Summary
I dispositivi emostatici di alta qualità sono essenziali per l'epatectomia laparoscopica. Tuttavia, questi dispositivi non sono generalizzati nelle organizzazioni mediche di base. Pertanto, in questo articolo viene mostrata una suite di dispositivi emostatici semplici e facili, che possono rendere l'epatectomia laparoscopica più facile da eseguire.
Abstract
L'epatectomia laparoscopica è considerata un metodo convenzionale per il trattamento di malattie epatiche benigne e maligne perché è un metodo minimamente invasivo. Nonostante il suo aspetto non invasivo, il sanguinamento e la perdita di bile si verificano nella resezione del tessuto del parenchima epatico durante l'operazione o nel periodo post-operatorio, indicando la necessità di dispositivi emostatici di alta qualità, come l'aspirazione chirurgica ad ultrasuoni, l'elettrocoagulazione bipolare, ecc. La mancanza di disponibilità di questi dispositivi emostatici di alta qualità impedisce all'epatectomia laparoscopica di diventare una procedura generalizzata nelle organizzazioni mediche di base. In considerazione della situazione sopra menzionata, in questo protocollo viene sviluppata una suite di dispositivi emostatici semplici e facili, che include un bisturi armonico, un'elettrocoagulazione monopolare e un catetere a singolo lume, per eseguire in modo innovativo la resezione del tessuto del parenchima epatico. Prima di tutto, la porta epatite o peduncolo epatico è occlusa a intermittenza da un singolo catetere lume, seguito da bloccaggio per 15 minuti e rilascio per 5 minuti. Successivamente, utilizzando il bisturi armonico, il serraggio e lo schiacciamento del fegato vengono eseguiti per tagliare il tessuto epatico del parenchima e per rivelare le arterie intraepatiche, le vene e i dotti biliari. Infine, le macchie sanguinanti vengono coagulate utilizzando l'elettrocoagulazione monopolare in ogni punto. Le strutture delle tubazioni intraepatiche sono quindi visibili utilizzando questi metodi, che potrebbero fermare facilmente il sanguinamento, ridurre il tasso di incidenza delle perdite biliari e migliorare la sicurezza e la fattibilità dell'epatectomia laparoscopica. Pertanto, i dispositivi emostatici semplici e facili mostrati qui sono adatti per condurre procedure in istituzioni mediche primarie.
Introduction
Il carcinoma epatocellulare è uno dei tumori maligni più comuni dell'apparato digerente. Secondo i diversi siti primari, può essere diviso in carcinoma epatocellulare primario e carcinoma epatico secondario. Le cellule possono metastatizzare dai tumori primari da organi al di fuori del fegato nel fegato in vari modi, portando al carcinoma nel fegato. È stato riportato che oltre il 50% delle cellule metastatiche nel fegato proviene dal cancro del colon-retto, mentre altri provengono da tumori al seno, al pancreas, ai polmoni e allo stomaco, ecc. 1. Negli ultimi anni, sono disponibili molti trattamenti per il cancro al fegato secondario, tra cui chemioterapia sistematica, terapia interventistica, terapia a bersaglio molecolare, chirurgia, ecc.2. Tuttavia, la resezione radicale è ancora il trattamento più efficace perché può rimuovere completamente il cancro3.
Con il rapido sviluppo della tecnologia laparoscopica, l'epatectomia anatomica laparoscopica viene gradualmente riconosciuta dai chirurghi ma non viene ancora ampiamente eseguita, specialmente nelle istituzioni mediche primarie. Uno dei motivi è il requisito di dispositivi emostatici di alta qualità. Questi sono necessari per ridurre i rischi di sanguinamento e perdite biliarie durante il processo operativo. Qui, presentiamo una serie di apparecchiature emostatiche semplici e facili, tra cui un catetere a singolo lume, un bisturi armonico e un'elettrocoagulazione monopolare, per l'esecuzione di epatectomia laparoscopica. Per fare questo, prima la porta epatite viene occlusa a intermittenza utilizzando un catetere a singolo lume. Il tessuto del parenchima epatico viene quindi resecato utilizzando il bisturi armonico. Le macchie sanguinanti sono coagulate mediante elettrocoagulazione monopolare punto a punto. Questa semplice e facile apparecchiatura emostatica utilizza un catetere a singolo lume per eseguire la manovra pringle e utilizza l'emostasi del bisturi armonico e l'elettrocoagulazione monopolare. L'attrezzatura può essere trovata facilmente negli ospedali, fornendo così una maggiore facilità per l'esecuzione di laparoscopia o formazione. Pertanto, questi dispositivi emostatici semplici e facili sono adatti per condurre procedure in istituzioni mediche primarie.
In questo studio, il paziente era un maschio di 67 anni con diagnosi di un adenocarcinoma moderatamente differenziato del colon sigmoide metastatizzato nel fegato. La resezione radicale del cancro del colon sigmoideo è stata eseguita nel gennaio 2021. I risultati patologici sono stati adenocarcinoma moderatamente differenziato con lo stadio TNM di pT4aN2aM1. La chemioterapia FOLFOX è stata somministrata quattro volte dopo l'operazione. Successivamente, le condizioni corporee del paziente sono state ritenute idonee per eseguire l'epatectomia anatomica laparoscopica per rimuovere completamente la lesione delle metastasi epatiche. Il grado child-pugh di funzionalità epatica era di grado A. Per il test di funzionalità della riserva epatica, R15 nel test di clearance ICG è stato dell'1,6% (<10%). La TC ha mostrato un tumore di 57 mm x 68 mm x 76 mm attraverso la parte dorsale di S5 e la parte ventrale di S6 del fegato; il modello di ricostruzione tridimensionale è illustrato nella Figura 1.
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Protocol
L'operazione è di routine e ha ricevuto l'approvazione etica. Le approvazioni sono le seguenti: Approvazione per una rapida revisione da parte del Comitato etico per la ricerca clinica e l'applicazione del Secondo ospedale affiliato dell'Università di Medicina di Guangzhou: Il progetto di revisione etica della ricerca scientifica "Applicazione di dispositivi emostatici semplici e facili nell'epatectomia laparoscopica" (accettazione n.: 2022-hg-ks-02) è stato approvato dal comitato etico di ricerca clinica e applicazione del Secondo ospedale affiliato dell'Università medica di Guangzhou. I suoi contenuti e metodi di ricerca soddisfano le norme e i requisiti di etica medica.
1. Preparazione preoperatoria, posizione operativa e anestesia
- Chiedere al paziente di consumare una dieta liquida 1 giorno prima dell'operazione chirurgica e quindi astenersi dal mangiare cibo e acqua potabile almeno 8 ore prima dell'intervento chirurgico.
- Posizionare il paziente in posizione supina e invertire di 30° la posizione di Trendelenburg, inclinata dolcemente a sinistra. Il chirurgo principale opera dal lato destro del paziente.
- Eseguire l'intubazione endotracheale e dare l'anestesia generale. Giudica l'effetto anestetico in base alle condizioni post-anestesia e intraoperatorie del paziente, come il blocco completo dell'anestesia, nessun farmaco aggiuntivo durante l'operazione e segni vitali stabili.
2. Tecnica chirurgica
- Applicare la puntura diretta per stabilire lo pneumoperitoneo nella laparoscopia. Posizionare cinque trocar nelle seguenti posizioni: foro di osservazione nell'area sub-ombelicale 12 mm trocar, linea ascellare anteriore destra 5 mm trocar, linea midclavicolare destra sotto il margine costale 10 mm trocar, linea mediana ventrale 10 mm e trocar 5 mm (vedi Figura 2).
- Assemblare i seguenti dispositivi emostatici: bisturi armonico, elettrocoagulazione monopolare e catetere a singolo lume, da utilizzare in modo innovativo nella resezione del tessuto del parenchima epatico (vedere Figura 3).
- Eseguire una manovra Pringle. Per fare ciò, segui i passaggi seguenti.
- Occludere la prima porta epatite in modo intermittente utilizzando un catetere a singolo lume. Bloccare il catetere del lume con una clip emostatica per 15 minuti, seguita dal rilascio per 5 minuti.
- Quando necessario rilasciare, utilizzare il bisturi armonico per tagliare la clip e togliere la clip per ripristinare l'afflusso di sangue alla prima porta epatite (vedere Figura 4).
- Separare i peduncoli epatici che forniscono il tumore. Resecali e dividili uno per uno con un bisturi armonico (vedi Figura 5).
- Osservare la linea di ischemia sulla superficie del fegato, che diventa visibile dopo la resezione dei peduncoli epatici. Utilizzare il gancio per contrassegnarlo (vedere la Figura 6).
- Resecare il tessuto del parenchima epatico usando il bisturi armonico con serraggio e schiacciamento del fegato a poco a poco. Osservare l'arteria epatica interna, la vena e il dotto biliare ora visibili. Resettare e dividere queste strutture di tubazioni (vedere la Figura 7).
- Una volta che appare il sanguinamento, coagulare immediatamente le macchie emorragiche sulla superficie della dissezione epatica usando l'elettrocoagulazione monopolare punto-punto (vedere Figura 8).
- Utilizzare il peduncolo epatico posteriore destro come segnale per la resezione del tessuto del parenchima intraepatico. Riservare il peduncolo epatico posteriore principale (PP) e sezionare il ramo di peduncoli (PPa) che fornisce il tumore (vedere Figura 9).
- Per completare l'operazione, lavare la superficie del fegato in modo da poter vedere se ci sono ancora macchie sanguinanti. Fermare l'emorragia sulla superficie di dissezione del fegato e rimuovere il campione tumorale dalla cavità addominale (vedere Figura 10).
NOTA: I risultati della patologia paraffina del tumore erano adenocarcinoma metastatico, che è mostrato nella Figura 11.
3. Infermieristica postoperatoria
- Eseguire il monitoraggio ECG dopo l'operazione. Calcola l'afflusso e il deflusso totali di 24 ore e osserva il volume delle urine.
NOTA: Il volume totale di reidratazione del paziente (antibiotico, aminoacidi, vitamine, elettroliti, ecc.) era di 1.750 ml 10,5 ore dopo l'intervento chirurgico (dopo l'intervento chirurgico fino alle 7:00 del giorno successivo). L'escrezione liquida totale del paziente a 10,5 ore dopo l'intervento chirurgico è stata di 1.900 ml, inclusi 1.700 ml di urina e 200 ml di drenaggio. - Il primo giorno dopo l'operazione, dare al paziente una dieta liquida e istruire il paziente a girarsi e ad esercitarsi a letto, come girarsi, accarezzare la schiena, muovere le gambe e altri esercizi, che sono principalmente guidati dalle infermiere.
- Il giorno 2 dopo l'operazione, assistere il paziente ad alzarsi dal letto e svolgere le attività quotidiane.
- Il giorno 3 dopo l'operazione, guidare il paziente a camminare nel corridoio e aumentare gradualmente la quantità di attività in combinazione con il recupero delle condizioni del paziente. Implementare un intervento psicologico in base alla situazione del paziente per migliorare il cattivo umore del paziente.
- Infine, in base al flusso di drenaggio del paziente, rimuovere il tubo di drenaggio. In questo caso, il tubo di drenaggio è stato rimosso il 7° giorno dopo l'operazione quando il flusso di drenaggio era di 50 ml.
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Representative Results
L'operazione è stata completata entro 2,5 ore e il volume di sanguinamento intraoperatorio è stato di 100 ml senza la trasfusione di sangue. Non ci sono state complicazioni a breve termine e il paziente è stato dimesso dall'ospedale l'8° giorno dopo l'operazione. Il livello di antigene carcinoembrionale (CEA) dopo l'operazione è sceso a 110,64 μg/L dal livello pre-operatorio di 1058,69 μg/L (Figura 12). Due mesi dopo l'operazione, il paziente è tornato in ospedale per continuare il trattamento chemioterapico (il regime chemioterapico era mFOLFOX6). Il regime chemioterapico è stato eseguito in base al risultato della patologia tumorale, che è mostrato nella Figura 11. L'esame TC eseguito quando il paziente è tornato in ospedale per il riesame è stato confrontato con l'esame TC eseguito prima dell'operazione. Non sono stati osservati segni di ricrescita tumorale. Per informazioni dettagliate, vedere la Figura 13.
Figura 1: L'imaging digitale 3D del tumore al fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: La posizione del trocar è mostrata sulla superficie del corpo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Dispositivi emostatici: catetere a singolo lumen, bisturi armonico ed elettrocoagulazione monopolare. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Manovra pringle completata da un catetere a singolo lume. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Legatura del primo peduncolo epatico di S5. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Area di resezione contrassegnata dalla linea di ischemia. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Resezione del tessuto del parenchima mediante bisturi armonico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Elettrocoagulazione monopolare per fermare l'emorragia. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Aspetto riuscito del peduncolo epatico posteriore destro. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: La superficie di dissezione del fegato nell'ultima fase dell'intervento chirurgico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Risultati della patologia tumorale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 12: Livelli di antigene carcinoembrionale preoperatorio e postoperatorio (CEA). Fare clic qui per visualizzare una versione più ampia di questa figura.
Figura 13: L'esame TC eseguito quando il paziente è tornato in ospedale per un riesame rispetto all'esame TC eseguito prima dell'operazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
L'epatectomia è uno dei metodi di trattamento più importanti per i pazienti con carcinoma epatico primario e carcinoma epatico secondario. Nel 1991, Reich et al. hanno applicato laparoscopia per rimuovere i tumori benigni del fegato e hanno completato la prima epatectomia laparoscopicaal mondo 4. Dopo anni di rapido sviluppo e promozione, l'epatectomia laparoscopica è diventata uno dei metodi tradizionali per il trattamento dei tumori maligni del fegato ed è stata ampiamente effettuata negli ultimi anni. Con i vantaggi di meno sanguinamento intraoperatorio, meno dolore postoperatorio, bassa incidenza di complicanze postoperatorie, brevi degenze ospedaliere, ecc., La fattibilità e la sicurezza di questa tecnica sono state confermate e hanno portato al suo ampio uso nella pratica clinica5. Makuuchi et al.6 hanno proposto l'epatectomia anatomica in base alle caratteristiche anatomiche del fegato. L'epatectomia anatomica rimuove completamente il tumore e preserva il normale tessuto epatico, che evita la congestione epatica residua postoperatoria e riduce l'insorgenza di fistola biliare. È la scelta migliore per l'epatectomia nel trattamento del cancro al fegato7. La principale differenza tra epatectomia anatomica ed epatectomia non anatomica risiede nell'ambito della resezione. Teoricamente, l'epatectomia anatomica basata sul segmento epatico può ridurre meglio il rischio di recidiva, ma i requisiti operativi sono più alti7. Negli ultimi anni, con una migliore comprensione dell'anatomia del fegato e l'applicazione della tecnologia di navigazione a fluorescenza ecografica e ICG nella chirurgia laparoscopica, l'epatectomia anatomica laparoscopica viene ora eseguita negli ospedali di tutto il mondo. La resezione è stata eseguita in vari segmenti e persino sottosegmenti, tra cui l'epatectomia anatomica laparoscopica del lobo medio, l'epatectomia del lobo posteriore destro, l'epatectomia del lobo laterale sinistro, l'epatectomia S7+8, l'epatectomia del segmento dorsale S8, ecc.9,10,11. Le metastasi epatiche del paziente qui presentato hanno mostrato una lesione localizzata tra le parti S5 e S6. Quindi, la soluzione è stata quella di tracciare il peduncolo epatico di S5 e S6, che è stato considerato come una resezione del tessuto del parenchima intraepatico. Nel frattempo, è stato realizzato un ampio margine incisale (>1 cm). Il peduncolo epatico posteriore principale (PP) e il tronco anteriore (AT) sono stati riservati e il ramo di peduncoli che forniscono il tumore è stato sezionato.
I vantaggi della resezione epatica anatomica laparoscopica sono stati gradualmente confermati negli ultimi anni. La ragione per la riduzione del sanguinamento intraoperatorio è che il flusso sanguigno epatico del fegato pre-resecato viene trattato preferenzialmente. Questo è favorevole al controllo del sanguinamento nel processo di resezione epatica. Fare una linea ischemica aiuta a trovare un livello anatomico normale e ridurre il sanguinamento12. Esistono molti metodi per ridurre il sanguinamento durante l'epatectomia. Da un lato, una bassa pressione venosa centrale durante l'epatectomia può ridurre efficacemente il sanguinamento venoso13. D'altra parte, il blocco del primo portale epatico (metodo Pringle) ha un effetto significativo sulla riduzione del sanguinamento durante l'epatectomia. Questo metodo è semplice, efficace e sicuro per i pazienti con cirrosi epatica14. Allo stesso tempo, l'uso di alcuni dispositivi emostatici avanzati durante l'aspirazione chirurgica ad ultrasuoni e l'elettrocoagulazione bipolare svolge un ruolo molto importante nel ridurre l'emostasi intraoperatoria, ma questi non possono essere resi popolari nelle istituzioni mediche primarie a causa del loro alto prezzo.
Il passo chiave della nostra operazione è quello di utilizzare il metodo Pringle, seguito dall'uso del catetere a singolo lume per bloccare in modo intermittente la porta epatite o il peduncolo epatico, e quindi utilizzare il bisturi armonico per schiacciare il tessuto del parenchima epatico, a poco a poco, insieme alla coagulazione del punto di sanguinamento con l'elettrocoagulazione monopolare allo stesso tempo. Questo metodo può migliorare la sicurezza e la fattibilità dell'epatectomia anatomica laparoscopica. Il dispositivo emostatico è semplice e facile, quindi è più adatto per l'uso e la promozione in istituzioni mediche con servizi di base.
Nonostante la sua semplicità e facilità d'uso, il dispositivo emostatico ha anche i suoi limiti. Ad esempio, il bisturi emostatico non è un'attrezzatura emostatica avanzata ed è difficile garantire un effetto emostatico sufficiente nell'epatectomia complessa. Tuttavia, nella fase iniziale dell'epatectomia laparoscopica, possiamo utilizzare questo set di apparecchiature quando l'operazione non può essere eseguita a causa della mancanza di attrezzature emostatiche avanzate e quindi accumulare gradualmente esperienza e combinare l'uso di attrezzature emostatiche avanzate per eseguire interventi chirurgici più difficili.
L'epatectomia anatomica laparoscopica è un'operazione difficile, ma possiamo utilizzare questo semplice dispositivo in modo innovativo per ridurre l'incidenza di sanguinamento e perdite biliari e migliorare la sicurezza e la fattibilità dell'epatectomia anatomica laparoscopica.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da divulgare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni del Science and Technology Project della città di Guangzhou (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
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