ניטור סימולטני של הלוע וניטור pH הוושט הקונבנציונלי
Summary
ניטור pH בלוע הגרין תוכנן במיוחד כדי למדוד חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון ומשלים את ההערכה האבחנתית בחולים המציגים בעיקר תסמיני רפלוקס חוץ-וושט. מטופלים עם חשד לרפלוקס לוע הגרון (LPR) הוערכו באמצעות בדיקת pH דיסטלית של הוושט והלוע הלוע בו זמנית.
Abstract
בנוסף לתסמיני רפלוקס טיפוסיים, חולים רבים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) נוכחים עם תסמינים חוץ-וושטיים כגון שיעול, צרידות או אסתמה, אשר יכולים להיגרם על ידי רפלוקס הלוע (LPR). בשל מקורם הרב-גורמי, תסמינים אלה יכולים להיות אתגר אבחוני וטיפולי גדול. ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט ולאשר את האבחנה של GERD. עם זאת, להערכה טובה יותר של חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון, מערכת מדידת pH חדשה ללוע הגרון זמינה כעת ועשויה להוביל לתוצאות אמינות יותר בחולים עם תסמינים חוץ-וושטיים בעיקר. מאמר זה נועד להציג פרוטוקול סטנדרטי למדידת pH סימולטנית באמצעות בדיקות pH של הוושט והלוע על מנת לקבל ציוני חשיפה לחומצה משתי המדידות.
Introduction
מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) היא אחת המחלות השפירות הנפוצות ביותר המשפיעות על עד 20% מהאנשים במדינות המערב1. בנוסף לתסמינים אופייניים כגון צרבת או רגורגיטציה, חלק מהחולים עלולים לסבול מתסמינים לא טיפוסיים כגון שיעול, צרידות אואסתמה 2,3. למרות ההסכמה כי שיעול כרוני, דלקת גרון כרונית ואסתמה יכולים להיות מקור הקשור לרפלוקס והם קשורים באופן משמעותי לרפלוקס הלוע (LPR), הפתומכניזם המדויק עדיין לא ברור. מכיוון שתסמינים אלה הם בדרך כלל חלק מתהליך רב-גורמי, הם מתארים אתגר אבחוני וטיפולי גדול4.
ניטור pH של הוושט הדיסטלי 5 ס”מ מעל הסוגר התחתון של הוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט בחולים עם חשד ל-GERD2. בניסיון להשתמש באותה טכניקה, ניטור pH קונבנציונלי פרוקסימלי הוצג בסוף שנות ה-90 כמכשיר אבחון למדידת חשיפה חריגה לחומצה בסוגר הוושט העליון (UES) כאשר הגשושית ממוקמת ב-UES או מעט מעליו. עם זאת, שיטה זו לא תמיד מספקת תוצאות תקפות ומדויקות מכיוון שהגשושית אינה מיועדת לסביבה של הלוע המובילה למדידת ממצאים לא חוקיים כגון אירועי פסאודורפלוקס הנגרמים על ידי ייבוש מתוך הגשושית 5,6.
לאחרונה, ניטור ה-pH של הגרון-לוע הוצג כמכשיר אבחון חדש שתוכנן במיוחד למדידת חשיפה לחומצה בלוע האורופרנקס, מכיוון שהגשושית ממוקמת מעל ה-UES מעט לרוחב לאבולה (איור 1). מכיוון שמחקרים קודמים הראו שיש לו ערך ניבוי חיובי של 80% לתוצאה מוצלחת לאחר ניתוח נגד רפלוקס בחולים עם תסמינים לא טיפוסיים בעיקר, כלי חדש זה היה תוספת רבת ערך למסלול האבחון בחולים נבחרים. חיישן טיפת הדמעות שלו מצויד בטכנולוגיית אנטימון המזהה חומצה נוזלית ואירוסולית ואינו זקוק למגע רירי ישיר כדי למדוד תוצאות תקפות. בנוסף, החיישן יכול, בניגוד לניטור pH פרוקסימלי, להתנגד להתייבשות מה שעלול להוביל לתוצאות אמינות יותר 7,8.
הספרות הנוכחית על המתאם של מדידת pH קונבנציונלית מקבילה של הוושט והלוע היא דלילה. מחקרים קודמים כללו רק מספר קטן של חולים או שלא ביצעו את שתי המדידות בו זמנית 9,10,11. לאחרונה פרסמנו נתונים על המתאם בין שתי מדידות ה-pH בקבוצה גדולה של 101 מטופלים עם חשד ל-GERD. הסקנו כי מדידת pH של הלוע והוושט לא בהכרח צריכה להתאים בשל קיומם של מגוון תרחישי רפלוקס שונים12. בנוסף, פיתחנו מודל רפלוקס אנושי עם מטופלים בעקבות כריתת ושט ושחזור עם אינטרפוזיציה של קיבה שהראתה מתאם של 100% בין שתי שיטות ניטור ה-pH ברפלוקסרי נפח13.
כאן, אנו שואפים לספק הוראות למדידת pH סימולטנית באמצעות ניטור pH דיסטלי של הוושט והלוע. בנוסף, ניתנת הנחיה לניתוח ציוני חשיפה לחומצה מרוכבת ומתאם בין התוצאות המתקבלות בשתי השיטות. כמו כן, אנו מציגים את הנתונים החדשים ביותר של קבוצת מטופלים גדולה שהוערכה באמצעות ניטור pH בו זמנית של הוושט והלוע.
Protocol
Representative Results
Discussion
ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל כדי לאשר את האבחנה של GERD בחולים עם תסמיני רפלוקס אופייניים. עם זאת, חולים רבים נוכחים, בנוסף לתסמיני ריפלוקס טיפוסיים, עם תסמיני רפלוקס לא טיפוסיים כגון שיעול או צרידות הקשורים ככל הנראה ל- LPR. ההנחיות הנוכחיות מציעות ניסוי אמפירי עם PPIs כדי להוכיח מקור הקשור לרפלו…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המחברים רוצים להודות ל-Restech על מתן מענק חינוכי.
Materials
| AA Battery | – | – | – |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | – | – | – |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients – what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug – Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) – a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
