Vollwurzel-Aortenklappenersatz durch stentless Aorten-Xenotransplantat ist eine praktikable Option bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln. Wir beschreiben eine Technik für die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten mit Schwerpunkt auf der Verwaltung der proximalen Nahtlinie und koronaren Anastomosen und diskutieren ihre Grenzen und Alternativen.
Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln, die einen Aortenklappenaustausch mit biologischen Ventilersatzmitteln benötigen, kann die Implantation des gestampften Perikardventils nicht den funktionalen Bedürfnissen entsprechen. Die Implantation eines zu kleinen stented Perikardventils, das zu einer effektiven Blendenfläche führt, die auf eine Körperoberfläche von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 indiziert ist, wird als Prothesen-Patient-Mismatch (PPM) angesehen. Ein PPM wirkt sich negativ auf die Regression der linksventrikulären Hypertrophie und damit auf die Normalisierung der linksventrikulären Funktion und die Linderung der Symptome aus. Die persistente linksventrikuläre Hypertrophie ist mit einem erhöhten Risiko von Arrhythmien und einem plötzlichen Herztod verbunden. Im Falle von vorhersagbarem PPM gibt es drei Möglichkeiten: 1) akzeptiere das PPM, das aus der Implantation eines gestielten Perikardventils resultiert, wenn Komorbiditäten des Patienten die technisch anspruchsvollere operative Technik der Implantation einer größeren Prothese verbieten, 2)Aortenwurzel, um einen größeren versenkten Ventilersatz aufzunehmen, oder 3) Implantieren Sie ein stentless biologisches Ventil oder ein Homograft. Im Vergleich zum klassischen Aortenklappenersatz mit gestrickten Perikardventilen bietet die Vollwurzelimplantation von stentless Aorten-Xenotransplantaten die Möglichkeit, ein 3-4 mm größeres Ventil bei einem gegebenen Patienten zu implantieren und damit eine signifikante Reduktion der transvalvalen Gradienten zu ermöglichen. Allerdings sind eine Reihe von Herzchirurgen zögern, einen klassischen Aortenklappenersatz mit verschnittenen Perikardventilen in die technisch anspruchsvollere Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten umzuwandeln. Angesichts der potenziellen hämodynamischen Vorteile von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten haben wir eine Vollwurzelimplantation verabschiedet, um PPM bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln zu vermeiden, die einen Aortenklappenersatz erfordern. Hier beschreiben wir im Detail eine Technik für die Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten mit Schwerpunkt auf der Verwaltung der proximalen Nahtlinie anD koronare anastomosen Einschränkungen dieser Technik und alternative Optionen werden diskutiert.
Der biologische Aortenklappenersatz wird für Patienten empfohlen, die älter als 65 Jahre sind 1 . Bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln kann die Implantation eines gestrickten biologischen Ventilersatzes auf der Grundlage der vom Hersteller angegebenen Kennzeichnung nicht den funktionalen Bedürfnissen entsprechen. In dieser Situation beschrieb Rahimtoola zuerst die Prothesen-Patient-Mismatch (PPM) wie folgt: " Mismatch kann als anwesend angesehen werden, wenn die wirksame prothetische Ventilfläche nach dem Einsetzen in den Patienten geringer ist als die eines normalen menschlichen Ventils " 2 . Der effektive Öffnungsbereich der Ventilprothese soll mit der Körpergröße des Patienten und, häufiger, auf die Körperoberfläche des Patienten bezogen werden. Die hämodynamische Konsequenz eines zu kleinen Prothesenventils ist ein ungewöhnlich hoher transvalvaler Gradient 3 . Es wurde gezeigt, dass die Beziehung zwischen dem transvalvularen Gradienten und dem EffektivE-Öffnungsfläche, die auf die Körperoberfläche (EOAI) indiziert ist, ist krummlinig und die Gradienten steigen exponentiell an, wenn das indizierte EOA weniger als 0,8 bis 0,9 cm 2 / m 2 beträgt. Auf der Grundlage dieser Beziehung wird ein EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 allgemein als die Schwelle für PPM in der Aortenposition 4 angesehen. Die Auswirkungen der PPM auf frühe und späte klinische Ergebnisse ist umstritten. Es wurde jedoch berichtet, dass PPM die Regression der linksventrikulären Hypertrophie negativ beeinflusst und damit die Normalisierung der linksventrikulären Funktion und die Linderung der Symptome 4 . Die anhaltende linksventrikuläre Hypertrophie ist mit einem erhöhten Risiko von Arrhythmien und einem plötzlichen Herztod verbunden.
Es ist daher ratsam, PPM so weit wie möglich zu vermeiden 4 . Im Falle eines vorhersagbaren PPM für einen geplanten Aortenklappenersatz mit einem BiolOgischer Ventilersatz, die Optionen sind: 1) die PPM zu akzeptieren, die aus der Implantation eines gestielten Perikardventils resultiert, wenn Komorbiditäten des Patienten eine technisch anspruchsvollere operative Technik zum Implantieren einer größeren Prothese verbieten, 2), um die Aortenwurzel zu vergrößern Einen größeren versenkten Ventilersatz 6 oder 3), um ein stentloses biologisches Ventil 7 oder Homograft 8 zu implantieren.
Aortenwurzelvergrößerung wurde berichtet, um perioperative Blutungen zu erhöhen, was eine Re-Sternotomie und eine zunehmende frühe Sterblichkeit erfordert 9 . Aorten-Homotransplantate können ausgezeichnete hämodynamische Profile und gute langfristige Ergebnisse haben, wenn sie von erfahrenen Chirurgen implantiert werden 8 . Allerdings machen ihre begrenzte Verfügbarkeit und die beschleunigte Verkalkungsrate Aorten-Homotransplantate weniger geeignete biologische Ventilersatzstoffe als ihre Gegenstücke, Schweine-Stentless-Aorta xEnografts 10
Der Mangel und die Nachteile von Homotransplantaten haben die Konzeption und Entwicklung von alternativen biologischen Ventilsubstituten veranlasst. Zu diesem Zweck wurden stentlose Aorten-Xenotransplantate in die klinische Praxis eingeführt 11 . Einerseits können dank der Beseitigung des umständlichen Nährings stentlose Aorten-Xenotransplantate die hämodynamischen Vorteile von Homograften reproduzieren. Andererseits wurde infolge der Anwendung der Anti-Verkalkungstechnologie die Haltbarkeit von stentless Aorten-Xenotransplantaten optimiert, um die Langlebigkeit der Homotransplantate zu übertreffen und sogar zu übertreffen 11 . Hämodynamische Vorteile von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten werden durch die Vollwurzelimplantation vollständig erreicht. Im Gegensatz zu Subkoronar- und Wurzelintegrationstechniken platziert die Vollwurzelimplantation das stentlose Aorten-Xenotransplantat auf den Aortenkranz und nicht drinnen. Diese Tatsache undErkennt die Begründung für die Vollwurzelimplantationstechnik, die die Umsetzung des größten internen Funktionsdurchmessers des stentfreien Ventilsatzes ermöglicht. Darüber hinaus begünstigt die Erhaltung der Valsalva-Nebenhöhlen mit den Klappenblättern mehr physiologische Öffnungs- und Schließbewegungen und damit eine längere Lebenserwartung der Flugblätter. Dieser Vorteil trägt weiter zur Besserung der langfristigen Ergebnisse bei 12 .
Die Besorgnis über das erhöhte Blutungspotential und für die mögliche Verzerrung von koronaren Ostia-Anastomosen hindert jedoch, dass eine Anzahl von Herzchirurgen von einem klassischen Aortenklappenaustausch mit einem gesungenen biologischen Ventil zu dem technisch anspruchsvolleren Verfahren, das durch den Vollwurzelersatz dargestellt wird, verlagert wird Stentlose Aorten-Xenotransplantate.
Angesichts der potenziellen hämodynamischen Vorteile von stentless Aorten-Xenotransplantaten haben wir Full-Roo verabschiedetT Implantation zur Vermeidung von PPM bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln, die einen Aortenklappenersatz erfordern ( Tabelle 1 ). Bei diesen Patienten geht es darum, für die neu implantierte Aortenklappe eine projizierte EOAI von mehr als 0,85 cm 2 / m 2 zu erreichen. Diese Absicht beruht auf den Berichten von Pibarot und Mitarbeitern, die eine unannehmbar hohe transvalvuläre Gradienten für Ventilersatzstoffe mit einem projizierten EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 mit der anschließenden unvollständigen Linderung der Symptome und dem anhaltenden Risiko von Nebenwirkungen zeigen 3 , 4 Nach der anfänglichen Identifizierung von erwachsenen Patienten mit einem Aortenringdurchmesser von weniger als 20 mm bei ihrer präoperativen Echokardiographie werden die Patienten ferner mit einer Körperoberfläche von mehr als 1,6 m 2 ausgewählt. In dieser Untergruppe der Patienten wurde die Implantation einer 19-mm-Stented-Pericardial-Aortenklappe (EOA: 1,28 cm 2 </Sup>) zu einem projizierten EOAI von weniger als 0,85 cm 2 / m 2 führen würde . In diesem Protokoll sind diese Patienten Kandidaten für die Vollwurzelimplantation von stentless Aorten-Xenotransplantaten. Die endgültige Entscheidung wird nach der Entfernung der Aortenklappe intraoperativ getroffen. Wenn ein 19-mm-Ventil-Sizer für die gestielte Perikard-Aortenklappe zu eng durch den Aortenkranz hindurchtritt und der Patient hämodynamisch stabil ist und einen längeren Betrieb tolerieren kann, wird die Vollwurzelimplantation eines stentlosen Aorten-Xenotransplantats durchgeführt.
Für die stentless Aorten-Xenotransplantate verwenden wir zwei handelsübliche Ventilsubstitute austauschbar (Details siehe Tabelle der Materialien ). Beide Ventile werden aus der Schildwurzel, die die Aortenklappe trägt, beschafft. Sie werden unter Verwendung eines Niederdruck- (0-2 mmHg) Fixierungsprozesses mit Anti-Verkalkung ( zB XenoLogiX) Behandlung für ein Ventil und Alpha-Amino-oleinsäure (AOA) anti-caVerfallbehandlung für den anderen. Bei den Patienten, für die der 19-mm-Sizer für die gestielten Perikardventile zu eng durch den Aortenkranz verläuft, bedeutet der 23 mm-Sizer für die stentless Aorten-Xenotransplantation, der gut im Aortenkranz passt, dass die stentless Aorten-Xenotransplantatgröße von 23 mm ist Gewählt werden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail die Technik der Vollwurzelimplantation von stentlosen Aorten-Xenotransplantaten mit Schwerpunkt auf der Verwaltung der proximalen Nahtlinie und koronaren Anastomosen. Einschränkungen dieser Technik und alternative Optionen werden diskutiert.
Diese Studie berichtet über eine detaillierte Beschreibung der chirurgischen Technik des Vollwurzel-Aortenklappenersatzes mit stentlosen Aorten-Xenotransplantaten bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln. Frühe Morbidität und Mortalität sind sehr gering und vergleichen sich mit anderen Berichten gut. 7 . Stark verkalkte Koronarostien stellen eine anatomische Begrenzung dieser Technik dar. Ein weiterer Nachteil dieser Technik wird durch Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand darg…
The authors have nothing to disclose.
Diese Arbeit wurde von einem Stipendium der Schweizerischen Herz-Kreislauf-Stiftung unterstützt.
Heart surgery infrastructure: | |||
Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Valve subsitutes: | |||
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Sutures: | |||
Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Drugs: | |||
Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
Heparin | Braun | B01AB01 | |
Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Instruments: | |||
Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Data analysis: | |||
Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |