Summary
Her præsenterer vi en trin-for-trin protokol for robotmilt, der bevarer distal pankreatektomi, med og uden at bevare miltkarrene (dvs. henholdsvis Kimura- og Warshaw-teknikkerne).
Abstract
Miltbevarende distal pankreatektomi tilbyder en alternativ kirurgisk tilgang til den traditionelle distale pankreatektomi kombineret med splenektomi til fjernelse af godartede og lavgradige ondartede læsioner i den distale bugspytkirtel og undgår komplikationer forbundet med splenektomi. Denne procedure kan udføres enten ved at skære og ligere miltkarrene (Warshaw-teknik) eller ved at konservere dem (Kimura-teknik). I øjeblikket har den udbredte brug af minimalt invasiv kirurgi etableret laparoskopiske og robotiske tilgange til miltbevarende distal pankreatektomi som gyldige og sikre muligheder for behandling af sådanne tilstande. Vores protokol har til formål at beskrive, hvordan Warshaw- og Kimura-teknikkerne til miltbevarende distal pankreatektomi kan udføres robotisk. Den første patient er en 36-årig kvinde med en neuroendokrin tumor (NET) i bugspytkirtelkroppen, som gennemgik en miltbevarende distal pankreatektomi med ligering af miltkarrene (WT). Den anden patient er en 76-årig mand med kronisk pancreatitis, der præsenterer sig med en udvidet hovedbugspytkirtelkanal i bugspytkirtlens hale, som gennemgik en miltbevarende distal pankreatektomi med en karbevarende tilgang (KT).
Introduction
Distal pankreatektomi (DP) udføres for at fjerne godartede og ondartede læsioner placeret i bugspytkirtelkroppen og halen. Traditionelt kombineres DP med splenektomi1. En miltbevarende tilgang anbefales dog ved resekering af godartede og lavgradige/præ-maligne læsioner i den distale bugspytkirtel for at undgå kort- og langsigtede komplikationer forbundet med splenektomi2. Sådanne komplikationer omfatter blødning, trombocytose, tromboemboliske hændelser, pulmonal hypertension og overvældende post-splenektomiinfektion (OPSI)3. Ikke desto mindre kan miltkonservering føre til komplikationer såsom miltinfarkt, miltvenetrombose og abscessdannelse. Sekundær splenektomi, beskrevet i 0-2 % af tilfældene med oprindeligt tilsigtet miltkonservering, er en potentiel komplikation 4,5,6,7.
Miltbevarende distal pankreatektomi kan opnås ved hjælp af to forskellige tilgange8. Den første tilgang, Warshaw-teknikken (WT), der oprindeligt blev beskrevet af Warshaw i 1988, er en fartøjs-resesektionsteknik9. I WT bliver miltarterien og venen resekeret og ligeret, og perfusion af milten tilvejebringes af venstre gastroepiploiske arterie og de korte mavekar. Den anden teknik, en karbevarende tilgang beskrevet af Kimura (KT) i 199610, involverer ligering af de små miltgrene bagud for bugspytkirtlen, mens miltarterien og venen bevares. For nylig er et tredje alternativ, der bevarer milten med miltvenescarifying og miltarteriebevarelse, blevet foreslået af Kim et al.11. Patientens anatomi spiller en afgørende rolle i beslutningen om, hvilken tilgang der skal følges. Kimura-teknikken er mere gennemførlig, når miltkarrene findes i en ekstra-bugspytkirtelposition. Men hvis miltkarrene ikke kan adskilles fra bugspytkirtlens bageste overflade, udføres Warshaw-teknikken. Intraoperative fund og hændelser kan også ændre den oprindelige operative plan.
Her præsenterer vi to tilfælde af robotisk miltbevarende distal pankreatektomi. Detaljer om patienterne er beskrevet nedenfor.
Den første patient er en 36-årig kvinde med atypiske abdominale symptomer. Hun gennemgik en computertomografi (CT), der afslørede en 26 mm rund læsion i bugspytkirtelkroppen uden udvidelse af bugspytkirtelkanalen og uden vaskulær involvering (figur 1). Den oprindelige differentialdiagnose omfattede en neuroendokrin tumor (NET) og en accessorisk milt på grund af læsionens forstærkning. Patienten gennemgik derfor også scintigrafi med Technetium-99m (99mTc) mærket varmedenatureret erytrocytscanning, som var negativ for milte. En positronemissionstomografi (PET) scanning afslørede stærkt forhøjet somatostatinreceptorekspression i læsionen (figur 2). Baseret på disse resultater blev en indikation for en robotmiltbevarende distal pankreatektomi bestemt. På grund af patientens anatomi og miltkarrenes nærhed til bugspytkirtlens bageste overflade blev Warshaw-tilgangen anset for at være mere egnet.
Den anden patient er en 76-årig mand med kronisk pancreatitis, der har klaget over smerterne i nedre venstre mave i de sidste 18 måneder. Der blev ikke rapporteret om akut pankreatitis eller overdreven alkoholbrug i anamnesen. I første omgang gennemgik han en CT-kolonografi på grund af rapporterede nedre gastrointestinale symptomer. Scanningen viste ingen patologiske fund i tyktarmen, men beskrev en formodet obstruktiv sten i den distale bugspytkirtel med en fokalt dilateret hovedbugspytkirtelkanal. Endoskopisk ultralyd (EUS) bekræftede diagnosen kronisk pancreatitis, men fandt også en læsion, der var mistænkelig for en papillærtumor. Ikke desto mindre afslørede den fine nåleaspiration (FNA) patologi et lavgradig adenom. Hans seneste CT-scanning afslørede et billede af kronisk pancreatitis med en udvidet bugspytkirtelkanal i halen op til 7 mm og en brat overgang mellem halen og bugspytkirtlens krop. Flere grove forkalkninger var også til stede (figur 3). Patienten blev planlagt til en robotmilt, der bevarer distal pankreatektomi. Patientens anatomi favoriserede valget af Kimura-teknikken, da miltkarrene var i en ekstra-bugspytkirtelposition.
Protocol
BEMÆRK: Begge patienter gav skriftligt og mundtligt informeret samtykke til brug af medicinske data og operative videoer til uddannelsesmæssige og videnskabelige formål. Protokollen blev godkendt af vores institution (Amsterdam University Medical Centers).
1. Eksempel 1 (Warshaw-teknik)
- Positionering
- Placer patienten i liggende stilling med benene delt i fransk stilling.
- Bortfør venstre arm til 90° og sænk højre arm langs kroppen.
- Vip operationsbordet 10° i omvendt Trendelenburg-position og 10° til højre.
- Trokarposition og robotdocking
- Indfør en Veress-nål på Palmers' spids for at kvæle maven.
- Introducer fire 8 mm robottrokarer (R1-4). Start med introduktionen af kameraporten (R3) i en linje fra krydsningen af venstre midtklavikulærlinje og den nedre costalbrusk til navlen, ca. 11 cm fra kystkanten på det forventede niveau af bugspytkirtelhalen.
BEMÆRK: Trokarene placeres i en halvbuet linje over navlen med en afstand på 7 cm imellem. R1 er placeret i højre forreste aksillære linje, trokar R2 i højre midtklavikulærlinje og trokar R4 i venstre midtklavikulærlinje (figur 4). - Introducer en assistent 12 mm trokar, 3 cm under midten af R3 og R4.
- Placer en 5 mm trokar i det højre subkostale område for mave- og levertilbagetrækning.
- Docke robotten fra patientens højre skulder.
- Mobilisering
- Identificer det gastrokoliske ledbånd og del det med karforseglingsanordningen, så den mindre sæk åbnes.
- Indfør leverretraktoren fra patientens højre side og træk både leveren og maven tilbage.
BEMÆRK VENLIGST: Dette muliggør optimal eksponering af operationsstedet. Alternativt kan du bruge en transabdominal stagssutur gennem mavens bageste korpus for at trække den tilbage.
- Resektion
- Skab en retropancreatisk tunnel ved at mobilisere bugspytkirtlen. Start mobiliseringen kranialt ved hjælp af robotpincet og kauterkrog og disseker alt væv omkring bugspytkirtlen. Mobiliser derefter kaudalt. Sørg for, at tunnelen er komplet ved at placere pincetten kaudalt og føre den frem, indtil den er synlig kranielt.
- Identificer miltvenen og miltarterien.
- Placer en karløkke rundt om bugspytkirtlen ved hjælp af robotpincet som et middel til tilbagetrækning. Før løkken for at omgive bugspytkirtlen rundt om transektionslinjen gennem tunnelen, og hold enderne af løkken sammen ved hjælp af metalliske eller Hem-o-lock-clips.
- Disseker bugspytkirtlen ved hjælp af en lineær hæftemaskine, og udfør gradvis kompression i 4 minutter. Hvis transsektionen ikke er afsluttet efter dette trin, skal prøven løsnes ved hjælp af en beholderforseglingsanordning, saks eller kauterkrogen.
- Placer en beholderløkke rundt om beholderne for at lette tilbagetrækningen, før hæftemaskinen kommer ind. Transekt først miltarterien og derefter miltvenen.
- Mobiliser bugspytkirtlen indtil milthilum. I Warshaw-proceduren transekteres miltkarrene igen ved hjælp af en hæftemaskine eller hem-o-lock-clips så tæt som muligt bag bugspytkirtelhalen for at bevare alle kollaterale kar mellem de gastroepiploiske kar og milten.
- Fjern bugspytkirtelhalen fra milthilum ved hjælp af beholderforseglingsanordningen eller en hæftemaskine.
- Placer prøven i en Endobag og fjern den gennem et Pfannenstiel-snit.
- Milt vurdering
- Vurder miltens tilstand før pneumoperitoneum-ekssufflation. Vurder miltens farve og se efter afgrænsningsområder, der tyder på miltinfarkter.
2. Eksempel 2 (Kimura-teknikken)
- Positionering
- Placer patienten i liggende stilling med benene delt i fransk stilling.
- Bortfør venstre arm til 90° og sænk højre arm langs kroppen.
- Vip operationsbordet 10° i omvendt Trendelenburg-position og 10° til højre.
- Trokarposition og robotdocking
- Indfør en Veress-nål på Palmers' spids for at kvæle maven.
- Introducer fire 8 mm robottrokarer (R1-4). Start med introduktionen af kameraporten (R3) i en linje fra krydsningen af venstre midtklavikulærlinje og den nedre costalbrusk til navlen, ca. 11 cm fra kystkanten på det forventede niveau af bugspytkirtelhalen.
BEMÆRK: Trokarene placeres i en halvbuet linje over navlen med en afstand på 7 cm imellem. R1 er placeret i højre forreste aksillære linje, trokar R2 i højre midtklavikulærlinje og trokar R4 i venstre midtklavikulærlinje (figur 4). - Introducer en assistent 12 mm trokar 3 cm under midten af R3 og R4.
- Placer en 5 mm trokar i det højre subkostale område for mave- og levertilbagetrækning.
- Docke robotten fra patientens højre skulder.
- Mobilisering
- Identificer det gastrokoliske ledbånd og del det med karforseglingsanordningen, så den mindre sæk åbnes.
- Indfør leverretraktoren fra patientens højre side og træk både leveren og maven tilbage. Dette muliggør optimal eksponering af operationsstedet. Alternativt kan du bruge en transabdominal stagssutur gennem mavens bageste korpus for at trække den tilbage.
- Intraoperativ ultralyd
- Alternativt, før bugspytkirteltransektionen, skal du introducere en ultralydssonde for at identificere den udvidede bugspytkirtelkanal og vurdere parenkymtranssektionen.
- Brug kauterkrogen til at afgrænse tværsnitslinjen.
- Resektion
- Skab en retropancreatisk tunnel ved at mobilisere bugspytkirtlen. Start mobiliseringen kranialt ved hjælp af robotpincet og kauterkrog og disseker alt væv omkring bugspytkirtlen. Mobiliser derefter kaudalt.
- Identificer miltkarrene. Mobiliser miltvenen og miltarterien og bevar dem.
- Sørg for, at tunnelen er komplet ved at placere pincetten kaudalt og føre den frem, indtil den er synlig kranielt.
- Placer en karløkke rundt om bugspytkirtlen ved hjælp af robotpincet som et middel til tilbagetrækning. Før løkken for at omgive bugspytkirtlen rundt om transektionslinjen gennem tunnelen, og hold enderne af løkken sammen ved hjælp af metalliske eller Hem-o-lock-clips.
- Disseker bugspytkirtlen ved hjælp af en lineær hæftemaskine, og udfør gradvis kompression i 4 minutter. Hvis transsektionen ikke er afsluttet efter dette trin, skal prøven løsnes ved hjælp af en beholderforseglingsanordning, saks eller kauterkrogen.
- Efter transektionen af bugspytkirtlen ligeres de små miltgrene bagud for bugspytkirtlen omhyggeligt ved hjælp af metalliske eller Hem-o-lock-clips.
- Mobiliser bugspytkirtlen indtil milthilum. Disseker forsigtigt alt væv omkring bugspytkirtlen ved hjælp af karforseglingsanordningen, indtil du når miltens hilum.
- Fjern bugspytkirtelhalen fra milthilum ved hjælp af beholderforseglingsanordningen eller en hæftemaskine.
- Placer prøven i en Endobag og fjern den gennem et Pfannenstiel-snit.
- Afløb placering
- Indfør et 18-20 fransk dræn fra venstre side af patienten og før det frem ved siden af bugspytkirtelstubben. Sørg for, at afløbet ikke kommer i direkte kontakt med hverken bugspytkirtlen eller kar (stubbe).
3. Postoperativ pleje:
- Dag 0
- Sørg for, at patienten vender tilbage til afdelingen efter at have tilbragt 6 timer på opvågningsstuen.
- Mål glukoseniveauer fire gange dagligt12.
- Dag 1
- Mål gastrisk retention via nasogastrisk sonde. Fjern den nasogastriske sonde, hvis retentionen er under 300 ml.
- Begynd at fodre efter fjernelse af nasogastrisk sonde.
- Mål glukoseniveauer fire gange dagligt12.
- Dag 3
- Mål amylaseniveauer for at teste for postoperativ bugspytkirtelfistel, hvis der er et dræn til stede. Hvis drænamylase er <400 U/L, og produktionen er < 300 ml/24 timer, skal du fjerne afløbet.
- Mål C-reaktivt protein (CRP) niveauer13.
- Dag 4
- Gentag CRP-niveauer, hvis CRP> 150 på dag 3. CRP-niveauer skal være >10 % lavere end på dag 3. Hvis ikke, skal du udføre en CT-scanning.
Representative Results
For patienten, der gennemgik Warshaw-teknikken (patient 1), var den samlede operationstid 190 minutter med 200 ml blodtab. Der blev ikke placeret noget afløb. På den tredje og fjerde POD blev C-reaktivt protein målt, hvilket viste en ikke-faldende tendens. Derfor blev der udført en CT-scanning, der afslørede en hypodense væskeopsamling på ca. 5 cm, som blev drænet perkutant ved hjælp af et 10 fransk pigtail-kateter. Væsken indeholdt høj amylase (24.109 U/L, International Study Group of Pancreatic Fistel grade B). Patienten blev udskrevet på POD 5. Når drænamylase var normaliseret på POD 22, blev den fjernet. Patologien afslørede en grad 1 (antal mitose 0 pr. 2 mm2, Ki67-proliferation: 2%) invasiv NET, med 100 % positive tumorceller for chromogranin og synaptophysin og 1 positiv regional lymfeknude (station 11p), der klassificerede den som T2N1R1 (den bageste margin var <1 mm) (figur 5). Billeddannelse 6 måneder efter resektionen viste ingen tilbagefald eller metastaser (figur 6).
For patienten, der gennemgik Kimura-teknikken (patient 2), var den samlede operationstid 180 minutter med 50 ml blodtab. Et afløb blev placeret. Drænet blev fjernet på POD 6, og patienten blev udskrevet den følgende dag. På POD 18 mødte patienten op på ambulatoriet og klagede over smerter i nederste venstre mave. Der blev foretaget en CT-scanning, der afslørede en væskeansamling på 7 cm på resektionsstedet. En endoskopisk transgastrisk drænage blev udført med en stentplacering (ISGPS grad B). Den opfølgende CT viste ingen opsamling (figur 7). Den histopatologiske undersøgelse viste kronisk atrofisk pankreatitis uden tegn på malignitet (figur 8). Tabel 1 opsummerer de repræsentative resultater af de to teknikker.
Figur 1: Præoperativ CT-scanning af Warshaw-patienten. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Præoperativ PET-scanning af Warshaw-patienten. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Præoperativ CT-scanning af Kimura-patienten. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Trokarers positioner. Dette er tilpasset med tilladelse fra ref14. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Prøve-Warshaw-patient. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Postoperativ CT-scanning af Warshaw-patienten. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Postoperativ CT-scanning af Kimura-patienten. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Prøve-Kimura-patient. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Driftstid (min) | Blodtab (ml) | Afløb placering | Komplikationer | Patologi | |
| WT-patient | 190 | 200 | Nej | ISGPS klasse B | T2N1R1 |
| KT-patient | 180 | 50 | Ja | ISGPS klasse B | Kronisk atrofisk pancreatitis |
| WT: Warshaw-teknik, KT: Kimura-teknik, ISGPS: International studiegruppe for bugspytkirtelfistel | |||||
Tabel 1: Postoperative resultater.
Discussion
De kritiske trin vedrørende miltbevarende robot-DP omfatter positionering og robotdocking, mobilisering, intraoperativ ultralyd (om nødvendigt), dissektion og styring af miltbeholderne, miltvurdering og drænplacering. I tilfælde af ukontrollerbar blødning anbefales konvertering til laparotomi. Vurderingen af miltens levedygtighed bør udføres, før abdomen.
Ændringer af teknikken omfatter brugen af en anden assisterende trokar, introduktion af leverretraktoren på enten venstre eller højre side af patienten og brug af energienheden af enten bordkirurgen eller robotkonsolkirurgen. Under træning kan nogle trin i mobiliseringen i første omgang udføres laparoskopisk, indtil der opnås fuldstændig fortrolighed med robotkonsollen. Hvis den lineære hæftemaskine ikke er tilgængelig, kan der bruges flere Hem-o-lock eller metalliske clips til at ligatere beholderne.
Introduktionen af minimalt invasiv kirurgi i de senere år har etableret laparoskopiske og robotiske tilgange til miltbevarende DP som sikre og gennemførlige kirurgiske muligheder. En nylig metaanalyse af to randomiserede kontrollerede forsøg15,16 blev offentliggjort, der sammenlignede minimalt invasiv DP med åben DP. Metaanalysen afslørede ingen signifikante forskelle mellem de to tilgange i større komplikationer, men en signifikant reduceret længde af hospitalsophold og forsinket gastrisk tømning, der favoriserer den minimalt invasive teknik17. Graden af miltbevarelse ved minimal invasiv DP varierer mellem 29 % og 86 %5. Begrænsninger ved robotkirurgi omfatter dog tab af haptisk feedback, kirurgernes indlæringskurve og de højere omkostninger forbundet med robotplatformen og forbrugsvarer18.
Sammenlignende undersøgelser mellem de to teknikker har behandlet kliniske resultater såsom sikkerhed, kort- og langsigtede komplikationer, operativ tid og intraoperativt blodtab. Resultaterne af disse retrospektivitetsundersøgelser er blandede, hvor nogle rapporterer sammenlignelige kort- og langsigtede resultater 19,20,21 for de to teknikker, mens andre tyder på, at KT er overlegen på grund af færre komplikationer forbundet med WT (miltinfarkt, sekundær splenektomi og forekomst af gastriske varicer)4,22. Den seneste systematiske gennemgang og metaanalyse af de eksisterende undersøgelser konkluderede, at mens de to teknikker generelt er sammenlignelige i de fleste postoperative resultater, er KT overlegen i forhold til WT, idet den viser signifikant lavere forekomst af miltinfarkt (OR= 0,14, p<0,0001) og reduceret risiko for gastriske varicer (OR=0,1, p<0,0001). 23
Afslutningsvis er robotmiltbevarende distal pankreatektomi en gennemførlig og sikker procedure i erfarne hænder. Patientens anatomi kan spille en afgørende rolle i beslutningen om den optimale kirurgiske teknik. Yderligere forskning er nødvendig for omfattende at forstå de komparative kliniske resultater af de to teknikker.
Disclosures
Forfatterne har ingen oplysninger.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Clip applier |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
References
- Navez, J., et al. Distal pancreatectomy for pancreatic neoplasia: is splenectomy really necessary? A bicentric retrospective analysis of surgical specimens. HPB (Oxford). 22 (11), 1583-1589 (2020).
- Lee, S. Y., et al.
- Weledji, E. P.
- Jain, G., Chakravartty, S., Patel, A. G. Spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel ligation: a systematic review. HPB (Oxford). 15 (6), 403-410 (2013).
- Moekotte, A. L., et al. Splenic preservation versus splenectomy in laparoscopic distal pancreatectomy: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 34 (3), 1301-1309 (2020).
- Nakata, K., et al. Minimally invasive preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy: a systematic review and meta-analysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (11), 476-488 (2018).
- Shi, N., et al. Splenic preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 23 (2), 365-374 (2016).
- Juo, Y. Y., King, J. C. Robotic-assisted spleen preserving distal pancreatectomy: A technical review. J Vis Surg. 3, 139 (2017).
- Warshaw, A. L. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg. 123 (5), 550-553 (1988).
- Kimura, W., et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery. 120 (5), 885-890 (1996).
- Kim, E. Y., Choi, H. J., You, Y. K., Kim, D. G., Hong, T. H. Spleen-preserving distal pancreatectomy with vein scarifying and artery saving as an alternative for Warshaw Method. J Gastrointest Surg. 25 (6), 1556-1558 (2021).
- Eshuis, W. J., et al. Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 253 (4), 739-744 (2011).
- Giardino, A., et al. C-reactive protein and procalcitonin as predictors of postoperative inflammatory complications after pancreatic surgery. J Gastrointest Surg. 20 (8), 1482-1492 (2016).
- Kacmaz, E., et al. Robotic enucleation of an intra-pancreatic insulinoma in the pancreatic head. J Vis Exp. (155), e60290 (2020).
- de Rooij, T., et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD): A multicenter patient-blinded randomized controlled trial. Ann Surg. 269 (1), 2-9 (2019).
- Bjornsson, B., Larsson, A. L., Hjalmarsson, C., Gasslander, T., Sandstrom, P. Comparison of the duration of hospital stay after laparoscopic or open distal pancreatectomy: randomized controlled trial. Br J Surg. 107 (10), 1281-1288 (2020).
- Korrel, M., et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy: an individual patient data meta-analysis of two randomized controlled trials. HPB (Oxford). 23 (3), 323-330 (2021).
- Vining, C. C., Skowron, K. B., Hogg, M. E. Robotic gastrointestinal surgery: learning curve, educational programs and outcomes. Updates Surg. 73 (3), 799-814 (2021).
- Korrel, M., et al. Short-term outcomes after spleen-preserving minimally invasive distal pancreatectomy with or without preservation of splenic vessels: A pan-european retrospective study in high-volume centers. Ann Surg. 277 (1), 119-125 (2021).
- Paiella, S., et al. Long term outcome after minimally invasive and open Warshaw and Kimura techniques for spleen-preserving distal pancreatectomy: International multicenter retrospective study. Eur J Surg Oncol. 45 (9), 1668-1673 (2019).
- Zhu, A., Greene, B., Tsang, M., Jayaraman, S. Comparing the Warshaw technique with vessel-preservation in laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy: is there a better approach. HPB. 25 (1), Oxford. 109-115 (2022).
- Hang, K., et al. Splenic vessels preserving versus Warshaw technique in spleen preserving distal pancreatectomy: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 103, 106686 (2022).
- Granieri, S., et al. Kimura's vs Warshaw's technique for spleen preserving distal pancreatectomy: a systematic review and meta-analysis of high-quality studies. HPB (Oxford). 25 (6), 614-624 (2023).
