Summary
यहां, हम रोबोट प्लीहा के चरण-दर-चरण प्रोटोकॉल को डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन के संरक्षण के साथ और बिना स्प्लेनिक वाहिकाओं (यानी, किमुरा और वारशॉ तकनीकों, क्रमशः) के संरक्षण के साथ प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन पारंपरिक डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन के लिए एक वैकल्पिक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण प्रदान करता है, जो डिस्टल अग्न्याशय में सौम्य और निम्न-श्रेणी के घातक घावों को हटाने के लिए स्प्लेनेक्टोमी के साथ संयुक्त होता है, स्प्लेनेक्टोमी से जुड़ी जटिलताओं से बचता है। इस प्रक्रिया को या तो प्लीहा वाहिकाओं (वारशॉ तकनीक) को काटकर और लिगेट करके या उन्हें संरक्षित करके (किमुरा तकनीक) पूरा किया जा सकता है। वर्तमान में, न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के व्यापक उपयोग ने ऐसी स्थितियों के इलाज के लिए वैध और सुरक्षित विकल्प के रूप में प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन के लिए लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक दृष्टिकोण स्थापित किए हैं। हमारे प्रोटोकॉल का उद्देश्य यह वर्णन करना है कि प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-टोमी की वारशॉ और किमुरा तकनीकों को रोबोट रूप से कैसे किया जा सकता है। पहला रोगी अग्नाशयी शरीर में न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर (एनईटी) के साथ एक 36 वर्षीय महिला है, जो प्लीहा वाहिकाओं (डब्ल्यूटी) के बंधाव के साथ प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-से गुजरती है। दूसरा रोगी एक 76 वर्षीय पुरुष है जो पुरानी अग्नाशयशोथ के साथ अग्न्याशय की पूंछ में एक पतला मुख्य अग्नाशयी वाहिनी के साथ पेश करता है, जो एक पोत-संरक्षण दृष्टिकोण (केटी) के साथ प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-क्टोमी से गुजरता है।
Introduction
डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन (डीपी) अग्नाशयी शरीर और पूंछ में स्थित सौम्य और घातक घावों को हटाने के लिए किया जाता है। परंपरागत रूप से, डीपी को स्प्लेनेक्टोमी1 के साथ जोड़ा जाता है। हालांकि, एक प्लीहा संरक्षण दृष्टिकोण की सिफारिश की है जब सौम्य और कम ग्रेड / डिस्टल अग्न्याशय के पूर्व घातक घावों resecting स्प्लेनेक्टोमी2 के साथ जुड़े लघु और दीर्घकालिक जटिलताओं से बचने के लिए. इस तरह की जटिलताओं में रक्तस्राव, थ्रोम्बोसाइटोसिस, थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाएं, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, और भारी पोस्ट-स्प्लेनेक्टोमी संक्रमण (ओपीएसआई)3शामिल हैं। फिर भी, प्लीहा संरक्षण से प्लीहा रोधगलन, प्लीहा शिरा घनास्त्रता और फोड़ा गठन जैसी जटिलताएं हो सकती हैं। माध्यमिक स्प्लेनेक्टोमी, शुरू में इरादा प्लीहा संरक्षण के मामलों के 0-2% में वर्णित, एक संभावित जटिलता 4,5,6,7 है.
प्लीहा संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन दो अलग अलग दृष्टिकोण 8 का उपयोग कर प्राप्त किया जा सकताहै. पहला दृष्टिकोण, वारशॉ तकनीक (डब्ल्यूटी), जिसे शुरू में 1988 में वारशॉ द्वारा वर्णित किया गया था, एक पोत-विच्छेदन तकनीक9 है। डब्ल्यूटी में, प्लीहा धमनी और नस को उच्छेदित और लिगेट किया जाता है, और प्लीहा का छिड़काव बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी और लघु गैस्ट्रिक वाहिकाओं द्वारा प्रदान किया जाता है। दूसरी तकनीक, 1996-10 में किमुरा (केटी) द्वारा वर्णित एक पोत-संरक्षण दृष्टिकोण, प्लीहा धमनी और नस को संरक्षित करते हुए अग्न्याशय के पीछे की छोटी प्लीहा शाखाओं को लिगेट करना शामिल है। हाल ही में, एक तीसरा विकल्प जो प्लीहा नस को डराने और प्लीहा धमनी संरक्षण के साथ तिल्ली को संरक्षित करता है, किम एट अल.11द्वारा प्रस्तावित किया गया है। रोगी शरीर रचना विज्ञान यह तय करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है कि किस दृष्टिकोण का पालन करना है। किमुरा तकनीक अधिक संभव है जब प्लीहा वाहिकाओं को एक अतिरिक्त-अग्नाशयी स्थिति में पाया जाता है। हालांकि, अगर स्प्लेनिक वाहिकाओं को अग्न्याशय की पीछे की सतह से अलग नहीं किया जा सकता है, तो वारशॉ तकनीक का प्रदर्शन किया जाता है। इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष और घटनाएं प्रारंभिक ऑपरेटिव योजना को भी बदल सकती हैं।
यहां, हम रोबोटिक प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन के दो मामले प्रस्तुत करते हैं। रोगियों के बारे में विवरण नीचे वर्णित हैं।
पहला रोगी एक 36 वर्षीय महिला है जो एटिपिकल पेट के लक्षणों के साथ पेश करती है। वह एक गणना टोमोग्राफी (सीटी) है कि अग्नाशयी वाहिनी फैलाव के बिना और संवहनी भागीदारी (चित्रा 1) के बिना अग्नाशयी शरीर में एक 26 मिमी दौर घाव का पता चला. मूल विभेदक निदान में घाव की वृद्धि के कारण एक न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर (एनईटी) और एक गौण प्लीहा शामिल था। नतीजतन, रोगी को टेक्नेटियम -99 एम (99 मीटरटीसी) लेबल हीट-डिनेचर्ड एरिथ्रोसाइट स्कैन के साथ स्किंटिग्राफी भी हुई, जो स्प्लेनोसिस के लिए नकारात्मक था। एक पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन ने घाव में दृढ़ता से ऊंचा सोमाटोस्टैटिन रिसेप्टर अभिव्यक्ति का खुलासा किया (चित्र 2)। इन परिणामों के आधार पर, डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन को संरक्षित करने वाली रोबोटिक प्लीहा के लिए एक संकेत निर्धारित किया गया था। रोगी की शारीरिक रचना और अग्न्याशय की पीछे की सतह पर प्लीहा वाहिकाओं की निकटता के कारण, वारशॉ दृष्टिकोण को अधिक उपयुक्त माना जाता था।
दूसरा रोगी क्रोनिक अग्नाशयशोथ के साथ एक 76 वर्षीय पुरुष है, जो पिछले 18 महीनों से निचले बाएं पेट में दर्द की शिकायत कर रहा है। तीव्र अग्नाशयशोथ या अत्यधिक शराब के उपयोग का कोई इतिहास नहीं बताया गया था। प्रारंभ में, उन्होंने कम गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों की सूचना के कारण सीटी कॉलोनोग्राफी की। स्कैन ने बृहदान्त्र में कोई रोग संबंधी निष्कर्ष नहीं दिखाया, लेकिन डिस्टल अग्न्याशय में एक फोकली पतला मुख्य अग्नाशयी वाहिनी के साथ एक संदिग्ध अवरोधक पत्थर का वर्णन किया। एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी (ईयूएस) ने पुरानी अग्नाशयशोथ के निदान की पुष्टि की, लेकिन एक पैपिलरी ट्यूमर के लिए एक घाव भी संदिग्ध पाया। फिर भी, ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) विकृति ने एक निम्न-श्रेणी के एडेनोमा का खुलासा किया। उनके सबसे हालिया सीटी स्कैन ने 7 मिमी तक पूंछ में एक पतला अग्नाशयी वाहिनी के साथ पुरानी अग्नाशयशोथ की एक छवि और पूंछ और अग्न्याशय के शरीर के बीच अचानक संक्रमण का खुलासा किया। कई मोटे कैल्सीफिकेशन भी मौजूद थे (चित्र 3)। रोगी को रोबोटिक प्लीहा के लिए निर्धारित किया गया था जो डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन को संरक्षित करता है। रोगी की शारीरिक रचना ने किमुरा तकनीक के चयन का पक्ष लिया, क्योंकि प्लीहा वाहिकाएं एक अतिरिक्त-अग्नाशयी स्थिति में थीं।
Protocol
नोट: दोनों रोगियों ने शैक्षिक और वैज्ञानिक उद्देश्यों के लिए चिकित्सा डेटा और ऑपरेटिव वीडियो के उपयोग के लिए लिखित और मौखिक सूचित सहमति प्रदान की। प्रोटोकॉल हमारी संस्था द्वारा अनुमोदित किया गया था (एम्स्टर्डम विश्वविद्यालय चिकित्सा केंद्र).
1. केस 1 (वारशॉ तकनीक)
- स्थिति
- रोगी को एक फ्रांसीसी स्थिति में विभाजित पैरों के साथ एक लापरवाह स्थिति में रखें।
- बाएं हाथ को 90 ° पर अपहरण करें और शरीर के साथ दाहिने हाथ को नीचे करें।
- ऑपरेटिंग टेबल को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में 10° और दाईं ओर 10° झुकाएं।
- ट्रोकार्स की स्थिति और रोबोट डॉकिंग
- पेट को संक्रमित करने के लिए पामर्स के बिंदु पर एक वेरेस सुई का परिचय दें।
- चार 8 मिमी रोबोट ट्रोकार (R1-4) पेश करें। बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन के क्रॉसिंग से एक लाइन में कैमरा पोर्ट (R3) की शुरूआत के साथ शुरू करें और अग्नाशय की पूंछ के अपेक्षित स्तर पर कॉस्टल मार्जिन से लगभग 11 सेमी।
नोट: ट्रोकार्स को नाभि के ऊपर एक अर्ध-घुमावदार रेखा में रखा जाता है, जिनके बीच 7 सेमी की दूरी होती है। आर 1 को दाएं पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में, ट्रोकार आर 2 को दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन में और ट्रोकार आर 4 को बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन (चित्रा 4) में रखा गया है। - एक सहायक 12 मिमी ट्रोकार का परिचय दें, आर 3 और आर 4 के मध्य से 3 सेमी नीचे।
- पेट और जिगर वापसी के लिए सही subcostal क्षेत्र में एक 5 मिमी trocar रखें.
- रोगी के दाहिने कंधे से रोबोट डॉक.
- संघटन
- गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट की पहचान करें और इसे पोत सीलिंग डिवाइस के साथ विभाजित करें, ताकि कम थैली खुल जाए।
- रोगी के दाईं ओर से लीवर रिट्रैक्टर का परिचय दें और यकृत और पेट दोनों को पीछे हटा दें।
नोट: यह सर्जिकल साइट के इष्टतम जोखिम को सक्षम बनाता है। वैकल्पिक रूप से, इसे वापस लेने के लिए पेट के पीछे के कॉर्पस के माध्यम से एक ट्रांसएब्डोमिनल स्टे सिवनी का उपयोग करें।
- लकीर
- अग्न्याशय जुटाकर एक रेट्रोपैनक्रिएटिक सुरंग बनाएं। रोबोट संदंश और दाग़ना हुक का उपयोग पागलपन लामबंदी शुरू करें और अग्न्याशय के चारों ओर सभी ऊतक काटना. फिर दुम से जुटाएं। सुनिश्चित करें कि सुरंग संदंश caudally रखने और यह cranially दिखाई देने जब तक यह आगे बढ़ने के द्वारा पूरा हो गया है.
- प्लीहा नस और प्लीहा धमनी की पहचान करें।
- पीछे हटने का एक साधन के रूप में रोबोट संदंश का उपयोग अग्न्याशय के चारों ओर एक पोत पाश रखें. सुरंग के माध्यम से ट्रांससेक्शन लाइन के चारों ओर अग्न्याशय को घेरने के लिए लूप पास करें और धातु या हेम-ओ-लॉक क्लिप का उपयोग करके लूप के सिरों को एक साथ पकड़ें।
- एक रैखिक स्टेपलर का उपयोग कर अग्न्याशय काटना, 4 मिनट के लिए क्रमिक संपीड़न प्रदर्शन. यदि उस चरण के बाद ट्रांससेक्शन पूरा नहीं होता है, तो पोत सीलिंग डिवाइस, कैंची या कैटरी हुक का उपयोग करके नमूना अलग करें।
- स्टेपलर के प्रवेश करने से पहले पीछे हटने की सुविधा के लिए जहाजों के चारों ओर एक पोत लूप रखें। पहले प्लीहा धमनी और उसके बाद प्लीहा नस को पार करें।
- प्लीहा हिलम तक अग्न्याशय जुटाएं। वारशॉ प्रक्रिया में, स्प्लेनिक जहाजों को गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं और प्लीहा के बीच सभी संपार्श्विक वाहिकाओं को संरक्षित करने के लिए अग्नाशयी पूंछ के पीछे जितना संभव हो उतना स्टेपलर या हेम-ओ-लॉक क्लिप का उपयोग करके फिर से ट्रांसेक्ट किया जाता है।
- पोत सील डिवाइस या एक स्टेपलर का उपयोग करके प्लीहा हिलम से अग्नाशयी पूंछ को अलग करें।
- नमूना को एंडोबैग में रखें और इसे Pfannenstiel चीरा के माध्यम से हटा दें।
- प्लीहा मूल्यांकन
- न्यूमोपेरिटोनियम एक्सफ़फ़लेशन से पहले प्लीहा की स्थिति का आकलन करें। प्लीहा के रंग का आकलन करें और प्लीहा रोधगलितांश का सुझाव देने वाले सीमांकन के क्षेत्रों की तलाश करें।
2. केस 2 (किमुरा तकनीक)
- स्थिति
- रोगी को एक फ्रांसीसी स्थिति में विभाजित पैरों के साथ एक लापरवाह स्थिति में रखें।
- बाएं हाथ को 90 ° पर अपहरण करें और शरीर के साथ दाहिने हाथ को नीचे करें।
- ऑपरेटिंग टेबल को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में 10° और दाईं ओर 10° झुकाएं।
- ट्रोकार्स की स्थिति और रोबोट डॉकिंग
- पेट को संक्रमित करने के लिए पामर्स के बिंदु पर एक वेरेस सुई का परिचय दें।
- चार 8 मिमी रोबोट ट्रोकार (R1-4) पेश करें। बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन के क्रॉसिंग से एक लाइन में कैमरा पोर्ट (R3) की शुरूआत के साथ शुरू करें और अग्नाशय की पूंछ के अपेक्षित स्तर पर कॉस्टल मार्जिन से लगभग 11 सेमी।
नोट: ट्रोकार्स को नाभि के ऊपर एक अर्ध-घुमावदार रेखा में रखा जाता है, जिनके बीच 7 सेमी की दूरी होती है। आर 1 को दाएं पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में, ट्रोकार आर 2 को दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन में और ट्रोकार आर 4 को बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन (चित्रा 4) में रखा गया है। - R3 और R4 के मध्य से 3 सेमी नीचे एक सहायक 12 मिमी ट्रोकार का परिचय दें।
- पेट और यकृत वापसी के लिए सही सबकोस्टल क्षेत्र में एक 5 मिमी ट्रोकार रखें।
- रोगी के दाहिने कंधे से रोबोट डॉक.
- संघटन
- गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट की पहचान करें और इसे पोत सीलिंग डिवाइस के साथ विभाजित करें, ताकि कम थैली खुल जाए।
- रोगी के दाईं ओर से लीवर रिट्रैक्टर का परिचय दें और यकृत और पेट दोनों को पीछे हटा दें। यह सर्जिकल साइट के इष्टतम जोखिम को सक्षम बनाता है। वैकल्पिक रूप से, इसे वापस लेने के लिए पेट के पीछे के कॉर्पस के माध्यम से एक ट्रांसएब्डोमिनल स्टे सिवनी का उपयोग करें।
- इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी
- वैकल्पिक रूप से, अग्न्याशय ट्रांससेक्शन से पहले, पतला अग्नाशयी वाहिनी की पहचान करने और पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन का आकलन करने के लिए एक अल्ट्रासोनोग्राफी जांच शुरू करें।
- ट्रांससेक्शन लाइन का सीमांकन करने के लिए कैटरी हुक का उपयोग करें।
- लकीर
- अग्न्याशय जुटाकर एक रेट्रोपैनक्रिएटिक सुरंग बनाएं। रोबोट संदंश और दाग़ना हुक का उपयोग पागलपन लामबंदी शुरू करें और अग्न्याशय के चारों ओर सभी ऊतक काटना. फिर दुम से जुटाएं।
- प्लीहा के बर्तनों की पहचान कीजिए। प्लीहा नस और प्लीहा धमनी जुटाएं और उन्हें संरक्षित करें।
- सुनिश्चित करें कि सुरंग संदंश caudally रखने और यह cranially दिखाई देने जब तक यह आगे बढ़ने के द्वारा पूरा हो गया है.
- पीछे हटने का एक साधन के रूप में रोबोट संदंश का उपयोग अग्न्याशय के चारों ओर एक पोत पाश रखें. सुरंग के माध्यम से ट्रांससेक्शन लाइन के चारों ओर अग्न्याशय को घेरने के लिए लूप पास करें और धातु या हेम-ओ-लॉक क्लिप का उपयोग करके लूप के सिरों को एक साथ पकड़ें।
- एक रैखिक स्टेपलर का उपयोग कर अग्न्याशय काटना, 4 मिनट के लिए क्रमिक संपीड़न प्रदर्शन. यदि उस चरण के बाद ट्रांससेक्शन पूरा नहीं होता है, तो पोत सीलिंग डिवाइस, कैंची या कैटरी हुक का उपयोग करके नमूना अलग करें।
- अग्न्याशय के ट्रांससेक्शन के बाद, अग्न्याशय के पीछे की छोटी प्लीहा शाखाओं को धातु या हेम-ओ-लॉक क्लिप का उपयोग करके सावधानीपूर्वक लिगेट किया जाता है।
- प्लीहा हिलम तक अग्न्याशय जुटाएं। ध्यान से पोत सील डिवाइस का उपयोग कर अग्न्याशय के आसपास सभी ऊतक काटना जब तक आप तिल्ली के हिलम तक पहुँचने.
- पोत सील डिवाइस या एक स्टेपलर का उपयोग करके प्लीहा हिलम से अग्नाशयी पूंछ को अलग करें।
- नमूना को एंडोबैग में रखें और इसे Pfannenstiel चीरा के माध्यम से हटा दें।
- नाली प्लेसमेंट
- रोगी के बाईं ओर से 18-20 फ्रेंच नाली का परिचय दें और इसे अग्नाशयी स्टंप के बगल में आगे बढ़ाएं। सुनिश्चित करें कि नाली अग्न्याशय या वाहिकाओं (स्टंप) के साथ कोई सीधा संपर्क नहीं बनाती है।
3. पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल:
- दिन 0
- सुनिश्चित करें कि रिकवरी रूम में 6 घंटे बिताने के बाद रोगी विभाग में वापस आ जाए।
- ग्लूकोज के स्तर को दिन में चार बार मापें12.
- दिन 1
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से गैस्ट्रिक प्रतिधारण को मापें। नासोगैस्ट्रिक ट्यूब निकालें यदि प्रतिधारण 300 एमएल से नीचे है।
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटाने के बाद खिलाना शुरू करें।
- ग्लूकोज के स्तर को दिन में चार बार मापें12.
- दिन 3
- पोस्ट-ऑपरेटिव अग्नाशयी नालव्रण के लिए परीक्षण करने के लिए एमाइलेज के स्तर को मापें यदि एक नाली मौजूद है। यदि ड्रेन एमाइलेज <400 U/L है और उत्पादन 300ml/24hr < है, तो नाली को हटा दें।
- सी-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन (सीआरपी) के स्तर को मापें13.
- दिन 4
- सीआरपी स्तर दोहराएं यदि सीआरपी> 150 दिन 3 पर। सीआरपी स्तर 3 दिन की तुलना में >10% कम होना चाहिए। यदि नहीं, तो सीटी स्कैन करें।
Representative Results
वारशॉ तकनीक (रोगी 1) से गुजरने वाले रोगी के लिए, कुल ऑपरेशन का समय 200 एमएल रक्त हानि के साथ 190 मिनट था। नाली नहीं रखी गई। तीसरे और चौथे पीओडी पर, सी-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन को मापा गया, जिसमें एक गैर-घटती प्रवृत्ति दिखाई दी। इसलिए, एक सीटी स्कैन लगभग 5 सेमी के हाइपोडेंस द्रव संग्रह का खुलासा किया गया था जिसे 10 फ्रेंच पिगटेल कैथेटर का उपयोग करके पर्क्यूटेनली रूप से सूखा गया था। द्रव में उच्च एमाइलेज (24.109 यू / एल, अग्नाशयी फिस्टुला ग्रेड बी का अंतर्राष्ट्रीय अध्ययन समूह) था। मरीज को पीओडी 5 पर डिस्चार्ज किया गया। एक बार जब पीओडी 22 पर नाली एमाइलेज सामान्य हो गया था, तो इसे हटा दिया गया था। पैथोलॉजी ने एक ग्रेड 1 (माइटोसिस की संख्या 0 प्रति 2 मिमी2, Ki67 प्रसार: 2%) आक्रामक नेट का खुलासा किया, जिसमें क्रोमोग्रानिन और सिनैप्टोफिसिन के लिए 100% सकारात्मक ट्यूमर कोशिकाएं और 1 सकारात्मक क्षेत्रीय लिम्फ नोड (स्टेशन 11p) इसे T2N1R1 के रूप में वर्गीकृत किया गया (पीछे का मार्जिन <1 मिमी) (चित्रा 5) था। लकीर के 6 महीने बाद इमेजिंग कोई पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस (चित्रा 6) का पता चला.
किमुरा तकनीक (रोगी 2) से गुजरने वाले रोगी के लिए, कुल ऑपरेशन का समय 50 एमएल रक्त हानि के साथ 180 मिनट था। एक नाली रखी गई थी। पीओडी 6 पर नाली को हटा दिया गया और अगले दिन मरीज को छुट्टी दे दी गई। पीओडी 18 पर, रोगी को निचले बाएं पेट में दर्द की शिकायत करते हुए आउट पेशेंट क्लिनिक में पेश किया गया। एक सीटी स्कैन लकीर की साइट पर 7 सेमी के द्रव संग्रह का खुलासा किया गया था। एक इंडोस्कोपिक ट्रांसगैस्ट्रिक जल निकासी एक स्टेंट प्लेसमेंट (आईएसजीपीएस ग्रेड बी) के साथ किया गया था। अनुवर्ती सीटी कोई संग्रह (चित्रा 7) का पता चला. हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा में पुरानी एट्रोफिक अग्नाशयशोथ का पता चला जिसमें दुर्दमता का कोई संकेत नहीं है (चित्र 8)। तालिका 1 दो तकनीकों के प्रतिनिधि परिणामों को सारांशित करती है।
चित्र 1: वारशॉ रोगी का प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: वारशॉ रोगी के प्री-ऑपरेटिव पीईटी स्कैन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 3: किमुरा रोगी का प्री-ऑपरेटिव सीटी स्कैन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: ट्रोकार्स की स्थिति। यह रेफरी14 से अनुमति के साथ अनुकूलित है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: नमूना-वारशॉ रोगी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 6: वारशॉ रोगी के पश्चात सीटी स्कैन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 7: किमुरा रोगी का पश्चात सीटी स्कैन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 8: नमूना-किमुरा रोगी। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| ऑपरेशन का समय (मिनट) | खून की कमी (मिली) | नाली प्लेसमेंट | जटिलताओं | पैथोलॉजी | |
| WT रोगी | 190 | 200 | नहीं | ISGPS ग्रेड B | टी2एन1आर1 |
| केटी रोगी | 180 | 50 | हाँ | ISGPS ग्रेड B | क्रोनिक एट्रोफिक अग्नाशयशोथ |
| डब्ल्यूटी: वारशॉ तकनीक, केटी: किमुरा तकनीक, आईएसजीपीएस: अग्नाशयी फिस्टुला का अंतर्राष्ट्रीय अध्ययन समूह | |||||
तालिका 1: पश्चात के परिणाम।
Discussion
प्लीहा-संरक्षण रोबोट डीपी से संबंधित महत्वपूर्ण कदमों में पोजिशनिंग और रोबोट डॉकिंग, मोबिलाइजेशन, इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी (यदि आवश्यक हो), प्लीहा वाहिकाओं के विच्छेदन और प्रबंधन, प्लीहा मूल्यांकन और नाली प्लेसमेंट शामिल हैं। बेकाबू रक्तस्राव के मामले में, लैपरोटॉमी में रूपांतरण की सिफारिश की जाती है। पेट को बाहर निकालने से पहले प्लीहा की व्यवहार्यता का आकलन किया जाना चाहिए।
तकनीक के संशोधनों में एक दूसरे सहायक ट्रोकार का उपयोग, रोगी के बाईं या दाईं ओर यकृत रिट्रैक्टर की शुरूआत और टेबल साइड सर्जन या रोबोट कंसोल सर्जन द्वारा ऊर्जा उपकरण का उपयोग शामिल है। प्रशिक्षण के दौरान, जुटाना के कुछ चरणों को शुरू में लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है जब तक कि रोबोट कंसोल के साथ पूर्ण परिचित प्राप्त नहीं किया जाता है। यदि रैखिक स्टेपलर उपलब्ध नहीं है, तो जहाजों को बांधने के लिए कई हेम-ओ-लॉक या धातु क्लिप का उपयोग किया जा सकता है।
हाल के वर्षों में न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी की शुरूआत ने सुरक्षित और व्यवहार्य सर्जिकल विकल्पों के रूप में डीपी को संरक्षित करने के लिए लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक दृष्टिकोण स्थापित किए हैं। दो यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों15,16 का एक हालिया मेटा-विश्लेषण प्रकाशित किया गया था, डीपी खोलने के लिए न्यूनतम इनवेसिव डीपी की तुलना में। मेटा-विश्लेषण ने प्रमुख जटिलताओं में दो दृष्टिकोणों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया, लेकिन अस्पताल में रहने की लंबाई में काफी कमी आई और न्यूनतम इनवेसिव तकनीक17 के पक्ष में गैस्ट्रिक खाली करने में देरी हुई। न्यूनतम इनवेसिव डीपी में प्लीहा संरक्षण की दर 29% और 86% 5 के बीच होती है। हालांकि, रोबोटिक सर्जरी की सीमाओं में हैप्टिक फीडबैक का नुकसान, सर्जनों की सीखने की अवस्था और रोबोटिक प्लेटफॉर्म और उपभोग्य सामग्रियों से जुड़ी उच्च लागत शामिल है18.
दो तकनीकों के बीच तुलनात्मक अध्ययन ने नैदानिक परिणामों जैसे सुरक्षा, लघु और दीर्घकालिक जटिलताओं, ऑपरेटिव समय और इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि को संबोधित किया है। इन पूर्वव्यापी अध्ययनों के परिणाम मिश्रित हैं, कुछ रिपोर्टिंग तुलनीय लघु और दीर्घकालिक परिणामों के साथ 19,20,21 दो तकनीकों के लिए, जबकि अन्य सुझाव देते हैं कि केटी डब्ल्यूटी (प्लीहा रोधगलन, माध्यमिक स्प्लेनेक्टोमी और गैस्ट्रिक संस्करण की घटना) 4,22 से जुड़ी कम जटिलताओं के कारण बेहतर है. मौजूदा अध्ययनों की सबसे हालिया व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण ने निष्कर्ष निकाला कि जबकि दो तकनीकें आम तौर पर अधिकांश पश्चात परिणामों में तुलनीय होती हैं, केटी डब्ल्यूटी से बेहतर है, जो प्लीहा रोधगलन (ओआर = 0.14, पी <0.0001) की काफी कम घटना दिखाती है और गैस्ट्रिक संस्करण (ओआर = 0.1, पी<0.0001) का कम जोखिम। 23
अंत में, रोबोटिक प्लीहा-संरक्षण डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन अनुभवी हाथों में एक व्यवहार्य और सुरक्षित प्रक्रिया है। इष्टतम सर्जिकल तकनीक तय करने में रोगी की शारीरिक रचना महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकती है। दो तकनीकों के तुलनात्मक नैदानिक परिणामों को व्यापक रूप से समझने के लिए आगे के शोध आवश्यक हैं।
Disclosures
लेखकों के पास कोई खुलासा नहीं है।
Acknowledgments
लेखकों की कोई स्वीकृति नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Clip applier |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
References
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