微小血管減圧術：顕著な外科手術の原則と技術的なニュアンス

Summary

三叉神経痛患者の管理のための多くの使用可能なオプションがあります。微小血管減圧術は、すべてのオプションの中で最も侵襲しながら、また、症状の長期寛解を達成する最も効果的です。効果を最大化し、この手順で合併症を最小限にする方法についてのビデオの命令が記述されています。

Abstract

三叉神経痛は三叉神経の分布に痛みを電撃の深刻なエピソードに関連付けられている疾患です。これまでの報告は症例の80-90％が隣接した血管によって三叉神経の圧迫に関連していることを示している。三叉神経痛の患者の大半は、最終的には症状の寛解を達成するために外科的管理が必要です。管理のための手術のオプションには、切除手順（例えば、放射線手術、経皮的ラジオ波のlesioning、バルーンの圧縮、グリセロールrhizolysis、等）と微小血管減圧術などがあります。アブレーションの手順は、障害の根本原因に対処するために失敗し、微小血管減圧術よりも長期的に症状の再発を予防に効果が低い。しかし、微小血管減圧術は、切除のプロシージャよりも本質的に侵襲的であり、増大手術のリスクに関連付けられています。これまでの研究では、微小血管減圧術における外科医の経験と患者の転帰との相関関係を示している。 2006年以降で2脳神経外科（JSNとPEK）上で動作59例のこのシリーズでは、患者の93％は、プロシージャと6週間から2歳までのフォローアップに続く彼らの三叉神経痛の大幅な改善を示した。また、66例（約64％）の41は操作の後で完全に無痛でした。

本書では、ビデオフォーマットは、この疾患の顕微病理を確認するために利用される。手術の手順のステップが確認され、顕著な原則と合併症を最小限に抑え、効果を最大化する有用な技術的なニュアンスが説明されています。

Protocol

1。位置ポジショニングは、微小血管減圧術の不可欠なコンポーネントです。麻酔の誘導後、患者は手術室のテーブルの上に一方のピンに配置され、必要に応じ、最大置かMVDの側で横方向の公園のベンチの位置に移動。注目すべきは、JSNは、CSFと小脳リラクゼーション（ドレインは、患者はしばしばPOD2で、放出されると削除されます）の内OP排水の高い制御を可能にする前にの手順に腰椎ドレーンを挿入することを好む。 すべての圧力ポイントが埋め込まれますと腋窩ロールが配置されます。必要に応じて患者の胸やお尻は、後者の場合では、、テーブルの回転を可能にするために、テーブルにしっかりとテープで固定されています。患者の肩は、可視化の目的のためにダウンしてテープで止められる。頭部は約10〜15度離れて影響を受ける側から回転させ、そして首は計画的外科軌道は今床にほぼ直交するようにわずかに屈曲される。頂点は少しダウン傾いている。特別な注意が頭部からの静脈ドレナージのその存在は病理学的圧縮のないことを確認するために行われます。特に、下顎と上部胸郭の間に少なくとも2本の指breadthsの余地があるはずです。頭の回転が30度を超えないようにしてください。 C.本体は三点頭部固定の前に固定されています。電気生理学的モニタリングは、（脳幹の聴覚が反応し、顔面神経のモニタリングを誘発）して保護されています。ステルスナビゲーションは、使用する場合は、登録されています。 2。切開準備中と立体裁断の前に、外部のランドマークが評価されています。消えないマーカー付きイニオン-外尿道口線を描画すると便利です。 iniomeatalラインが消えないマーカーで最初に出て描画されます。この点線は横静脈洞の位置の表面的な表現を表します。次に、点線は二腹筋溝のコースを覆って描画されます。 iniomeatalラインに劣るこの線の部分は、S状静脈洞の位置の表面的な表現を表します。 曲線切開は耳の長さのための耳介の後ろに約2 fingerbreadthsを引き出される。患者は、整形処理と通常の方法で掛けている。 メスを使用して、前述の切開を深めています。解剖は、メスとモノポーラ焼灼を使用して骨まで運ばれる。自己保持リトラクターが配置されます。 3。開頭術と硬膜の開口部念頭に置いて横S状静脈洞の接合部の表面的な表現で、掘削が開始されます。 PEKは横- S状結腸接合部を露出するために離れて骨をドリルダウンすることを好む。 3cmのクレイニエクトミの欠陥は、通常、CP角度へのアクセスのために作成されます。このメソッドは、潜在的に硬膜静脈洞の裂傷で、その結果、静脈洞に隣接して踏み板のドリルの使用によってもたらされるリスクの可能性を避けることができます。 JSNは横- S状結腸接合部のレベルでの穿頭孔の配置のために穴を開ける人のドリルを使用することを好む。ケースの最後でこれに続いて、3 cmの開頭術の骨弁が作成され、交換のために脇に置きます。ドリルは、横とシグモイド副鼻腔の残りの部分を露出するために使用されます。このメソッドは、微小血管減圧術後の骨弁の交換が可能になります。 横S状静脈洞がextradurally露出されると、骨の端は、徹底的にワックスされています。適切な硬膜反射と可視化を可能にするために横方向に十分ドリルダウンすることが重要です。乳様突起空気の細胞が検出された場合、彼らは精力的にワックスです。 硬膜は、星状形式で開かれます。硬膜葉は4から0 Nurolonを使ってタックされており、硬膜切開はできるだけ横- S状結腸接合部の近くに取得されます。これはテントと側頭骨錐体部の接合部に直接隣接する廊下の可視化が可能になります。 4。小脳橋角の露出硬膜が反射して縫合された後、レイラのリトラクターはtelfaがリトラクターを基礎に配置されます。小脳は上昇し、穏やかに内側に収納されます。吸引とバイポーラ電気メスを使用して、CSFは小脳の穏やかなくつろぎに、結果を出力キューに許可されています。 小脳今離れて石油テントジャンクショ​​ンから下落したと、リトラクターは、小脳のさらに穏やかな上昇で進んでいる。必要なときに上錐体静脈の複合体が取得されます。錐体静脈が犠牲にされると、バイポーラ焼灼と凝固がmicroscissorsと部分的に分裂が続いている。容器は、さらに凝固ですし、完全に血管の結紮の後には出血がないことを保証するtransected。 "コーナーがオンになっている"と小脳橋角が露出しているとして、VII – VIIIの神経複合体は、最初の可視化です。この露光中、油断のない注意がBAER（脳に与えられる。幹聴覚誘発反応）と収縮の傷害を防ぐために顔面神経モニタリング。スーペリア、VII – VIIIの神経複合体の内側、三叉神経は、可視化される。 5。三叉神経の減圧 Microscissorsは三叉神経の周りにくも膜を開くために使用されます。鋭い解離は神経と上小脳動脈（SCA）が周方向に検査できるようにするために必要です。三叉神経の検査は、脳幹の出口と横方向に進行するのサイトで開始されます。 三叉神経痛に見られる最も一般的な容器は、SCA 1のrostroventralループです。この船は、このシリーズの患者の53％に圧縮の病原いました。 原因となる船舶が特定された後、解剖し、そして解放された、船舶のループは、神経から離れて動員される。テフロンの小片は、容器、昇降それをオフに三叉神経の下に配置されます。 解凍に続いて、神経は、追加圧縮血管が存在しないことを確実にするために全ての面で見直している。 6。閉鎖傷は、生理食塩水で灌漑され、すべてのリトラクターが削除されます。硬膜は、実行している4から0 Nurolonを使用して閉じられます。 閉鎖の残りの手順は、出席との間で若干異なります。 JSNの場合は、ケースの初めに撮影頭蓋骨膜のパッチは、硬膜の水密閉鎖を支援するために使用することができます。複数のタッキング穴が骨に配置され、4から0 Nurolonsは、タックスルーホールを硬膜の端から渡され、固定されている。 SurgicelとGelfoamは硬膜の上に配置され、骨弁はKLSネジとプレートに置き換えられます。 Norianの骨セメントは、硬膜の上に筋肉の後の挿入を防ぐために頭蓋開口部の残りの部分を閉鎖するために使用されます。傷は、豊富にバシトラシンの灌漑と灌漑と筋肉内の複数の層で2-0 Vicryls、帽状腱膜と真皮の3から0 Vicryls、及び皮膚に実行されている4から0 Monocrylに層で閉じられます。 PEKは閉鎖のわずかに異なる方法を好む。硬膜のreapproximationに続いて、Gelfoamの部分は硬膜切開を覆って配置されます。メタクリル酸メチルは、頭蓋欠損と頭蓋骨にメチルメタクリレートの補綴を保護するために使用される小型のKLSのプレートを埋めるために使用されています。上記とバシトラシン軟膏で覆われたように皮膚と筋肉がクローズされます。 7。代表的な結果 VUMC請求部から得られたCPTコードの見直しを使用して、2006年7月からの期間から、ヴァンダービルト大学医療センター（VUMC）で2つの機能的脳神経外科（JSNまたはPEK）のいずれかで微小血管減圧術を施行した59例の医療記録2009年7月まで遡及的に評価した。研究データが収集され、レッドキャップ、電子データキャプチャtools2（レッドキャップは、データが調査研究のためにキャプチャサポートするように設計されたバンダービルト大学で基づいてセキュリティで保護された、Webベースのアプリケーションです）を使用して管理されていました。この患者集団の人口統計の概要は表1に表示されます。 患者人口統計（表1参照）については、患者の約66％が女性であった。 10％は多発性硬化症の歴史を持ち、19％がTGN（表2）の前の外科手術の既往があった。手術の結果を（表3参照）については、患者の93％は大幅に改善または6週間から2歳までのフォローアップでの顔面痛のフル解像度を経験した。フォローアップの手法は、電子医療記録のレトロスペクティブレビューで構成されていました。患者の64％は手順に従って、最も最近のクリニックの来院時に痛みのないように自らを報告した。 シリーズの患者の約15％が髄液漏れに見舞われた、脳室シャントの挿入（VPSIを）必要なこれらの患者の6（10％）。注目すべきは、CSF漏れの割合は、前の閉鎖のbuttressing骨弁またはメチルメタクリレート（MM）の日常的な使用の患者集団でかなり高かった。特に、骨弁またはメチル人工フラップなしで閉鎖された患者の25％がCSFの漏れを開発した。骨またはMMフラップの配置は術後の髄液漏出の証拠を持っていた後では対照的に、患者のわずか8％が閉鎖。上記の結果に加えて、患者のうち2人（3％）創感染を負った。小脳損傷のインスタンスは存在しませんでした。患者の二つの（3％）が術後の聴力損失のある程度を報告した。 患者人口統計 性別（女性/男性） 39分の20 多発性硬化症の歴史（はい/いいえ） 53分の6 TGNの前の外科手術の歴史（はい/いいえ） 48分の11 表1。患者情報のまとめ。 前の手順（59分の11） タイプ 数 結果：疼痛無料（PF）対大幅に改善された（SI）対無改良（NI） ガンマナイフ 5（8％） 3 PF、2 SI MVD 2（3％） 2 PF RFL 1（2％） PF 複数のプロシージャ 2（3％） PF、SI 表2。現在のシリーズでは微小血管減圧術（MVD）を受ける前に、前の手順を施行した患者の手術成績。患者は事前に具体的な手順によって層別化です。 RFLは=高周波lesioning。 手術成績と合併症 フォローアップの平均長さ 4ヶ月痛みは大幅に改善または完全に解決 55（93％） CSFリーク 9（15％） 無菌性髄膜炎 8（14％） 創傷感染 2（3％） 小脳損傷 0（0％） 難聴 2（3％） 表3。手術成績と合併症の概要。 図1の手術結果：術後髄液漏れの割合が大きく閉鎖が骨弁の交換またはメチルメタクリレートの配置（MM）フラップでbuttressedされたかどうかによって影響されることがわかった。その結果、頭蓋骨切除術の欠陥の骨/ MMフラップの交換は、現在これらの手順の閉鎖のための標準プロトコルです。 図2。痛みで手術後の改善を記述する結果の階層化。

Discussion

三叉神経痛は三叉神経の分布に痛みを電撃の強烈なエピソードに関連付けられている疾患です。この痛みの重症度は、重要な患者の不安、栄養失調、さらにはうつ病³で発生する可能性があります。この条件の可能な近位病因は多様であると腫瘍または脱髄を含む一方で、症例の80〜90％は^4,5の隣接する血管によって三叉神経の圧迫に関連している。三叉神経痛の多くのケースでは、薬理学的治療は、症状の十分な制御には十分です。しかし、大多数の患者は、より決定的な外科measures6が必要です。微小血管減圧術（MVD）と切除プロシージャの両方が（例えば、放射線手術、経皮的ラジオ波lesioning、バルーンの圧縮、またはグリセロールのrhizolysis）急性しかし、三叉神経痛の症状を制御するのに有効であることが示されている、MVDは、長い間の予防に優れていることが実証されています長期的な再発^7。

1960年代にジャネッタによってMVDの最初の報告使用しているため、プロシージャへの適応は、患者の予後を改善している。術中聴覚脳幹誘発電位の使用は、特に、脳幹や脳神経の早期刺激を監視することで手術の合併症を少なくしており、これらの構造体⁸に損傷の防止を支援します。最近の報告では、77から94パーセント^9,10,11の範囲で三叉神経痛のためにMVDの正の結果率を推定する。それにもかかわらず、すなわち重要な術後合併症、脳脊髄液漏れ、小脳損傷や難聴^9,10は 、まだ手順で発生します。さらに、症状の再発は、この手順は、次の患者^10,11のような多くの39％に発生することが報告されています。このような神経の位置、血管、症状が^6,7の種類と期間などの術中の変数と相関しているに加えて、再発率も、MVD ^12を実行する際に外科医と病院の経験と相関している。適切な手法では、患者の転帰を最大化することができ、有害なアウトカムを減少させることができます。

この研究は、バンダービルト大学の二つの神経外科医によって実行されたMVDの手術手技の有効性を検討した。我々が測定された正の結果率は（93％）、一般的に、文献^9,10で報告されたものの高い範囲にあります。このシリーズでのフォローアップの平均持続時間は小さいが、彼らは痛みのない、無症候性の残っている場合、患者が日常的に6週間の訪問は、次の診療所で見られません。患者の64％は自身が手順に従って、完全に痛みがないことを報告したことを考えると、それは本研究ではフォローアップの平均持続時間が短いことは驚くべきことではない。私たちの施設で現在の合併症率は、他の人によって報告されたものと同等である。当初は、MVDSは骨弁の交換なしに後頭クレイニエクトミを用いて行った。 25％の上昇CSFの漏出を示したデータ、内部審査の後、プロトコルは閉鎖を巻き付ける前に骨弁のメチルフラップまたは交換のいずれかでbuttressing含むように変更されました。文献^7,13で報告された-この時以来、私たちの脳脊髄液の漏れ率は、他のレート（12％2.4）で、8％、一貫性のある近似している。難聴を報告する我々の患者の割合（3％）、文学（0.8〜2.8パーセント^{）1,2,12,13、}レポートした図を近似します。ないインスタンスでは、証拠小脳損傷患者を持っていなかった。

我々の経験はBAERsと骨弁の交換と監視が微小血管減圧術で価値のあるオプションであることを示唆している。バンダービルト大学で活用顕著な外科手術の原則と技術的なニュアンスは、ビデオの形式で提示されている。さらに、このビデオジャーナルのフォーマットは、多くの医師が日常的に手術室の外に表示されないことに血管病変を一意に示す。示された結果は、微小血管減圧術が低い患者の罹患率で行う非常に効果的な手順であることを示している。

Materials

• Mayfield pins
• Beanbag
• Microscope
• Drill with “matchstick” and/or “craniotome” attachments
• Greenberg retractor
• Cranial microdissectors
• Teflon