Summary
수많은 연구에서 해부학 적 절제술의 장점이 입증되었습니다. 그럼에도 불구하고 해부학적 절제가 R0 절제율을 증가시킬 수 있는지 여부는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 결과적으로, 본 연구는 수술 후 재발 및 전이를 줄일 수 있는 복강경 간 절제술에서 해부학적 절제술과 결합된 en bloc 개념을 포함하는 혁신적인 절차를 설명합니다.
Abstract
복강경 간 절제술은 많은 연구에서 보고되었으며 간 절제술의 주류 방법입니다. 낭성 침대에 인접한 종양이 있는 경우와 같은 일부 특별한 경우에는 외과의가 복강경 접근법을 통해 수술 가장자리를 촉진할 수 없으므로 R0 절제에 대한 불확실성이 발생합니다. 일반적으로 담낭이 먼저 절제되고 간엽 또는 세그먼트가 두 번째로 절제됩니다. 그러나 위의 경우 종양 조직이 전파 될 수 있습니다. 이 문제를 해결하기 위해 간문염 및 간내 해부학의 인식을 바탕으로 블록 해부학적 제술에 의한 담낭 절제술과 결합된 간절 제술에 대한 독특한 접근 방식을 제안합니다. 첫째, 낭성 덕트를 해부한 후 담낭을 주로 절단하지 않고 간문염은 단일 내강 요관에 의해 미리 폐색됩니다. 둘째, 왼쪽 간 척추경은 Laennec 막과 Hilar 판의 간격에 의해 자유 처리됩니다. 셋째, 조수는 담낭의 안저를 끌도록 요청받고 간 실질 조직은 간 표면의 허혈 라인을 따라 고조파 메스를 사용하여 절제되고 수술 중 초음파가 절제됩니다. 전체 중간정맥 (MHV)과 그 지류가 완전히 나타납니다. 마지막으로 좌간정맥(LHV)을 분리하고 복강에서 검체를 채취합니다. 종양, 담낭 및 기타 주변 조직을 일괄적으로 절제하여 종양이 없는 기준을 충족하고 넓은 절개 가장자리와 R0 절제가 이루어집니다. 따라서 en bloc 개념과 해부학적 절제술을 병행한 복강경 간절제술은 수술 후 재발 및 전이가 적은 안전하고 효과적이며 급진적인 방법입니다.
Introduction
간세포 암종은 흔한 암입니다. 성인에서 6번째로 흔한 신생물이며 전 세계적으로 암 사망의 세 번째 주요 원인이며 발병률은 미래에 증가할 것으로 예상됩니다1. 외과적 절제술, 절제 전기화학 요법, 경동맥 화학색전술, 소라페닙과 같은 전신 요법 및 이식이 간암에 효과적인 치료 방식인 것으로 보고되었다 2,3. 이러한 옵션 중에서 간세포암(HCC)의 외과적 절제가 1차 근치적 치료법으로 간주되는데, 이는 종양을 제한적으로 제거하지 않고 완전히 제거할 수 있기 때문이다4.
복강경 수술은 개복 절제술에 비해 수술 전후 합병증이 적은 최소 침습 기법이다5, 전 세계적으로 큰 발전을 이루었으며 간 수술의 중요한 수술 방법이 되었다 6,7,8. 그러나 복강경 간 절제술에서 외과의는 직접적인 시야에서 종양 가장자리를 인식할 수 없고 복강경 지혈을 보장할 수 없다는 두려움으로 인해 대부분의 간 외과의는 이 까다로운 절차를 시도하지 못하게 되었습니다. 1960년, Lin 등은 간내 문맥 척추경 결찰술을 이용한 우측 간엽 절제술 사례를 보고했다9. 1986 년 Takasaki는 또한 Extrathecal dissection10이라는 Glisson의 척추 경 횡단면 간 절제술을 설명했습니다. 1991년 Reich 등은 양성 간 종양의 복강경 절제술을 시행하여 세계 최초의 복강경 간 절제술을 완료했다11. 그 이후로 해부학적 간 절제술은 복강경 간 절제술에 대한 기술적 지원을 제공하면서 점차 대중의 눈에 들어왔습니다. 그러나 본 연구의 경우 종양의 하단이 낭성 판에 도달하여 단순한 전통적인 해부학 적 절제술로는 R0 절제를 보장 할 수 없었지만 이러한 경우의 관리에 대해서는 상세하게보고되지 않았습니다. 1999년 Neuhaus et al. 문맥 전절제술의 원리를 제안했는데, 이는 좋은 예후 지표로 입증되어 R0 절제술 가능성을 높였습니다12. 따라서 간 해부학에 대한 새로운 이해와 함께 우리는 이 비디오 프로토콜에 묘사된 "해부학적 절제술과 결합된 블록 개념"이라는 새로운 접근 방식을 발전시켰습니다.
본 연구에서 환자는 2021년 8월 본원에 입원한 67세 여성으로 1개월간 경미한 상복부 통증을 호소하였다. 그녀의 병력은 고혈압과 당뇨병으로 유명했습니다. 복부 조영 증강 컴퓨터 단층 촬영은 247mm x 54mm x 50mm 크기의 간 세그먼트 4에 위치한 이질적인 조영 증강 종괴를 나타냈습니다. 덩어리의 하단이 낭성 판에 도달했으며 담낭 침범 가능성을 배제 할 수 없었습니다 (그림 1). Child-Pugh 간 기능13은 A 등급이었고 ICG 제거율 14,15 R15는 5.1%(<10%)였습니다. 환자는 BCLC 알고리즘16에 따라 스테이지 A 및 CNLC 알고리즘17에 따라 스테이지 IB로 분류되었다. 다학제적 회의 후, 그녀의 치료는 복강경 좌엽 간 절제술과 담낭 절제술로 결정되었습니다. 복강경 검사에서 해부학적 간 절제술과 결합된 블록 절제술의 개념은 엄청난 간 덩어리를 완전히 제거하기 위해 채택되었습니다.
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Protocol
이 절차는 광저우 의과 대학 제 2 부속 병원의 임상 연구 및 응용 윤리위원회에서 검토하고 승인했습니다. 연구의 내용과 방법은 의료 윤리 규범 및 요구 사항과 일치합니다. 환자는 수술 전에 연구의 목적, 배경, 과정, 위험 및 이점에 대해 알게 되었습니다. 환자는 이 연구에 참여하는 것이 자발적임을 이해하고 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.
1. 환자 위치, 기기 및 포트 배치
- 환자를 수술대에서 앙와위 자세로 30° 역방향으로 트렌델렌부르크 자세로 눕힌 후 수술 중 오른쪽으로 30° 기울이고 외과의는 오른쪽에서 수행합니다.
- 수축 및 시편 회수를 위해 10mm 투관침 3개, 5mm 투관침 1개, 12mm 투관침 1개와 함께 절차 중에 5포트 기법을 사용합니다. 그런 다음 30° 복강경, 복강경 초음파 장치 및 단일 루멘 카테터, 고조파 메스, 단극 전기 응고기, 혈관 클립 및 전동식 내시경 절단기 스테이플러를 포함한 기본 복강경 기구와 같은 지혈 장치를 조립합니다( 재료 표 참조).
- 프로포폴 150mg, 수펜타닐 15ug, 로쿠로늄 브로마이드 50mg을 정맥 주사하여 환자에게 정맥 마취와 흡입 마취를 병용한 후 90초 후 기관내 삽관 7.5F를 시행합니다.
참고: 마취제의 선택과 정맥 및 흡입 마취의 적용은 마취의가 사례별로 결정하고 수행합니다.- 실질 절개 동안 중심 정맥압을 3-5cm H2O 낮추어 간정맥 출혈을 줄이면서 체액 교체를 최대한 제한합니다. 방광과 위장에 내강 카테터와 비위관( 재료 표 참조)을 배치하여 소변량 기록 및 감압을 합니다.
- 수술 전 동맥 라인과 중심 정맥(내부 경정맥) 카테터를 일상적으로 배치합니다. 배꼽 아래 2cm의 관찰 포트에 10mm 투관침을 사용하십시오. 그런 다음 이산화탄소를 주입하여 복막을 만들고 복강 내 압력을 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0.133 kPa)로 유지합니다.
- 다른 4개의 투관침을 다음 위치에 배치합니다: 오른쪽 전방 겨드랑이 라인에 5mm 투관침, 늑골 가장자리 아래 오른쪽 중간 쇄골 라인에 12mm 투관침, 왼쪽 전방 겨드랑이 라인에 10mm 투관침, 늑골 가장자리 아래 왼쪽 중간 쇄골 라인에 10mm 투관침(그림 2).
2. 수술 기법
- 담낭의 안저를 위로 당기고 Calot의 삼각형18 해리를 위해 고조파 메스 (재료 표 참조)를 사용하십시오. 중간 크기의 지혈 클립으로 낭성 덕트와 동맥을 결찰하고, 담낭을 자르지 말고, 담낭을 주로 제자리에 두십시오(그림 3).
- 고조파 메스로 원형 인대와 falciform 인대를 나눕니다. 왼쪽 관상 동맥과 삼각형 인대를 조심스럽게 분리하여 인접한 횡격막 정맥 가지의 손상을 피하십시오 (그림 4). 그런 다음 간위 인대를 내측 10mm로 절개하여 작은 주머니에 넣습니다.
- 간 유입 폐색을 준비하기 위해 부착된 14F 단일 루멘 카테터에서 제거된 슬링을 통해 간 십이지장 인대 뒤에서 왼쪽에서 오른쪽으로 접근합니다(그림 5).
- 중간 크기의 혈관 클립으로 왼쪽 간동맥을 결찰한 후 왼쪽 간경을 가동하는 동안 예기치 않은 출혈을 방지하기 위해 단일 내강 카테터로 첫 번째 간문염이 막혔는지 확인합니다.
- 간의 아래쪽 가장자리를 부드럽게 들어 올리고 Laennec 멤브레인19 와 Hilar 플레이트20 의 틈으로 왼쪽 글리소니안 척추경을 제거한 다음(그림 6), 왼쪽 글리소네 척추경(21 )을 통해 8F 단일 루멘 카테터를 삽입하여 왼쪽 간 유입을 차단하는 지혈대 시스템을 준비합니다(그림 7).
- 첫 번째 간문염을 풀어준 후 실질 절개 후 스테이플러로 고정할 지혈 클립(그림 8)으로 단일 내강 카테터를 고정하여 왼쪽 간경을 차단합니다. 왼쪽 간엽의 허혈을 확인하여 왼쪽과 오른쪽 간엽 사이의 경계를 결정합니다.
- 구분선을 따라 복강경 초음파로 중간 간정맥의 투영 위치를 찾아 표시합니다. 중요한 간내 혈관, 특히 간 실질의 예상되는 횡단면에 위치한 혈관의 위치와 궤적을 매핑하는 데주의하십시오 (그림 9).
참고: 본 연구에서는 초음파를 컬러 도플러 유동 영상(CDFI) 모드로 설정하고, 초음파 프로브의 장축과 같은 방향으로 하대정맥으로 흐르는 얇은 벽 혈관을 MHV로 판단하였다. 또한 분계선 근처에도 위치했습니다.
- 구분선을 따라 복강경 초음파로 중간 간정맥의 투영 위치를 찾아 표시합니다. 중요한 간내 혈관, 특히 간 실질의 예상되는 횡단면에 위치한 혈관의 위치와 궤적을 매핑하는 데주의하십시오 (그림 9).
- 간 표면의 경계선을 따라 전기 고리로 실질 횡단면을 표시합니다(그림 10). 조수에게 담낭의 안저를 끌고 초음파 메스를 사용하여 중간 간정맥을 따라 발 쪽에서 머리 쪽으로 실질을 절개하도록 요청하십시오(그림 11).
- 초음파 메스를 조기에 트리거하여 간 실질 출혈을 효과적으로 줄이고 혈관 손상을 피하기 위해 메스 끝을 조이지 마십시오. 필요한 경우 실질 절제술 중에 발견되는 큰 간내 혈관과 담관을 2-0 봉합사로 고정하거나 봉합합니다.
- 세그먼트 4a/4b로 유입되는 혈관경을 노출시키고 절단선에서 왼쪽 간정맥을 더 위쪽으로 노출시킵니다(그림 12). 그런 다음 전체 MHV와 그 지류를 완전히 노출시키고 나중에 LHV와 MHV의 뿌리를 해부합니다(그림 13). 마지막으로, 유입 및 유출 용기가 노출되었을 때 동력 플러스 스테이플러로 스테이플링하십시오.
- 간 검체가 나머지 우측 간엽에서 분리되면 봉합하기 전에 절단면을 따라 지혈 및 담즙 누출 검사를 실시합니다.
- 절단면에 출혈 반점이 발견될 때 지혈을 위해 단극 전기 응고( 재료 표 참조)를 사용하십시오(그림 14). 절제된 좌측 간엽(그림 15)을 비닐 봉지에 싸서 하복부에 4cm 길이의 절개를 통해 꺼낸 다음 두 개의 배액관을 삽입합니다.
3. 수술 후 간호
- 수술 후 첫 날에는 비위 관을 중단하고 환자에게 액체 식단을 제공하십시오.
- 수술 후 2일째에 폴리 카테터를 제거하고 환자가 일상 활동을 위해 침대에서 일어나도록 돕습니다.
- 마지막으로 배액이 하루 50mL 미만인 경우 넷째 날과 다섯째 날에 각각 두 개의 배액관을 제거합니다. 환자에게 1개월 후 후속 검사를 위해 병원으로 돌아오도록 요청하십시오.
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Representative Results
수술 시간은 255분이었고, 수술 중 합병증은 관찰되지 않았으며, 예상 출혈량은 20mL 미만이었다. 수술은 개복 수술로 전환되지 않았으며 수술 후 합병증도 보이지 않았습니다. 간 분절 2, 간 분절 3 및 간 분절 4(담낭 포함)를 해부학적으로 절제하고 MHV와 그 지류(V5v, 간정맥 제5분절의 복부 분지; V8v, ventral branch of the eigth segment of the hepatic vein)이 말초적으로 완전히 노출되었다. 파라핀 병리학종양의 22 는 음성 간 절제 마진으로부터 2.2cm 떨어진 간세포 암종을 확인하였다(도 16). CT 재검사 결과 나머지 간 실질에서 비정상적인 이질적 조영증강이 나타나지 않았습니다(그림 17, 6일 후 평가; 그림 18, 1개월 후 평가).
그림 1: 수술 전 CT 이미지. 수술 3일 전 CT 영상. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 투관침 위치. 본 연구의 투관침 위치가 여기에 나와 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3 : 담낭 다루기. 낭성 덕트는 주로 담낭을 절단하지 않고 조심스럽게 해부되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4 : 왼쪽 간엽의 동원. 둥근 인대, 열대형 인대, 왼쪽 관상 동맥 인대 및 삼각형 인대가 분리되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 첫 번째 간문균 차단. 첫 번째 간문은 단일 루멘 카테터로 막혔습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6 : 왼쪽 간경의 분리. Laennec membrane 및 Hilar plate의 갭에 의해 좌측 간경을 분리하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7 : 지혈대 시스템 준비. 지혈대 시스템은 단일 루멘 카테터를 사용하여 준비되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 좌측 간 유입 차단. 좌측 간 유입을 차단하기 위해 동일한 방법을 사용하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 복강경 초음파 검사. MHV를 찾기 위해 복강경 초음파를 사용했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 절제 경계 표시. 실질 절제술은 간 표면의 허혈 라인을 따라 계획되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 간 실질 절제술. 간 실질 조직은 고조파 메스에 의해 절제되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 12: 혈관 척추경의 노출. 간정맥의 다섯 번째 분절(V5v)의 복부 분지와 분절 간 정맥이 완전히 노출되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 13 : 간정맥의 노출. 중간 간정맥 (MHV), 간정맥 제 8 분절의 복부 가지 (V8v) 및 좌 간정맥 (LHV)이 완전히 노출되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 14: 표면 절단 간 해부 표면과 겉보기 전체 MHV 및 그 지류. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 15: 절제된 표본. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 16: 파라핀 병리의 결과. (A) 담낭이 부착된 간 조직 검체. (나,씨) 현미경 검사는 종양 세포가 아데노이드로 배열되어 있음을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 17: 수술 후 6일째 재검사 결과. CT 재검사 결과(6일 후). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 18: 수술 후 1개월의 재검사 결과. CT 재검사 결과(1개월 후). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
해부학 적 간 절제술은 해당 정맥과 함께 병변과 간 분절을 동시에 제거 할 수있는 절차이며 간암 치료에 이상적인 방법으로 간주되어 왔습니다23,24,25,26. 기술 혁신으로 복강경 기술을 사용한 해부학적 간 절제술은 기존의 개방 간 절제술의 대안으로 빠르게 발전했으며 현재 널리 받아들여지고 있다27. 이 기술은 수술 중 출혈을 줄이고 기능적 간 부피를 최대한 보존하며 환자의 합병증 발생을 줄이고 더 빨리 회복하도록 돕고 더 나은 장기 임상 효능을 달성할 수 있습니다. 특히, 간 종양 환자에서 수술 후 생존 기간과 종양이없는 생존 시간을 연장시키는 데 긍정적 인 효과가 있습니다28,29. 그러나 담낭 침범 가능성이 있는 거대 간세포 암종 환자의 경우 복강경 해부학적 간 절제술이 매우 까다롭지만 수많은 보고가 있었습니다30,31. 이 절차가 까다로운 이유 중 하나는 외과의가 복강경 접근법을 통해 종양을 촉진할 수 없기 때문에 수술 가장자리와 종양 예후에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 일반적으로 간암에 대한 가장 유리한 장기 생존율은 R0 절제술에 의해 초래되는 것으로 여겨집니다32,33,34. 그러나 이 연구에서 나타난 환자는 담낭에 인접한 세그먼트 4에 병변이 있었습니다. 이 경우 전통적인 해부학적 절제법만 사용했다면 담낭을 먼저 제거한 다음 간엽이나 분절을 절개하여 충분한 절제마를 확보하고 R0 절제율을 향상시키는 것이 잠재적으로 불가능할 것입니다. 담낭을 제자리에두면 덩어리의 완전성이 파괴되는 것을 피할 수 있지만 간장의 들보를 노출시키는 것이 더 어려워집니다. 피터 노이하우스(Peter Neuhaus)의 연구팀은 종양과 인접 조직의 비접촉 절제술로 구성된 "hilar en-bloc" 절제술이라고 불리는 수술 기법을 제안했다35. 이 기술은 근치적 종양 절제술에 유익하며 폐문 담관암 및 문맥 종양 혈전증 환자에서 널리 시행되었습니다36,37. 간 폐문 부위의 해부학적 구조를 재이해함으로써 블록 절제 개념의 조합은 이러한 유형의 환자에서 외과적 접근을 위한 새로운 옵션을 제공합니다. 따라서이 경우 사용 된 치료 방법은 좌측 간 절제술과 인접한 담낭의 후기 절제술이었습니다.
전통적인 비 해부학 적 간 절제술 방법과 비교할 때,이 블록 방법은 더 편리하고 효과적입니다. 첫째, 복강경 간 절제술은 수술 중 출혈을 줄이고 환자의 통증을 완화하며 입원 기간을 단축할 수 있는 최소 침습적 방법으로 수술 후 합병증 발생률이 낮습니다. 둘째, 해부학적 간 절제술은 종양이 위치한 간부분의 혈관을 제거하고, 정상적인 간 조직을 보존하고, 수술 후 잔류 간 울혈을 방지하고, 담즙 누공의 발생을 줄일 수 있습니다. 셋째, Laennec 캡슐 접근법은 간단하고 직관적이어서 복강경 검사 및 기타 최소 침습 간 수술에 특히 적합하며, 이 접근법을 사용하면 간 실질의 파괴를 방지하고 출혈을 줄이며 수술 단계를 단순화하고 간문맥 폐색 및 수술 시간을 단축할 수 있습니다. 마지막으로, en bloc 개념을 적용하면 더 나은 장기적 결과를 달성하면서 넓은 음의 마진을 얻고 종양 조직의 전파를 피하는 것이 더 쉽습니다. "hilar en bloc" 절제술의 결과는 여전히 논란의 여지가 있으며 일부에서는 이 절제가 과도하다고 생각합니다. 그러나 연장 절제가없는 경우, 블록 절제 기술은 종양 수술의 기본 원리와 일치하며 종양 전이를 예방합니다.
언급된 사례에서 환자가 좋은 혜택을 받았지만 추적 관찰 시간이 짧고 표본 크기가 너무 작으며 대상 환자의 선택이 보편성이 부족합니다. 더 긴 후속 조치와 위의 방법이 적용되는 더 많은 예가 필요합니다. 또한, 이 기술은 담낭이 힐라판의 시야를 가릴 수 있기 때문에 수술의 난이도를 높일 수 있으므로 숙련된 외과의는 간문맥 구조의 복잡성을 판단하고 위의 수술 방법을 수행할지 여부를 결정해야 합니다. 다음으로, 담낭의 일시적인 유지는 수술 중 출혈 지점에 접근하기 어려운 잠재적 인 단점을 초래할 수 있습니다.
요약하면, 복강경 간 절제술의 기술적 측면과 예비 결과는 en bloc 개념 및 해부학 적 절제술과 함께 제시됩니다. 이 절차는 넓은 음의 마진에 더 쉽게 접근할 수 있도록 하여 R0 절제의 가능성을 높이고 나중에 더 나은 결과를 얻을 수 있도록 합니다. 이 방법은 외과의가 이러한 유형의 어려운 절차를 수행하는 데 도움이 될 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개할 이해 상충이나 재정적 관계가 없습니다.
Acknowledgments
이 작업은 광저우시 과학 기술 프로젝트(202102010090)와 광저우시 보건 및 가족 계획 위원회(Tang 박사에게 보조금 번호 20201A001086)의 보조금으로 지원되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
References
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