Waiting
Processando Login

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Bildaufnahmeverfahren zur sonographischen Beurteilung der Vena cava inferior

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

Die Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung der unteren Hohlvene (IVC) wird häufig verwendet, um unter anderem den Volumenstatus zu identifizieren. Die Bildgebung sollte systematisch durchgeführt werden, um die Wiederholbarkeit zu gewährleisten. Dieses Manuskript gibt einen Überblick über die Methoden und Fallstricke der sonographischen IVC-Untersuchung.

Abstract

In den letzten Jahrzehnten haben Ärzte mehrere Anwendungen des diagnostischen Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) in die medizinische Entscheidungsfindung integriert. Zu den Anwendungen von POCUS gehört die Bildgebung der unteren Hohlvene (IVC), die von einer Vielzahl von Fachgebieten wie Nephrologie, Notfallmedizin, Innere Medizin, Intensivmedizin, Anästhesiologie, Pneumologie und Kardiologie praktiziert wird. Obwohl jedes Fachgebiet IVC-Daten auf leicht unterschiedliche Weise verwendet, versuchen die meisten medizinischen Fachgebiete zumindest, IVC-Daten zu verwenden, um Vorhersagen über den intravaskulären Volumenstatus zu treffen. Obwohl die Beziehung zwischen den sonographischen IVC-Daten und dem intravaskulären Volumenstatus komplex und stark kontextabhängig ist, sollten alle Ärzte die sonographischen Daten auf standardisierte Weise erfassen, um die Wiederholbarkeit zu gewährleisten. In diesem Artikel wird die standardisierte IVC-Bildaufnahme beschrieben, einschließlich der Patientenpositionierung, der Auswahl des Schallkopfs, der Sondenplatzierung, der Bildoptimierung sowie der Fallstricke und Einschränkungen der sonographischen IVC-Bildgebung. In diesem Artikel werden auch die häufig durchgeführte anteriore IVC-Längsachsenansicht und drei weitere Ansichten der IVC beschrieben, die jeweils hilfreiche diagnostische Informationen liefern können, wenn die anteriore Längsachsenansicht schwer zu erhalten oder zu interpretieren ist.

Introduction

In den letzten Jahrzehnten hat die Zugänglichkeit von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) dramatisch zugenommen. Leistungserbringer aller medizinischen Disziplinen können nun POCUS in ihre Untersuchungen am Krankenbett integrieren und wichtige Faktoren für den Zustand der Patienten leichter identifizieren1. In der Akutversorgung ist beispielsweise die Beurteilung und das Management des Volumenstatus2 einer der wichtigsten Schwerpunkte. Eine unzureichende Flüssigkeitsreanimation kann zu einer Minderdurchblutung des Gewebes, Funktionsstörungen der Endorgane und schweren Säure-Basen-Anomalien führen. Eine übereifrige Flüssigkeitsgabe ist jedoch mit einer verschlechterten Mortalität verbunden3. Die Bestimmung des Volumenstatus erfolgte in erster Linie durch die Kombination von Befunden der körperlichen Untersuchung und dynamischen hämodynamischen Messungen, einschließlich Pulsdruckvariation, zentralvenösem Druck und/oder Flüssigkeitsproblemen entweder durch passive Beinhebetests oder intravenöse Flüssigkeitsboli4. Mit der zunehmenden Verfügbarkeit von POCUS-Geräten versuchen einige Anbieter, die Ultraschallbildgebung zu nutzen, um diese Maßnahmen zu ergänzen5. Die sonographische Beurteilung der anterior-posterioren Dimension des IVC und der respirophasischen Veränderung in dieser Dimension kann bei der Beurteilung des rechten Vorhofdrucks und möglicherweise des intravaskulären Volumenstatus helfen 6,7,8,9.

Bemerkenswert ist jedoch, dass die Beziehung zwischen IVC-Parametern (d. h. Größe und respirophasische Veränderung) und der Volumenreagibilität in vielen häufigen Situationen verzerrt ist, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die folgenden: (1) passiv beatmete Patienten, die entweder einen hohen positiven End-Exspirationsdruck (PEEP) oder ein niedriges Tidalvolumen erhalten; (2) spontan atmende Patienten, die entweder kleine oder große Atemanstrengungen unternehmen; (3) Überblähung der Lunge; (4) Erkrankungen, die den venösen Rückfluss beeinträchtigen (z. B. rechtsventrikuläre Dysfunktion, Spannungspneumothorax, Herztamponade usw.); und (5) erhöhter Druck auf das abdominale Kompartiment10.

Während der Nutzen der IVC-Sonographie als eigenständiges Maß zur Beurteilung des intravaskulären Volumenstatus umstritten ist 5,10,11,12, gibt es keine Debatte über die Tatsache, dass ihre Verwendung als diagnostisches Instrument eine standardisierte Bildgebung und die Möglichkeit erfordert, alternative Ansichten zu nutzen, wenn sich ein einzelner Blickwinkel als unzureichend erweist 2 . Zu diesem Zweck definiert dieses Manuskript die vier sonographischen Ansichten des IVC, veranschaulicht häufige sonographische Fallstricke und wie man sie vermeidet, und liefert Beispiele für typische und extreme sonographische Zustände des IVC. Es gibt vier Ansichten, in denen der IVC durch transabdominelle Sonographie adäquat dargestellt werden kann: vordere Kurzachse, vordere Längsachse, rechte laterale Längsachse und rechte laterale kurze Achse. Das folgende Protokoll beschreibt eine standardisierte Methode der Bildaufnahme.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle Verfahren, die in den Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, wurden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards des Duke University Health System Institutional Research Committee und mit der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards durchgeführt. Das Protokoll wurde unter Verwendung von Beiträgen aus mehreren von Experten begutachteten Arbeiten in der wissenschaftlichen Literaturdurchgeführt 2,13,14,15. Die Bildgebung wurde an den Autoren selbst für die normalen Bilder und als Teil von routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die zu Lehrzwecken für die positiven Bilder durchgeführt wurden, wobei zuvor eine mündliche Zustimmung gemäß den institutionellen Standards eingeholt wurde. Die Auswahl der Patienten erfolgte nach bestimmten Kriterien. Konkret war das Einschlusskriterium jeder Patient mit Hypotonie, und das Ausschlusskriterium war die Weigerung des Patienten, sich einer Ultraschalluntersuchung zu unterziehen.

1. Sicherheitsverfahren

  1. Verwenden Sie unsterile Nitril- oder Latexhandschuhe, je nach Allergie des Patienten. Je nach klinischem Kontext können zusätzliche Sicherheitsvorkehrungen erforderlich sein. Bitte beachten Sie die Infektionsschutzrichtlinien der jeweiligen Einrichtung und befolgen Sie alle Vorsichtsmaßnahmen.

2. Auswahl der Sonde

  1. Bei Säuglingen (d. h. Kindern unter 1 Jahr) wird die sonographische Auswertung des IVC je nach Körpergröße des Säuglings entweder mit einem Niederfrequenz- oder einem Hochfrequenz-Ultraschallwandler (>5 MHz) durchgeführt.
    HINWEIS: Die IVC-Bewertung bei Säuglingen ist ein spezialisiertes pädiatrisches Thema, das den Rahmen dieses Reviews sprengen würde. Der Rest dieser Übersichtsarbeit konzentriert sich ausschließlich auf die Bildgebung des IVC bei Personen über 1 Jahr.
  2. Bei Personen über 1 Jahr ist die IVC mit einem beliebigen Niederfrequenz-Ultraschallwandler (≤5 MHz) zu visualisieren, z. B. einer linearen Phased-Array-Sektorlichtbogensonde oder einer krummlinigen Sonde.
    Anmerkungen: Die lineare Phased-Array-Sektorlichtbogensonde wird allgemein als Phased-Array-Sonde bezeichnet. Dieser Begriff ist irreführend, da alle modernen Ultraschallwandler Phasenweise verwenden, um den Ultraschallstrahl16,17 zu steuern. Der Kürze halber werden wir in diesem Bericht jedoch den Begriff Phased-Array-Sonde anstelle von linearer Phased-Array-Sektorlichtbogensonde verwenden.
    1. Die Phased-Array-Sonde ist die optimale Sonde für beide Haupttypen des externen Herzultraschalls: die transthorakale Echokardiographie (TTE) und den fokussierten Herzultraschall (FoCUS)18. Wenn Sie entweder TTE oder FoCUS zur Beurteilung des Herzens durchführen, verwenden Sie weiterhin den Phased-Array-Schallkopf für den IVC-Teil jeder Untersuchung, anstatt zu einer anderen Niederfrequenzsonde zu wechseln.

3. Maschinen-Voreinstellung

  1. Stellen Sie das Gerät auf die kardiologische Konvention ein, indem Sie die Funktion "Herzvoreinstellung " verwenden, mit der die Anzeige auf der linken Seite des Bildschirms eingestellt wird. Stellen Sie die Bildwiederholfrequenz des Bildschirms auf >20 Hz ein.
    HINWEIS: Die IVC-Auswertung kann im Abdominal-Modus durchgeführt werden. Für die gleichen Punkte, die in Schritt 2.2.1 erwähnt wurden, ist es jedoch weitaus bequemer, die gleichen Voreinstellungen sowohl für eine FoCUS-Prüfung als auch für eine POCUS-IVC-Prüfung zu verwenden.
  2. Stellen Sie den Modus auf B-Modus (2-dimensionale Graustufen) ein. Stellen Sie die Tiefe auf 6-20 cm ein, abhängig von der Tiefe des IVC bei jedem Patienten.

4. Scan-Technik

  1. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf.
  2. Abrufen der Ansicht der vorderen IVC-Kurzachse (ANT IVC SAX).
    1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit gebeugten Hüften, wenn dies vom Patienten toleriert wird.
    2. Platzieren Sie die Ultraschallsonde zentriert auf der vorderen Mittellinie des Patienten direkt kaudal zum Processus xiphoideus in der koronalen Ebene, wobei die Indikatormarkierung des Schallkopfs nach links vom Patienten zeigt (Abbildung 1).
    3. Passen Sie die Tiefe so an, dass IVC und Aorta im mittleren Drittel des Bildschirms erscheinen und die Wirbelsäule sichtbar ist (Video 1).
    4. Zum Einstellen der Achse wird der Ultraschallstrahl kranial oder kaudal aufgefächert, bis sowohl der IVC als auch die Bauchschlagader im Kurzachsenquerschnitt als abgerundete Strukturen erscheinen (Video 1).
    5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 1).
    6. Wenn Sie alle Einstellungen vorgenommen haben, klicken Sie auf Erwerben.
  3. Erhalten Sie die anteriore IVC-Längsachse (ANT IVC LAX) Ansicht.
    1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit gebeugten Hüften, wenn dies vom Patienten toleriert wird.
    2. Positionieren Sie die Sonde zum Abrufen der ANT IVC SAX-Ansicht wie in Schritt 4.2 beschrieben, zentrieren Sie die Ansicht auf dem IVC und drehen Sie die Ultraschallsonde um 90° gegen den Uhrzeigersinn, ohne die Sonde zu verschieben, so dass die Anzeige der Sonde am Ende der Drehung nach kranial zeigt (Abbildung 2).
    3. Passen Sie die Tiefe so an, dass der IVC im mittleren Drittel des Bildschirms erscheint und das Lebergewebe tiefer als der IVC sichtbar ist (Video 2).
    4. Zum Einstellen der Achse fächern Sie den Ultraschallstrahl nach links oder rechts des Patienten auf, bis der IVC als rechteckige, intrahepatische Struktur erscheint, die sich von kranial bis kaudal auf dem Bildschirm erstreckt. (Video 2).
    5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 2).
    6. Wenn Sie alle Einstellungen vorgenommen haben, klicken Sie auf Erwerben.
    7. Optional: Quantifizieren Sie den IVC-Durchmesser von anterior nach posterior (AP) (Abbildung 3).
      1. Mit einem Live-Bild des IVC, das gemäß Schritt 4.3.6 optimiert wurde, klicken Sie auf Einfrieren. Klicken Sie auf Messschieber oder Messen, je nach Messtaste der Maschine.
      2. Bewegen Sie den Trackball etwa 1-2 cm kaudal von der Lebervenenkonfluenz entfernt zur Vorderwand des IVC. Klicken Sie auf Auswählen.
      3. Bewegen Sie den Trackball an die hintere Wand des IVC gegenüber dem Punkt in Schritt 4.3.7.2, so dass die Linie zwischen den beiden Punkten ungefähr senkrecht zur Längsachse des IVC steht. Klicken Sie auf Auswählen und dann auf Erwerben.
  4. Erhalten Sie die richtige seitliche IVC-Längsachsenansicht (RL IVC LAX).
    1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei die Beine flach sind und der rechte Arm von der Seite des Patienten wegbewegt wird, entweder über Kopf oder seitlich ausgestreckt, um den Zugang zur rechten Flanke zu ermöglichen.
    2. Platzieren Sie den Sondenkopf in der koronalen Ebene, wobei der Indikator kranial in den sechsten oder siebten rechten Interkostalraum zeigt, direkt vor der rechten mittleren Achsellinie (Abbildung 4).
    3. Passen Sie die Tiefe so an, dass der IVC im mittleren Drittel des Bildschirms erscheint und das Lebergewebe tiefer als der IVC sichtbar ist (Video 3).
    4. Zum Einstellen der Achse fächern Sie den Ultraschallstrahl nach vorne oder hinten auf, bis der IVC als rechteckige, intrahepatische Struktur dargestellt wird, die sich von kranial bis kaudal auf dem Bildschirm erstreckt (Video 3).
    5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 3). Klicken Sie auf Erwerben.
  5. Erhalten Sie die rechte seitliche IVC-Kurzachsenansicht (RL IVC SAX).
    1. Positionieren Sie den Patienten weiterhin in Rückenlage, wobei die Beine flach sind und der rechte Arm von der Seite des Patienten wegbewegt wird, entweder über Kopf oder seitlich ausgestreckt, um den Zugang zur rechten Flanke zu ermöglichen.
    2. Positionieren Sie die Sonde weiterhin in der Position, die für die LAX-Ansicht des RL IVC verwendet wurde (siehe Schritt 4.4), zentrieren Sie die Ansicht auf dem IVC und drehen Sie die Ultraschallsonde um 90° im Uhrzeigersinn, ohne die Sonde zu verschieben, so dass der Indikator der Sonde am Ende der Drehung nach vorne zeigt (Abbildung 5).
    3. Passen Sie die Tiefe so an, dass der IVC im mittleren Drittel des Bildschirms erscheint und das Lebergewebe, die Aorta und die Wirbelsäule tiefer als der IVC sichtbar sind (Video 4).
    4. Zum Einstellen der Achse wird der Ultraschallstrahl kranial oder kaudal aufgefächert, bis IVC und Bauchschlagader in der Kurzachsenansicht als abgerundete Strukturen sichtbar sind (Video 4).
    5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 4). Klicken Sie auf Erwerben.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Adäquate Prüfung
Es gibt kein einzelnes Kaliber oder respirophasisches Verhalten des IVC, das unter allen Umständen als universell normal angesehen werden kann. Zum Beispiel wurde der IVC, der in den Videos 1-4 und Abbildung 3 zu sehen ist, bei einem gesunden, hydratisierten Mann abgebildet, der keine akute Krankheit hatte. Bemerkenswert ist jedoch, dass das "normale" IVC dieses Patienten einen relativ großen AP-Durchmesser von >2 cm in der ANT IVC LAX-Ansicht aufweist und eine minimale respirophasische Veränderung aufweist. Genau das gleiche IVC-Erscheinungsbild unter anderen Umständen könnte als pathologisch angesehen werden (z. B. wenn der Verdacht auf eines der folgenden Symptome besteht: Herzinsuffizienz, chronische Nierenerkrankung, pulmonale Hypertonie, Rechtsherzfunktionsstörung, Herztamponade und/oder Pneumothorax, der einen hohen intrathorakalen Druck verursacht)13,14,19,20. In ähnlicher Weise wird der Befund einer >50%igen Veränderung des IVC-Kalibers bei asymptomatischen Patienten als normal angesehen14, wurde jedoch mit einem hypovolämischen Schock und einem höheren Risiko für Hypotonie während der Einleitung einer Vollnarkose in Verbindung gebracht21,22. Darüber hinaus ist bekannt, dass die Beziehungen zwischen IVC-Parametern (Größe und respirophasische Veränderung) und dem intravaskulären Volumenstatus in einer der folgenden Situationen zusammenbrechen10: (1) Überdruckbeatmung mit entweder kleinen Tidalvolumina oder großem PEEP; (2) Spontanbeatmung mit flacher oder vitaler Atmung; (3) übermäßig aufgeblähte Lungenzustände (z. B. obstruktive Lungenerkrankung); (4) Zustände mit gestörtem venösem Rückfluss (z. B. pulmonale Hypertonie, Rechtsherzfunktionsstörung, Herztamponade, Spannungspneumothorax); und (5) Zustände mit erhöhtem intraabdominalem Druck .

Da die klinische Interpretation des IVC-Kalibers und der respirophasischen Veränderung stark kontextabhängig ist und sich diese Arbeit auf die IVC-Bildaufnahme konzentriert, definieren wir eine adäquate Untersuchung als eine, die die Visualisierung des IVC ermöglicht (Abbildung 3) und eine inadäquate Untersuchung als eine, die die IVC nicht oder nur vorübergehend zeigt, wodurch die Beurteilung des maximalen Kalibers des Gefäßes verhindert wird. seine respirophasische Veränderung oder beides. Als Beispiel für eine vollständig adäquate Prüfung ermöglichen die Videos 1-4 jeweils eine IVC-Visualisierung und damit eine Interpretation.

Unzureichende Prüfungen
Es gibt zwei häufige Fallstricke, die zu unzureichenden Untersuchungen führen: 1) die abdominale Aorta wird fälschlicherweise als IVC identifiziert und 2) die seitliche Verschiebung des IVC wird mit einer respirophasischen IVC-Veränderung verwechselt. In Abbildung 6 und Video 5 erhielt der Operateur irrtümlicherweise einen Clip der abdominalen Aorta in der Längsachse und nicht des IVC. Da die beiden Gefäßstrukturen in unmittelbarer Nähe zueinander liegen und parallel verlaufen23, ist die Verwechslung der einen mit der anderen häufig.

In der nicht begutachteten Lehre besteht eine oft zitierte Methode zur Identifizierung des IVC darin, die Gefäßstruktur zu visualisieren, die in den rechten Vorhof abfließt24,25. Die Längsansicht der abdominalen Aorta scheint jedoch oft fälschlicherweise zu zeigen, dass der kraniale Teil der Aorta an verschiedene Herzkammern, üblicherweise die RA, angrenzt (siehe Video 5). Ohne sich dieser Falle bewusst zu sein, identifizieren Auszubildende nach der Erfahrung der Autoren die Bauchschlagader oft fälschlicherweise als IVC, wenn dieses Kriterium verwendet wird.

Um zuverlässig zwischen den beiden unterscheiden zu können, sind bestimmte Heuristiken hilfreich. Konkret weist der IVC die folgenden sonographischen Merkmale auf: (1) Er befindet sich rechts von der Mittellinie und ist intrahepatisch; (2) es ist dünnwandig; (3) es fehlt an Pulsatilität (außer bei schwerer Trikuspidalinsuffizienz); und (4) es kann im Laufe des Atemzyklus in seiner Form variieren

Umgekehrt weist die abdominale Aorta folgende sonographische Merkmale auf: (1) Sie befindet sich links von der Mittellinie und ist retro-hepatisch; (2) es hat dicke echogene Wände; (3) es pulsiert (außer bei Herzstillstand und bei Vorhandensein von nicht pulsatilen Herzunterstützungssystemen); und (4) es ist im Allgemeinen während des gesamten Atemzyklus in seiner Form konstant.

Die Form der unter Druck stehenden Aorta bleibt während des gesamten Atemzyklus im Allgemeinen zylindrisch, während die IVC, die einen niedrigeren Innendruck aufweist, leichter durch äußere Kräfte verzerrt wird. Insbesondere werden Änderungen des intrathorakalen Drucks auf komplexe Weise an den IVC übertragen, was zu dynamischen Veränderungen des IVC-Kalibers im Verlauf des Atemzyklus führt. Diese Veränderungen werden als IVC-respirophasische Veränderungen bezeichnet15.

Abhängig von der Art der Beatmung variiert das Muster der respirophasischen IVC-Veränderung. Wenn ein spontan atmender Patient inspiriert, zieht sich das Zwerchfell zusammen und bewegt sich kaudal, wodurch ein negativer intrathorakaler Druck erzeugt wird, der den venösen Rückfluss zum rechten Herzen fördert26. Infolgedessen kollabiert der IVC als Reaktion auf diesen negativen inspiratorischen Druck und dehnt sich während der Exspiration aus (siehe Video 6).

Intuitiv ist bei mechanisch beatmeten Patienten das Gegenteil der Fall. Bei der mechanischen Beatmung wird ein Überdruck in den bronchioalveolären Bäumen erzeugt, wodurch die Lunge erweitert und ein positiver intrathorakaler Druck erzeugtwird 26. Dieser Überdruck behindert den venösen Rückfluss und dehnt den IVC während der Inspiration auf. Anschließend ermöglicht die Druckentlastung während der Exspiration eine proportionale Abnahme des Kalibers des IVC.

Das Vorhandensein einer respirophasischen Veränderung kann je nach Kontext sowohl ein Marker für normale als auch für abnorme Physiologie sein 18,21,22,27,28,29,30,31. In beiden Fällen muss die maximale Dimension des IVC während eines gesamten Clips in der 2-dimensionalen Ebene des Ultraschallstrahls bleiben, um eine respirophasische Veränderung zu erkennen. Der IVC und die Aorta können sich jedoch während des Atemzyklus seitlich bewegen, unabhängig von der Art der Beatmung15. In den Längsachsenansichten beider Strukturen kann diese laterale Bewegung fälschlicherweise als respirophasische Veränderung erscheinen. Die Unterscheidung dieser Pseudo-Kollapsibilität von der echten Kollapsibilität erfolgt am besten, indem Längsachsenansichten durch Kurzachsenansichten ergänzt werden, in denen die laterale Verschiebung direkt betrachtet werden kann, während gleichzeitig die tatsächliche Kompression oder Expansion während der Atmung bewertet wird.

Ein Beispiel für eine seitliche IVC-Verschiebung ist in Video 7 dargestellt. In diesem Video ist die scheinbare Zusammenklappbarkeit des IVC auf seine Bewegung relativ zum Ultraschallwandler zurückzuführen. Diese Relativbewegung würde einen Arzt daran hindern, die tatsächliche respirophasische Veränderung der IVC-Größe zu beurteilen. Daher ist der gezeigte Clip für die IVC-Beurteilung nicht geeignet.

Figure 1
Abbildung 1: Vordere IVC-Kurzachse. Um die anteriore IVC-Kurzachsenansicht zu erhalten, wird die Sonde direkt kaudal zum Processus xiphoideus in der koronalen Ebene platziert, wobei die Indikatormarkierung nach links vom Patienten zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 2
Abbildung 2: Anteriore IVC-Längsachse. Um die anteriore IVC-Längsachsenansicht zu erhalten, wird zunächst die vordere IVC-Kurzachsenansicht erhalten. Dann wird der IVC zentriert und die Sonde um 90° gegen den Uhrzeigersinn gedreht, so dass die Anzeigemarkierung der Sonde nach kranial zeigt und die Sonde auf die Längsachse des Körpers des Patienten ausgerichtet ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 3
Abbildung 3: Anteriore IVC-Längsachsen-AP-Messung. Standbild der anterioren IVC-Längsachse, die zeigt, wo die standardisierte Messung des antero-posterioren Durchmessers des Gefäßes vorgenommen werden sollte (d.h. 1-2 cm kaudal zur Lebervenenkonfluenz, wo die Lebervenen in die IVC münden). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 4
Abbildung 4: Rechtsseitige IVC-Längsachse. Um die rechte laterale IVC-Längsachsenansicht zu erhalten, wird die Ultraschallsonde direkt vor der mittleren Achsellinie entlang der linken Flanke platziert, wobei der Ultraschallstrahl in der koronalen Ebene und die Indikatormarke nach kranial zeigen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 5
Abbildung 5: Rechtsseitige IVC-Kurzachsenansicht. Um die rechte laterale IVC-Kurzachsenansicht zu erhalten, wird zunächst die rechte laterale IVC-Langachsenansicht erhalten. Dann wird der IVC zentriert und die Sonde um 90° im Uhrzeigersinn gedreht, so dass die Anzeigemarkierung der Sonde senkrecht zur Längsachse des Körpers des Patienten nach vorne zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 6
Abbildung 6: Längsachse der vorderen abdominalen Aorta: Dies ist ein beschriftetes Standbild von Video 5. Diese Ansicht wurde durch die Suche nach der vorderen IVC-Längsachse erhalten, während der Ultraschallstrahl leicht nach links geneigt wurde. In diesem Bild scheint die Aorta an den rechten Vorhof (RA) anzugrenzen, ein häufiger Befund, der den Nutzen der Suche nach einer Drainage in die RA untergräbt, um zwischen dem IVC und der abdominalen Aorta zu unterscheiden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Video 1: Anteriore IVC-Kurzachsenansicht. Video und begleitendes Standbild, das das typische sonographische Erscheinungsbild der anterioren IVC-Kurzachsenansicht zeigt. In dieser Sichtweise kann die intrahepatische Natur der Vena cava inferior (IVC) leicht erkannt werden. In dieser Ansicht ist der IVC anterior und posterior von Leber umgeben. Im Gegensatz dazu liegt die Bauchaorta (AO) unter normalen Umständen hinter der Leber. Darüber hinaus ermöglicht die anteriore IVC-Kurzachsenansicht typischerweise die Visualisierung der Wirbelsäule, die tiefer als der IVC und die Bauchaorta liegt. Das Cartoon-Schema, das am Anfang und am Ende dieses Clips zu sehen ist, wurde mit Genehmigung von www.countbackwardsfrom10.com nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 2: Anteriore IVC-Längsachse. Video und begleitendes Standbild, das das typische sonographische Erscheinungsbild der anterioren IVC-Längsachse zeigt. In dieser Ansicht wird der IVC in seinem Längsachsenquerschnitt als eine rechteckige Struktur innerhalb der Leber gesehen, die sich vom Zwerchfell kranial bis zum kaudalen Teil des Bildschirms erstreckt. Andere Strukturen, die in dieser Ansicht häufig zu sehen sind, sind die Wirbelsäule und ein Teil des suprazwerchfellischen Raums. Das Cartoon-Schema, das am Anfang und am Ende dieses Clips zu sehen ist, wurde mit Genehmigung von www.countbackwardsfrom10.com nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 3: Rechtsseitige IVC-Längsachse. Video und begleitendes Standbild, das das typische sonographische Erscheinungsbild der rechten lateralen IVC-Längsachsenansicht zeigt. In dieser Ansicht wird der IVC in seinem Längsachsenquerschnitt als eine rechteckige Struktur innerhalb der Leber gesehen, die sich vom Zwerchfell kranial bis zum kaudalen Teil des Bildschirms erstreckt. Andere Strukturen, die in dieser Ansicht häufig zu sehen sind, sind die Bauchaorta (in dieser Ansicht in der Längsachse zu sehen) und das Zwerchfell. Bemerkenswert ist, dass bei den meisten Patienten der IVC-Durchmesser lateral-medial (L/M) im Durchschnitt etwa 4 mm größer ist als der antero-posteriore (A/P) IVC-Durchmesser32. Trotz dieser Diskrepanz in der absoluten Größe ist die respirophasische Veränderung für einen gegebenen IVC in beide Richtungen ähnlich. Dementsprechend gibt es Anhaltspunkte dafür, dass die beiden Ansichten für einige Zwecke austauschbar verwendet werden können32. Das Cartoon-Schema, das am Anfang und am Ende dieses Clips zu sehen ist, wurde mit Genehmigung von www.countbackwardsfrom10.com nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 4: Rechtsseitige IVC-Kurzachsenansicht. Video und begleitendes Standbild, das das typische sonographische Erscheinungsbild der rechten lateralen IVC-Kurzachsenansicht zeigt. Der oberflächliche Teil dieser Ansicht enthält Strukturen in der rechten Flanke, wie z. B. die Leber. Der tiefe Teil dieser Ansicht enthält Strukturen, die sich in der Nähe der Mittellinie des Körpers befinden, wie z. B. die Wirbelsäule, IVC und die Bauchaorta (AO). Sowohl der IVC als auch die Aorta sind in dieser Ansicht in ihren kurzachsigen Querschnitten (d.h. als relativ runde Strukturen) zu sehen. Das Cartoon-Schema, das am Anfang und am Ende dieses Clips zu sehen ist, wurde mit Genehmigung von www.countbackwardsfrom10.com nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 5: Längsachse der vorderen Aorta. Video und begleitendes Standbild, das die abdominale Aorta (AO) in Längsachsenansicht zeigt. Diese Ansicht wurde durch die Suche nach der vorderen IVC-Längsachse erhalten, während der Ultraschallstrahl leicht nach links geneigt wurde. In diesem Clip scheint die Aorta an den rechten Vorhof (RA) anzugrenzen, ein häufiger Befund, der den Nutzen der Suche nach einer Drainage in den RA untergräbt, um zwischen IVC und abdominaler Aorta zu unterscheiden. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 6: Respirophasische Veränderung der respirophasischen Längsachse des anterioren IVC. Dieser Videoclip zeigt eine anteriore Längsachsenansicht des IVC bei einem spontan atmenden Patienten. Normalerweise, wie hier zu sehen, senkt ein großer Unterdruckatem oder -schnüffeln den intrathorakalen Druck signifikant, wodurch ein Gradient entsteht, der groß genug ist, damit der venöse Rückfluss vom Abdomen in den Thorax ansteigen kann, was zu einem Anstieg der antero-posterioren Dimension des IVC um >50 % führt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 7: Pseudo-Kollapsibilität der anterioren IVC-Längsachse. Dieser Videoclip zeigt eine anteriore Längsachsenansicht des IVC bei einem spontan atmenden Patienten. Es ist jedoch zu sehen, wie sich der IVC in die Ebene des Ultraschallstrahls hinein und aus ihm heraus bewegt, was durch das Verschwinden und Wiederauftauchen der Lebervenen belegt wird, die in den IVC abfließen und eine feste Position relativ zum IVC selbst haben. Fälle wie dieser der lateralen IVC-Verschiebung werden unserer Erfahrung nach von den Auszubildenden häufig als IVC-Kollapsibilität fehlinterpretiert, was zu Behandlungsfehlern führen kann. Um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass dieser Fehler begangen wird, empfehlen wir, die Längsachsenansichten des IVC immer durch zusätzliche Kurzachsenansichten zu ergänzen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 8: Anteriorer IVC in Längsachsenansicht, die schmal und zusammenklappbar ist. Dieser Videoclip zeigt eine anteriore Längsachsenansicht des IVC bei einem spontan atmenden Patienten, mit Befunden, die auf einen stark niedrigen rechten Vorhofdruck hindeuten: eine IVC-Anterior-Posteriori-Dimension <1 cm und ein >50%iger Kollaps des IVC-Durchmessers bei Atmung. Ein derart extremer IVC-Wert ist typischerweise ein Zeichen für eine intravaskuläre Hypovolämie und kann im Rahmen einer Hypotonie als Rechtfertigung für die Verabreichung einer Flüssigkeitsprovokation herangezogen werden. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 9: Anteriorer IVC in Längsachsenansicht, die aufgebläht ist. Dieser Videoclip zeigt eine anteriore Längsachse des IVC bei einem spontan atmenden Patienten, mit Befunden, die auf einen stark erhöhten rechten Vorhofdruck hindeuten: eine IVC anterior-posterior Dimension von ~2,5 cm und im Wesentlichen keine respirophasische Veränderung. Diese extremen IVC-Parameter sind typischerweise ein Zeichen für eine intravaskuläre Normovolemie bis hin zu Hypervolämie. In Fällen von Hypotonie deuten diese IVC-Befunde darauf hin, dass wahrscheinlich in erster Linie etwas anderes als eine Hypovolämie die Hypotonie antreibt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Selbst wenn sie richtig abgebildet sind, sollten die vom IVC gesammelten Informationen nicht der einzige Datenpunkt sein, der für die Steuerung der Behandlung verwendet wird. Die exakt gleiche IVC-Größe und respirophasische Veränderungen können sowohl im Normalzustand als auch in pathologischen Zuständen beobachtet werden. Daher ist der klinische Kontext von entscheidender Bedeutung für die Interpretation der IVC-Daten. Darüber hinaus ist die veröffentlichte Literatur bei der Verwendung von Ultraschall zur Beurteilung des intravaskulären Volumenstatus eines Patienten gemischt in Bezug darauf, welche Schwellenwerte der IVC-Größe und der respirophasischen Veränderung den anschließenden Anstieg des Herzzeitvolumens als Reaktion auf eine intravaskuläre Volumenherausforderung (d. h. die Volumenreagibilität) genau vorhersagen5,11,18,27 . Dies sollte nicht überraschen, da die Größe des IVC und die respirophasischen Veränderungen eng mit dem zentralvenösen Druck (ZVD)14 korrelieren, der sich selbst nicht als zuverlässiger Marker für die Volumenreagibilität erwiesen hat33.

Um die Grenzen sonographischer IVC-Parameter anzuerkennen und dennoch nützliche Informationen aus ihnen zu extrahieren, schlugen Lee et al.11 einen hilfreichen pragmatischen Ansatz vor, bei dem der IVC und der Lungenultraschall verwendet werden, um hypotensive Patienten in Bezug auf den Volumenstatus in eine von drei großen Kategorien einzuteilen: 1) Volumenwiederbelebung, wenn der IVC einen AP-Durchmesser von <1 cm hat (Video 8) und die Lunge im Ultraschall frei von Ödemen erscheint; 2) Volumenbeschränkung, wenn der IVC einen AP-Durchmesser von >2,5 cm hat (Video 9) und ein sonographischer Nachweis eines Lungenödems vorliegt; und 3) Volumenversuch, wenn das sonographische Erscheinungsbild des IVC und der Lunge zwischen den in den Kategorien (1) oder (2) identifizierten Extremen liegt.

In Anlehnung an den Ansatz von Lee et al.11 schlagen wir vor, ein weiteres Konzept zu verwenden, das in der IVC-Interpretationsliteratur unterbetont wird: Pre-Test-Wahrscheinlichkeiten. In Fällen, in denen beispielsweise die Wahrscheinlichkeit einer Hypovolämie vor dem Test (vor dem Ultraschall) hoch ist, ist es wahrscheinlicher, dass intermediäre IVC- und Lungenultraschallbefunde (Kategorie 3 oben) eine Hypovolämie vorhersagen als in der Allgemeinbevölkerung. Zu den Patienten, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Hypovolämie vor dem Test festgestellt werden sollte, gehören unter anderem: akute Polytrauma-Opfer; Empfänger einer offenen Bauchoperation in den letzten 24 Stunden; Patienten, die von einem kardiopulmonalen Bypass entwöhnt werden; und Patienten mit einem frühen (<24 h) septischen Schock. Im Gegensatz dazu gehören zu den Patienten, bei denen eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Hypovolämie vor dem Test (Präultraschall) festgestellt werden sollte, die folgenden: Patienten auf der Intensivstation 1 oder mehr Tage nach der ersten Flüssigkeitsreanimation oder Patienten, bei denen eine andere Form des Schocks (d. h. ein anderer als der hypovolämische Schock) in Betracht gezogen wird.

Mit der zunehmenden Verfügbarkeit sonographischer Funktionen in medizinischen Einrichtungen in den Vereinigten Staaten wenden sich immer mehr Anbieter POCUS zu, um Diagnose und Behandlung zu steuern. Eine inkonsistente und ungenaue Bildgebung kann das Patientenmanagement beeinträchtigen und die Variabilität innerhalb des Operateurs verschärfen. Um diese Fallstricke zu vermeiden, sollten Anbieter ein standardisiertes Protokoll befolgen, um IVC-Bilder zu erhalten, und lernen, die häufig durchgeführte anteriore IVC-Längsachsenansicht durch die anderen in diesem Artikel beschriebenen Ansichten zu ergänzen. Zum Beispiel ist die vordere Längsachsenansicht in mindestens zwei Situationen, einschließlich schwerer Hypovolämie und Atemnot, häufig unzureichend oder herausfordernd, wenn sich der IVC im Verhältnis zum Ultraschallwandler seitlich im Körper bewegt und so die Illusion einer Kollapsibilität (d. h. Pseudokollabierbarkeit) in der Längsachsenansicht erzeugt. In beiden Szenarien kann die anteriore IVC-Kurzachsenansicht hilfreich sein, indem sie es den Anbietern ermöglicht, den IVC in Zeiten eines IVC-Kollapses leichter zu lokalisieren und die echte Kollapsibilität von der Pseudo-Kollapsibilität zu unterscheiden. Darüber hinaus können selbst beide Frontansichten in Situationen, in denen Verbände, Drainagen, luftgefüllte Darmschlingen oder dickes Gewebe (Fettleibigkeit oder Schwangerschaft) zwischen dem Ultraschallwandler und dem IVC liegen, unzureichend oder unmöglich sein. In diesen Situationen können die seitlichen Ansichten den einzig möglichen Blick auf den IVC ermöglichen. In allen Fällen kann die Kombination von mindestens einer Längs- und einer Kurzachsenansicht das 3-dimensionale Verständnis der IVC-Größe und des respirophasischen Verhaltens verbessern, um die Behandlung angemessen zu steuern.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Acknowledgments

Die Autoren haben keine Danksagungen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Tags

Diesen Monat in JoVE Ausgabe 191
Bildaufnahmeverfahren zur sonographischen Beurteilung der Vena cava inferior
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, … More

Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter