kirurgiske trinnene for transoral laserkirurgi, åpen delvis horisontal laryngektomi og total laryngektomi rapportert. Sammenslåingen av endoskopiske og eksoskopiske synspunkter garanterer et innsideperspektiv, noe som er avgjørende for forståelsen av den komplekse larynske anatomien. Metoden ble vellykket vedtatt under tre økter av et disseksjonskurs "Lary-Gym". Ytterligere perspektiver på robotkirurgisk trening er beskrevet.
Introduction
De siste årene har feltet av laryneal onkologi sett innføring og spredning av organsparingsprotokoller som kjemoradioterapi (CRT), funksjonssparsomme prosedyrer som transoral lasermikrokirurgi (TLM) og delvis emoteektomier, og hovedsakelig åpne delvis horisontale laryngektomier (OPHLs). På grunn av den nåværende generelle tilbøyeligheten til å prioritere pasientens livskvalitet etter behandling, var denne strategiendringen nødvendig for å unngå, når det er mulig, de tyngende konsekvensene av den totale laryngektomi (TL) prosedyren, som fortsatt forblir standardbehandling for lokalt avansert strupekreft. Men til tross for kirurgiske og tekniske innovasjoner, er TL fortsatt den ideelle behandlingen for avansert stadium laryngeal kreft (LC) og for pasienter som ikke kan tolerere en konservativ protokoll på grunn av alder eller viktige komorbiditeter. Derfor må TL være riktig inkludert i armamentarium av en komplett laryngeal kirurg.
Et relevant problem i å lære om LC-behandling er den relativt sjeldne forekomsten av patologien (~ 13.000 nye diagnoser per år i USA), mot det brede spekteret av mulige alternativer1,2. Videre, som tydelig understreket av Olsen i en av hans lederartikler, fører feiltolkning av studier som tilfredsstiller standarden på omsorg til flere utilsiktede konsekvenser3. En slik konsekvens var oppgivelse av TLM og OPHLs, fordi de ikke var inkludert i disse studiene og i kost-nytte evaluering, og derfor ikke lenger er lært til beboere og unge kirurger3. Som et resultat er det en betydelig mangel på sentre der det er mulig å aktivt lære en kirurgisk teknikk som krever et høyt nivå av nøyaktighet, hvor forskjellen mellom en konservativ og en utstandativ prosedyre er kvantifiserbar i millimeterrekkefølgen.
Som svar på denne bakgrunnen og for å møte behovet for formidling av disse kirurgiske prosedyrene, har Det europeiske laryngologiske samfunn jobbet for å standardisere og klassifisere både TLM og OPHL teknikker4,5,6. Det enorme resultatet av disse klassifiseringene var å introdusere muligheten for en modulær behandling for LC, tilpasset av den virkelige tumoromfanget og alltid forbli innenfor feltet "delvis" kirurgi og funksjon sparsom behandling.
Som understreket i nyere arbeid, kirurgisk evne (faktisk, suksessen til en prosedyre krever millimetrisk nøyaktighet) og streng pasientvalg er obligatorisk for gode resultater7,,8,9. I gode hender, og hvis det brukes på de riktige pasientene og sykdommene, viser TLM og OPHL solide kirurgiske og overlevelsesutfall.
Praksisen og utviklingen av disse kirurgiske prosedyrene fant sted nesten utelukkende i henvisningssentre for patologi, på grunn av det relativt høye antallet pasienter, som tillot kirurgene å utvikle den essensielle ekspertisen for å behandle selv lokalt avanserte LCer. Prøver å oppsummere dagens scenario, kan laryngeal kirurgi brukes på et relativt lite antall pasienter og består av forskjellige prosedyrer som ikke er tilgjengelige og levedyktige i hvert senter. For å bevare laryneal funksjon og like nå onkologisk radikalitet, er perfekt forståelse av geometrisk anatomi, teknisk nøyaktighet og bekymring for vevet, obligatorisk. Av alle disse grunnene er simuleringer på modeller i dag nødvendige for å lykkes med å nærme seg denne typen kirurgi. Trofaste, detaljerte simuleringer er pålagt å konsolidere forståelsen av larynde rammeverket, administrere vevsmanipulasjon med forskjellige teknikker, og for å lære den nøyaktige og nøyaktige sekvensen av bevegelser som kreves av en enkelt prosedyre. Derfor, for å lære TLM og OPHL teknikker, er det hensiktsmessig å kunne øve i et dedikert laboratorium. Der det ikke er mulighet for å trene på menneskelige prøver, av etiske, økonomiske eller tilgjengelighetsgrunner, er det nødvendig å finne en alternativ og rimelig ex vivo-modell. Svine og ovine larynges, avfall animalske produkter i kjøtt forsyningskjeden, er ideelle og rimelige modeller for å simulere laryneal kirurgi gitt deres likhet med den menneskelige strupehode i anatomisk layout og vev sammensetning10,11.
Flere grupper har rapportert sine erfaringer med svin strupehode brukt som modell for TLM11,12,13,14. Til tross for de forskjellige dimensjonene av bruskvævet skjelettet med større arytenoider og manglende evne til å skille mellom arytenoid, corniculate og kileskrift, er det glottiske flyet svært lik sin menneskelige motpart: arytenoid brusk har en analog artikulasjon med cricoid og lignende geometriske proporsjoner15. Sammenlignet med andre dyrearter har svinestrupehodet en definert laryngeal ventrikkel med godt representertfalske stemmebånd, mens det glottiske flyet er preget av korte arytenoidvokalprosesser, lange vokalfolder og fraværet av en skikkelig vokal ligament14. Videre, fra det histologiske synspunktet, har Hahn og kolleger rapportert en sammenlignbar elastinfordeling i lamina propria mellom svin og menneskelige glottiske fly16,17,18.
På den annen side har andre studier beskrevet utnyttelsen av lammestrupehode for både TLM og åpne operasjoner10,19,20. I detalj bekreftet Nisa et al. den sterke likheten mellom ovine og menneskelige larynes, med unntak av et annerledes formet hyoidbein og arytenoid brusk, en lavere posisjon av den fremre kommissuren (plassert ved den underlegne grensen av skjoldbruskbruskbruskbrusk) og nesten fullstendig trakealringer21. Til tross for disse små forskjellene skisserte disse forfatterne den store nytten av denne modellen for trening og praksis av laryngotracheal kirurgiske prosedyrer21. Videre ble den samme modellen også brukt til å simulere den perkutane trakeostomiprosedyren22.
Målet med den nåværende studien er å illustrere hvordan man skal forberede og organisere et reproduserbart laboratorium for laryngeal kirurgi på rimelige og nært lignende ex vivo dyrestrupede modeller. Forfatternes erfaring med å sette opp et slikt laboratorium ble ervervet under mange års trening på kirurgisk simulering i et laboratorium for eksperimentell laryngeal kirurgi kalt "Lary-Gym" - ved FPO-IRCCS Cancer Institute of Candiolo, Torino, Italia.
Protocol
1. Innsamling av prøvene
- Ta lam og svine innvoller fra dyr slaktet for kjøttprodukter.
MERK: Innvoller bør leveres av en pålitelig slakter som har overholdt gjeldende helsestandarder. - Samle strupehodet sammen med bunnen av tungen og de første fem trakealringene, for å gi stabilitet til prøven. La de resterende innvollene med slakteren, spesielt hjernen og ryggmargen, for å unngå infeksiøs vev.
- Vask prøven grundig og legg den i en nummerert boks for sporing.
- Bruk prøven med en gang eller frys den ved -18 °C og tin den minst 24 timer før disseksjonen.
2. Utarbeidelse av laboratoriet
- Hvis mulig, bruk et sektorbord med en skikkelig vask, lett vaskbar før og etter bruk.
- Anskaffe et kirurgisk lys eller en tradisjonell lampe som gir tilstrekkelig belysning.
- Sett en barriere over bordet halvveis for å dele den inn i to stasjoner.
MERK: Dette gjør det mulig for flere lærlinger å jobbe samtidig og beskytter dem mot laserstrålen. - Anskaffe en spesiell avfallsbeholder hvor prøven og brukte deler til slutt vil bli kassert. Lukk beholderen, merk den med den spesifikke EWC-koden (European Waste Catalogue), og kast den i henhold til institusjonens protokoller.
- Du kan eventuelt stille inn klimaanlegget for å kompensere for varme fra alle maskineriet og opprettholde en jevn temperatur i rommet.
3. Utarbeidelse av endoskopisk stasjon
- Sett prøven på en riktig støtte, posisjonering av strupeoskopet på slutten av kirurgisk bord (Figur 1).
MERK: Stativstøtten er den som er foreslått av Delfo Casolino og Andrea Ricci Maccarini og er laget av en metallfoldestruktur med justerbare tverrgående barer23. Stativstøtten er utstyrt med en holder for et strupeskop og et chassis for prøveposisjonering. - For sikkerheten til ledsagere, plasser en åpen trekasse rundt stasjonen for å absorbere potensielle feilstyrte laserstråler.
MERK: Nylig har litteraturen rapportert en ny validert stasjon, godkjent for CO2 laserkirurgi, kalt Strupehodeboks. Denne gjennomsiktige strukturen er helt laget av polykarbonatharpiks, som trygt kan absorbere alle de feilsendte laserstrålene14,24 og kan være en erstatning for trestrukturen beskrevet ovenfor. - Sett strupeoskopet inni prøven, utsett ønsket kirurgisk mål (dvs. supraglottisk, arytenoid, glottisk plan, etc.) og fest strupeoskopet til støtten ved å stramme riktig skrue.
MERK: Sørg for sikkerhet og for at operasjonens presisjon skal feste både larynealprøven og strupeoskopet til metallstrukturen. Hvis ikke, bruk dedikerte nåler eller tape for å feste prøven til stasjonen jevnt og trutt. - Velg riktig laryngoscope for den valgte laryngealregionen. Bruk for eksempel et bredt og buet laryngoskop for supraglottic-regionen (dvs. Lindholm som opererer strupeoskop), et rett og smalt for vokalfoldene (dvs. Dedo som opererer strupeoskop).
- For eksponering av vokalfoldene i svineprøven, bygg inn spissen av strupeskopet serior til arytenoidbrusk, skyver disse strukturene i en lateroposterior retning, for å åpne og sette spenning på vokalfoldene.
- Plasser et sugesystem inne i prøven, ovenfra eller under, for å trekke ut laserrøyken.
- Sett og fiks i posisjon en våt gasbind inne i den dårligere trakeal ekstremiteten i strupehodet, for å unngå utslipp av CO2 laser fra den dårligere delen av prøven. På samme måte plasserer du en våt gasbind ved den overlegne grensen av strupehodet for å beskytte områdene som ikke er involvert i disseksjonen.
- Koble driftsmikroskopet til2 CO 2-laseren, og plasser det på høyre side av bordet.
- Sørg for at kirurgen og alle deltakerne bruker vernebriller før du slår på CO 2-laseren.2
- Sett endoskopet eller eksoskopet foran laryngealprøven for å garantere at ledsagerne får samme perspektiv som den første operatøren.
MERK: Sørg for å sette endoskopet eller2 eksoskopet over CO 2-laserkilden for å unngå en kollisjon mellom laseren og instrumenteringen. - Bruk en endoskopholder for å opprettholde optiksystemet på plass. Sørg for at alle komponentene er faste og stabile i sin posisjon for sikkerhet og for kirurgisk disseksjon.
- Sett 4k- eller full HD-skjermen (FHD) på venstre side av bordet, koblet til mikroskopet eller til det endoskopisk kameraet.
- Forbered et mikrolaryngoskopisett med kirurgiske instrumenter på et bord, ved siden av den første kirurgen.
MERK: Settet skal i det minste inneholde larynske tang, saks og spreder, teleskop med lyskabel, kulesluttsugeapparat, laryndekrok, larynde nål, gasbind. - Start disseksjonen.
4. Forberedelse av den åpne operasjonsstasjonen
- Plasser prøven i den andre enden av sektortabellen, inne i en åpen boks.
- Forbered den åpne laryngeal kirurgi satt på et bord ved siden av driftsfeltet.
MERK: Settet skal i det minste bestå av saks, et par tang (traumatisk og atraumatisk), dissector, skalpeller, pin cutter, krok, nålholder og masker. - Juster det kirurgiske lyset slik at det er på det kirurgiske feltet.
- Du kan eventuelt2 stille inn CO 2-fiberlaserenheten.
- Du kan eventuelt sette et konvensjonelt todimensjonalt (2D)-kamera eller et tredimensjonalt (3D) eksoskop over det kirurgiske feltet og koble det til en 2D/3D-skjerm.
MERK: Veilederen og de andre kirurgene kan se hva operatøren gjør og gi veiledning mens du bruker polariserte briller.
5. (Valgfritt) Kringkaste disseksjon
- Sett opp et omgivelseskamera, i stand til å filme hele rommet.
- Koble de to skjermene, som brukes i dessections, til en arbeidsstasjon.
- Kringkaste signalet til et eksternt rom for å utvide prosedyren til publikum, for å gjøre kommentarer, eller veilede disseksjon eksternt.
6. Endoskopisk disseksjon
- Start med en bilateral vestibulectomy for å forbedre synet på glottisk plan. Slå på2 CO 2-laseren og bruk en 6-10 W-effekt, SuperPulse- eller UltraPulse-modus, en lengde på 0,8–1,5 mm og en dybde på 1–2 punkter. Bruk mikromanipulatoren for å flytte laserpekeren og mikrotangene for å ta tak i slimhinnen mens du utfører vestibulectomy.
- Når vestibulectomy er utført, injiser 2 ml nacl-oppløsning (0,9 %) inn i Reinkes plass for å markere slimhinnen.
- Utfør den overlegne cordotomy: ved hjelp av CO2 laser eller microscissors incise slimhinnen langs den overordnede og laterale aspektet av stemmebåndet. Ta tak i slimhinnen med tang og disseker Reinkes plass for å identifisere den underliggende vokalmuskelen.
- Utfør en bilateral cordectomy, fra type I til V, basert på målet med disseksjonen, ifølge European Laryngological Society (ELS) klassifisering av Remarcle et al.25.
MERK: Hvis en svinemodell brukes til endoskopisk disseksjon, er det ikke mulig å utføre en type II cordectomy, fordi vokalligamentet er fraværende. Cordectomies kan utføres både med CO2 laser (4-6 W, Super eller Ultrapulse-modus, en lengde på 0,8-1,5 mm, og en dybde på 1-2 poeng) eller ved kalde kirurgiske instrumenter (endoskopisk mikrotang og mikrosaks). - Når cordectomy er utført, trekke ut den kirurgiske prøven og plassere den på et arbeidsbord. Prøv å definere de anatomiske landemerkene (f.eks. anterior, bakre og dype aspekter).
- Nærmer seg de paraglottiske områdene og dissekere regionen for ethvert anatomisk formål, og vær oppmerksom på de anatomiske landemerkene og grensene.
- Utfør supraglottic laryngectomies fra jeg til IVb i henhold til klassifiseringen av Remacle et al.26 og nærmer seg pre-epiglottic plass.
MERK: Det må huskes at svinestrupedyr har større arytenoider og en mindre epiglottis enn hos mennesker.
7. Åpne Disseksjon I (OPHL)
- Dissekere stroppemuskulaturen langs midtlinjen ved hjelp av saks og tang.
- Fjern prelaryngealt vev.
- For strupehode skjelettbruk, rotere strupehodet kontralateralt og utføre, ved hjelp av saks eller en skalpell, et snitt av dårligere constrictor muskel bilateralt langs det laterale aspektet av skjoldbruskbrusk. Denne prosedyren kan også utføres med en CO2 fiber laser27, hvis tilgjengelig. Beskytt den overlegne laryneal pedicle ved å trekke strupehodet med ialt og nedover, deretter seksjon thyrohyoid ligament. Bilateralt dissekere pyriform sinus fra skjoldbruskbrusk og paraglottisk plass, så langt som dårligere cornu av skjoldbruskbrusk.
- Dissekere cricothyroid muskelog seksjon dårligere cornu av skjoldbruskbrusk bilateralt for å beskytte den tilbakevendende laryndenerve.
- Brudd skjoldbruskbrusklangs midtlinjen manuelt. Skyv med tommelen på laryneal prominens mens du trekker frem den laterale laminae av brusk.
- Ved hjelp av en skalpell, gjør overlegen tilgang langs en linje parallelt med den overlegne grensen av skjoldbruskbrusk gjennom pre-epiglottic plass. Fjern pre-epiglottic plass. Endre overlegen tilgang i henhold til den valgte typen6OPHL, etter ELS-klassifisering6 .
- Ved hjelp av en skalpell, gjør dårligere tilgang mellom cricoid ringen og den første trakeal ringen. Endre dårligere tilgang i henhold til den valgte typen6OPHL, etter ELS-klassifisering6 .
- Fullfør disseksjonen: Bruk saks eller skalpell utføre bilateralt de vertikale snittene for å koble den overordnede og dårligere tilgang. Klipp de ary-epiglottiske foldene, de falske stemmebåndene, de sanne stemmebåndene og den subglottiske regionen. Endre snittlinjene i henhold til den valgte typen OPHL, etter6ELS-klassifisering6 .
- Utfør pexy: påfør fire polyglactin 910 masker for OPHL-typer I og II, og seks for OPHL type III, hvorav en median dobbel, mellom cricoid brusk og hyoid bein, passerer gjennom bunnen av tungen. Sørg for å gjøre passasjen av laterale masker holder seg til det overlegne aspektet av hyoidbenet for å ikke skade lingual arterien.
MERK: Den dårligere strukturen vil variere avhengig av type OPHL utført (skjoldbruskbrusk for OPHL type I, cricoid brusk for OPHL type II, første trakeal ring for OPHL type III). - Du kan eventuelt kontrollere resultatet i innsiden av teknikken ved hjelp av et 0° endoskopisk teleskop.
8. Åpne Disseksjon II (Total Laryngektomi)
- Fjern infrahyoid musklene ved hjelp av saksen.
- Del skjoldbruskkjertelen isthmus og flytt flikene av luftrøret, cricoid og dårligere constrictor muskler.
- Roter strupehodet kontralateralt og foretre den dårligere constrictor muskelen langs det laterale aspektet av skjoldbruskbrusk ved hjelp av saks eller skalpell. Utsett pyriform sinus bilateralt. Slipp ut jo større cornu av skjoldbruskbrusk på begge sider.
- Dissekere bilateralt pyriform sinus fra skjoldbruskbrusk og paraglottisk plass.
- Dissekere suprahyoid musklene fra hyoid benet etter den overlegne grensen av beinet.
MERK: Fordi hos menneskelige pasienter er hypoglossalnerven og lingualarterien plassert på en dybde under hyoidbenets større cornu, simulere manøveren ved å kutte muskelinnsettingen nær det mediale aspektet av kornhinnen. - Utfør svelgetomien gjennom valleculae, pyriform sinus, eller postcricoid området. Valget av inngangspunkt er basert på størrelsen på svulsten. Bruk saksen eller skalpellen til dette trinnet.
- For dårligere tilgang, bruk skalpellen til å snitte luftrøret mellom to trakealringer og utvide trakealsnittet posterolaterally.
- For å utføre laryngektomi i kranioklær retning, begynn fra epiglottis og fortsett gjennom svelgetektomi. Bruk saksen til å kutte aryepiglottiske folder og deretter fortsette gjennom den laterale veggen av pyriform sinus. Inkise postcricoid mucosa tverrgående, dissekere flyet mellom luftrøret og spiserøret. Fjern strupehodet.
- For å utføre laryngektomi på en retrograd måte, bruk saksen til å transect bakre membranøse trakealveggen, dissekere over luftrøret fra fremre esophageal veggen. Incise hypopharyngeal mucosa under den øvre grensen av cricoid lamina. Utvid snittet til pyriform sinus og fjern strupehodet.
- Utfør den primære lukkingen av svelget ved hjelp av avbruttabsorberbare suturer eller piggete suturer i horisontal retning.
MERK: Suturene bør plasseres submucosally på den ytre overflaten for å unngå granulering og mulige fistler. Den primære lukkingen av feilen kan oppnås enkelt hvis minst 2 cm farynlesmucosa bevares, ellers må en klaff høstes.
Representative Results
Denne protokollen viste seg å være nyttig for å sette opp et kirurgisk treningslaboratorium fokusert på larynte kirurgi ved hjelp av grunnleggende instrumenter og dyreavfall innvoller fra kjøttforsyningskjeden. Målet er for det meste lærerikt, men det kan brukes av mindre erfarne kirurger for å forbedre sin anatomiske kunnskap og kirurgiske ferdigheter.
Protokollen ble vedtatt i tre økter av forfatternes disseksjonskurs organisert i "Lary-Gym" og i den andre økten av Head and Neck Surgery Course kalt "Bedre enn live", hvor laboratoriedeksjonene ble ledsaget av undervisningsøkter av dyktige kirurger på dette feltet, og det ble møtt entusiastisk av deltakerne. Totalt deltok 228 kolleger i begge kursene. 28 deltok på Lary-Gym kurset, og 200 deltok på "Bedre enn live" kurs. I Lary-Gym kursets to siste økter, ble tilfredsstillelsen av 14 deltakere bestemt gjennom et dedikert spørreskjema hvor deltakerne svarte på spørsmål om deres erfaring i kurset. Spørreskjemaet og resultatene rapporteres i tabell 1. Dyremodellene valgt viste seg å være svært lik den menneskelige motparten, med en sammenlignbar vevssammensetning. Muligheten til å bruke både endoskopisk og åpne prosedyrer garantert omfattende forståelse av anatomisk layout og kirurgiske teknikker. Faktisk kan denne innsiden ut visjonen klargjøre den komplekse laryngeal anatomi og implikasjonene av kirurgiske manøvrer i form av ekstirpative og rekonstruktive prosedyrer (f.eks, anastomose teknikken i OPHL). I den siste økten av kurset ble menneskelige prøver og en kirurgisk robot vellykket brukt til å vise ulike transoralrobotkirurgi (TORS) prosedyrer. Innstillingen av rommet var lik den som er beskrevet, som viser at denne protokollen har god fleksibilitet og kan tilpasses utstyr og plass tilgjengelig i en bestemt institusjon.
Figur 1: Endoskopisk disseksjon. En ung kirurg som arbeider i vår endoskopisk stasjon på en dyreprøve. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Spørsmål | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Hvordan verdsetter du relevansen av det behandlede emnet med hensyn til ditt behov for å oppdatere dine kirurgiske ferdigheter? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hvordan verdsetter du den pedagogiske kvaliteten på dette kurset? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hvordan verdsetter du nytten av dette kurset? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Fravær av interessekonflikt. | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
Tabell 1: Lary-Gym kurset: tilfredshet spørreskjema og svar. Poengsummen varierer fra 1 (veldig misfornøyd) til 5 (veldig fornøyd). Prosenter rapporteres i parentes.
Discussion
Dette papiret tar sikte på å beskrive organiseringen av et laboratorium dedikert til laryngeal kirurgi og valg av tilsvarende ex vivo dyremodeller som kan brukes til å simulere flere kirurgiske prosedyrer på en økonomisk, men trofast måte. Når menneskelige prøver ikke er tilgjengelige, er det nødvendig å finne en nøyaktig dyremodell som skal brukes som erstatning. Hvis det ikke er noen anatomiavdeling som kan gi prøver fra kroppsdonasjoner, er gjennomsnittsprisen for en menneskelig modell ca $ 1300-1500. På den annen side, for et dyr slaktet for kjøttprodukter, er tilsvarende ex vivo dyremodeller ca $ 8 eller mindre. Her rapporteres erfaringene med å sette opp det dedikerte rommet, individuelle treningsøkter og organiseringen av kirurgiske disseksjonskurs. Basert på litteraturen, ble det besluttet å bruke svin og ovine laryngeal modeller, hovedsakelig for laser og åpen kirurgi, henholdsvis10,14,15,19,20,21. Begge dyremodellene som er beskrevet er lett tilgjengelige og rimelige siden de er animalske avfallsprodukter i kjøttforsyningskjeden. Videre er disse ex vivo-modellene lett administrert og lagret, uten risiko for operatørene. Selv om det er litt forskjellig fra det menneskelige strupehodet og fjernet fra den normale konteksten av nakken, er de anatomiske proporsjonene og vevssammensetningen til dyresubstitutter svært like, slik at en trinnvis reproduksjon av TLM, OPHL og TL-teknikker. Det store antallet eksemplarer tilgjengelig for en svært rimelig pris garanterer muligheten til å gjenta prosedyren mange ganger. På denne måten kan kirurger ikke bare forbedre sin presisjon og nøyaktighet i kirurgiske prosedyrer, men de kan også øke hastigheten på utførelsen, hovedsakelig under de mindre viktige kirurgiske trinnene i prosedyrene.
Den samtidige bruken av mikroskoper/endoskoper for det endolaryngeale synet, sammen med det ytre synet, forbedret i dette tilfellet av 3D-eksoskopet, gjør det mulig å få et innsideperspektiv, noe som kan hjelpe kirurger til å forstå den komplekse larynske anatomien og viktigheten av hvert kirurgiske trinn. Videre, bruk av et kamera og en skjerm for å dele disseksjon gjør at veileder og de andre kirurger å overvåke det samme synsfeltet som den første operatøren, øke treningspotensialet i systemet. På denne måten kan veilederen veilede prosedyren, korrigere feil og svare på eventuelle spørsmål eller kommentarer.
Denne typen oppsett kan enkelt replikeres, da den er modulær og fleksibel basert på instrumentene og enhetene som er tilgjengelige. Naturligvis kan mulige begrensninger av dyremodellene bli funnet i de iboende forskjellene mellom modellen og det menneskelige strupehodet og i å jobbe med et enkelt forberedt organ i fravær av de normale relasjonene med de omkringliggende anatomiske strukturene. I detalj har svinestrupehodet forskjellige arytenoider konformasjon, noe som krever god glottisk eksponering. Videre forhindrer fraværet av vokalligamentet i svineprøven en helt realistisk type II cordectomy. På den annen side er disse forskjellene noe overskygget av tilgjengeligheten og kostnaden for dyremodellene, som er svært like erstatninger i vevkonsistens og struktur. Når kirurgen har fått tilstrekkelig evne, er det naturlige skrittet fremover å bytte til simulering til de dyrere menneskelige prøvene.
Et laryngealt treningssenter med funksjonene som er beskrevet er et ideelt oppsett for trening i denne presisjonsoperasjonen, for teknisk raffinement og for undervisningsformål. Videre kan det samme laboratoriet brukes til å teste nye hode- og nakkekirurgiske teknikker. For eksempel krever den voksende spredningen av transoral robotkirurgi for orofaryngeal og supraglottiske svulster tid for individuell trening på robotkonsollen og for å oppleve vevsmanipulasjon og bevegelser. Alle disse øvelsene kan enkelt simuleres og gjentas billig i et treningslaboratorium organisert som beskrevet, uten å flytte kirurgiske fasiliteter og instrumenter.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne ønsker å anerkjenne administrasjonen av FPO-IRCCS of Candiolo (Torino) for bidraget og konstant støtte til vårt arbeid.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. Video Larynx. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
