Подкожное стимулирование тригеминального нервного поля при рефрактерной лицевой боли
Summary
Лечение хронической или невропатической лицевой боли может быть проблематичным, когда медицинское или стандартное лечение не удается. Стимуляция подкожного нервного поля является наименее инвазивной формой нейромодуляции и используется при хронических болях в спине. Мы применили эту технологию для лечения хронической и невропатической лицевой боли тройничного нерва.
Abstract
Хроническая или невропатическая лицевая боль тройничного нерва может быть сложной для лечения. Нейрохирургические процедуры следует применять при неудачном консервативном лечении. Методы нейромодуляции при хронической лицевой боли включают глубокую стимуляцию головного мозга и стимуляцию моторной коры, которые являются сложными для выполнения. Стимуляция подкожного нервного поля сертифицирована для хронической боли в спине и является наименее инвазивной формой нейромодуляции. Мы применили этот метод для лечения хронической и невропатической боли тройничного нерва как концепции индивидуальной терапии. Сначала проводится пробная стимуляция. Подкожные жилы помещаются в болезненный тройничный дерматом под местной анестезией. Выводы подключены к внешнему нейростимулятору, который применяет постоянную стимуляцию. Пациенты проходят 12-дневное амбулаторное исследование для оценки эффекта стимуляции. Электроды удаляются после испытания. Если пациент сообщает об уменьшении боли по меньшей мере на 50% по интенсивности и / или частоте приступов, снижениеМедикаментозное лечение или повышение качества жизни, планируется постоянная имплантация. Новые электроды имплантируют под общую анестезию и подкожно туннелируют к внутричерепному внутреннему генератору импульсов. Пациенты могут включать и выключать стимуляцию и увеличивать или уменьшать амплитуду стимуляции по мере необходимости.
Этот метод представляет собой минимально инвазивную альтернативу другим более инвазивным средствам нейромодуляции для боли тройничного нерва, таким как стимуляция моторной коры или глубокая стимуляция мозга.
Introduction
Нейрохирургический арсенал для лечения боли тройничного нерва столь же велик и разнообразен, как и основная этиология. В случаях классической невралгии тройничного нерва (TN), вызванной артериальным сжатием в зоне входа корневого ствола мозга, микрососудистая декомпрессия тройничного нерва (MVD) 1 является высокоэффективной. Чрескожная деструктивная техника в гассериальном ганглии (например, радиочастотная термокоагуляция, инъекция глицерина или баллонная компрессия 2 ) и стереотаксическая радиохирургия для невралгии тройничного нерва 3 могут применяться в случаях без сосудисто-нервного конфликта или при наличии противопоказаний для открытой микрохирургии. Однако все методы связаны с определенными частотами повторения боли. Кроме того, само лечение несет риски для повреждения нервов, что приводит к невропатической боли или даже болезненной посттравматической невропатии тройничного нерва. Наконец, тригеминальная боль центрального происхождения(Например, боль после удара) не будет реагировать на МВД или методы деструкции в гассерии Гассера, но ее необходимо лечить с помощью нейромодуляции, такой как стимуляция глубокого мозга (DBS) или стимуляция моторной коры (MCS).
Нейромодуляция – это термин, используемый для хирургических методов, которые, как представляется, изменяют нейронную активность, не вызывая необратимого повреждения ткани. Нейромодулирующее лечение является обратимым, адаптируемым и обычно работает с прерывистым или непрерывным применением электрических токов к частям периферической или центральной нервной системы. Существует несколько сертифицированных (одобренных CE и / или FDA) методов лечения, предназначенных для лечения хронической и / или невропатической боли туловища и конечностей, таких как стимуляция эпидурального спинного мозга (SCS), стимуляция периферического нервного поля (PNFS) или стимуляция ганглия спинного корня (ДРГ) 4 . Однако в настоящее время не существует одобренного CE или FDA лечения хронических невропатических лицевых и тройничных болей. </ Р>
Стимуляция глубокого мозга (DBS) и стимуляция моторной коры (MCS) были применены в нескольких сериях случаев для пациентов с хронической лицевой болью различного происхождения. 5 . Тем не менее, оба метода представляют высокий уровень сложности и требуют специальных знаний врачей. Существует потребность в простой, экономически эффективной и эффективной нейромодуляции для хронической боли тройничного и лицевого нервов, когда консервативное лечение терпит неудачу, и разрушающие методы хотят избежать.
Помимо хирургических вмешательств имеется массив неинвазивных или временных форм нейромодуляции для лечения хронической боли ( например, PENS: чрескожная электрическая нейростимуляция, TENS: чрескожная электрическая нейростимуляция, TMS: транскраниальная магнитная стимуляция).
Стимуляция подкожного периферического нерва (sPNFS) является наименее инвазивной формой нейромодуляции 6 . Один или несколько электродов aПомещается в подкожную ткань в области болезненности. Непрерывная электростимуляция применяется для создания приятной парестезии, которая покрывает болевую зону. Точный механизм действия неизвестен. Однако, несмотря на все недостатки, чаще всего применяются такие же механизмы, как в теории управления воротами – или ее вариации, – которая постулирует модуляцию ноцицептивного ввода ингибиторными волокнами. Кроме того, обсуждается локальный блок деполяризации периферических нервных волокон с пониженной возбудимостью и изменениями микроокружения в отношении воспалительных белков 7 .
Как и в большинстве процедур нейромодуляции, для оценки эффективности проводится испытание с внешними электродами, подключенными к импульсному генератору, до того, как полностью имплантируемый импульсный генератор (IPG) помещен в подкожную ткань и соединен с электродами в качестве источника энергии для стимуляции в Случай терапевтического суступа. Не существует общего определения положительного пробного испытания, однако чаще всего критерием критерия признака является уменьшение боли на 50% или более по визуальной аналоговой шкале (VAS). Кроме того, уменьшение количества пероральных обезболивающих препаратов или повышение качества жизни могут быть факторами, способствующими имплантации постоянной системы.
Стимулирование периферического нервного поля сертифицировано для использования при хронической боли в пояснице 8 и было использовано для локализованных хронических болевых синдромов ( например , постгерниоррафическая боль). Он также используется в качестве стимуляции затылочного нерва (ONS) для лечения хронической мигрени и головных болей в группе 9 . В нескольких нерандомизированных исследованиях было показано использование sPNFS в тригеминальных дерматомах для хронической и невропатической трудноизлечимых болей различного происхождения (классическая TN, атипичная TN, постгерпетическая невропатия тройничного нерва, невропатия, ассоциированная с РС, невралгия тройничного нерва, постоянная идиопатическая лицевая боль) 10 </suP> , 11 , 12 .
Стимуляция подкожного тройничного нерва (sTNFS) выполняется легко и быстро. В отличие от DBS или MCS, sTNFS может выполняться как амбулаторная процедура (если возмещается). Риск внутричерепного или эпидурального кровотечения отсутствует. Приступы не возникают. Судебная стимуляция проводится в амбулаторной обстановке, так что пациент может оценить эффект стимуляции при выполнении своей повседневной жизни, а не быть связанным с больничной койкой. Для определения правильного положения электродов не требуется обширная внутри- или предоперационная визуализация. STNFS можно рассматривать как терапевтический вариант для модулирования восприятия и обработки боли перед применением чрескожной деструктивной процедуры или как менее инвазивный тип нейромодуляции, прежде чем думать о MCS или DBS у пациентов с невропатической или центральной болью.
Protocol
Representative Results
Discussion
При подкожной стимуляции тройничного нерва (sTNFS) мы представляем хирургическую технику для выполнения минимально инвазивной нейромодуляции для хронической рефрактерной боли тройничного нерва различной этиологии.
Чтобы уменьшить осложнения, необходима тщательная де?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Эта работа была частично поддержана Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 от ноцицепции до хронической боли: структурно-функциональные свойства нейронных путей и их реорганизация), финансируемый DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
