Summary
O tratamento da dor facial crônica ou neuropática pode ser um desafio quando o tratamento médico ou padrão falha. A estimulação do campo nervoso subcutâneo é a forma menos invasiva de neuromodulação e é utilizada para dor crônica nas costas. Aplicamos essa tecnologia para tratar a dor facial trigeminal crônica e neuropática.
Abstract
A dor facial trigeminal crônica ou neuropática pode ser difícil de tratar. Procedimentos neurocirúrgicos devem ser aplicados quando o tratamento conservador falha. As técnicas de neuromodulação para dor facial crônica incluem estimulação cerebral profunda e estimulação do córtex motor, que são complexas de executar. A estimulação do campo nervoso subcutâneo é certificada para dor lombar crônica e é a forma menos invasiva de neuromodulação. Aplicamos esta técnica para tratar a dor trigeminal crônica e neuropática como um conceito de terapia individual. Em primeiro lugar, a estimulação experimental é realizada. Ligações subcutâneas são colocadas no dermátomo trigeminal doloroso sob anestesia local. Os eléctrodos estão ligados a um neuroestimulador externo que aplica uma estimulação constante. Pacientes submetidos a um ensaio de 12 dias ambulatorial para avaliar o efeito da estimulação. Os eléctrodos são removidos após o ensaio. Se o doente apresentar uma redução da dor de pelo menos 50% na intensidade e / ou na frequência de ataque,Medicação ou aumento da qualidade de vida, está prevista a implantação permanente. Novos eletrodos são implantados sob anestesia geral e são subcutaneamente tunelizados para um gerador de pulsos interno infraclavicular. Os pacientes são capazes de ativar e desativar a estimulação e aumentar ou diminuir a amplitude de estimulação conforme necessário.
Esta técnica representa uma alternativa mínima invasiva a outros meios mais invasivos de neuromodulação para dor trigêmea, como estimulação do córtex motor ou estimulação cerebral profunda.
Introduction
O arsenal neurocirúrgico para tratar a dor trigêmea é tão grande e diversificado quanto as etiologias subjacentes. Nos casos de neuralgia trigeminal clássica (TN) causada pela compressão arterial na zona de entrada da raiz do tronco encefálico da descompressão microvascular do nervo trigêmeo (DMV) 1 é altamente eficaz. As técnicas de destruição percutânea no gânglio de Gasserian (como termocoagulação por radiofreqüência, injeção de glicerol ou compressão de balão 2 ) e radiocirurgia estereotáxica para neuralgia do trigêmeo 3 podem ser aplicadas em casos sem conflito neurovascular ou sempre que existam contra-indicações para microcirurgia aberta. No entanto, todas as técnicas estão associadas a determinadas taxas de recorrência da dor. Além disso, o tratamento propriamente dito apresenta riscos de lesões nervosas resultando em dor neuropática ou mesmo neuropatia pós-traumática trigeminal dolorosa. AT, dor trigêmeo de origem central(Por exemplo, dor pós-acidente vascular cerebral) não responderá às técnicas MVD ou destrutivas no Gasserlion Gasserian, mas precisa ser tratada por neuromodulação, como estimulação cerebral profunda (DBS) ou estimulação do córtex motor (MCS).
Neuromodulação é um termo usado para técnicas cirúrgicas que parecem alterar a atividade neural sem causar danos irreversíveis nos tecidos. Os tratamentos neuromodulativos são reversíveis, adaptáveis e geralmente funcionam com aplicação intermitente ou contínua de correntes elétricas a partes do sistema nervoso periférico ou central. Existem vários tratamentos certificados (aprovados pela CE e / ou pela FDA) para tratar a dor crónica e / ou neuropática do tronco e as extremidades, tais como a estimulação epidural da medula espinhal (SCS), a estimulação do nervo periférico (PNFS) ou a estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG) 4 . No entanto, atualmente não há CE ou FDA aprovado tratamento disponível para neuropática crônica facial e dor trigêmeo </ P>
Estimulação cerebral profunda (DBS) e estimulação do córtex motor (MCS) foram aplicadas em múltiplas séries de casos para pacientes com dor facial crônica de diferentes origens 5 . No entanto, ambas as técnicas apresentam um alto nível de complexidade e exigem conhecimentos especiais do médico. Existe uma necessidade de neuromodulação simples, rentável e eficaz para a dor trigêmea e facial crónica quando o tratamento conservador falha e as técnicas destrutivas querem ser evitadas.
Além das abordagens cirúrgicas, existe uma variedade de formas não invasivas ou temporárias de neuromodulação para tratar a dor crônica ( por exemplo, PENS: neuroestimulação elétrica percutânea, TENS: neuroestimulação elétrica transcutânea, TMS: estimulação magnética transcraniana).
A estimulação subcutânea do nervo periférico (sPNFS) é a forma menos invasiva de neuromodulação 6 . Um ou mais eléctrodos aReposta no tecido subcutâneo na área dolorosa. A estimulação elétrica contínua é aplicada para criar uma agradável parestesia que cobre a área dolorosa. O mecanismo exato de ação não é conhecido. No entanto, apesar de todas as deficiências, os mecanismos semelhantes, como na teoria do controle de portão - ou variações do mesmo - que postula a modulação da entrada nociceptiva por fibras inibitórias são mais frequentemente aplicados. Além disso, discute-se um bloqueio de despolarização local das fibras nervosas periféricas com reduzida excitabilidade e alterações no micro ambiente em relação às proteínas inflamatórias 7 .
Como na maioria dos procedimentos de neuromodulação, um ensaio com eléctrodos externalizados ligados a um gerador de impulsos é realizado para avaliar a eficácia antes de um gerador de impulsos totalmente implantável (IPG) ser colocado no tecido subcutâneo e ligado aos eléctrodos como a fonte de energia para a estimulação em Caso de terapêuticaCesso. Não existe uma definição geral de um teste positivo, no entanto uma redução na dor de 50% ou mais na escala analógica visual (VAS) é mais frequentemente considerado como um critério de marca. Além disso, a redução da dor oral ou o aumento da qualidade de vida podem ser fatores favoráveis à implantação de um sistema permanente.
A estimulação do campo nervoso periférico é certificada para o uso na dor lombar crônica 8 e tem sido usada para síndromes localizadas de dor crônica ( ex . Dor pós-herniorrafia). Também é utilizado como estimulação occipital do nervo (ONS) para tratar a enxaqueca crônica e cefaléia em cluster 9 . Vários estudos não randomizados mostraram o uso de sPNFS nos dermátomos trigeminais para dor crônica e neuropática intratável de diferentes origens (TN clássica, TN atípica, neuropatia trigeminal pós-herpética, neuropatia trigeminal associada à SM, dor facial idiopática persistente) 10 , 11 , 12 .
A estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS) é fácil e rápida de realizar. Contrariamente ao DBS ou MCS, sTNFS pode ser realizado como um procedimento ambulatorial (se reembolsado). Não há risco de hemorragia intracraniana ou epidural. As convulsões não ocorrem. A estimulação de ensaio é realizada num ambiente ambulatório de modo que o paciente possa avaliar o efeito de estimulação enquanto executa a sua rotina diária em vez de estar ligado a uma cama de hospital. Não são necessárias imagens extensivas intra ou pré-operatórias para determinar a posição correta dos eletrodos. O sTNFS pode ser considerado como uma opção terapêutica para modular a percepção e o processamento da dor antes de aplicar um procedimento destrutivo percutâneo ou como um tipo menos invasivo de neuromodulação antes de pensar em MCS ou DBS em pacientes com dor neuropática ou central.
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Protocol
NOTA: Todos os procedimentos são realizados como tentativas individuais de cura ("Individueller Heilversuch"). E cumprir com o conselho de ética local (Ethikkommission Heidelberg), bem como as leis nacionais sobre tentativas de cura individuais. Os pacientes são amplamente informados pelo médico assistente sobre a natureza da terapia, os procedimentos, os riscos e benefícios. Todos os pacientes dão consentimento informado por escrito antes de iniciar o procedimento. As tentativas individuais de cura precisam de aprovação para o reembolso pelo serviço de saúde do paciente. Isto tem de ser obtido pelo médico assistente antes de programar os procedimentos.
1. Indicação
- Faça um diagnóstico de dor crônica, resistente ao tratamento, nociceptivo trigeminal e / ou neuropática em um ou mais ramos trigeminais unilaterais.
- Incluem indivíduos que se enquadram nos seguintes critérios: duração da dor de pelo menos 6 meses eTentativas de tratamento médico e / ou cirúrgico padrão.
- Documentar informações sobre o número ea duração dos ataques diários, bem como sobre o tipo ea dose de analgésicos (tanto para dor permanente como para paroxística). Avaliar a qualidade de vida com o questionário SF-36 pedindo ao paciente para avaliar seu estado atual.
NOTA: O SF-36 é um questionário que consiste em oito domínios relacionados à qualidade de vida ( por exemplo , vitalidade, dor física) a serem classificados em uma escala entre 0 e 100. - Excluir indivíduos com qualquer doença psiquiátrica importante ( p. Ex., Depressão, esquizofrenia), contra-indicação médica, condições médicas severas para cirurgia e anestesia geral, alergias a titânio ou reagentes de anestesia local ( por exemplo, Mepivacain).
2. Colocação do eletrodo de teste
- Coloque o paciente em posição supina e vire a cabeça para o lado contralateral da dor.
- Completamente disiNfect a área facial com um agente não-colorido da pele desinfecção.
- Aplicar cortinas estéreis ao redor do campo cirúrgico para minimizar o risco de contaminação e infecção.
- Marque a área dolorosa de acordo com as informações do paciente com uma caneta estéril para planejar a posição do eletrodo ea posição da punção da pele.
- Planear a punção da pele não mais distante do que 9 cm (comprimento da cânula de Tuhoy) da borda medial da área dolorosa.
- Para o primeiro ramo trigeminal, escolha uma posição para perfurar a pele no lado lateral da testa cerca de 10 cm lateral e 1 cm acima da borda mediana da sobrancelha.
- Para o segundo ramo trigeminal, escolha uma posição aproximadamente 1 cm anterior do tragus.
- Para o terceiro ramo trigeminal, escolha uma posição que esteja localizada aproximadamente 1 cm anterior e 4 cm abaixo do tragus para realizar a punção cutânea.
- Não realizar uma punção cutânea 2 ou mais cmO tragus para poupar as fibras nervosas faciais da lesão.
- Marque a direção desejada do eletrodo implantado com uma caneta cirúrgica estéril para orientação.
- Injectar 1 mL de um anestésico local ( por exemplo, 1% de Mepivacain) com uma cânula de 20 G no tecido subcutâneo em cada local da punção cutânea planeada e esperar vários minutos para o efeito anestésico local. Percepção da dor está ausente, porém pressão e movimento ainda são percebidos.
- Realize a punção da pele com uma agulha Tuhoy de 14 G na posição previamente marcada. Coloque a ponta da cânula Tuhoy cerca de 0,5 cm abaixo da superfície da pele para ficar dentro do tecido subcutâneo.
- Retire a agulha e repita o passo 2.5 no caso de o paciente sentir qualquer dor no local da punção da pele.
- Empurrar suavemente a cânula de Tuhoy através do tecido subcutâneo na direcção anteriormente marcada e apontar para a borda mediana da dorárea.
- Para o primeiro ramo trigeminal, aponte para a linha mediana paralela à sobrancelha. Para o segundo ramo trigeminal, aponte para a asa do nariz. Para o terceiro ramo trigeminal, aponte para o queixo.
- Certifique-se de manter uma profundidade de 0,5 cm e vire a ponta afiada da agulha Tuhoy longe da pele para evitar qualquer perfuração não intencional da pele.
- Dobre ligeiramente a cânula Tuhoy manualmente para ter em conta a curvatura do crânio, se necessário.
- Remova o estilete da cânula Tuhoy e insira o eletrodo de teste na agulha Tuhoy. Uma resistência macia é detectada uma vez que o elétrodo atinja a extremidade da agulha Tuhoy.
NOTA: O eléctrodo tem 60 cm de comprimento e tem um diâmetro de 1,3 mm. Oito contatos para estimulação (cada 3 mm de comprimento) são dispostos em uma linha com uma distância de 6 mm entre os contatos. O eletrodo é estabilizado por um estilete removível interno. - Remova a cânula de Tuhoy mantendo o elétrOde na posição pela pressão suave para a borda medial da área dolorosa.
- Puxe o estilete do eletrodo por cerca de 5 cm e insira os contatos na entrada do cabo de blindagem conectado ao neuroestimulador externo.
- Repita os passos 2.6-2.10 para cada eletrodo adicional.
- Inicie a estimulação do teste. Informe ao paciente que, uma vez ativada, uma sensação de formigamento (parestesia) na área dolorosa será percebida.
- Use o programador médico para ativar a estimulação.
- Aplique a estimulação bipolar com ânodos alternados e cátodos nos contatos ( por exemplo 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) com uma freqüência de 30-40Hz e uma largura de pulso de 120 -180 μs.
- Aumentar a amplitude de estimulação até que o paciente possa facilmente perceber a estimulação sem ser doloroso.
NOTA: Os pacientes geralmente relatam percepção de estimulação com amplitude de 0,5 a 2 V.- WAtch para sinais de estimulação muscular direta como ptose ou contrações musculares faciais indicando que o eletrodo é implantado muito profundamente.
- Pergunte ao doente que percentagem da área dolorosa está coberta pela parestesia. Tente atingir uma cobertura de pelo menos 80% de parestesia.
- Aumentar a amplitude de estimulação e / ou largura de pulso com o programador médico para ampliar o campo de estimulação.
- No caso de estimulação muscular direta e / ou cobertura insuficiente de parestesia, interrompa a estimulação, desconecte o eletrodo do cabo de blindagem, remova o eletrodo e repita os passos 2.6-2.13.
- Pare a estimulação, desconecte o eletrodo do cabo de blindagem e remova completamente o estilete do eletrodo, mantendo o elétrodo no lugar com fórceps.
- Utilize o dispositivo de fixação com o aplicador para manter o eletrodo no lugar no local da punção da pele. Suturá-lo para a pele usando uma sutura de seda não-absorvível 3-0.
- Mova o dispositivo de fixação com o aplicador sobre a extremidade distai do eléctrodo até atingir a superfície da pele. Empurre a alavanca para aplicar a peça de fixação ao eletrodo. Remova o aplicador.
- Sutura do eletrodo com o dispositivo de fixação na pele do paciente com dois pontos únicos.
3. Ensaio de Estimulação e Avaliação da Terapia
- Programar o regime de estimulação.
NOTA: Os contatos ativos, freqüência de estimulação, largura de pulso e amplitude são ajustados para alívio da dor ideal. Os regimes de estimulação serão diferentes entre os pacientes. No entanto, uma estimulação bipolar (alternando cátodos e ânodos nos eletrodos), e uma estimulação de baixa freqüência (30-40 Hz) são comuns na maioria dos pacientes. - Instrua o paciente a usar o paciente portátilRolo para ativar e desativar a estimulação e para aumentar ou diminuir a estimulação.
- Para ativar ou desativar a estimulação e para alterar a amplitude da estimulação, ative o controlador do paciente portátil pressionando o botão liga / desliga. Coloque o controlador portátil do paciente no gerador de pulsos externo e pressione o botão preto "comunicar" no lado do controlador do paciente.
- Pressione o botão cinza "estimulação off" no lado do controlador do paciente para desativar a estimulação eo botão branco "estimulação on" para ativar a estimulação.
- Pressione o botão "+" e "-" na frente do controlador do paciente para aumentar ou diminuir a amplitude de estimulação.
NOTA: As informações sobre a amplitude de estimulação, o estado de estimulação e a capacidade da bateria são fornecidas no visor do controlador do paciente. - Peça ao paciente para estimular continuamente. Instruir para desligar a estimulação por 1 h por dia para comparar o paCom e sem estimulação.
- Retirar o paciente para um ensaio de estimulação ambulatorial de 12 dias.
- Avaliar o efeito da estimulação no ambulatório.
- Peça ao paciente para avaliar a dor com e sem estimulação com um número entre 0 e 10 no VAS
NOTA: Uma redução da dor de pelo menos 50% na escala analógica visual (VAS) é considerada como uma estimulação experimental bem sucedida. O VAS é uma escala de classificação numérica que varia de 0 "nenhuma dor" a 10 "a maioria de dor imaginável" e é subjetiva à avaliação do paciente. Outras medidas para o sucesso são: redução da freqüência de ataque de 50% ou mais, redução da medicação e aumento da qualidade de vida. Compare os dados com o estado pré-operatório.
- Peça ao paciente para avaliar a dor com e sem estimulação com um número entre 0 e 10 no VAS
- Tome radiografias A / P (antero-posterior) e lateral do crânio para documentar a posição dos eletrodos para o segundo procedimento 14 .
- Remova oCortar as suturas e remover os eletrodos de teste. Aplique nova draping após a desinfecção e inspeção do local da punção da pele.
- Em caso de estimulação com sucesso, programe uma consulta para um procedimento de implante de eletrodos e um gerador de pulso interno (IPG).
NOTA: Agendar a segunda cirurgia 4-6 semanas após a remoção dos eletrodos de teste para permitir uma boa cicatrização da ferida, minimizar o risco de infecção e dar ao paciente tempo para refletir sobre a quantidade de redução da dor durante a estimulação experimental. - Documentar o regime de estimulação eficaz durante a estimulação experimental para programar o IPG após a segunda cirurgia.
- Conecte a antena do programador médico com o gerador de pulso externo
- Escolha a opção "conectar" no visor do programador
- Vá para a seção "Configurações de Estimulação" e documente o regime de estimulação do paciente no arquivo.
4. Implantação de Eletrodos Permanentes e IPG
- Coloque o paciente em posição supina sob anestesia geral. Vire a cabeça para o lado contralateral da dor. Coloque um travesseiro sob o ombro ipsilateral para expor a clavícula.
- Administrar antibióticos de dose única intravenosa ( por exemplo, 2 g de cefazolina) 20 min antes do início do procedimento.
- Raspar a área ao redor da orelha do lado doloroso do rosto. Remova qualquer cabelo solto. Se necessário, fita fora o cabelo circundante para impedi-los de se mover para o campo cirúrgico.
- Desinfectar completamente o campo cirúrgico da área facial, em torno da orelha até a área clavicular.
- Marque a posição desejada dos eletrodos permanentes usando os raios X obtidos durante a consulta ambulatorial e as marcas das punções anteriores para orientação.
- Aplicar draping estéril em todo o campo cirúrgico.
- ExecutarA punção da pele com uma cânula de 14 G Tuhoy e implantar os eletrodos permanentes como descrito anteriormente para o primeiro procedimento de ensaio.
NOTA: O tamanho eo comprimento dos eléctrodos são idênticos aos dos eléctrodos de ensaio (comprimento 60 cm, diâmetro 1,3 mm, 8 contactos). - Fazer uma incisão vertical de 1 cm de comprimento na área supra-auricular e formar uma pequena bolsa subcutânea lá.
- Inserir a cânula Tuhoy para subcutaneamente túnel da incisão supraauricular para os locais da punção da pele. Remova a cânula de Tuhoy e os estilotes do eletrodo e insira a extremidade distal do eletrodo na cânula.
NOTA: O terceiro ramo trigeminal requer o comprimento de duas cânulas de Tuhoy e uma incisão adicional de pele pequena na área pré-auricular para cobrir totalmente a distância.- Remova a cânula Tuhoy enquanto mantém o eletrodo no lugar com fórceps.
- Use uma sutura de seda não-absorvível 3-0 para suturar o eletrodo ao músculoFáscia para evitar deslocamento do eletrodo.
- No caso de o paciente usar óculos, fixar os eletrodos em uma posição que está localizada acima do quadro dos óculos para evitar a dor local e erosão da pele.
- Realizar uma incisão infraclavicular de 6 cm de comprimento e formar manualmente uma bolsa subcutânea para alojar o IPG. Use uma pinça elétrica bipolar para coagular qualquer vasos sangramento.
- Inserir uma lança de tunelamento na incisão infraclavicular e subcutaneamente túnel atrás da orelha para a incisão supraauricular.
- Fazer uma pequena incisão retroauricular para a lança para sair da pele. Em seguida, use uma segunda lança para o túnel do supraauricular para a incisão retroauricular.
- Remova os estilhaços das lanças e insira os eletrodos até que sejam enterrados no tecido subcutâneo sem quaisquer loops ou torções.
- Remova a lança, puxando-o para fora da incisão infraclavicular, mantendo os eletrodos no lugar wCom uma pinça.
- Preste atenção para não penetrar a pele com a lança de tunelamento (especialmente em pacientes que tenham sido previamente submetidos a cirurgia de descompressão microvascular como eles têm uma cicatriz retroauricular).
- Conecte os eletrodos ao IPG e prenda-os com parafusos de torque.
- Suturar o IPG para a fáscia do músculo peitoral com uma sutura de seda não absorvível (3-0) para evitar deslocamento de IPG.
- Verifique a impedância do sistema para detectar qualquer ligação defeituosa ou contactos de eléctrodo danificados.
- Coloque a antena do médico programador em uma cortina estéril e posicioná-lo sobre o IPG. Conecte o programador com o IPG e vá para a seção "Verifique a impedância do eletrodo".
NOTA: As baixas impedâncias abaixo de 250 Ohm indicam circuitos abertos. Alta impedância acima de 500 OHM indica conexão insuficiente do eletrodo ao IPG ou ruptura do eletrodo.
- Realizar o fechamento cutâneo com subcutâneoSuturas absorvíveis 3-0 e suturas cutâneas não absorvíveis 3-0 na área facial e suturas intra-cutâneas absorvíveis no local do IPG.
- Desinfecte todas as feridas, limpe o campo cirúrgico com solução salina e aplique draping estéril.
5. Cuidados pós-operatórios
NOTA: O doente é transferido para a enfermaria a ser observada durante a noite e recebe medicação oral analgésica.
- Programar o IPG utilizando o regime de estimulação da estimulação experimental (ver 3.8).
- Coloque a antena do médico programador na pele sobre o IPG e escolha a opção "conectar" para se comunicar com o neuroestimulador.
- Inserir o regime de estimulação documentado no final da estimulação experimental na seção "ajustes de estimulação".
- Ajuste os ajustes de estimulação de acordo com as declarações do paciente quanto à cobertura de parestesia. Aumentar a amplitude e / ou puLse largura para alcançar um campo mais largo de estimulação. Diminuir a amplitude e / ou a largura de pulso no caso de estimulação dolorosa da estimulação muscular direta.
- Fornecer ao paciente um controlador de paciente pessoal como durante a estimulação de teste para permitir que ele ou ela para ligar ou desligar a estimulação ou para alterar a amplitude de estimulação.
- Se um IPG recarregável for implantado, instrua os pacientes sobre como verificar a capacidade da bateria com o dispositivo portátil e como executar o procedimento de recarga.
NOTA: Os doentes recebem antibióticos orais profilácticos pós-operatórios ( por exemplo, 960 mg de trimetoprime sulfametoxazol duas vezes ao dia) durante 5 dias.
- Retirar o paciente no dia após a cirurgia.
- Remova suturas sete dias após a cirurgia no ambulatório.
- Faça consultas de acompanhamento 4 e 12 semanas após a cirurgia para avaliar o efeito de estimulação e para alterar as configurações de estimulação, se necessário.
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Representative Results
Como a estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS) não é um tratamento padrão e o número de pacientes que potencialmente podem beneficiar dele é bastante pequeno em comparação com outras doenças, existem apenas séries de casos menores que apresentam resultados de sTNFS. Em uma série, 10 pacientes foram submetidos à estimulação de teste para sTNFS. Oito dos pacientes responderam à terapia e receberam implante permanente de eletrodos e um IPG 11 . Os pacientes sofriam de neuralgia trigeminal, neuropatia trigeminal associada a esclerose múltipla, neuropatia pós-herpética do trigêmeo, neuropatia radiogênica do trigêmeo e dor facial idiopática persistente ( Tabela 1 ). A dor foi reduzida de 9,3 pontos para 0,75 pontos no SAV após 11,3 meses de seguimento.
Em outra série recentemente publicada, 8 pacientes foram testados com sTNFS (Os pacientes apresentavam neuralgia do trigêmeo com e sem dor facial persistente concomitante e neuropatia pós-herpética do trigêmeo. A dor de acordo com a VAS foi reduzida de 8,5 para 1,4 pontos após Uma média de seguimento de 15,2 meses Esta série é também a primeira a descrever uma redução de 73% no número médio de ataques diários dolorosos.Todos, mas um dos pacientes foi capaz de reduzir ou mesmo parar todos os medicamentos para dor.
Nós fornecemos um quadro atualizado de todos os pacientes com implantes permanentes tratados em nosso departamento na Tabela 2 . Conseguimos obter uma redução média de 6,8 pontos de VAS (-79%, média de VAS preop: 8,6, média de VAS postOP: 1,8) e uma redução média no número de ataques diários de 12,2 (-75, 3% De ataques preOP: 16,2, número médio de ataques postop: 4,0). Redução da dor medicatioN foi possível em 72,7% dos pacientes.
A maior série publicada até agora é composta por 35 pacientes que foram testados com 15 pacientes que receberam implante permanente. A redução média da dor foi de 73% em relação a um seguimento de 15 meses 12 . No entanto, nessa série os pacientes foram tratados também para condições que não afetam o nervo trigêmeo como tal, como distúrbios da articulação temporomandibular (ATM) e "dores de cabeça" gerais que não são especificadas.
Em uma série de 60 pacientes implantados, uma combinação de eletrodos supra- e infra-orbitais subcutâneos com os occipitais também é descrita como tratamento para os distúrbios crônicos de cefaléia 13 .
O procedimento cirúrgico é descrito de forma semelhante em todas as séries, porém nem todos os autores relatam a duração entre o ensaioS de estimulação e implantação permanente.
Acreditamos que um intervalo de 4-6 semanas é crucial para reduzir o número de resultados falso-positivos no final do ensaio quando os pacientes superestimam o efeito terapêutico. Não há um único parâmetro para o resultado no tratamento da dor. VAS é uma ferramenta básica para quantificar subjetivamente a intensidade da dor. A documentação do número de ataques diários, a quantidade de analgésicos pode ajudar a avaliar o resultado.
Embora a dor constante e paroxística possa ser reduzida pelo sTNFS, observa-se uma tendência de que os pacientes com forte componente de dor neuropática e constante, como na neuropatia pós-herpética do trigêmeo, são os mais satisfeitos com a terapia. Nós não temos uma explicação adequada para esta observação como o mecanismo exato de ação do sTNFS ainda não está claro.
Figura 1 : Radiografias pós-operatórias após sTNFS. A paciente foi submetida ao primeiro e segundo TGNFS do ramo trigeminal para neuralgia trigeminal refratária, vista A / P ( a ) e vista lateral ( b ). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Possíveis indicações para sTNFS |
| neuralgia trigeminal |
| Neuropatia pós-herpética do trigêmeo |
| Esclerose múltipla associada neuropatia trigêmea |
| Neuropatia triogeminal radiogênica |
| Dor facial idiopática persistente |
Tabela 1: Possíveis indicações para o sTNFS conforme relatado na literatura. Em todos os casos a dor deve ser crônica e ser refratária ao tratamento padrão antes de aplicar sTNFS.
| Efeitos do sTNFS | ||||||||
| # | Idade / sexo | Desordem | Filiais afetadas | VAS preOP | VAS último acompanhamento | Ataques diários preOP | Últimos ataques diários Follow-Up | Redução da medicação para a dor |
| 1 | 27 / f | Postherpertic NeuropatPor | V1 e V2, à direita | 8 de 10 | 2 de 10 | 10 | 2 | sim |
| 2 | 34 f | Neuralgia clássica do trigêmeo | V1 e V2, esquerda | 10 de 10 | 2 de 10 | 3 | 1 | sim |
| 3 | 25 / f | Neuralgia clássica do trigêmeo | V1 e V2, à direita | 8 de 10 | 1 em 10 | 30 | 2 | sim |
| 4 | 77 / m | Neuralgia clássica do trigêmeo | V1 e V2, à direita | 10 de 10 | 1 em 10 | 50 | 2 | não |
| 5 | 81 f | Neuropatia Postherpertic | V1, direita | 8 de 10 | 1 em 10 | 20 | 10 | sim |
| 6 | 80 / f | Neuralgia clássica do trigêmeo | V1 e V2, à direita | 8 de 10 | 1 em 10 | 10 | 1 | sim |
| 7 | 52 / m | Neuralgia clássica do trigêmeo | V2 e V3, à direita | 10 de 10 | 5 de 10 | 10 | 2 | não |
| 8 | 66 / f | Neuropatia associada à EM | V2 e V3, esquerda | 8 de 10 | 1 em 10 | 15 | 1 | sim |
| 9 | 78 / f | Neuropatia Postherpética | V1, direita | 5 de 10 | 2 de 10 | 5 | 1 | não |
| 10 | 60 / f | Neuropatia associada à EM | V2 e V3, à direita | 10 de 10 | 1 em 10 | 10 | 2 | YEs |
| 11 | 38 / m | Neuralgia clássica do trigêmeo | V2 e V3, à direita | 10 de 10 | 3 de 10 | 15 | 2 | sim |
Tabela 2: Resultados de sTNFS na redução da intensidade da dor e da freqüência de ataque para diferentes etiologias de dor trigêmea.
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Discussion
Com a estimulação subcutânea do nervo trigêmeo (sTNFS), apresentamos uma técnica cirúrgica para realização de neuromodulação minimamente invasiva para dor refractária crônica do nervo trigêmeo de diferentes etiologias.
Para reduzir as complicações a desinfecção completa de todo o campo cirúrgico é vital. Qualquer perfuração desnecessária da pele pode aumentar o risco de infecção do dispositivo com a perda consecutiva do sistema. Os médicos devem sempre prestar atenção à profundidade de implantação dos eletrodos, pois eles podem erodir a pele quando implantados a menos de 0,5 cm da superfície da pele. A fixação dos eléctrodos com um dispositivo de fixação deve ser efectuada cuidadosamente, uma vez que os pequenos deslocamentos dos eléctrodos podem resultar numa perda significativa de cobertura da parestesia.
Em comparação com técnicas concorrentes como MCS ou DBS, não requer planejamento radiológico especializado, como MRIs no caso de DBS ou eletrofisiologia intraoperatóriaMonitoramento clínico em caso de MCS. Os eléctrodos podem ser correctamente colocados comunicando com o paciente acordado durante o procedimento de estimulação do teste. Radiografias simples e baratas do crânio podem ser usadas para documentar a posição final do eletrodo.
Os resultados publicados sugerem que durante o acompanhamento documentado não há nenhum efeito desgastante de estimulação até agora. Interessantemente em uma série de DBS somente 70% dos pacientes tiveram seus implantes de sistemas após 6 meses 15 . No final do seguimento este número desceu até 46% dos doentes com um benefício de DBS para dor neuropática.
Embora não tenhamos observado esse efeito até agora, não seria uma surpresa se uma certa porcentagem de pacientes vai experimentar menor eficácia da terapia depois de algum tempo. Observamos o fato de que um paciente que estava muito satisfeito com o efeito após a estimulação do teste, era quase impossível de satisfazer com o eletrodo implantado permanentementeDes embora o posicionamento fosse idêntico. Se outros aspectos psicológicos entram em jogo aqui tem que ser mais avaliado.
A taxa de redução da dor por sTNFS nas pequenas séries publicadas 10 , 11 , 12 varia de 73-92%, o que é um excelente resultado. No entanto, o acompanhamento documentado é mais curto em comparação com séries maiores de MCS 16 . Aqui, 43% dos pacientes com dor neuropática trigeminal responderam com uma redução de pelo menos 50% da dor após uma média de 36 meses de seguimento.
Em nossa própria série publicada 10 fomos os primeiros a documentar uma redução na freqüência de ataques diários com sTNFS. Como a maioria dos pacientes relatam certos gatilhos como falar ou comer, uma redução no número de ataques pode resultar em melhor qualidade de vida, como atividades diárias básicas são menos susceptíveis de serAfetados por ataques dolorosos. A documentação prospectiva da qualidade de vida ( por exemplo, com o questionário SF-36) pode ajudar a quantificar esse efeito. STNFS não é o único tipo de neuromodulação do nervo trigêmeo. A estimulação direta do gânglio trigeminal foi desenvolvida nos anos 80 e realizada em casos selecionados. Aqui foi colocado um eléctrodo no forame oval de forma semelhante à colocação da cânula em técnicas destrutivas percutâneas. Foi publicada uma taxa de resposta de 52%; No entanto, a taxa de eletrodos deslocados com a necessidade de revisão cirúrgica foi tão alta quanto 30% 17 .
As complicações reportadas e os efeitos secundários do sTNFS são, na sua maioria, menores e incluem todos os tipos de mau funcionamento do equipamento (ruptura do eléctrodo, eléctrodo ou deslocamento do IPG) 18 . Em nossa série uma infecção de ferida com a necessidade consecutiva de remover todo o sistema temporariamente ocorreu. Em comparação com complicações potenciais de MCS ou DBS (convulsões, Sangramento intracraniano) os de sTNFS podem ser considerados menores.
STNFS e outros meios de neuromodulação não devem ser aplicados quando os pacientes relatam locais alternados da dor e dor facial bilateral como estes raramente têm uma origem somática que pode ser direcionada com estimulação elétrica. Além disso, o implante de eletrodos bilateral requer tunelamento subcutâneo extensivo através do couro cabeludo e está associado a um elevado número de deslocamentos de eletrodos. Como todas as terapias de neuromodulação, o hardware é bastante caro e cria custos que são várias vezes superiores aos de um procedimento destrutivo percutâneo (com resultados comparáveis 19 ) que também é coberto pelo sistema de saúde na maioria dos países. Embora os componentes implantados recebam condicionalidade de IRM quando utilizados como um sistema de estimulação peridural da medula espinhal, isto não é aplicável no caso de estimulação subcutânea.
Todas as séries relatadas no sTNFS são retrospectivas e, portanto, tendenciosas até certo ponto. Um estudo prospectivo randomizado controlado é necessário para avaliar adequadamente o efeito desta técnica. O uso de sTNFS em cefaleias trigeminoautonomic tais como Cluster Headache é também tentador como esta família de headaches afeta o primeiro ramo trigeminal somente.
A dor sempre tem um componente subjetivo que pode variar entre os indivíduos. Deve-se notar que as medidas de resultado para sTNFS ou de fato quaisquer tratamentos de dor dependem de declarações subjetivas do paciente ou comportamento sem formas adequadas de objetivá-los. Portanto, os pacientes que podem descrever com precisão a percepção da localização ea qualidade da dor tendem a ser capazes de avaliar adequadamente o efeito durante a estimulação do ensaio. O teste quantitativo sensorial (QST) pode ser um passo futuro para quantificar mudanças na percepção da dor e limiares com e sem neuromodulação. A seleção do paciente é crítica para o sTNFS eTipo de neuromodulação para dor facial crônica e neuropática. No entanto, sTNFS é a técnica de neuromodulação que é o mais fácil e mais seguro para realizar, bem como o mais barato para testar e pode ser considerado antes de procedimentos de neuromodulação mais invasiva.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi parcialmente apoiado pelo Centro de Pesquisa Colaborativa 1158 (SFB1158 Da nocicepção à dor crônica: propriedades estrutura-função das vias neurais e sua reorganização), financiado pela DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
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