Summary
이 문서의 목표 독점적으로 내 시경 싱가포르로 중간 귀 해 부의 방법론을 설명 하는. 또한, 우리는 내 시경 중간 귀 해부학에 포괄적인 가이드를 제공을 목표로.
Abstract
중간 귀 측 뼈의 중심에 있으며, 매우 복잡 한 해부학을 맺는 다. 중간 귀에 최근에 소개 된 독점적으로 내 시경 transcanal 접근 중이 외부 청각 운하를 통해 액세스 한 후 뼈와 점 막의 mastoid 뼈를 살려주는 최소로 침략 적인 기술 이다. 이 새로운 메서드는 해부학, 접근 하 고 작은 구조, 확대 가능성과 주변의 가능성의 광각 파노라마 같은 중간 귀에 전통적인 (현미경) 접근을 통해 몇 가지 장점을 있는 코너 각도 내 시경을 사용 하 여입니다.
기술 요구 사항 및 단계별 프로토콜의 정확한 설명의 중간 귀 해부학을 발견에 대 한 개요 여기 시체 해 부 방법에 의하여 이루어져 있다. 각 단계 및 해 부 구조 내 시경 귀 해부학에 포괄적인 가이드를 제공 하기 위해 신중 하 게 설명 되어 있습니다. 우리의 의견에이 철저 한 해 부 지식을 제공 하 고 수술 기술을 향상 시킬 수 있습니다 내 시경 귀 수술에 어떤 초보자에 게 특히 중요 하다.
Introduction
중간 귀 측 뼈의 중심에 있으며, 매우 복잡 한 해부학을 맺는 다. 가장 인접 구조 (FN) 안 면 신경, 달팽이 관 (CO), ossiculary 체인 (OC), 경 정 맥 혈관 전구 (JVB), 및 내부 경 동맥 (ICA)는. 중간 귀 분열 해부학 5 부분에서 분할 된다: epitympanum는 위치 위에, 그리고 동굴 유 어 셀 시스템 (MAC);에 의해 상호 연결 되 retrotympanum 후부는 앙상한 다리와 다소 얕은 sinuses;의 시스템 inferiorly 거짓말 hypotympanum; anteriorly Eustachian 관;에 그것의 연결 protympanum는 그리고 센터에서 있다 mesotympanum1.
외부 청각 운하 (EAC)를 통해 생리 적 접근은 좁은. 따라서, 중간 귀에 표준 외과 접근 필요 합니다 retroauricular 절 개는 맥의 드릴링. 내정간섭의이 종류는 운영 현미경을 사용 하 여 수행 됩니다. 그것의 소개의 미세한 중간 귀 구조 치료 허용 이후 otologic 수술에 이정표가 되었다. 그러나, 현미경에는 강제 연속 보기와 일부 지역, 특히 부 비 동 tympani는 접근 하기 어려운. 이 특히 cholesteatoma 수술2,3중 잔여 질병의 위험을 맺는 다. 또한, EAC, 맥, 및 중이 건강 한 조직 액세스 위해 간단 하 게 제거할 수 있다. 이 뿐만 아니라 운영 시간을 확장 하지만 또한 자세한 수술 사망률 및 장기 치료에 대 한 계정을4시간.
최근 진보 귀 수술을 위한 강력한 도구로 내 시경의 도입으로 이끌어 냈다. 내 시경 중이 숨겨진된 영역을 시각화 하기 위해 통상 운영 의사를 지원 하기 위해 처음 사용 되었다. 기술 및 수술 상세 메인 도구5운영으로 내 시경의 도입을 허용. 내 시경의 주요 장점 중이 파노라마와 넓은 각도 보기는. 예를 들어, 그렇지 않으면 숨겨진 복고풍-및 hypotympanum canaloplasty6없이 전용 내 시경 transcanal 접근을 사용 하 여 액세스할 수 있습니다. 최근 연구 현미경 기술7에 비해 내 시경을 사용 하 여 모든 중간 귀 구획의 뛰어난 가시성을 보여주었다. (30 ° 및 45 °) 각도 내 시경의 사용 더 가시성을 향상 하며 중이 가장 숨겨진된 영역의 전망 해 부
그러나, 귀 내 시경 수술 (EES) 초침 일반적으로 내 시경을 보유 하 고 한 손으로 수술 기법입니다. 이 문제와는 EAC 내부 좁은 공간 안전 하 게 환자에 기술을 적용 하는 외과 의사의 능력 향상을 위해 훈련 해야 합니다. 일반적으로, 수술 훈련에 대 한 황금 표준 시체 해 부를 것으로 간주 됩니다. 싱가포르로 표본 또는 지역 윤리 문제의 불가능의 경우, 내 시경 귀 수술의 훈련을 위한 동물 모델 최근 설명된8되었습니다 합니다. 외과 훈련 소설 기법9에서 연수생의 교육에 중요 한 요소가 여겨진다.
외과 훈련의 중요성에도 불구 하 고 시체 해 부를 수행 하는 방법에 중요 한 고려의 간결한 설명 여전히 문학에서 부족 한. 이 문서의 목표 독점적으로 내 시경 싱가포르로 중간 귀 해 부의 방법론을 설명 하는. 또한, 우리는 내 시경 중간 귀 해부학에 포괄적인 가이드를 제공을 목표로.
Protocol
현재 연구는 현지 기관 검토 위원회에 의해 승인 되었다 (켁-2016-00887 수).
1입니다.는 시료의 준비
- 해 부 테이블에 매트리스를 진공을 메 마른 담요로 그것을 커버. 약간 contralateral 좌우로 회전 하는 머리와 매트리스에 외과 위치에 해 부 표본을 하다.
- Contralateral 측에 유연한 후크와 tragus을 철회.
- 수술 실에서와 마찬가지로 외부 귀를 살려주는 담요 표본 커버.
참고: 필요한 장비의 전체 목록은 테이블의 자료 를 참조 하십시오.
2. 시작
- 편안 하 게 서거나 앉는 자세를 채택 하 고 내 시경 화면을 조정. 이것은 목 근육과 따라서 더 빠른 고갈의 경화를 방지 하는 중요 한 문제 이다.
- 균형 당신의 카메라 메뉴에서 화이트를 수행 하 고 내 시경 끝에 안티 포 그 솔루션의 방울을 적용.
- 지배적인 손에 수술 도구와 다른 한편에서 내 시경을 잡아.
- EAC에 0 °, 3 m m 직경, 및 15 cm 길이 내 시경을 소개 합니다. 첫 번째 작업으로 청소 흡입 관을 사용 하 여 결국 현재 귀 왁 스에서 철저 하 게 EAC. EAC 물으로 린스. 모든 통로 동안 더러운 되는 내 시경을 방지 하기 위해 작은 위 가진는 EAC 내 머리를 잘라.
- 일단은 EAC는 깨끗, 봐서 고 막 (TM)를 검사 합니다. 식별:
-짧은 과정, 위 및 umbo 추
-봐서 고 막의 환대
-동위 flaccida (Shrappnel 막)
3. Tympano Meatal 플랩 (TMF)의 상승
주: 내 시경 귀 수술, TMF는 약간 작고 삼각형 모양에서 수행 됩니다. 이유는 EAC 내부의 제한 된 공간입니다.
- Incise EAC 피부 위에, 약간 짧은 프로세스는 낫 또는 둥근 칼을 사용 하 여 추의 앞쪽.
- 절 개는 EAC의 후부 우수한 부분을 확장 하 고 삼각형 모양의 플랩 구성 하 TM의 앞쪽에 및 열 등 한 국경 절 개를 연장.
- 45 ° 각도 라운드 칼으로 뼈를 노출 하 고 환대를 도달할 때까지 피부를 상승. 그것은 뼈를 엄격 하 게 준수 해야 합니다.
- 봐서 고 막 구멍 (TC)에 액세스할 수 라운드 나이프와 환대를 상승 합니다. TC의 점 막 피부 보다 약간 더 투명 하 고 후크를 사용 하 여 chorda tympani의 수준에서 베.
- Inferiorly 그리고 anteriorly Thomassin 것을 사용 하 여 환대를 동원.
- 추 (PLML)의 후부 측면 인 대 위에 식별 합니다. 이 인 대는 Prussak 공간의 열 등 한 한계를 나타냅니다. 하르 트만 집게와 인 대를 잡고 부드럽게 anteriorly는 추의 짧은 과정을 잠복 근무까지 umbo의 방향으로 잡아당깁니다.
- 부드럽게 환대의 앞쪽 우수한 삽입에 도달할 때까지 이전 Prussak 공간을 해 부. 이제 식별:
-환대
-Chorda tympani
-후부 malleolar 인 대
-측면 malleolar ligamental 배
-앞쪽 malleolar ligamental 배
-Prussak 공간
4. 분리는 추의 핸들에서 TMF의
- 추의 짧은 과정에서 해 부를 계속 하 고 바늘의 것으로는 umbo 향해 malleolar 핸들의 periostium incise. 그것은 실수로 구멍을 방지 하기 위해 오른쪽 평면에서 TM을 분리 해야 합니다.
- TM는 위에서 완전히 분리 합니다. 건조 cottonoid 될 수 있습니다, 그것이 올바른 레이어 및 그것의 해 부의 식별을 용이 하 게 하기 때문.
- 일단은 umbo, 마이크로 시저를 사용 하 여 TM의 나머지 섬유 층을 잘라.
- 이제 TC 무료로 이용할 수 있도록 EAC의 앞쪽 벽에 전체 플랩 위치. 식별:
-봐서 고 막의 섬유 층
-앞쪽 뛰어난 환대
-추 짧은 과정, 위 및 umbo
-Chorda tympani는 추 앞쪽
5. 중간 귀 탐사
참고:이 부분 해 부의 인식 및 중간 귀 해부학의 리허설에 에이즈. TC의 각 하위 별도로 0 °와 45 ° 내 시경을 사용 하 여 탐구 한다. 결국 주름을 제시 하거나 adherences 신중 하 게 제거 해야 합니다.
- Epitympanum입니다. 식별:
-추: 목, 짧은, 위 과정과 umbo
-듬: 몸, 긴 과정, 렌즈 프로세스, 공동 incudostapedial
-Epitympanic 다이어 프 램: 전방 및 측면 malleolar 인 대, 측면 incudomalleolar ligamental 배
-앞쪽 및 후부 척추
-Chorda tympani
-귀 지협 및 환기 패턴은 동굴을
-Cochleariform 프로세스
-텐서 tympani 근육, 힘 줄 및 뼈 운하
-텐서 배 - Mesotympanum입니다. 식별:
-등골: Capitulum, 앞쪽 및 후부 cru, footplate
-Stapedial 근육의 힘 줄
-피라미드 예 하
-곶 뼈
-열 등 한 귀 동맥으로 제이콥 슨 신경 - Retrotympanum: adherences는 존재 하는 경우에, 그들은 제거 되어야 한다 철저 하 게. Contralateral 측에 의사의 위치를 변경 angulated 광학 (45 °)는 retrotympanum 액세스를 촉진 한다. 식별:
-얼굴 쉬는 시간
-후부 부 비 동
-Ponticulus
-공동 tympani
-Subiculum
-Styloid 예 하
-Subtympanic 부 비 동
-Fustis 뼈
-지역 concamerata
-Tegmen, 앞쪽 및 후부 기둥 둥근 창 틈새
-둥근 창 막
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic 셀
-표시 되지 않는 경우는 JVB의 지역화를 추정 - Protympanum. 식별:
-Protiniculus
-내부 경 동맥
-유 스타키 오 관 (동부 표준시) - Incudostapedial 공동 disarticulate 고 여 듬을 제거 합니다. 퀴 렛으로는 연골을 제거 합니다. 식별:
-안 면 신경의 귀 세그먼트
-측면 반원형 운하
-동굴
-장부 또는 가로 크레스트
-Tegmen tympani - 텐서 tympani 근육의 힘 줄을 잘라 고는 추를 제거 합니다. 식별:
-앞쪽 Epitympanum
-Geniculate ganglion
Representative Results
우리 해 부 총 5 전체 머리 표본과 12 측 뼈 표본 (n = 22 면) 설명한 지침을 사용 하 여. TC의 다른 지역 그리고 더욱더 분석 사진으로 문서화 했다. 모든 지역 0 °와 45 ° 내 시경을 사용 하 여 탐험 했다. 우리는 모든 해 부 지역의 완벽 한 탐사를 실시 하 고 모든 언급 한 해부학 적 랜드마크를 식별.
해 부 구조는 해 부의 진행에 따라 그림. 그림 1 그림 2 완전 한 TMF 상승 후 해부학을 설명 하는 반면 Prussak 공간 및 malleolar 인 대를 보여 줍니다. 앵글 보기는 meso-및 hypotympanum으로 부품의 피, 레트로-, 및 protympanum의 시각화 수 있습니다. 그림 3에서는 우수한 retrotympanum 외과 의사 테이블의 반대편에 서 있는 동안 45 ° 내 시경에 나타나는 표시 됩니다. 그림 4 는 protympanum dehiscent ICA와 자세히 설명합니다. OC와 transcanal atticotomy의 제거 후에 epitympanum 측면 반원의 운하와 그림 5에서 보듯이 동굴까지 검사 합니다.
아무 견본 canaloplasty 봐서 고 막 구멍의 완벽 한 탐사를 수행 하기 위해 필요 합니다. 해 부 구조 식별 0 °와 45 ° 범위를 사용 하 여 모든 표본에서 가능 했다. 그러나, retrotympanum, 특히 얼굴 쉬는 시간 및 공동 tympani의 완전 한 탐험의 경우 27%에서 가능 했다 (n = 6), 이후이 뼈 다 귀만 너무 깊이 완전히 탐험 했다.
그림 1. 왼쪽된 귀, 0 ° 내 시경: Prussak 공간과 추의 주변 ligamental 주름의 보기. tm: 봐서 고 막, 한: 고리, 된 umbo, sp: 짧은 추, amf의 과정: 앞쪽 malleolar 배, lmf: 측면 malleolar 배, plm: 후부 인 대 추의 코네티컷: chorda tympani, *: Prussak 공간 여기를 클릭 하십시오이의 더 큰 버전을 볼 그림.
그림 2. 왼쪽된 귀, 0 ° 내 시경: tympano meatal 플랩의 상승 후 봐서 고 막 구멍의 보기. meso-및 hypotympanum으로는 피-, 복고풍-protympanum의 부분 시각화 됩니다. 홍보: 미사 키, 요: 제이콥 슨 신경, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: 부 비 동 subtympanicus, se: styloid 예 하, pe: 피라미드 예 하, st: stapedial 힘 줄, isj: incudostapedial, fn: 안 면 신경, 된 umbo, m: 위, sp: 짧은 과정, n: 목의 추, ttm: 텐서 tympani 근육, ttf: 텐서 tympani 배, ica. 내부 경 동맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 3. 오른쪽 귀, 45 ° 내 시경, 외과 의사의 contralateral 위치: 우수한 retrotympanum 각도 내 시경을 사용 하 여 보여 줍니다. fn: 안 면 신경, s: 등골, st: stapedial 힘 줄, ps: 후부 부 비 동, fp: footplate, 포: ponticulus, pe: 피라미드 예 하, 앉아: 공동 tympani, 서브, subiculum, se: styloid 예 하, sst: 부 비 동 subtympanicus, ap: 앞쪽 기둥, teg: tegmen, pp: 후부 기둥, rw: 둥근 창, 푸: fustis, tu: subcochlear 터널 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 4. 왼쪽된 귀, 45 ° 내 시경: 상세 보기는 protympanum의. Dehiscent 경 동맥 note 동부 표준시: Eustachian 튜브, ica: 내부 경 동맥, 프로: protiniculus, co: 달팽이 관, ttm: 텐서 tympani 근육 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 5. 왼쪽된 귀, 0 ° 내 시경: 듬과 발목의 제거와 후는 연골의 소파, tegmen tympani는 동굴의 넓은 개요는 여기 설명 된다. Note 측면 반원형 운하 및 안 면 신경 건너와 한 줄에 있는 텐서 tympani 근육. teg: tegmen, 장부: 장부 또는 가로 크레스트, gg: geniculate ganglion, cp: cochleariform 프로세스, ttm: 텐서 tympani 근육, lsc: 측면 반원형 운하, fn: 안 면 신경, s: 등골, co의 귀 세그먼트: 달팽이 관, ica: 내부 경 동맥 하시기 바랍니다 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
Discussion
제안 된 해 부 매뉴얼 중이 완전 해 부 해 부를 수행 하는 데 유용 합니다. 중간 귀 해부학의 철저 한 지식을 전시 중간 귀 외과 개입에 대 한 근본적인 전제 조건입니다. 시체 해 부 교육 카메라와 수술 기구는 EAC에서의 처리 수 있습니다. EES에 초심자를 위해 (아무 벤딩, 제한 된 공간에 있는 이소골으로 중요 한 해 부 구조와 2 차원 이미지 공작) 내 시경의 올바른 처리 뿐만 아니라 눈과 악기 간의 조화는 중요 한 수술 기법을 신흥이 시작 하는 단계.
실제 수술 상황에 비해이 모델의 주요 제한은 출혈의 부족입니다. 이 어떤 시체 해 부 모델에 대 한 적용 됩니다. 최근, Dedmond은 외. 어디는 TMF 상승 중 시뮬레이션은 출혈 측 뼈 모델을 설명 합니다. 이 모델 실제로 이미에 스 하는 데 사용 하는 고급 외과 대 한 좋은 옵션을 수 있습니다. 계기의 취급은 이미 어려운 작업 때문 우리의 경험에서에 스와 초기 친 하 게는, 최대한 쉽게 해야 한다. 시체 해 부 외과 교육에 대 한 황금 표준으로 간주 됩니다. 그러나, 높은 비용 및 윤리 규정에 적용 됩니다. 비교에서는, 합성 또는 동물 모델 이러한 문제8,11을 극복할 수 있습니다. 그러나, 합성 모델에서 조직에 대 한 촉각 느낌 어렵습니다 그리고 3D 인쇄의 해상도 아직 모든 세부 사항을 해 부 표본 수 있습니다.를 제공할 수 있습니다. 반면, 동물 모델 우수한 조직 속성을 제공 하지만 다른 해부학 있다. 우리가 고려할 수 있습니다 시체 모델 해부학 교육을 위한 유일한 적합 모델 합성 및 동물 모델 수술 훈련에 대 한 저렴 한 대안을 제공 하는 반면.
중간 귀 해 부 현미경 기술에 비해, 내 시경 관찰과 자연 개 구 부는 EAC 통해 섬세 한 가운데 귀 구조의 준비를 수 있습니다. 따라서, 아무 뼈 액세스 목적을 위해 제거 하 고 중이 자연 상태에서 공부 될 수 있다. 내 시경 해 부 구조 어떤의 아주 가까운 관측을 허용 하는 또한, 그리고 이렇게 또한 조명 손실 없이 확대. 물론, 내 시경 접근 내 시경 절 개 후 동일한 견본에 실행 될 수 있는 mastoidectomy를 치지 않는다. 귀 수술 내 시경 기술은 국제적으로 확산 되 고 따라서 적당 한 수술 훈련에 대 한 필요 증가 합니다.
Disclosures
저자는 충돌의 관심을 선언합니다. 라는 Bangerter Rhyner 재단, 베른, 스위스 및 칼 Storz GmbH, Tuttlingen, 독일에 의해 연구 친교를 보유 하고있다. Funders 연구 설계, 데이터 수집 및 분석, 결정 게시 또는 원고의 준비에 전혀 역할을 했다.
Acknowledgments
없음
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
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