Summary
Bu makalenin amacı, anatomik ve cerrahi bilgi ve becerileri geliştirmek amacıyla uygun fiyatlı ve yakından benzer hayvan laringeal modellerinde laringeal cerrahi için tekrarlanabilir bir laboratuvar düzenlemektir.
Abstract
Laringeal maligniteler için cerrahi farklı endoskopik ve açık teknikler mevcut milimetrik doğruluk gerektirir. Bu ameliyatın uygulanması neredeyse tamamen bu patolojinin büyük bir kısmı ile ilgili birkaç sevk merkezleri ayrılmıştır. İnsan örnekleri üzerinde pratik her zaman etik, ekonomik veya kullanılabilirlik nedenlerle mümkün değildir. Bu çalışmanın amacı, gırtlak tekniklerine yaklaşmanın, öğrenilmenin ve rafine etmenin mümkün olduğu ex vivo hayvan modellerinde bir gırtlak laboratuvarının düzenlenmesi için tekrarlanabilir bir yöntem sağlamaktır. Domuz ve ovine larinjler, anatomik düzenleri ve doku kompozisyonu insan gırtlak benzerlikleri göz önüne alındığında laringeal cerrahi simüle etmek için ideal, uygun fiyatlı, modeller. Burada transoral lazer cerrahisinin cerrahi basamakları açık parsiyel yatay larenjektomi ve total larenjektomi bildirilmiştir. Endoskopik ve ekoskopik görünümlerin birleştirilmesi, karmaşık laringeal anatomisinin kavrayışı için hayati önem taşıyan bir iç-dış perspektifi garanti eder. Bu yöntem, "Lary-Gym" adlı diseksiyon kursunun üç seansında başarıyla benimsenmiştir. Robotik cerrahi eğitimi ne kadar ileri bakış açıları açıklanmıştır.
Introduction
Son yıllarda laringeal onkoloji alanında kemoradyoterapi (CRT), transoral lazer mikrocerrahi (TLM) ve parsiyel laringeektomiler gibi organ tutumlu protokollerin tanıtımı ve yayılması parsiyel yatay laringeektomiler (OPHLs). Tedavi sonrası hastanın yaşam kalitesine daha fazla öncelik verme eğilimi nedeniyle, bu strateji değişikliği, mümkün olduğunda, total larenjektomi (TL) prosedürünün külfetli sonuçlarını önlemek için gerekliydi. lokal olarak ilerlemiş laringeal kanser için standart tedavi olmaya devam etmektedir. Ancak, cerrahi ve teknik yeniliklere rağmen TL, ileri evre laringeal kanser (LC) ve yaş veya önemli komorbiditeler nedeniyle konservatif protokolü tolere edemeyen hastalar için ideal tedavi olmaya devam etmektedir. Bu nedenle TL'nin tam bir gırtlak cerrahının silahlanma satoryumuna uygun bir şekilde dahil edilmesi gerekir.
LC tedavisi hakkında öğrenme de ilgili bir sorun patoloji nispeten nadir insidansı (~ 13.000 ABD'de yılda yeni tanılar), olası alternatifler1geniş spektrum karşı1 ,2. Ayrıca, olsen tarafından başyazılarından birinde açıkça vurgulandığı gibi, bakım standardını karşılayan çalışmaların yanlış yorumlanması çeşitli istenmeyen sonuçlara yol açar3. Böyle bir sonuç TLM ve OPHLs terk edildi, çünkü bu çalışmalarve maliyet-fayda değerlendirme dahil değildi, ve bu nedenle artık sakinleri ve genç cerrahlar için öğretilir3. Sonuç olarak, konservatif ve ekstirek bir işlem arasındaki farkın milimetre sırasına göre ölçülebildiği yüksek doğruluk gerektiren cerrahi bir tekniği aktif olarak öğrenmenin mümkün olduğu merkezlerde önemli bir azlık vardır.
Bu arka plan yanıt olarak ve bu cerrahi prosedürlerin yayılması için ihtiyacı karşılamak için, Avrupa Larenjoloji Derneği standartlaştırmak ve hem TLM ve OPHL teknikleri4sınıflandırmak için çalıştı,5,6. Bu sınıflandırmaların muazzam sonucu LC için modüler bir tedavi imkanı tanıtmak oldu, gerçek tümör ölçüde özelleştirilmiş ve her zaman 'kısmi' cerrahi ve fonksiyon tutumlu tedavi alanı içinde kalan.
Son çalışmalarda vurgulanır gibi, cerrahi yetenek (aslında, bir işlemin başarısı milimetrik doğruluk gerektirir) ve sıkı hasta seçimi iyi sonuçlar için zorunludur7,8,9. İyi ellerde ve uygun hasta ve hastalıklara uygulandığıtakdirde, TLM ve OPHL sağlam cerrahi ve sağkalım sonuçları sergiler.
Bu cerrahi işlemlerin uygulaması ve evrimi, nispeten yüksek hasta sayısı nedeniyle, cerrahların lokal olarak ilerlemiş LC'leri bile başarılı bir şekilde tedavi etmek için gerekli uzmanlığı geliştirmelerine olanak sağlayan nispeten yüksek hasta sayısı nedeniyle neredeyse sadece patoloji sevk merkezlerinde gerçekleşmiştir. Laringeal fonksiyonu korumak ve eşit onkolojik radikallik ulaşmak için, geometrik anatomi mükemmel anlama, teknik doğruluk, ve dokular için endişe, zorunludur. Tüm bu nedenlerden dolayı, günümüzde bu tür bir cerrahiye başarılı bir şekilde yaklaşmak için modeller üzerindeki simülasyonlar gereklidir. Sadık, ayrıntılı simülasyonlar laringeal çerçevenin kavrayışı pekiştirmek için, farklı tekniklerle doku manipülasyonu yönetmek ve tek bir prosedür tarafından gerekli hareketleri tam ve kesin dizi öğrenmek için gereklidir. Bu nedenle, TLM ve OPHL tekniklerini öğrenmek için, özel bir laboratuvarda pratik yapabilmek uygundur. Etik, ekonomik veya kullanılabilirlik nedenleriyle insan örnekleri üzerinde eğitim verme imkanının olmadığı durumlarda, alternatif ve uygun fiyatlı bir ex vivo modeli bulmak gerekir. Domuz eti ve ovine laringeler, et tedarik zincirinde atık hayvansal ürünler, anatomik düzen ve doku kompozisyonu10,,11insan gırtlak benzerlik verilen laringeal cerrahi simüle etmek için ideal ve uygun fiyatlı modellerdir.
Çeşitli gruplar porsin gırtlak TLM11,12,13,,,14için bir model olarak kullanılan deneyimlerini bildirdin. Daha büyük arytenoidlere sahip kıkırdak iskeletin farklı boyutlarına ve arytenoid, corniculate ve çivi yazısı kıkırdağı ayırt edememelerine rağmen, glottik düzlem insan karşıtlığına çok benzer: arytenoid kıkırdak, krikoid ve benzeri geometrik oranlara sahip benzer bir eklemlenme oranına sahiptir15. Diğer hayvan türlerine göre domuz gırtlak, yanlış ses telleriyle tanımlanmış bir gırtlak ventriküle sahipken, glottik düzlem kısa arytenoid ses süreçleri, uzun ses kıvrımları ve uygun bir ses bağının olmaması ile karakterizedir14. Ayrıca, histolojik açıdan bakıldığında, Hahn ve meslektaşları domuz ve insan glottik uçaklar16arasında lamina propria içinde karşılaştırılabilir bir elastin dağılımı bildirdin,17,18.
Diğer taraftan, diğer çalışmalar da kuzu gırtlak kullanımı hem TLM hem de açık ameliyatlar için10,19,20olarak tanımlanmıştır. Ayrıntılı olarak, Nisa ve ark. farklı şekilli hyoid kemik ve arytenoid kıkırdak dışında, ovine ve insan laringges arasındaki güçlü benzerlik doğruladı, ön komissür daha düşük bir pozisyon (tiroid kıkırdağının alt sınırında yerleştirilir), ve neredeyse tam trakeal halkaları21. Bu küçük farklılıklara rağmen, bu yazarlar laringgotracheal cerrahi prosedürlerin eğitim ve uygulama için bu modelin büyük yarar özetlenen21. Ayrıca, aynı model de perkütan trakeostomi prosedürü22simüle etmek için kullanılmıştır.
Bu çalışmanın amacı, uygun fiyatlı ve birbirine benzer ex vivo hayvan laringeal modellerinde gırtlak cerrahisi için tekrarlanabilir bir laboratuvarın nasıl hazırlanacağını ve organize edilebildiğini göstermektir. Bu tür bir laboratuvar kurma yazarların deneyimi deneysel laringeal cerrahi bir laboratuvarda cerrahi simülasyon eğitim yıl boyunca elde edildi "Lary-Gym" denilen - Candiolo FPO-IRCCS Kanser Enstitüsü, Torino, İtalya.
Protocol
1. Örneklerin Toplanması
- Et ürünleri için kesilen hayvanlardan kuzu ve domuz iç organlarını alın.
NOT: İç organlar, mevcut sağlık standartlarına uygun güvenilir bir kasap tarafından sağlanmalıdır. - Örneğin eve stabilite vermek için dil tabanı ve ilk beş trakeal halkaları ile birlikte gırtlak toplayın. Enfektif doku önlemek için kasap, özellikle beyin ve omurilik, kalan iç organları bırakın.
- Numuneyi iyice yıkayın ve takip için numaralanmış bir kutuya koyun.
- Numuneyi hemen kullanın veya -18 °C'de dondurun ve diseksiyondan en az 24 saat önce buzları çözülün.
2. Laboratuvarın Hazırlanması
- Mümkünse, uygun bir lavabo ile bir sektör tablo kullanın, kolayca kullanım öncesi ve sonrası yıkanabilir.
- Yeterli aydınlatma sağlayan bir cerrahi ışık veya geleneksel bir lamba temin edin.
- İki istasyona bölmek için yarım noktada masanın karşısına bir bariyer koyun.
NOT: Bu, daha fazla çırak için aynı anda çalışmak için izin verir ve lazer ışını onları korur. - Numunenin ve kullanılan parçaların eninde sonunda atılabildiği özel bir atık konteyneri temin edin. Kabı kapatın, belirli Avrupa Atık Kataloğu (EWC) koduyla etiketleyin ve kurumun protokollerine göre imha edin.
- İsteğe bağlı olarak, klimayı çalışan tüm makinelerden gelen ısıyı dengeleyecek şekilde ayarlayın ve odada sabit bir sıcaklık koruyun.
3. Endoskopik İstasyonun Hazırlanması
- Numuneyi uygun bir desteğe koyarak laringoskopu cerrahi tablonun sonuna yerleştirin (Şekil 1).
NOT: Stand desteği Delfo Casolino ve Andrea Ricci Maccarini tarafından önerilen ve ayarlanabilir enine çubuklar23ile metal katlanır yapıdan yapılmıştır. Stand desteği, laringoskop için bir tutucu ve numune konumlandırması için bir şasi ile donatılmıştır. - Görevlilerin güvenliği için, potansiyel yanlış yönlendirilmiş lazer ışınları absorbe etmek için istasyonun etrafına açık bir ahşap kutu yerleştirin.
NOT: Son zamanlarda literatür yeni bir doğrulanmış istasyonu bildirdi, CO2 lazer cerrahisi için onaylanmış, LarynxBox denir. Bu saydam yapı tamamen polikarbonat rekarn tarafından yapılır, hangi güvenle tüm yanlış yönlendirilmiş lazer ışınları absorbe edebilir14,24 ve yukarıda açıklanan ahşap yapı için bir yedek olabilir. - Numunenin içine laringoskop u yerleştirin, istenilen cerrahi hedefi (supraglottik, arytenoid, glottik düzlem, vb.) ortaya çıkarve laringoskopu uygun vidayı sıkarak desteğe sabitleyin.
NOT: Hem laringeal numuneyi hem de laringoskopu metal yapıya sıkıca sabitlemek için güvenlik ve ameliyatın hassasiyetinden emin olun. Değilse, numuneyi istasyona sabitlemek için özel iğneler veya bant kullanın. - Seçilen laringeal bölge için uygun laringoskopseçin. Örneğin, supraglottik bölge için geniş ve kavisli laringoskop kullanın (örneğin, Lindholm işletim laringoskop), ses kıvrımları için düz ve dar bir (yani, Dedo işletim laringoskop).
- Domuz numunesindeki ses kıvrımlarının ortaya çıkması için, laringoskop anteriorucunu arytenoid kıkırdaklara gömün, bu yapıları lateroposterior yönde iterek ses kıvrımlarına gerginlik kattı.
- Lazer dumanlarını çıkarmak için numunenin içine yukarıdan veya aşağıdan bir emme sistemi yerleştirin.
- Gırtlanın inferior trakeal ekstremitesinin içine ıslak bir gazlı bez koyun ve yerleştirin, örneğin alt kısmından CO2 lazer salınımını önlemek için. Aynı şekilde, diseksiyondahil olmayan alanları korumak için gırtlak üstün sınırına ıslak bir gazlı bez yerleştirin.
- Çalışma mikroskobunu CO2 lazerine bağlayın ve masanın sağ tarafına yerleştirin.
- CO2 lazerini açmadan önce cerrahın ve tüm katılımcıların güvenlik gözlüğü taktığından emin olun.
- Katılımcıların ilk operatörle aynı perspektife sahip olmasını sağlamak için endoskopu veya ekskopu laringeal numunenin önüne koyun.
NOT: Lazer ile enstrümantasyon arasında bir çarpışmayı önlemek için endoskopu veya ekskopu CO2 lazer kaynağının üzerine koyduğunuzdan emin olun. - Optik sistemi yerinde tutmak için bir endoskop tutucu kullanın. Tüm bileşenlerin güvenlik ve cerrahi diseksiyon için konumlarında sabit ve kararlı olduğundan emin olun.
- 4k veya tam yüksek çözünürlüklü (FHD) monitörü mikroskoba veya endoskopik kameraya bağlı olarak masanın sol tarafına tötürlüyorum.
- İlk cerrahın yanında bir masa üzerinde mikrolaringoskopi seti hazırlayın.
NOT: Set en azından laringeal forseps, makas ve spreadör, ışık kablosu ile teleskop, top uç emme cihazı, laringeal kanca, laringeal iğne, gazlı bez içermelidir. - Diseksiyonu başlatın.
4. Açık Cerrahi İstasyonunun Hazırlanması
- Numuneyi sektör tablosunun diğer ucuna açık bir kutunun içine yerleştirin.
- Ameliyat alanının yanındaki bir masaya kurulmuş açık laringeal cerrahiyi hazırlayın.
NOT: Set en azından makas, bir çift çerte (travmatik ve atravmatik), dissector, neşter, iğne kesici, kanca, iğne tutucu ve dikişlerden oluşmalıdır. - Cerrahi ışığı cerrahi alana göre ayarlayın.
- İsteğe bağlı olarak, CO2 fiber lazer cihazını ayarlayın.
- İsteğe bağlı olarak, cerrahi alanın üzerine geleneksel iki boyutlu (2D) bir kamera veya üç boyutlu (3D) eksoskop koyun ve 2D/3D monitöre bağlayın.
NOT: Öğretmen ve diğer cerrahlar operatörün ne yaptığını izleyebilir ve polarize gözlük takarken rehberlik sağlayabilirler.
5. (İsteğe Bağlı) Diseksiyon yayın
- Tüm odayı çekebilen bir ortam kamerası ayarlayın.
- Diseksiyonlarda kullanılan iki monitörü bir iş istasyonuna bağlayın.
- Prosedürü halka genişletmek, yorum yapmak veya diseksiyonu uzaktan yönlendirmek için sinyali harici bir odaya yayınla.
6. Endoskopik Diseksiyon
- Glottik düzlemde görünümü iyileştirmek için bilateral vestibulektomi ile başlayın. CO2 lazerini açın ve 6−10 W güç, SuperPulse veya UltraPulse modu, 0,8−1,5 mm uzunluğunda ve 1−2 nokta derinliği kullanın. Vestibulektomi yaparken mukoza kapmak için lazer işaretçi ve mikro forseps taşımak için mikromanipülatör kullanın.
- Vestibulektomi yapıldıktan sonra 2 mL NaCl çözeltisi enjekte edin (%0.9) Mukozayı vurgulamak için Reinke'nin alanına.
- Üstün kordotomi gerçekleştirin: CO2 lazer veya mikrosisör kullanarak ses telinin üstün ve lateral yönü boyunca mukoza uzunlamasına eğim. Altta yatan vocalis kasını belirlemek için mukozayı forceps ile tutun ve Reinke'nin alanını inceleyin.
- Remarcle ve ark.25tarafından Avrupa Larenjoloji Derneği (ELS) sınıflandırmasına göre, diseksiyon amacına göre tip I'den V'ye bilateral bir kordektomi gerçekleştirin.
NOT: Endoskopik diseksiyon için domuz modeli kullanılıyorsa, ses ligamenti olmadığı için tip II kordektomi yapmak mümkün değildir. Kdekortomiler hem CO2 lazer (4−6 W, Süper veya Ultrapulse modu, 0,8−1,5 mm uzunluğunda ve 1−2 nokta derinliği) hem de soğuk cerrahi aletlerle (endoskopik mikroforlar ve mikrosksörler) yapılabilir. - Kordektomi yapıldıktan sonra, cerrahi numuneyi ayıklayın ve bir çalışma masasına yerleştirin. Anatomik işaretleri (örn. anterior, posterior ve derin yönleri) tanımlamaya çalışın.
- Paraglottik alanlara yaklaşın ve anatomik işaretlere ve sınırlara dikkat edin.
- Remacle ve ark.26'nın sınıflandırılmasına göre I'den IVb'ye supraglottik laringectomies yapın ve epiglotöncesi alana yaklaşın.
NOT: Domuz gırtlaklarının insanlarda olduğundan daha büyük arytenoidler ve daha küçük bir epiglottis olduğu unutulmamalıdır.
7. Açık Diseksiyon I (OPHL)
- Makas ve bürlup kullanarak orta hat boyunca kayış kasları diseksiyon.
- Prelaringeal dokuyu çıkarın.
- Gırtlak iskeletizasyonu için, gırtlak kontrlateri döndürmek ve gerçekleştirmek, makas veya neşter kullanarak, tiroid kıkırdağının lateral yönü boyunca iki taraflı inferior konstriktör kas bir kesi. Bu işlem aynı zamanda bir CO2 fiber lazer27ile yapılabilir , varsa. Gırtlak'ı mediyal ve aşağı doğru geri çekerek superior laringeal pedikülü koruyun, ardından tirohyoid ligamenti kesin. Tiroid kıkırdağının inferior cornu'su kadar olan tiroid kıkırdağı ve paraglottik alandan piriform sinüsü bilateral olarak inceleyin.
- Tekrarlayan laringeal siniri korumak için sezaryen krikotiroid kas ve bölüm tiroid kıkırdak inferior cornu bilateral.
- Tiroid kıkırdaklarını orta hatta elle kırın. Kıkırdağın lateral laminasını öne çekerken laringeal çıkıntıüzerinde başparmaklarla itin.
- Bir neşter kullanarak, pre-epiglottik alan üzerinden tiroid kıkırdağının üstün sınır paralel bir çizgi boyunca üstün erişim yapmak. Pre-epiglottik alanı çıkarın. ELS sınıflandırması6'yıtakiben, seçilen OPHL türüne göre üstün erişimi değiştirin.
- Bir neşter kullanarak, krikoid halka ve ilk trakeal halka arasında alt erişim yapmak. ELS sınıflandırması6'yıtakiben, seçilen OPHL türüne göre alt erişimi değiştirin.
- Diseksiyonu tamamlayın: makas veya neşter kullanarak üstün ve alt erişimleri birbirine bağlamak için dikey kesileri iki taraflı olarak gerçekleştirin. Ary-epiglottik kıvrımları, yanlış ses tellerini, gerçek ses tellerini ve subglottik bölgeyi kesin. ELS sınıflandırma6'yı takiben seçilen OPHL türüne göre6kesi çizgilerini değiştirin.
- Pexy gerçekleştirin: OPHL türleri I ve II için dört poliglactin 910 dikiş uygulayın, ve OPHL tip III için altı, hangi bir ortanca çift, krikoid kıkırdak ve hyoid kemik arasında, dilin tabanından geçen. Lingual arter zarar vermemek için hyoid kemiğin üstün yönü için yapışık lateral dikiş geçişyapmak için emin olun.
NOT: Inferior yapısı yapılan OPHL türüne göre değişir (OPHL tip I için tiroid kıkırdağı, OPHL tip II için cricoid kıkırdak, OPHL tip III için ilk trakeal halka). - İsteğe bağlı olarak, 0° endoskopik teleskop kullanarak sonucu içten dışa doğru kontrol edin.
8. Açık Diseksiyon II (Total Larenjektomi)
- Makas kullanarak infrahyoid kasları çıkarın.
- Tiroid bezi istmus bölmek ve trakea kapalı loblar hareket, krikoid, ve inferior konstriktör kasları.
- Gırtlamı ters döndürün ve makas veya neşter kullanarak tiroid kıkırdağının lateral yönü boyunca inferior konstriktör kası nın eğimini gösterin. Piriform sinüsü iki taraflı olarak ortaya çıkar. Her iki tarafta tiroid kıkırdağının büyük cornu bırakın.
- Tiroid kıkırdağı ve paraglottik alandan piriform sinüsü bilateral olarak inceleyin.
- Kemiğin üstün sınırını takip eden hyoid kemikten suprahyoid kasları inceleyin.
NOT: Çünkü insan hastalarda hipoglossal sinir ve lingual arter hyoid kemiğin büyük cornu altında bir derinlikte yer almaktadır, cornu medial yönü yakın kas ekleme keserek manevra simüle. - Valleculae, piriform sinüs veya postcrikoid alan üzerinden faringotomi gerçekleştirin. Giriş noktası seçimi tümörün büyüklüğüne bağlıdır. Bu adım için makas veya neşter kullanın.
- Alt erişim için, iki trakeal halkalar arasında trakea incise ve posterolateral trakeal kesi uzatmak için neşter kullanın.
- Kraniyoaudal yönde larenjektomi gerçekleştirmek için, epiglottis başlar ve faringotomi ile devam edin. Makas kullanarak, aryepiglottik kıvrımlar kesilmiş sonra piriform sinüs lateral duvar yoluyla devam edin. Postcricoid mukozayı enine inceleyerek, uçağı trakea ve yemek borusu arasında inceleyin. Gırtlağa bonu.
- Larenjektominin retrograd bir şekilde gerçeklemesi için, ön özofagus duvarından trakeanın üzerinde kesişen posterior membranöz trakeal duvarı nakletmek için makas kullanın. Cricoid lamina üst sınırının altında hipofaringgeal mukoza eğim. Piriform sinüs için kesi uzatın ve gırtlak kaldırın.
- Yatay yönde kesilmiş emilebilir dikişler veya dikenli dikişler kullanarak farinks birincil kapatma gerçekleştirin.
NOT: Sütürler granülasyon ve olası fistüllerden kaçınmak için dış yüzeyde submukosally bulunmalıdır. En az 2 cm faringeal mukoza korunursa defektin birincil kapanması kolayca sağlanabilir, aksi takdirde flep hasat edilmelidir.
Representative Results
Bu protokol, et tedarik zincirinin temel aletleri ve hayvan atıkları iç organları kullanılarak gırtlak cerrahisi üzerine odaklanmış bir cerrahi eğitim laboratuvarı kurmak için yararlı olduğunu kanıtladı. Amaç çoğunlukla öğretici, ama daha az deneyimli cerrahlar tarafından anatomik bilgi ve cerrahi becerilerini geliştirmek için kullanılabilir.
Protokol, 'Lary-Gym' ve "Canlıdan Daha İyi" adlı Baş Boyun Cerrahisi Kursu'nun ikinci oturumunda, laboratuvar diseksiyonunun bu alandaki yetenekli cerrahlar tarafından öğretilen seanslarla birlikte verildiği ve katılımcıların coşkuyla karşılandığı üç oturumda kabul edildi. Her iki kursta da toplam 228 meslektaşım yer aldı. Lary-Gym kursuna 28, 'Canlıdan daha iyi' kursuna 200 kişi katıldı. Lary-Gym kursunun son iki seansında, 14 katılımcının memnuniyeti, katılımcıların kurstaki deneyimleriyle ilgili sorulara yanıt verdikleri özel bir anket le belirlendi. Anket ve sonuçlar Tablo 1'debildirilmiştir. Seçilen hayvan modelleri karşılaştırılabilir bir doku bileşimi ile, insan meslektaşı çok benzer olduğunu kanıtladı. Hem endoskopik hem de açık prosedürleri kullanma imkanı, anatomik düzenin ve cerrahi tekniklerin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını garanti altına aldı. Aslında, bu iç-dış görme karmaşık laringeal anatomisi ve extirpative ve rekonstrüktif prosedürler (örneğin, OPHL anastomoz tekniği) açısından cerrahi manevraların etkileri açıklığa kavuşturmak olabilir. Dersin son oturumunda, insan örnekleri ve bir cerrahi robot başarıyla çeşitli transoral robotik cerrahi (TORS) prosedürleri göstermek için kullanılmıştır. Odanın ayarı, bu protokolün iyi bir esnekliğe sahip olduğunu ve belirli bir kurumda bulunan ekipman ve alana adapte edilebilen imiş gibi tanımlanmıştı.
Şekil 1: Endoskopik diseksiyon. Endoskopik istasyonumuzda hayvan örneği üzerinde çalışan genç bir cerrah. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Soru | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Cerrahi becerilerinizi güncelleme ihtiyacınıza ilişkin olarak tedavi edilen konunun önemine nasıl değer verebilirsiniz? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Bu dersin eğitim kalitesine nasıl değer biçebilirsiniz? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Bu kursun faydasına nasıl değer biçebilirsiniz? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Çıkar çatışması yok. | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
Tablo 1: Lary-Gym kursu: memnuniyet anketi ve yanıtlar. Skor 1 (çok memnun değil) ile 5 (çok memnun) arasında değişir. Yüzdeler parantez içinde bildirilir.
Discussion
Bu yazı, laringeal cerrahi adanmış bir laboratuvar organizasyonu ve ekonomik ama sadık bir şekilde çeşitli cerrahi prosedürleri simüle etmek için kullanılabilecek eşdeğer ex vivo hayvan modelleri seçimi açıklanmaktadır. İnsan örnekleri mevcut olmadığında, yerine kullanılacak doğru bir hayvan modeli bulmak gerekir. Vücut bağışları örnekleri sağlayabilir hiçbir anatomi bölümü varsa, bir insan modeli için ortalama fiyat yaklaşık 1.300 -1.500 $ olduğunu. Öte yandan, et ürünleri için kesilen bir hayvan için, eşdeğer ex vivo hayvan modelleri yaklaşık 8 $ veya daha az dır. Burada özel alan kurma deneyimleri, bireysel eğitim seansları ve cerrahi diseksiyon kurslarının organizasyonu rapor edilmektedir. Literatüre dayanarak, özellikle lazer ve açık cerrahi için, sırasıyla,10, 14,1415,1919,20,21domuz ve ovine laringeal modelleri, kullanmaya karar verildi. Açıklanan her iki hayvan modeli de et tedarik zincirinde hayvansal atık ürünleri olduğu için kolayca kullanılabilir ve uygun fiyatlıdır. Ayrıca, bu ex vivo modelleri kolayca yönetilir ve saklanır, operatörler için hiçbir risk olmadan. İnsan gırtlağı biraz farklı olsa ve boynun normal bağlamından çıkarılmış olsa bile, hayvan yerine geçen anatomik oranlar ve doku kompozisyonu çok benzer dir ve TLM, OPHL ve TL tekniklerinin adım adım çoğaltılmasını sağlar. Çok uygun bir fiyata mevcut olan çok sayıda numune, prosedürü birçok kez tekrarlama olasılığını garanti eder. Bu şekilde, cerrahlar sadece cerrahi işlemlerde hassasiyetlerini ve doğruluklarını artırmakla kalmıyor, aynı zamanda özellikle prosedürlerin daha az önemli cerrahi adımları sırasında uygulama hızlarını da artırabilirler.
Mikroskopların/endoskopların endolaryngeal görünüm için çağdaş kullanımı, dış görünümle birlikte, bu durumda 3D eksoskop la geliştirilmiş, cerrahların karmaşık laringeal anatomiyi ve her bir cerrahi adımın önemini tam olarak anlamalarına yardımcı olabilecek bir iç-dış perspektif inden yararlanılmasına olanak sağlar. Ayrıca, diseksiyonpaylaşmak için bir kamera ve ekran kullanımı öğretmen ve diğer cerrahlar ilk operatör olarak görüş aynı alanı izlemek için izin verir, sistemin eğitim potansiyelini artırarak. Bu şekilde öğretmen prosedürü yönlendirebilir, hataları düzeltebilir ve soru ve yorumları yanıtlayabilir.
Bu tür kurulum, mevcut cihaz ve cihazlara göre modüler ve esnek olduğundan kolayca çoğaltılabilir. Doğal olarak, hayvan modellerinin olası sınırlamaları model ve insan gırtlak arasındaki içsel farklılıklar ve çevreleyen anatomik yapılar ile normal ilişkiler yokluğunda tek bir hazırlanmış organ üzerinde çalışırken bulunabilir. Ayrıntılı olarak, domuz gırtlak iyi bir glottik maruziyet gerektiren farklı arytenoids konformasyon vardır. Ayrıca, domuz örneğinde vokal ligament yokluğu tamamen gerçekçi tip II kordektomi önler. Öte yandan, bu farklılıklar biraz kullanılabilirliği ve doku tutarlılığı ve yapısı çok benzer yerine hayvan modellerinin maliyeti gölgesinde. Cerrah yeterli yeteneği elde ettikten sonra, ileriye doğru doğal bir adım daha pahalı insan örnekleri simülasyon geçmektir.
Açıklanan özelliklere sahip bir laringeal eğitim merkezi, bu hassas cerrahide eğitim, teknik arıtma ve öğretim amaçlı eğitim için ideal bir kurulumdur. Ayrıca, aynı laboratuvar yeni baş ve boyun cerrahi teknikleri test etmek için kullanılabilir. Örneğin, orofarengeal ve supraglottik tümörler için transoral robotik cerrahi artan difüzyon robotik konsol bireysel eğitim için zaman gerektirir ve doku manipülasyonu ve hareketleri deneyim. Tüm bu egzersizler, cerrahi tesisler ve aletler hareket ettirilmeden, açıklandığı şekilde düzenlenen bir eğitim laboratuvarında kolayca simüle edilebilir ve ucuza tekrarlanabilir.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Yazarlar katkı ve çalışmalarımıza sürekli destek için Candiolo (Torino) FPO-IRCCS İdaresi kabul etmek istiyorum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. Video Larynx. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
