תת עורית גידולי שדה העצבים עבור כאב פנים עקשן
Summary
טיפול בכאב כרוני או נוירופתי יכול להיות מאתגר כאשר טיפול רפואי או סטנדרטי נכשל. גירוי תת-עורתי תת-עורתי הוא הצורה הפחות פולשנית של נוירומודולציה ומשמש כאבי גב כרוניים. השתמשנו בטכנולוגיה זו לטיפול בכאבי פרקים כרוניים וכרומטיים נוירופתים.
Abstract
כאב ראש כרוני או נוירופתי של טריגמינלי יכול להיות מאתגר לטיפול. יש ליישם נהלים נוירוכירורגיים כאשר הטיפול השמרני נכשל. טכניקות נוירומודולציה לכאבי פרקים כרוניים כוללות גירוי מוחי עמוק וגירוי קליפת המוח, שהם מורכבים לביצוע. תת עורית תת עורית גירוי הוא מוסמך עבור כאבים בגב כרוני הוא הצורה הפחות פולשנית של neuromodulation. השתמשנו בטכניקה זו לטיפול בכאב כרוני טריאמינלי כרוני וכטיפול נוירופתי כמושג טיפול אישי. ראשית, גירוי המשפט מבוצע. מוליכים תת עוריים ממוקמים הדרמטום trigiminal כואבת תחת הרדמה מקומית. מוביל מחוברים neurostimulator חיצוני זה חל גירוי מתמיד. חולים עוברים 12 יום ניסיון חוץ כדי להעריך את ההשפעה של הגירוי. אלקטרודות יוסרו לאחר המשפט. אם המטופל מדווח על הפחתת כאב של לפחות 50% בעוצמה ו / או בתדירות ההתקפה, ירידהתרופות או עלייה באיכות החיים, השתלה קבועה מתוכננת. אלקטרודות חדשות מושתלים תחת הרדמה כללית והם subcutaneous במנהרה גנרטור פנימי infraclavular פולס. חולים מסוגלים להפעיל גירוי לסירוגין כדי להגדיל או להקטין את משרעת גירוי לפי הצורך.
טכניקה זו מייצגת אלטרנטיבה פולשנית מינימלית לאמצעים פולשניים נוספים של נוירומודולציה לכאב טריגמינלי כגון גירוי קליפת המוח או גירוי מוחי עמוק.
Introduction
החימוש הנוירוכירגי לטיפול בכאב טריגמינלי הוא גדול ומגוון כמו האטיולוגיה הבסיסית. במקרים של טריגמיאלגיה טריגמינלית neuralgia (TN) הנגרמת על ידי דחיסת עורקים באזור הכניסה של שורש המוח, של לחץ הדם העצבי הטרימינלי (MVD), הוא יעיל ביותר. טכניקות הרסניות שונות של גנגליון גסריאני (כגון תדר רדיו תדר רדיו, הזרקה של גליצרול או דחיסת בלון 2 ) והקרנות סטריאוטקטיות ל trigeminal neuralgia 3 יכולות להיות מיושמות במקרים ללא קונפליקט נוירווסקולרי או בכל פעם שיש התוויות נגד מיקרוסורגיה פתוחה. עם זאת, כל הטכניקות קשורות עם שיעורי החזרה מסוימים של כאב. יתר על כן, הטיפול עצמו נושא סיכונים לנזק עצבי וכתוצאה מכך כאב נוירופתי או אפילו נוירופתיה טריגמית פוסט-טראומטית כואבת. לבסוף, כאב טריגמינלי ממוצא מרכזי(כגון כאב של שבץ פוסט) לא יגיב ל- MVD או טכניקות הרסניות בגנגליון הגאסאריאלי, אך צריך לטפל בו על ידי ניירומודולציה כגון גירוי מוחי עמוק (DBS) או גירוי קליפת המוח (MCS).
Neuromodulation הוא מונח המשמש טכניקות כירורגיות, כי נראה לשנות את הפעילות העצבית מבלי לגרום נזק לרקמות בלתי הפיך. טיפולים נוירו-רפואיים הם הפיכים, ניתנים להתאמה ולרוב עובדים עם יישום לסירוגין של זרם חשמלי לחלקים של מערכת העצבים ההיקפית או המרכזית. ישנם מספר טיפולים מאושרים (CE ו- FDA) לטיפול בכאב כרוני ו / או נוירופתי של תא המטען והגפיים כגון גירוי של חוט השדרה באפידורל (SCS), גירוי שדה העצבים ההיקפי (PNFS) או גירוי הגנגליון הגבי (DRG) 4 . עם זאת, כרגע אין אישור CE או ה- FDA אישר זמין עבור כאב נוירופתי כרונית כאב טריגמינלי/ P>
גירוי מוחי עמוק (DBS) ו גירויים קליפת המוח (MCS) יושמו בסדרה מקרה מרובים עבור חולים עם כאבים בפנים כרוניים של מקורות שונים 5 . עם זאת, שתי הטכניקות מציגות רמה גבוהה של מורכבות ולדרוש מומחיות מיוחדת לרופא. יש צורך פשוט, יעיל עלות ויעיל neuromodulation עבור כאב טריגמינלי וכאב בפנים כאשר טיפול שמרני נכשל טכניקות הרס רוצה להימנע.
מלבד גישות כירורגיות מערך של צורות לא פולשניות או זמניות של neuromodulation זמין לטיפול בכאב כרוני ( למשל PENS: נוירוסטימולציה חשמלית percutaneous, TENS: נוירוסטימולציה חשמלי transcutaneous, TMS: גירוי מגנטי transcranial).
תת עורית היקפית גירוי שדה העצבים (sPNFS) הוא הצורה הפחות פולשנית של neuromodulation 6 . אחת או יותר אלקטרודות אממוקם מחדש ברקמה תת עורית באזור הכואב. גירוי חשמלי רציף מוחל כדי ליצור paresthesia נעים המכסה את האזור הכואב. מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע. עם זאת, למרות כל החסרונות מנגנונים דומים כמו התיאוריה בקרת השער – או וריאציות של זה – אשר postulates אפנון של קלט nociceptive על ידי סיבים מעכב הוא מוחל לעתים קרובות. יתר על כן בלוק dolarization המקומי של סיבי העצבים ההיקפיים עם רגישות מופחתת ושינויים בסביבה מיקרו לגבי חלבונים דלקתיים דנים 7 .
כמו ברוב נוירומודולציה ניסוי מבחן עם אלקטרודות חיצוניות מחובר גנרטור הדופק מבוצעת כדי להעריך את האפקטיביות לפני גנרטור הדופק במלואו implantable (IPG) ממוקם ברקמה תת עורית מחוברת האלקטרודות כמקור כוח לגירוי ב מקרה של טיפול תרופתיCcess. אין הגדרה כללית של ניסוי מבחן חיובי אולם ירידה בכאב של 50% או יותר בקנה מידה אנלוגי חזותי (VAS) נחשב לעתים קרובות כקריטריון ההיכר. יתר על כן, הפחתת תרופות כאבים דרך הפה או עלייה באיכות החיים יכול להיות גורמים לטובת השתלת מערכת קבע.
גירוי שדה העצבים ההיקפי הוא מאושר לשימוש בכאב גב תחתון 8 וכבר נעשה שימוש בתסמונות כאב כרוניות מקומיות ( כגון כאב פוסט-סניטורי). הוא משמש גם גירוי עצבי occipital (ONS) לטיפול מיגרנה כרונית כאבי ראש מצרר 9 . מספר מחקרים לא אקראיים הראו את השימוש ב- sPNFS בדרמטומים של טריגמינל לכאב נוקשה כרוני וכאבי נוירופתי של מקורות שונים (TN קלאסי, TN לא טיפוסי, נוירופתיה טריגמינלית פוסט-הרפטית, נוירופתיה טריגמינלית הקשורה בטרשת נפוצה, כאבי פרצוף אידיופתיים מתמשכים) 10 </suP> , 11 , 12 .
תת עורית טריגמינלית עצב שדה גירוי (sTNFS) הוא קל ומהיר לבצע. בניגוד ל- DBS או ל- MCS, ניתן לבצע sTNFS כנוהל אשפוז (אם יוחזר). אין סכנה של דימום תוך גולגולתי או אפידורל. ההתקפים אינם מתרחשים. גירוי הניסוי מבוצע בסביבה אמבולטורית, כך שהחולה יכול להעריך את השפעת הגירוי בזמן ביצוע שגרת היום יום שלו במקום להיות קשור למיטת בית החולים. אין צורך בהדמיה אינטרה או טרום ניתוחית מוקדמת כדי לקבוע את המיקום הנכון של האלקטרודות. STNFS יכול להיחשב כאפשרות טיפולית כדי לשנות את תפיסת הכאב ואת העיבוד לפני יישום הליך הרסני percutaneous או סוג פולשני פחות של neuromodulation לפני לחשוב על MCS או DBS בחולים עם כאב נוירופתי או מרכזי.
Protocol
Representative Results
Discussion
עם תת עורית טריגמינלית בתחום העצבים גירוי (sTNFS), אנו מציגים טכניקה כירורגית לבצע neuromodulation פולשנית מינימלית עבור כאב עקשן כרונית של עצב trigeminal של etiologies שונים.
כדי להפחית סיבוכים חיטוי יסודי של שדה הניתוח כולו הוא חיוני. כל ניקוב עור ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
עבודה זו נתמכה בחלקו על ידי מרכז המחקר המשותף 1158 (SFB1158 מ nociception לכאב כרוני: מבנה פונקציה המאפיינים של מסלולים עצביים ארגון מחדש שלהם), במימון DFG (דויטשה Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
