Summary
우리는 로봇 보조 황실 pancreatectomy, 비장 절제술 및 체강 축 절제술 (DP-CAR)에 대한 우리의 수술 적 접근 방식을 제시하여 적절한 계획, 환자 선택 및 외과 의사 경험으로 절차가 안전하고 실현 가능하다는 것을 보여줍니다.
Abstract
체강 동맥을 포함하는 악성 췌장 종양은 위장 동맥 (GDA)을 통해 간으로 부수적 인 흐름에 의존하는 황실 판막 절제술, 비장 절제술 및 체강 축 절제술 (DP-CAR)으로 제복 될 수 있습니다. 현재 원고에서는 로봇 DP-CAR의 기술적 행동이 설명되어 있습니다. 위장의 더 큰 곡선은 위장 혈관을 희생하지 않도록주의를 기울여 동원됩니다. 위와 간은 포르타 간염의 해부를 용이하게하기 위해 세팔라드를 철회합니다. 간 동맥 (HA)은 해부되고 혈관 루프로 둘러싸여 있습니다. 위장 동맥 (GDA)은 신중하게 보존됩니다. 일반적인 HA는 GDA를 통해 적절한 HA에서 고정되고 triphasic 흐름이 수술 내 초음파를 사용하여 확인된다. 우수한 장막 정맥(SMV)을 통해 레트로췌 터널이 만들어집니다. 췌장은 목에 혈관 내 스테이플러로 나뉩니다. 열등한 막질 정맥(IMV)과 비장 정맥이 리게트됩니다. HA는 GDA의 단골 근접성입니다. 전체 표본은 우수한 장막 동맥 (SMA)을 노출하기 위해 추가 해부 세팔라드와 함께 측면으로 후퇴한다. 그런 다음 SMA는 대르타로 거슬러 올라간다. 해부는 코농촌 섬유와 체강 신경 신경을 나누는 데 사용되는 양극성 에너지 장치로 대동맥을 따라 세팔라드를 계속합니다. 표본은 체강 축의 기원이 확인되고 좌측을 향해 지향될 때까지 환자의 오른쪽에서 왼쪽으로 동원됩니다. 트렁크는 일주적으로 해부되고 스테이플입니다. 후크 소터리 및 양극성 에너지 장치가 있는 추가 해부는 췌장 꼬리와 비장을 완전히 동원합니다. 시편은 왼쪽 아래 사분면 추출 사이트에서 제거되고 1개의 드레인이 절제 침대에 남아 있습니다. 적절한 HA의 최종 수술 내 초음파는 동맥과 간 parenchyma의 맥동, 삼중 유동을 확인합니다. 위장은 허혈의 증거를 검사합니다. 로봇 DP-CAR는 안전하고 실현 가능하며 다중 양식 치료와 함께 사용할 때 선택된 환자에서 장기 생존 가능성을 제공합니다.
Introduction
췌장의 몸과 꼬리를 포함하는 췌장암은 전통적으로 말단 췌장 절제술과 비장 절제술로 외과적으로 관리됩니다. 췌장1을넘어 구조의 참여와 함께 로컬로 진보 된 단계에서 존재하는 췌장암의 약 30 %. 대동맥의 개입 없이 체강 축 또는 근위 간 동맥의 참여와 함께 존재하는 이 환자의 부분 집합. 이러한 상황에서, FOLFIRINOX2,3 또는 젬시타빈-아브락산4의 네오 보조 화학요법을 포함하는 공격적인 수술 전 전략은 원래 Appleby 절차의 수정된 버전으로 수술 절제술 전에 잠재적인 네오아드주반트 방사선을 가진5로간주됩니다. 절차는 그것의 기원에 체강 축을 절제하고 GDA를 통해 적당한 간 동맥에 부수적인 흐름에 의존하는 관련시킵니다. 국소 진보된 췌장암을 위한 이 적극적인 접근은 고도로 선택된 환자에서만 수행되는 동안, 회고 시리즈6,7,8에있는 잠재적인 종양학 이득의 제안이 있습니다.
로봇 수술 플랫폼은 향상된 3차원 시각화, 계기 손목 관절 및 수술 외과 의사가 여러 기기와 카메라를 제어할 수 있는 능력을 포함하여 개방 및 복강경 기술에 비해 수많은 기술적 이점을 제공합니다. 또한, 로봇 췌장 수술을 받은 환자의 제한된 회고 사례 시리즈는 수술 중 혈액 손실 감소, 회항 통증 감소, 췌장 누공 비율 감소 및 개방췌도 절제술9,10,11,12, 13,14에비해 회복이 개선된 것을 제안하였다. 이러한 기술 및 임상적 이점과 함께 이러한 기술적 및 임상적 이점은 췌장 수술에서 로봇 접근법의 확장을 주도했으며, 판장 절제술과 경연 보존 없이 췌장 절제술및 황실 판창조 절제술을 포함한 다양한 췌장 절제술및 절차를 수행하는 플랫폼의 다기능성을 입증했습니다. 본 명세서에서는 환자의 적절한 선택에 관여하는 외과 전 및 외과적 평가 및 의사결정뿐만 아니라 환자 특성, 수술 전 관리, 그리고 단수 환자에서 로봇 플랫폼을 사용하여 수행된 DP-CAR의 수술 기술에 대한 상세한 검토를 제공할 것입니다.
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Protocol
이 프로토콜의 모든 측면은 인간 연구 윤리위원회의 기관 윤리 지침에 속합니다.
1. 수술 전 계획
- 수술 전 환자를 평가합니다.
참고: 환자는 일반적으로 모호한 복부 불평으로 제출하고 화상 진찰 연구 결과에 의해 1차적으로 진단될 것입니다. 이 환자는 65 세의 백인 여성이 막연한 복통으로 제시되고 여러 CT 이미징 연구를 거쳤으며, 결국 췌장의 신체와 관련된 췌장 질량의 진단과 일반적인 간 및 비장 동맥에 맞습니다(그림 1). - 수술 전 이미징 및 생검
- 질량을 진단하고 해부학 관계, 동맥/정맥 관여 및 비정상적인 동맥 및 정맥 해부학을 식별하기 위해 단면 이미징을 처음 진행하십시오. 일단 확인되면, 질량이 접근할 수 있는 경우에, 조직 진단을 위한 생검으로 진행하십시오. 이 환자의 병변은 EUS 도중 생검되고 췌장 덕트 선암로 확인되었습니다.
- 신중하게 주의하고 외과 절제술을 추구하기 전에 체강 축 외부의 추가 구조의 비정상적인 동맥 해부학 또는 변종 성 결점 성수기 및 참여고려.
- 수술 전 치료를 고려하십시오.
참고: 많은 다른 수술 전 치료 프로토콜은 국소 진행성 췌장암의 치료를 위해 사용할 수 있습니다. 다양한 기관에서 환자의 내성 및 실습 기준은 치료를 안내 할 수 있습니다. 우리 환자의 경우, 그녀는 처음에 FOLFIRINOX에서 시작되었지만 입원을 요구하는 상당한 편협한 후에 궁극적으로 보석시타빈 / nab-paclitaxel로 전환되어 6 개월의 치료를 완료했습니다. - 반복 이미징 및 혈청 연구.
- 절제를 진행하기 전에 치료 반응을 평가하기 위해 후속 이미징을 고려하십시오. CA 19-9와 같은 혈청 연구는 치료 반응을 평가하는 데 추가적으로 도움이 됩니다. 우리의 환자에서, 화상 진찰은 그녀의 혈청 CA 19-9 수준에 있는 94% 감소뿐만 아니라 유망한 처리 반응 을 보여주었습니다. 그러나, 그녀는 반복 화상 진찰에 그녀의 체강 축의 지속적인 연조직 침투를 계속했습니다(그림 2). 그 결과, 그녀는 로봇 DP-CAR로 예정되어 있었습니다.
2. 초기 수술 단계 : 진단 복강경 검사 및 로봇 도킹
- 전이성 질환의 증거를 보장하기 위해 진단 복강경 검사로 시작합니다.
- 전이성 질환이 확인되지 않은 후, 포트의 나머지 부분을 배치하고 수술대의 오른쪽에서 로봇을 도킹합니다.
참고: 포트 배치의 여러 변형이 성공적으로 활용되었습니다. 그러나, 우리의 접근 은 상부 복부를 가로 질러 4 로봇 포트를 활용, 두 보조 포트와 간 re트랙터. 숙련된 침대 옆 조수는 양극성 선박 밀봉 장치, 흡입 및 혈관 내 스테이플러를 작동시키기 위한 두 보조 포트를 활용하여 절차를 성공적으로 완료하는 데 매우 중요합니다.
3. 로봇 보조 해부
- 작은 주머니를 열고 더 큰 곡선을 따라 위장을 동원합니다.
- 로봇 도킹 후, 전기 카우터리 및 양극성 선박 실러로 작은 주머니를 여는 진행합니다.
- 위장 혈관을 희생하지 않도록주의하여 위장의 큰 곡선을 완전히 동원합니다(도3).
- 다이어프램 의 수준으로 선박 밀봉 장치와 짧은 위 동맥을 소종. 그런 다음 위장과 간 가장자리 cephalad를 철회하여 포르타 간염의 해부를 허용하십시오.
- 간 동맥 해부학을 확인하고 위장 동맥을 통해 적절한 간 동맥과 간으로 적절한 역행 흐름을 평가합니다.
- 위장과 간의 세팔라드 후퇴 후, 포르타 간염을 식별합니다. 제거 및 영구 병리학 적 평가를 위해 간 동맥 노드 (스테이션 8a)를 해부하고 분리합니다.
- 이때, 조심스럽게 해부하고 위장 동맥 (GDA)을 식별합니다. 수술 내 도플러 초음파를 통해 GDA를 통해 간 순환으로 적절한 역행 흐름을 평가하십시오.
- 일반적인 간 동맥의 클램핑 전후간 및 GDA의 맥동유를식별한다(도 4).
- 췌장의 열등한 경계를 해부하고 레트로판크레아 터널을 만듭니다.
- GDA를 통해 적절한 역행 흐름을 식별 한 후 췌장의 열등한 경계를 따라 해부하십시오. 우수한 장간 정맥을 식별하기 위해 전기 카우터리 및 양극성 용기 실러로 해부를 계속합니다.
- 종양에서 충분한 여백으로 정맥 위에 레트로췌 터널을만듭니다(도 5).
- 췌장을 나누고 회고 절제술을 계속하여 비장 정맥과 관상 정맥을 나눕니다.
- 췌장을 혈관 내 스테이플러로 나눕니다. 췌장의 열등하고 후방 경계를 전기 카우터리 및 양극성 보조 해부로 측면으로 동원합니다.
- 비장 정맥과 관상 동맥 정맥을 나누어 동맥 해부학 및 후퇴의 시각화를 돕습니다. 또한, 열등한 막질 정맥은 비장 정맥에 삽입하면 리게글질 수 있다.
- 간 동맥을 나누고 우수한 장간 동맥을 노출시하십시오.
- 간 동맥에 다시 주의를 돌리고 필요한 경우 해부학을 완전히 묘사하기 위해 해부를 계속하십시오. 간 동맥근위를 위장관동맥(도 6)을나눕니다.
- 간 동맥이 분할되면, 측면으로 표본을 철회하고 우수한 장간 동맥 (SMA)을 노출하기 위해 췌장을 계속 동원한다.
- 우수한 막질 동맥을 대동맥의 뿌리까지 식별하고 추적합니다.
- SMA가 확인되면, 우수한 테두리를 따라 세팔라드를 해부하여 대마의 기원으로 다시추적한다(도 7). 조밀한 결합 조직을 통해 전기 카우터리 및 양극성 소과 해부를 계속합니다.
- 조밀한 결합 조직, 신경 번들 및 림프 조직을 통해 SMA의 뿌리에서 세팔라드를 해부하여 다이아프락십에서 근육 섬유가 식별될 때까지.
- 이 en bloc 동안 우수한 막질 동맥 및 체강 축뿐만 아니라 최종 측면 해부, 샘플 림프절 스테이션 14, 16 및 18을 오버레이 조직의 블록 동원.
- 위장에 부수적인 혈류를 최대화하기 위해 혈관 내 스테이플러로 기원 부근에 왼쪽 위 동맥을 리게이트하십시오.
- 체강 축을 노출하고 분할합니다.
- 체강 축의 기원이 시각화될 때까지 환자의 왼쪽으로 샘플을 계속 철회하고 crural 근육 섬유를 통해 해부한다(도8). 체강 축을 환자의 왼쪽으로 회전시키기 위해 시편에 충분한 측면 후퇴를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 이것은 혈관 내 스테이플링 장치에 유리한 각도를 제공함으로써 체강 트렁크의 결찰을 용이하게 할 것입니다.
- 췌장과 비장을 완전히 동원하고 시편을 제거하기 위해 후면으로 소회하 해부를 계속하십시오.
- 후크와 양극성 소의 조합으로 후진 해부를 측면으로 계속하십시오. 필요한 경우 연장할 수 있는 왼쪽 아래 사분면 절개를 통해 시편을 제거합니다. 최종 절제술 침대 혈관 해부학의 자세한 보기는 보충 수치(그림 9)에서사용할 수 있습니다.
- 적당한 간 동맥의 최종 수술 내 초음파를 완료하는 것은 간 동맥및 완두병에서 맥동, 삼중 유동을 보여주기 위하여 계속합니다. 허혈의 외부 징후에 대 한 위장을 평가 합니다.
- 최종 검사가 완료되면 로봇의 도킹을 해제하고 근막과 피부를 닫습니다. 절차가 완료되었습니다.
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Representative Results
절차의 기간은 50 mL의 혈액 손실과 228 분이었다. 치료 후 최종 병리학은 적당히 분화 된 (G2) ypT1c 덕트 아데노암종을 밝혔다. 아무 음절 관련 (0/21 총 노드)에 언급 되지 않았습니다. 할례 절제술 마진은 부정적이었습니다. 환자의 수술 후 과정은 복잡하지 않았습니다. 수술 후 그녀의 배수 아밀라제 수준은 정상 범위에 있었고 3 수술 후 날에 배수구가 제거되었습니다. 그녀는 수술 후 4 일에 정규 식단을 용인하여 집으로 퇴원했습니다. 그녀의 클리닉에서 약속을 따르는 것은 그녀의 회복이 잘 진행되고 있음을 보여 주었다.
그림 1: 체강 축 및 비장 정맥을 포함하는 췌장 질량의 로컬 고급 바디를 보여주는 전처리 CT 화상 진찰.
그림 2: 체강 축과 비장 정맥을 포함하는 췌장 질량의 로컬 고급 신체를 보여주는 사후 치료 CT 이미징은 체강 세포를 둘러싼 지속적인 연조직 침투와 함께.
그림 3: 작은 주머니의 개방과 더 큰 곡선의 동원. 짧은 위혈관은 위상혈관을 보존하기 위해 주의를 기울여 기울입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 삼중 초음파 신호가있는 일반적이고 적절한 간 동맥 및 위장 동맥을 식별하는 포르타 간염의 해부.
그림 5: 우수한 막자 정맥을 식별하고 retropancreatic 터널의 생성과 췌장의 열등한 테두리의 해부. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 일반적인 간 동맥의 결찰 전에 동맥 다음 부서 랜드 마크및 적절한 흐름의 최종 식별.
그림 7: 췌장의 분할에 따라 우수한 막질 동맥이 노출되고 해부는 대동맥의 뿌리에 세팔라드를 진행합니다.
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Discussion
적절한 수술 전 계획, 환자 선택 및 외과 의사 경험을 통해, 로봇 보조 실상 절제술, 비장 절제술 및 체강 축 절제술과 함께 췌장의 신체 /꼬리의 로컬 고급 췌장 종양에 접근하는 것이 임상적으로 가능하고 안전합니다. 적절한 환자 선택은 종양과 주변 혈관 구조에 대한 해부학적 관계를 확인하기 위해 단면 이미징을 사용하여 포괄적인 수술 전 계획이 필요합니다. 이 때, 또한 시도 된 절제술을 방해하거나 불가능하게 만들 수있는 비정상적인 동맥 또는 정맥 순환을 식별하는 것이 필수적입니다.
수술 내 사실 인정은 또한 실시간으로 우리의 처리 접근을 바꿀 수 있습니다. 수술 시 체강 뿌리의 지속적인 참여를 시사 하는 결과 절제술 을 실현 불가능 하 게 만들 것 이다. 따라서 수술 전 고품질 사후 치료 영상도 치료 반응 정도를 평가하는 데 매우 중요합니다. 추가적으로, 적당한 간 동맥 또는 간에 위장관 동맥을 통해 부적당한 역행 동맥 흐름에 사실 인정은 동맥 재건을 요구할 수 있고, 이 재건을 위한 수술 전 준비는 필수적입니다. 절제 후, 주요 혈관 구조의 분할로 인한 위 허혈 또는 혼잡은 잠재력과 병적 후유증입니다. 그러나, 짧은 위 혈관과 좌측 위 동맥의 분할에도 불구하고, 위혈 순환은이 해부의 과정에서 위반되지 않은 남아있다. 이 혈관은 종종 위장의 적절한 관류를 보장하기에 적합하므로 위절제술을 피할 수 있습니다. 그러나, 위장은이 절차의 결론 전에 허혈성 변화에 대 한 밀접 하 게 관찰 해야 합니다.
췌장의 바디 그리고 꼬리를 관련시키는 종양의 관리에 전통적인 수술 접근은 단상 췌장입니다. 그러나 최근에는 급진적인 대기질 절제술(RAMPS)이 점점 더 활용되고 마이너스 접선 마진의 증가율을 제안받는 대체 절차로 제안되고 있다15. 이러한 유망한 결과에도 불구 하 고, 더 큰 미래 연구 아직 존재 는 전반적인 생존 또는 재발 무료 생존에 입증 가능한 개선을 보여 기존의 실스형 pancreatectomy에 비해. 추가 미래 연구는 말단 췌장 절제술 동안 RAMPS의 일상적인 사용을위한 명확한 임상 지침을 수립하는 데 필요합니다16.
로봇 플랫폼은 다양한 복잡한 췌장 절제술에서 점점 더 많은 사용이 증가하고 있습니다. 이 프로토콜과 비디오는 임상적으로 도전적인 질병 과정에 접근하기 위한 이 플랫폼을 활용하는 하나의 잠재적인 수술 접근법을 강조합니다.
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Disclosures
관련된 저자의 부분에 공개 할 이해 관계의 재정적 충돌은 없습니다.
Acknowledgments
이 간행물에서 보고된 연구는 수상 번호 5U54GM104942-04 (BAB)의 밑에 건강의 국가 학회의 일반 의학 과학의 국가 학회에 의해 지원되었습니다.
이 내용은 전적으로 저자의 책임이며 반드시 국립 보건원의 공식 견해를 나타내는 것은 아닙니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
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