Stimolazione del campo nervoso trigeminale sottocutaneo per dolore facciale refrattario
Summary
Il trattamento del dolore viso cronico o neuropatico può essere difficile quando il trattamento medico o standard non riesce. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è la forma meno invasiva di neuromodulazione ed è utilizzata per il dolore cronico della schiena. Abbiamo applicato questa tecnologia per il trattamento del dolore viso trigemino cronico e neuropatico.
Abstract
Il dolore al viso trigemino cronico o neuropatico può essere difficile da trattare. Le procedure neurochirurgiche dovrebbero essere applicate quando il trattamento conservativo non riesce. Le tecniche di neuromodulazione per il dolore cronico del viso includono stimolazione cerebrale profonda e stimolazione corteccia motoria, che sono complesse da eseguire. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è certificata per il dolore cronico e è la forma meno invasiva di neuromodulazione. Abbiamo applicato questa tecnica per il trattamento del dolore trigemino cronico e neuropatico come concetto di terapia individuale. In primo luogo, viene eseguita la stimolazione di prova. I cavi sottocutanei vengono collocati nel doloroso dermatoma trigemino sotto anestesia locale. I cavi sono collegati ad un neurostimolatore esterno che applica stimolazione costante. I pazienti subiscono una sperimentazione ambulatoriale di 12 giorni per valutare l'effetto della stimolazione. Gli elettrodi vengono rimossi dopo la prova. Se il paziente presenta una riduzione del dolore di almeno il 50% in frequenza di intensità e / o attacco, una riduzione diFarmaci o aumento della qualità della vita, è previsto l'impianto permanente. Nuovi elettrodi vengono impiantati sotto anestesia generale e sono sottoposti a tunnel a un generatore di impulsi interni infraclavicolari. I pazienti sono in grado di attivare e disattivare la stimolazione e di aumentare o diminuire l'ampiezza di stimolazione come necessario.
Questa tecnica rappresenta un'alternativa minima invasiva ad altri mezzi di neuromodulazione più invasivi per dolori trigeminali come la stimolazione corteccia motoria o la stimolazione cerebrale profonda.
Introduction
L'armamentario neurochirurgico per il trattamento del dolore trigeminale è così grande e diversificato come le etiologie sottostanti. Nei casi di neuralgia trigeminale classica (TN) causata dalla compressione arteriosa nella zona di entrata della radice cerebrale della decompressione microvascolare del nervo trigemino (MVD) 1 è altamente efficace. Le tecniche distruttive percutanee al Ganglion gasseriano (come la termocostaggio a radiofrequenza, l'iniezione di glicerolo o la compressione a palloncino 2 ) e la radiosurgia stereotattica per la neuralgia trigeminale 3 possono essere applicate nei casi senza conflitto neurovascolare o quando ci sono controindicazioni per la microchirurgia aperta. Tuttavia, tutte le tecniche sono associate a determinati tassi di recidiva del dolore. Inoltre, il trattamento stesso comporta rischi per danni al nervo causando dolore neuropatico o persino neuropatia trigemina post-traumatica dolorosa. Infine, dolore trigemino di origine centraleS (ad esempio dolore post-stroke) non risponde alle tecniche MVD o distruttive al Ganglion Gasserian, ma deve essere trattata con neuromodulazione come la stimolazione cerebrale profonda (DBS) o la stimolazione corteccia motoria (MCS).
Neuromodulazione è un termine utilizzato per tecniche chirurgiche che sembrano alterare l'attività neurale senza causare danni tissutali irreversibili. I trattamenti neuromodulativi sono reversibili, adattabili e di solito lavorano con l'applicazione intermittente o continua di correnti elettriche a parti del sistema nervoso periferico o centrale. Sono disponibili diversi trattamenti certificati (CE e / o FDA) per il trattamento del dolore cronico e / o neuropatico del tronco e delle estremità come la stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS), la stimolazione del campo nervoso periferico (PNFS) o la stimolazione del ganglio della radice dorsale (DRG) 4 . Tuttavia, al momento non esiste un trattamento CE o FDA approvato per il dolore cronico neuropatico del viso e del trigemino/ P>
La stimolazione del cervello profondo (DBS) e la stimolazione corteccia motoria (MCS) sono state applicate in serie di casi multipli per pazienti con dolore cronico del viso di origine diversa 5 . Tuttavia, entrambe le tecniche presentano un elevato livello di complessità e richiedono un'esperienza medica speciale. C'è bisogno di una neuromodulazione semplice, economica ed efficace per il dolore trigemino cronico e viso quando il trattamento conservativo non riesce e le tecniche distruttive vengano evitate.
Oltre agli approcci chirurgici è disponibile una gamma di forme non invasive o temporanee di neuromodulazione per il trattamento del dolore cronico ( ad es. PENS: neurostimolazione elettrica percutanea, TENS: neurostimolazione elettrica transcutanea, TMS: stimolazione magnetica transcranica).
La stimolazione del campo nervoso periferico sottocutaneo (sPNFS) è la forma meno invasiva di neuromodulazione 6 . Uno o più elettrodi aPosizionata nel tessuto sottocutaneo nella zona dolorosa. La stimolazione elettrica continua viene applicata per creare una piacevole parestesia che copre l'area dolorosa. L'esatto meccanismo di azione non è noto. Tuttavia, nonostante tutte le carenze, i meccanismi simili come la teoria del controllo dei cancelli – o le sue varianti – che postulano la modulazione dell'ingresso nocicettivo da parte delle fibre inibitorie, vengono spesso applicate. Inoltre, viene discusso un blocco locale di depolarizzazione delle fibre nervose periferiche con ridotta eccitabilità e cambiamenti nel microambiente per quanto riguarda le proteine infiammatorie 7 .
Come nella maggior parte delle procedure di neuromodulazione, una prova di prova con elettrodi esterni collegati ad un generatore di impulsi viene eseguita per valutare l'efficacia prima che un generatore di impulsi (IPG) sia posizionato nel tessuto sottocutaneo e collegato agli elettrodi come fonte di energia per la stimolazione in Caso di terapia success. Non esiste una definizione generale di un test di prova positivo, ma una riduzione del dolore del 50% o più sulla scala visiva analogica (VAS) è spesso considerata un criterio di chiarezza. Inoltre, la riduzione dei farmaci per il dolore orale o l'aumento della qualità della vita possono essere fattori per favorire l'impianto di un sistema permanente.
La stimolazione del campo nervoso periferico è certificata per l'uso in mal di schiena cronico 8 e è stata utilizzata per sindromi di dolore cronico localizzato ( ad es. Dolore post-herniorrhaphy). Viene anche usato come stimolazione nervosa occipitale (ONS) per il trattamento dell'emicrania cronica e delle emicranie cluster 9 . Diversi studi non randomizzati hanno mostrato l'uso di sPNFS nei dermatomi trigeminali per il dolore intractable cronico e neuropatico di diverse origini (TN classico, TN atipico, neuropatia trigemina postherpetica, neuropatia trigemina associata a MS, dolore idiopatico persistente persistente) 10 </suP> , 11 , 12 .
La stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS) è facile e veloce da eseguire. Contrariamente a DBS o MCS, sTNFS può essere eseguita come procedura ambulatoriale (se rimborsata). Non esiste alcun rischio di sanguinamento intracranico o epidurale. Non si verificano sequestri. La stimolazione di prova viene eseguita in un ambiente ambulatoriale in modo che il paziente possa valutare l'effetto stimolante durante l'esecuzione della sua routine quotidiana anziché essere legato a un letto d'ospedale. Non è necessaria una vasta imaging intra o preoperatoria per determinare la corretta posizione degli elettrodi. STNFS può essere considerato come un'opzione terapeutica per modulare la percezione e l'elaborazione del dolore prima di applicare una procedura distruttiva percutanea o come un tipo di neuromodulazione meno invasivo prima di pensare a MCS o DBS nei pazienti con dolore neuropatico o centrale.
Protocol
Representative Results
Discussion
Con la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS), presentiamo una tecnica chirurgica per eseguire neuromodulazione minimamente invasiva per il dolore refrattario cronico del nervo trigemino di diverse etiologie.
Per ridurre le complicazioni è fondamentale una disinfezione approfondita dell'intero campo chirurgico. Ogni perforazione della pelle non necessaria può aumentare il rischio di infezione del dispositivo con la perdita consecutiva del sistema. I medici dovreb…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Questo lavoro è stato sostenuto in parte dal Centro di Ricerca Collaborativo 1158 (SFB1158 dalla nocicezione al dolore cronico: proprietà strutturali delle vie neurali e la loro riorganizzazione), finanziato dal DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
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