Summary
双胎児間輸血症候群とツイン貧血の赤血球増加症のシーケンスは、周産期医療の2つの潜在的に壊滅的な問題です。両疾患は、単一絨毛膜性の双子や胎盤の血管吻合を介して不平衡血流からの結果で発生する。我々は正確に出産後の胎盤血管の色の色素注入を用いた血管吻合の存在を評価するための単純なプロトコルを提供します。
Abstract
胎盤血管吻合の存在は、conditio必須条件双胎児間輸血症候群(TTTS)と双子の貧血の赤血球増加症のシーケンス(TAPS)1,2の開発のためです。双子の胎盤の注入の研究では、このような吻合がdichorionic双子1でほとんど常に単一絨毛膜性の双子に存在すると極めて稀であることが示されている。吻合の3つのタイプが文書化されています:動脈から動脈に、静脈から静脈へと動脈から静脈へ。動静脈(AV)吻合は単方向であり、動静脈(AA)と静脈静脈(VV)吻合が双方向であると呼ばれるのに対し、彼らは、共有胎盤葉を進めますので、"深い"吻合と呼ばれています彼らは絨毛膜板上にあるので、として、"表面的"。 TTTSおよびTAPSの両方がAV吻合による双子の間に血流の正味の不均衡によって引き起こされます。ツイン(ドナー)からの血液は、共有胎盤葉に動脈を通ってポンプで、その後他の双子(受信者)の循環に静脈を通じて排出される。血液が逆向きの深いAV吻合を介して、または表面の吻合を介して受信者からドナーに戻って励起されていない限り、血液量の不均衡は徐々にTTTSまたはTAPSの開発につながる、発生します。 AAの吻合の存在は、単方向のAV吻合の1,2によって引き起こされる循環の不均衡を補償することによってTTTSとTAPSの開発から保護することが示されている。単一絨毛膜性の胎盤の注射は、生後間もなく単一絨毛膜性の双子の様々な(血液学)合併症の病因を理解するために有用な平均値であり、TAPS 2の診断に到達するために必要なテストです。さらに、fetoscopicレーザー手術で治療TTTSの胎盤の注入が可能残留吻合3-5の識別が可能になります。この追加情報は、TTTSやTAPSを持つ単一絨毛膜性の双子の管理とケアに関わるすべてのperinatologistsのための極めて重要である。いくつかの胎盤注射の技術は、現在使用されています。我々は、正確に着色された染料の注入を使用して(残留)血管吻合の存在を評価するための単純なプロトコルを提供します。
Protocol
1。出産時の胎盤の準備
- もの(長子の場合)または2(セカンド生まれ用)クランプを持つ双子のへその緒にラベルを付けます。
- 完全性や混乱のための胎盤の母体と胎児の表面を点検。
- コードの挿入(、中央の偏心、限界や卵膜)、臍帯の血管の数(通常は1静脈と時には2動脈、唯一の動脈)との両方胎盤株式の間に色差のタイプ:次のデータを記録する。割っ膜のセクションは、chorionicityの種類を確認するために病理に送信することができます。
- 胎盤は、プラスチック製のボウルに入れて最終試験(最高の一週間以内)と色の染料を注入するまで冷蔵することができます。
- 胎盤は、(ホルマリンは使用しないでください)凍結または固定されてはならない。
2。臍血管のカテーテル
- 暖かい水または生理食塩水で胎盤を洗ってください。
- 末梢膜をトリミング、amnions(血管吻合と胎盤の写真のより良い品質の良い視覚化のための)オフ間ツイン割っ膜と皮を取り除く。
- コードの挿入から約5 cmの距離でそれぞれのへその緒を横に切断する。
- ゆっくりと臍帯血管と胎盤の血管から血の塊を絞り出す。
- 臍静脈は2つの臍動脈のより小さい直径に比べて、その大きな直径のために識別するために、通常は簡単です。
- 適切なサイズのカテーテルと臍静脈のカニューレを挿入する。偽の通路を避けてください。
- 小さなカテーテルを使用すると、ワン臍動脈をカニューレを挿入する。臍動脈の内腔を広げるためにピンセットを使用してください。偽の通路を避けてください。わずか2臍動脈の一つが吻合ので、カテーテルを挿入する必要がある(ヒルトルの)コードの挿入近くに2動脈を接続します。
- 他の臍帯のための手順の両方を繰り返します。
- カテーテルの配置は、臍帯血管の穏やか前後にマッサージによって促進することができます。カテーテルの任意のタイプは、この手順のために使用することができます。我々は(とリサイクル)新生児の臍カテーテル挿入のための私達の新生児病棟で使用されるカテーテルを使用することを選択。
- 色素注入中に着色された染料の流れをバック避けるために、両方のコードの周りにテープの一部を接続します。
3。色の染料と注入
- それぞれのカテーテルへの着色された染料を充填した20 mlの注射器を接続してください。
- 任意の粘性色染料は血管アーキテクチャ胎盤を視覚化するために使用することができます。吻合(動脈のための暗い色、静脈のための明るい色)の良好な可視化を可能にするために対照的な色を使用してください。
- アシスタントが優しくも、すべて胎盤血管、最小のものを埋めるために色の染料を可能にするために染料を押している間は静かに(低気圧による)静脈の色の色素を注入する。
- 血管の赤道近くにある小さな血管(血管赤道のいずれかツインの吻合が相互に接続する場所です)に特に注意してください。
- 動脈に着色された染料を注入する前の手順を繰り返します。注目すべきは:動脈はより多くの忍耐を注入し、必要とするより難しいかもしれません。
- 他の臍帯のための手順の両方を繰り返します。
4。着色された染料の注入後の胎盤の評価および文書
- 慎重に血管赤道を調査し、吻合の数と種類を記録。
- デジタル画像上で直径と胎盤株式を測定するため胎盤に巻き尺を置きます。
- 高解像度のデジタルカメラを使用し、注入された胎盤の写真を撮る。写真は胎盤に垂直に取られていることを確認します。
5。代表的な結果:
単一絨毛膜性の双子の血管アーキテクチャ胎盤は、単一絨毛膜性の双胎妊娠の種類によって異なります。注入の研究では、AA、AVおよびVV吻合がそれぞれ80%、95%、合併症のない単一絨毛膜性の双子妊娠1(図1)の20%に存在することを明らかにした。 AAの吻合は、TTTSとTAPS 6の開発から保護するために考えられている。注射の研究では、AAの吻合がTTTS胎盤のわずか20%とTAPS胎盤1,2,7(図2)の10%で発生することが示されている。 fetoscopicレーザー手術で治療TTTSの胎盤では、血管吻合のレーザーの凝固によって引き起こされる傷跡は胎盤表面(図3および4)で見ることができます。 TAPSの胎盤は、わずか数極小のAVの吻合2(図5)の存在によって特徴付けられる。ドナーの胎盤シェアは(図6)を淡であるのに対し、TAPSの受信者の胎盤シェアは、しばしば多血です。出生時体重の不一致による単一絨毛膜性の双子妊娠、成長制限された胎児の多くの場合、被膜のコードの挿入とはるかに小さい胎盤シェア(図7)があります。 AAの吻合は、出生時体重の不一致8の双生児から単一絨毛膜性の胎盤でしばしば存在する。単一絨毛膜性の- monoamniotic胎盤は、両方のコードの挿入(図8)との間の短い距離で特徴的な血管のアーキテクチャを持っている。 monoamniotic -単一絨毛膜性の胎盤におけるAA吻合の発生率はほぼ100%であるとmonoamniotic双子9 TTTSの発症を予防する。この記事の図では、色の染料で私達の中心に注入された単一絨毛膜性の胎盤の特徴的所見を示す。我々は日常的に動脈と静脈のための明るい色(黄色、ピンクまたはオレンジ色)のために暗い色(青または緑)を使用してください。
図1。青動脈から黄色の静脈への緑の動脈からピンク静脈(白い星)にいくつかのAV吻合を示す通常の、合併症を伴わない単一絨毛膜性の双胎妊娠から単一絨毛膜性の胎盤、いくつかのVA吻合(緑の星)とで識別される1大規模なAA吻合(青と緑の色素の混合、ブルースター)。
AAの吻合なしだけのAV(白い星)とVA(緑の星)吻合の存在を示すシリアルamnioreductionで治療TTTSの妊娠で2単一絨毛膜性の胎盤図 。
小さ な残留吻合が誤って特許(ホワイトスター)残された選択的なレーザー技術を使用して血管吻合のfetoscopicレーザー凝固後の図3。TTTS胎盤を。選択的レーザー技術で、血管吻合は、最初に同定され、その後、一つずつを凝固されています。
図4。TTTS胎盤、個々吻合の同定と凝固した後、完全な血管の赤道は、片方の胎盤マージンから凝固されているソロモンの技法を使用してfetoscopicレーザー凝固の後に。
図5。わずか、ほんのわずかなVAの吻合(白い星)は血管の赤道に沿って表示されているTAPS胎盤。
図6。TAPS胎盤の母体側(図5に示すように)両方胎盤株式の間に特徴的な色の違いを示しています。
図7。ツインサイズの選択的子宮内発育制限と双胎妊娠の単一絨毛膜性の胎盤。成長制限された胎児は、被膜のコードの挿入とはるかに小さい胎盤を共有しています。白い星は、AA吻合を示している。
図8 Monoamniotic胎盤:様々なAV(グリーンスター)、VA(ブルースター)と2 AA吻合(白い星)、および両方のコードの挿入との間の短い距離に注意してください。
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Discussion
TTTSとTAPSは、単一絨毛膜性の双子で発生することができる2つの深刻な疾患である。両疾患は、アンバランスintertwinの血流を引き起こすAV吻合によるものです。最後の20年間で、fetoscopicレーザー手術が可能となり、TTTS 10の治療のための最善の方法であることが示された。 fetoscopicレーザー治療の目的は、胎盤表面の血管吻合の凝固を通じて相互双子の循環を中断することです。しかし、TTTSに対するレーザー治療は完璧にはほど遠いです。レーザーによる治療は、子宮内胎児死亡、TTTSおよびTAPSの1,4の再発を含むいくつかの合併症につながる可能性があります。これらの合併症は、誤ってレーザー手術4の間に特許を左残留吻合に起因することができます。詳細な出生後の注入の研究では、レーザー手術にもかかわらず、胎盤の最大33%が一つ以上の残留吻合3,5を持っていることが示されている。ほとんどの残余吻合が(直径<1 mm)の極めて小さいバスは、このように胎児鏡検査中に見逃されることがある。問題に対する可能な解決策は、全体の血管の赤道が凝固されている代替のレーザー手術の技術を、("ソロモンの技法")を採用することです。多施設無作為化試験は、現在、ソロモンの技術は古典的な選択手法(より優れているかどうかを判断するために行われているhttp://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 )。
色の色素を持つ単一絨毛膜性の胎盤の注射は、TTTSのfetoscopicレーザー手術の効果と完全性を評価するために極めて重要である。 TTTSの場合、科学的及び臨床的重要性に加えて、胎盤注射の研究は、多くの場合単一絨毛膜性の双子1,11,12で発生するいくつかの血液疾患の病態生理を理解する貴重な重要なものである。吻合は、事実上すべての単一絨毛膜性の胎盤に存在する限り、intertwin胎児胎児輸血は事実上すべての単一絨毛膜性の双子で、定義ごとに、発生にバインドされています。
いくつかの異なるインジェクション技術は、現在使用されている。我々と他の研究者らは、(と説明)カラー染料3,4,8,13-18を使用して、この注入法を用いている。他の研究者らは、胎盤19,20を注入するために牛乳または空気を使用してください。色の染料と注入の利点は、特に空気注入で見逃される小さな(残留)吻合の検出を可能にし、デジタル写真との吻合部のパターンの正確な書類をできることです。このテクニックのもう一つの利点は、(我々は新生児病棟から容易に入手できる材料を使用し、この物質何度も何度をリサイクル)洗練された材料を必要としないことです。小さな臍カテーテル(2.5フランス語)でカテーテル検査は、小さな胎盤(最大14〜15週妊娠)の注入を可能にします。最適な注入のために、我々は、臍帯血管の直径に調整した、さまざまなサイズのカテーテルの使用をお勧めします。色の染料を使用してこの手法にはいくつかの制限事項があります。
- 技術は、(胎盤あたり約30分)は比較的時間がかかります。
- 正確な注入は、カテーテル(臍カテーテルを使用して)といくつかの経験が必要です。
- 手続きは、ケアと忍耐で実行する必要があります。乱暴な取り扱いは、船外に色の染料の漏れが発生する可能性があります。
- 1人で十分であるかもしれないが、我々は常に2名様での手順を実行します:いずれかが色素を注入しながら、他は静かに容器に染料をマッサージすることができます。
- 一貫して良好な結果を達成する前に、学習曲線があります。
最後に、関係なく使用される胎盤注射テクニックの、単一絨毛膜性の胎盤の血管のアーキテクチャの知識と理解は血管吻合のパターンの正確な評価およびドキュメンテーションのために重要です。
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Disclosures
利害の衝突は宣言されません。
Acknowledgments
無資金源。
Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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