Summary
高级止血装置对于腹腔镜肝切除术至关重要。然而，这些设备在基础医疗组织中并不普遍。因此，本文展示了一套简单易行的止血装置，可以使腹腔镜肝切除术更容易进行。
Abstract
腹腔镜肝切除术被认为是治疗良性和恶性肝脏疾病的常规方法，因为它是一种微创方法。尽管具有非侵入性方面，但出血和胆汁渗漏发生在手术期间或术后肝实质组织切除术中，表明需要高级别止血装置，如超声手术抽吸，双极电凝等。这些高级止血装置的可用性不足，阻止了腹腔镜肝切除术成为基础医疗机构的普遍手术。针对上述情况，该方案开发了一套简单易行的止血装置，包括谐波手术刀、单极电凝和单腔导管，以创新方式进行肝实质组织切除术。首先，用单腔导管间歇性地闭塞肝门或肝椎弓根，然后夹紧15分钟并释放5分钟。随后，使用谐波手术刀，对肝脏进行钳夹和粉碎，以切断肝实质组织并揭示肝内动脉，静脉和胆管。最后，在每个点使用单极电凝来凝固出血点。利用这些方法可见肝内管路结构，可容易止血，降低胆汁渗漏发生率，提高腹腔镜肝切除术的安全性和可行性。因此，这里显示的简单易用的止血装置适用于初级医疗机构进行手术。
Introduction
肝细胞癌是消化系统中最常见的恶性肿瘤之一。根据原发部位的不同，可分为原发性肝细胞癌和继发性肝癌。细胞可以从原发性肿瘤以各种方式从肝脏外的器官转移到肝脏，导致肝脏癌。据报道，肝脏中超过50%的转移细胞来自结直肠癌，而其他则来自乳腺，胰腺，肺和胃肿瘤等1。近年来，继发性肝癌的治疗方法很多，包括系统化疗、介入治疗、分子靶向治疗、手术等2.然而，根治性切除术仍然是最有效的治疗方法，因为它可以完全切除癌症3。
随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜解剖肝切除术逐渐被外科医生所认可，但仍未得到广泛应用，特别是在基层医疗机构。其中一个原因是需要高档止血装置。这些都是降低手术过程中出血和胆汁泄漏风险所必需的。在这里，我们提出了一套简单易行的止血设备，包括单腔导管，谐波手术刀和单极电凝术，用于进行腹腔镜肝切除术。为此，首先使用单腔导管间歇性地闭塞肝门。然后使用谐波手术刀切除肝实质组织。出血点通过单极电凝点对点凝。这种简单易行的止血设备使用单腔导管进行刺炙操作，并利用谐波手术刀和单极电凝术的止血。这些设备可以在医院轻松找到，从而为进行腹腔镜检查或培训提供了额外的便利。因此，这些简单易用的止血装置适用于在初级医疗机构中进行手术。
在这项研究中，患者是一名67岁的男性，被诊断患有肝脏中转移的乙状结肠中度分化腺癌。2021年1月进行了乙状结肠癌的根治性切除术。病理结果为中度分化腺癌，TNM分期为pT4aN2aM1。手术后给予四次FOLFOX化疗。在此之后，患者的身体状况被认为适合进行腹腔镜解剖肝切除术，以完全切除肝转移的病变。儿童-皮尤肝功能等级为A级。对于肝储备功能试验，ICG清除率试验中的R15为1.6%（<10%）。CT显示57 mm x 68 mm x 76 mm肿瘤横跨肝脏S5的背侧和S6的腹侧部分;三维重建模型如图 1所示。
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Protocol
该操作是例行的，并获得了道德认证。批准如下：广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会批准快速评审：科研伦理评审项目“简易易用止血装置在腹腔镜肝切除术中的应用”（受理号：2022-hg-ks-02）经广州医科大学附属第二医院临床研究应用伦理委员会批准。其研究内容和方法符合医学伦理规范和要求。
1. 术前准备、手术体位和麻醉
- 要求患者在手术前1天食用液体饮食，然后在手术前至少8小时避免进食食物和饮用水。
- 将患者置于仰卧位和逆向30°的特伦德伦堡位置，轻轻向左倾斜。主治医生从患者的右侧进行手术。
- 进行气管插管并进行全身麻醉。根据患者的麻醉后和术中情况判断麻醉效果，如完全麻醉阻滞，手术过程中无额外药物，生命体征稳定等。
2. 手术技术
- 在腹腔镜检查中直接穿刺以建立气腹。将五个穿刺器放置在以下位置：观察孔在脐下区域12毫米，右前腋窝线5毫米穿刺器，肋缘下的右锁骨中线10毫米，腹中线10毫米和5毫米穿刺器（见 图2）。
- 组装以下止血装置：谐波手术刀，单极电凝和单腔导管，以创新地用于肝实质组织切除术（见 图3）。
- 执行普林格尔动作。为此，请按照以下步骤操作。
- 使用单腔导管间歇性地闭塞第一肝门。用止血夹夹住腔导管15分钟，然后松开5分钟。
- 当需要释放时，使用谐波手术刀切断夹子并将夹子取出以恢复第一个肝门的血液供应（见 图4）。
- 分离供应肿瘤的肝椎弓根。用谐波手术刀将它们逐个切开和分开（见 图5）。
- 观察肝表面的缺血线，在肝蒂切除后变得可见。使用挂钩对此进行标记（请参阅 图 6）。
- 使用谐波手术刀切除肝实质组织，并一点一点地夹紧和压碎肝脏。观察现在可见的肝内动脉、静脉和胆管。切除和分割这些管线结构（参见 图 7）。
- 一旦出现出血，立即使用点对点单极电凝术凝固肝清扫表面上的出血点（见 图8）。
- 使用右肝后蒂作为肝内实质组织切除术的路标。保留主要的肝后蒂（PP）并解剖供应肿瘤的椎弓根分支（PPa）（见 图9）。
- 要完成手术，请清洗肝脏表面，以便查看是否仍有出血点。停止肝夹层表面出血，并从腹腔中取出肿瘤标本（见 图10）。
注意：肿瘤的石蜡病理学结果是转移性腺癌，如图 11所示。
3. 术后护理
- 手术后进行心电图监测。计算总的24小时流入和流出，并观察尿量。
注意：手术后10.5小时（手术后至第二天上午7：00）患者的总补液量（抗生素，氨基酸，维生素，电解质等）为1，750 mL。患者术后10.5h总液体排泄量为1，900ml，其中尿液1，700ml，引流200ml。 - 术后第一天，给患者提供流质饮食，并指导患者翻身在床上运动，如翻身、拍背、移动腿等运动，主要由护士指导。
- 手术后第2天，协助患者下床进行日常活动。
- 在手术后的第3天，引导患者在走廊中行走，并结合患者病情的恢复逐渐增加活动量。根据患者情况实施心理干预，改善患者的坏心情。
- 最后，根据患者的引流情况，取出引流管。在这种情况下，在手术后第 7天取出引流管，当引流流量为50 mL时。
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Representative Results
手术在2.5 h内完成，术中出血量为100 mL，未输血。无短期并发症，术后第8 天出院。操作后癌胚抗原（CEA）水平从操作前的1058.69μg/L降至110.64μg/L（图12）。手术后两个月，患者返回医院继续化疗（化疗方案为mFOLFOX6）。根据肿瘤病理结果进行化疗方案，如图 11所示。将患者返回医院复查时进行的CT检查与手术前进行的CT检查进行比较。没有观察到肿瘤再生的迹象。有关详细信息，请参见 图 13。
图1：肝脏肿瘤的3D数字成像，请点击此处查看此图的放大版本。
图2：穿刺器位置显示在体面上，请点击此处查看此图的大图。
图 3：止血装置：单腔导管、谐波手术刀和单极电凝。 请点击此处查看此图的大图。
图4：由单腔导管完成的普林格尔操作，请点击此处查看此图的大图。
图5：S5第一肝椎弓根的结扎，请点击此处查看此图的大图。
图6：用缺血线标记的切除区域，请点击此处查看此图的大图。
图 7：通过谐波手术刀切除实质组织，请单击此处查看此图的大图。
图8：单极电凝止血，请点击这里查看此图的大图。
图9：右肝后蒂的成功出现，请点击此处查看此图的大图。
图10：手术最后阶段的肝脏解剖表面，请点击此处查看此图的大图。
图11：肿瘤病理学结果请点击此处查看此图的大图。
图12：术前和术后癌胚抗原（CEA）水平，请点击此处查看此图的大图。
图13：患者返回医院复查时进行的CT检查与手术前进行的CT检查相比。
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Discussion
肝切除术是原发性肝癌和继发性肝癌患者最重要的治疗方法之一。1991年，Reich等人应用腹腔镜切除肝脏良性肿瘤，并完成了世界上第一个腹腔镜肝切除术4。经过多年的快速发展和推广，腹腔镜肝切除术已成为治疗肝恶性肿瘤的主流方法之一，近年来得到了广泛的应用。该技术具有术中出血少、术后疼痛少、术后并发症发生率低、住院时间短等优点，该技术的可行性和安全性得到证实，并已导致其在临床实践中的广泛应用5.Makuuchi等人6根据肝脏的解剖特征提出了解剖肝切除术。解剖肝切除术完全切除肿瘤并保留正常的肝脏组织，从而避免了术后残留的肝充血，减少了胆道瘘的发生。它是肝切除术治疗肝癌的最佳选择7。解剖肝切除术和非解剖学肝切除术之间的主要区别在于切除范围。从理论上讲，基于肝段的解剖肝切除术可以更好地降低复发的风险，但手术要求更高7.近年来，随着对肝脏解剖学的了解以及超声和ICG荧光导航技术在腹腔镜手术中的应用，腹腔镜解剖肝切除术现已在世界各地的医院进行。切除已在各个节段甚至亚段进行，包括腹腔镜解剖中叶肝切除术，右后叶肝切除术，左外侧肝切除术，S7 + 8肝切除术，S8背段肝切除术等9，10，11。这里介绍的患者的肝转移显示位于S5和S6部分的病变。因此，解决方案是追踪S5和S6的肝蒂，这被认为是肝内实质组织切除术的路标。同时，制作了一个宽切口边缘（>1厘米）。保留了主要的后肝椎弓根（PP）和前躯干（AT），并解剖了供应肿瘤的椎弓根分支。
腹腔镜解剖肝切除术的优点近年来已逐渐得到证实。术中出血减少的原因是优先治疗预先切除肝脏的肝血流量。这有利于控制肝切除术过程中的出血。制作缺血线有助于找到正常的解剖水平并减少出血12。有许多方法可以减少肝切除术期间的出血。一方面，肝切除术期间中心静脉压低可有效减少静脉出血13.另一方面，阻断第一肝门（普林格尔方法）对减少肝切除术期间的出血有显着影响。该方法对于肝硬化患者14是简单，有效和安全的。同时，在超声手术抽吸和双极电凝过程中使用一些先进的止血装置，对减少术中止血起着非常重要的作用，但由于价格高昂，这些装置在基层医疗机构中还不能推广。
我们手术的关键步骤是采用普林格尔法，接着用单腔导管间歇性阻断肝门或肝椎弓根，然后用谐波手术刀一点一点地粉碎肝实质组织，同时用单极电凝法凝血出血点。该方法可提高腹腔镜解剖肝切除术的安全性和可行性。止血装置简单方便，因此更适合在有基本设施的医疗机构中使用和推广。
尽管其简单易用，但止血装置也有其局限性。例如，止血手术刀不是先进的止血设备，在复杂的肝切除术中很难保证足够的止血效果。但是，在腹腔镜肝切除术的早期阶段，我们可以在由于缺乏先进的止血设备而无法进行手术时使用这套设备，然后逐渐积累经验，并结合使用先进的止血设备进行更困难的手术。
腹腔镜解剖肝切除术是一项困难的手术，但我们可以创新地使用这种简单的装置来降低出血和胆汁渗漏的发生率，并提高腹腔镜解剖肝切除术的安全性和可行性。
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Disclosures
作者没有利益冲突或财务关系要披露。
Acknowledgments
这项工作得到了广州市科技项目（202102010090）的资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
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