Замена клапанов аортального клапана с полным корнем с помощью ксенотрансплантатов без Stentless аорты у пациентов с малыми корнями аорты
Summary
Замена клапана с полным корнем аортального клапана без ксенотрансплантации без стентирования аорты является жизнеспособным вариантом у пациентов с небольшими корнями аорты. Мы описываем метод полного корневого имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линией и коронарными анастомозами и обсудим ее ограничения и альтернативные варианты.
Abstract
У пациентов с небольшими корнями аорты, которые нуждаются в замене аортального клапана с биологическими заместителями клапана, имплантация стентированного перикардиального клапана может не соответствовать функциональным потребностям. Имплантация слишком малого стентированного перикардиального клапана, приводящая к эффективной площади отверстия, индексированной до площади поверхности тела менее 0,85 см 2 / м 2 , рассматривается как несоответствие между протезом и пациентом (PPM). РРМ отрицательно влияет на регрессию гипертрофии левого желудочка и, таким образом, на нормализацию функции левого желудочка и облегчение симптомов. Постоянная гипертрофия левого желудочка связана с повышенным риском аритмий и внезапной сердечной смерти. В случае предсказуемого PPM существует три варианта: 1) принять PPM в результате имплантации стентированного перикардиального клапана, когда сопутствующие заболевания пациента запрещают более технически сложную оперативную технику имплантации более крупного протеза, 2) увеличиваютКорневой аорты для размещения более крупного стентированного заместителя клапана, или 3) имплантировать безстентовый биологический клапан или гомограф. По сравнению с классической заменой аортального клапана с помощью стентированных перикардиальных клапанов, полная имплантация ксенотрансплантатов без стентирования аорты дает возможность имплантировать клапан 3-4 мм большего размера у данного пациента, что позволяет значительно снизить трансвалюлярные градиенты. Тем не менее, ряд кардиохирургов неохотно трансформируют классическую замену клапана аортального клапана стентированными перикардиальными клапанами в более технически сложную полнокорневую имплантацию ксенотрансплантатов без стентирования аорты. Учитывая потенциальные гемодинамические преимущества ксенотрансплантатов без стентирования аорты, мы приняли полнокорневую имплантацию, чтобы избежать ППМ у пациентов с небольшими корнями аорты, требующих замены аортального клапана. Здесь мы подробно опишем методику полной имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линиейD коронарных анастомозов. Обсуждаются ограничения этой техники и альтернативные варианты.
Introduction
Замена биологического аортального клапана рекомендуется пациентам старше 65 лет 1 . У пациентов с небольшими корнями аорты имплантация стента биологического замещающего клапана на основе маркированного размера, указанного производителем, может не соответствовать функциональным потребностям. В этой ситуации Рахимтула впервые описал несоответствие протеза и пациента (PPM) следующим образом: « несоответствие можно считать присутствующим, когда эффективная площадь клапана протеза после введения в пациента меньше, чем у нормального человеческого клапана » 2 , Эффективная площадь отверстия в протезе клапана должна быть связана с размером тела пациента и, чаще, с площадью поверхности тела пациента. Гемодинамическое последствие слишком малого клапана протеза является аномально высоким трансвалюлярным градиентом 3 . Было показано, что связь между трансвалюлярным градиентом и эффектомПлощадь отверстия, проиндексированная к площади поверхности тела (EOAI), является криволинейной и что градиенты экспоненциально возрастают, когда индексированный EOA составляет менее 0,8-0,9 см 2 / м 2 . Исходя из этого соотношения, EOAI менее 0,85 см 2 / м 2 обычно рассматривается как пороговое значение для PPM в положении 4 аорты. Воздействие ПМП на ранние и поздние клинические исходы является спорным. Однако сообщалось, что PPM отрицательно влияет на регрессию гипертрофии левого желудочка и, таким образом, нормализует функцию левого желудочка и облегчает симптомы. 4 . Персистирующая гипертрофия левого желудочка связана с повышенным риском аритмий и внезапной сердечной смерти. 5 .
Поэтому рекомендуется избегать PPM как можно больше. 4 . В случае прогнозируемого ППМ для запланированной замены аортального клапана биоломВозможные варианты: 1) принять ППМ в результате имплантации стентированного перикардиального клапана, когда сопутствующие заболевания пациента запрещают более технически сложную операционную технику для имплантации более крупного протеза, 2) для увеличения корня аорты для размещения Больший стент-замещающий клапан 6 или 3), чтобы имплантировать не имеющий стента биологический клапан 7 или гомограф 8 .
Сообщается, что увеличение корня аорты увеличивает периоперационное кровотечение, что требует повторной стернотомии и увеличения ранней смертности 9 . Головные боли аорты могут иметь отличные гемодинамические профили и хорошие отдаленные результаты при имплантации опытными хирургами 8 . Однако их ограниченная доступность и ускоренная скорость кальцификации делают аортальные гомотрансплантаты менее подходящими биологическими заместителями клапана, чем их аналог, свиной стент-аорты хЭнотрансплантаты 10 .
Недостаток и недостатки гомотрансплантатов вызвали концепцию и развитие альтернативных биологических заместителей клапана. С этой целью в клиническую практику были введены ксенотрансплантаты без стента аорты 11 . С одной стороны, благодаря устранению громоздкого швейного кольца, ксенотрансплантаты без стентирования аорты могут воспроизводить гемодинамические преимущества гомотрансплантатов. С другой стороны, в результате применения технологии анти-кальцификации была оптимизирована долговечность ксенотрансплантатов без стентирования аорты, чтобы соответствовать и даже превышать долговечность гомографтов 11 . Гемодинамические преимущества ксенотрансплантатов без стентирования аорты полностью достигаются при имплантации с полным корнем 12 . В отличие от подкоронарных и корневых методов включения, полнокорневая имплантация размещает ксенотрансплантат без стента аорты поверх кольцевого пространства аорты, а не внутри него. Этот факт иОбъясняет обоснование выбора метода имплантации с полным корнем, который предоставляет реализацию самого большого внутреннего функционального диаметра замены стент-клапана. Кроме того, сохранение пазух синусов Вальсальвы с помощью клапанных листочков способствует более физиологическому открытию и закрытию движений и, следовательно, увеличению продолжительности жизни листочков. Это преимущество дополнительно способствует улучшению долгосрочных результатов 12 .
Тем не менее, опасения в отношении повышенного потенциала кровотечения и возможного искажения коронарных анастомозов ostia не позволяют ряду кардиохирургов перейти от замены классического аортального клапана с помощью стентированного биологического клапана к более технически сложной процедуре, представленной полной корневой заменой Ксенотрансплантаты без стентирования аорты.
Учитывая потенциальные гемодинамические преимущества ксенотрансплантатов без стентирования аорты, мы приняли полный роуТ, чтобы избежать ППМ у пациентов с небольшими корнями аорты, требующих замены аортального клапана ( табл. 1 ). У этих пациентов целью является достижение прогнозируемого EOAI более 0,85 см 2 / м 2 для вновь имплантированного аортального клапана. Это намерение основано на отчетах Пибаро и его коллег, демонстрирующих неприемлемо высокие трансварукулярные градиенты для заместителей клапанов, имеющих прогнозируемый EOAI менее 0,85 см 2 / м 2 , с последующим неполным устранением симптомов и постоянным риском неблагоприятных исходов 3 , 4 . После первоначальной идентификации взрослых пациентов с диаметром аортального кольца менее 20 мм на их предоперационной эхокардиографии пациенты, кроме того, выбираются так, чтобы их площадь поверхности тела составляла более 1,6 м 2 . В этой подгруппе больных имплантация 19-мм стентированного перикардиального аортального клапана (EOA: 1,28 см 2 </Sup>) приведет к прогнозу EOAI менее 0,85 см 2 / м 2 . В этом протоколе эти пациенты являются кандидатами на полнокорневую имплантацию ксенотрансплантатов без стентирования аорты. Окончательное решение принимается во время операции после удаления аортального клапана. Если 19-миллиметровый просеиватель клапана для стентированного перикардиального аортального клапана проходит слишком плотно через кольцевой зазор аорты, а пациент гемодинамически стабилен и может терпеть более длительную операцию, выполняется полная корневая имплантация ксенотрансплантата без стента аорты.
Для ксенотрансплантатов без стента аорты мы используем два коммерчески доступных заменителя клапана взаимозаменяемо (подробности см. В таблице материалов ). Оба клапана получают из корня аорты свиньи с аортальным клапаном. Их готовят с использованием процесса фиксации при низком давлении (0-2 мм рт.ст.), с антиобледенительной обработкой ( например, XenoLogiX) для одного клапана и анти-ca альфа-аминоолеиновой кислоты (АОА)Для другого. У тех пациентов, у которых 19-миллиметровый просеиватель для стентированных перикардиальных клапанов слишком плотно проходит через кольцевое пространство аорты, 23-миллиметровый сизер для ксенотрансплантата без стентирования аорты, который хорошо крепится в кольцевом пространстве аорты, означает, что размер ксенотрансплантата без стента 23 мм Быть выбранным. Этот протокол детально описывает методику полнокорневой имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линией и коронарных анастомозов. Обсуждаются ограничения этой техники и альтернативные варианты.
Protocol
Representative Results
Discussion
В этом исследовании представлено подробное описание хирургической техники полной замены корневых аортальных клапанов с использованием ксенотрансплантатов без стентирования аорты у пациентов с небольшими корнями аорты. Ранняя заболеваемость и смертность очень низки и выгодно о?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Эта работа была поддержана грантом Швейцарского фонда сердечно-сосудистых заболеваний в РТ.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D’Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
