שורש מלא אבי העורקים החלפת על ידי Stenless אבי העורקים Xenografts בחולים עם שורשים קטנים אבי העורקים

Summary

שורש מלא החלפת השסתום אבי העורקים על ידי xenograft אבי העורקים stentless היא אפשרות קיימא בחולים עם שורשים אבי העורקים. אנו מתארים, טכניקה להשתלת שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless, עם דגש על ניהול של קו תפר הפרוקסימלי ואת anastomoses הכליליים, ולדון במגבלות שלה אפשרויות חלופיות.

Abstract

בחולים עם שורשים אבי העורקים הקטנים הזקוקים להחלפת שסתום אבי העורקים עם תחליפי שסתומים ביולוגיים, ההשתלה של שסתום הלב קרום הלבבי אינה יכולה לענות על הצרכים הפונקציונליים. ההשתלה של שסתום לב קוצני קטן מדי, המוביל לאזור פתח יעיל המוצמד לשטח משטח גוף הנמוך מ -0.85 ס"מ ² / m ² , נחשב כאי התאמה בין החלבון לתותבת (PPM). PPM שלילי משפיע על רגרסיה של החדר השמאלי hypertrophy ולכן הנורמליזציה של החדר החדר השמאלי ואת ההקלה של הסימפטומים. היפרסטרופיה בחדרית שמאל מתמשכת קשורה בסיכון מוגבר של הפרעות קצב ומוות לב פתאומי. במקרה של PPM הניתן לחיזוי, קיימות שלוש אפשרויות: 1) לקבל את ה – PPM הנובע מהשתלת שסתום הלב קרום הלב, כאשר תחלואה של המטופל אוסרת על הטכניקה התובענית הטכנית יותר של השתלת פרוטזה גדולה יותר, 2)שורש אבי העורקים כדי להתאים תחליף שסתום גדול יותר, או 3) להשתיל שסתום ביולוגי סטנטס או הומוגראפט. בהשוואה להחלפת שסתום אבי העורקים הקלאסית עם שסתומים קרום הלב, מבוצעת השתרשות מלאה של xenografts אבי העורקים חסרי התוחלת, אפשרות של השתלת שסתום גדול יותר בגודל של 3-4 מ"מ בחולה נתון, מה שמאפשר הפחתה משמעותית בשיפועים הטרוולוולאריים. עם זאת, מספר מנתחים לב אינם ששים להפוך החלפת מסתם שסתום אבי העורקים עם שסתום הלב קרום stented לתוך השתלת שורש מלא מבחינה טכנית יותר שורש של xenografts אבי העורקים חסרי stentless. בהתחשב היתרונות הפוטנציאליים של hemodynamic של xenografts אבי העורקים stentless, אימצנו השורש השורש המלא כדי למנוע PPM בחולים עם שורשים אבי העורקים קטנים המחייבים החלפת שסתום אבי העורקים. כאן, אנו מתארים בפירוט טכניקה להשראת שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless, עם דגש על ניהול קו תפר הפרוקסימליד אנסטומוזיס כלילי. המגבלות של טכניקה זו ואפשרויות חלופיות נדונים.

Introduction

החלפת מסתם אבי העורקים הביולוגית מומלצת לחולים מעל גיל 65 שנים ¹ . בחולים עם שורשים אבי העורקים הקטנים, ההשתלה של תחליף שסתום ביולוגי סטנטי המבוסס על הגודל המסומן שניתן על ידי היצרן עשוי שלא לענות על הצרכים הפונקציונליים. במצב זה, Rahimtoola תיאר לראשונה את אי התאמה בין חולי הפרתזה לחולה (PPM) כדלקמן: " אי התאמה יכולה להיות נוכחת כאשר אזור שסתום הערמונית האפקטיבי, לאחר ההכנסה לחולה, הוא פחות מזה של שסתום אנושי נורמלי " . אזור הפתח האפקטיבי של תותבת השסתום אמור להיות קשור לגודלו של המטופל, ובאופן כללי יותר, אל שטח פני השטח של המטופל. התוצאה ההמודינמית של שסתום תותבות קטן מדי היא שיפוע transvalvular גבוה באופן חריג ³ . הוכח כי היחסים בין שיפוע transvalvular ו effectivאזור ה – epiis המצוי על פני שטח הגוף (EOAI) הוא curvilinear וכי gradients להגדיל באופן אקספוננציאלי כאשר EAA הצמוד הוא פחות מ 0.8 ל 0.9 ס"מ ² / m ² . על בסיס יחס זה, EOAI פחות מ 0.85 ס"מ ² / m ² נחשב בדרך כלל סף PPM במצב אבי העורקים ⁴ . השפעת ה- PPM על תוצאות קליניות מוקדמות ומאוחרות שנויה במחלוקת. עם זאת, דווח כי PPM שלילי משפיע על רגרסיה של החדר השמאלי hypertrophy ולכן הנורמליזציה של החדר החדר השמאלי ואת ההקלה של תסמינים ⁴ . היפרסטרופיה בחדרית שמאל מתמשכת קשורה בסיכון מוגבר להפרעות קצב ולמוות לב פתאומי.

לכן מומלץ להימנע PPM ככל האפשר ⁴ . במקרה של PPM לחיזוי החלפת החלפת שסתום אבי העורקים עם biolתחליף שסתום אוגני, האפשרויות הן: 1) לקבל את ה- PPM הנובע מהשתלת שסתום הלב קרום הלב, כאשר תחלואה של המטופל אוסרת על טכניקה אופרטיבית יותר מבחינה טכנית הדורשת השתלת תותב גדול יותר, 2) כדי להגדיל את שורש האאורטה כדי להתאים תחליף שסתום גדול יותר ⁶ , או 3) להשתיל שסתום ביולוגי סטנטס ⁷ או הומוגראפט ⁸ .

הגדלת שורש אבי העורקים דווחה כדי לשפר דימום perioperative, המחייב re-sternotomy ותמותה מוקדמת גדל ⁹ . הומוגרטורים אבי העורקים עשויים להיות פרופילים hemodynamic מעולה תוצאות טובות לטווח ארוך כאשר מושתלים על ידי מנתחים מנוסים ⁸ . עם זאת, הזמינות המוגבלת שלהם ואת שיעור מואץ של הסתיידות להפוך homografts אבי העורקים פחות מתאים תחליפי ביולוגי ביולוגי מאשר עמיתיהם,¹⁰ .

המחסור והחסרונות של הומוגראפטס גרמו לתפיסה ופיתוח של תחליפים חלופיים ביולוגיים חלופיים. למטרה זו, xenografts אבי העורקים הוכנסו לתרגול קליני ¹¹ . מצד אחד, הודות לחיסול של טבעת תפירה מסורבלת, xenografts אבי העורקים חסרי stentless יכול לשחזר את היתרונות ההמודינמיים של homografts. מצד שני, כתוצאה מיישום של הטכנולוגיה נגד הסתיידות, עמידות של xenografts אבי העורקים stentless כבר מותאם כדי להתאים ואף יעלה על תוחלת החיים של homografts ¹¹ . יתרונות Hemodynamic של xenografts אבי העורקים stentless מושגים לחלוטין על ידי השתלת שורש מלא ¹² . בניגוד לטכניקות הכללה של תת-שורש ושורש, השתרשות מלאה של שורש מציבה את קסנוגרפט האורטיקלי חסר האמצע על גבי אבי העורקים אבי העורקים, ולא בתוכו. עובדה זו undErlies את הרציונל לבחור את השורש שורש טכניקה מלאה, אשר מעניקה את יישום הקוטר התפקודי הפנימי הגדול ביותר של תחליף שסתום סטנטלס. בנוסף, שימור של סינוסים Valsalva en-BLOC עם עלוני השסתום מעדיף פתיחת יותר פיזיולוגיים תנועות סגירת ולכן תוחלת חיים ארוכה יותר של עלונים. יתרון זה תורם עוד יותר לשיפור התוצאות לטווח הארוך.

עם זאת, חששות לגבי פוטנציאל מוגבר לדימום ועל עיוות אפשרי של anastomoses כלילית ostia למנוע מספר של מנתחים לב לעבור מן החלפת שסתום אבי העורקים קלאסי עם שסתום ביולוגי stented כדי יותר מבחינה טכנית תובענית הליך המיוצג על ידי החלפת שורש מלא עם Stenless אבי העורקים xenografts.

בהתחשב היתרונות הפוטנציאליים של hemodynamic של xenografts אבי העורקים stentless, אימצנו מלא רואוהשתלת t כדי למנוע PPM בחולים עם שורשים אבי העורקים קטנים המחייבים החלפת שסתום אבי העורקים ( טבלה 1 ). במטופלים אלה, המטרה היא להשיג EOAI מוקרן של יותר מ 0.85 ס"מ ² / m ² עבור שסתום אבי העורקים החדש מושתל. כוונה זו מבוססת על דיווחים של Pibarot ועמיתים לעבודה המציגים שיפועי transvalvular גבוהים באופן בלתי מתקבל על הדעת עבור תחליפי שסתום עם EOAI מוקרן של פחות מ -0.85 ס"מ ² / m ² , עם הסיוע הלא שלם הבא של הסימפטומים והסיכון המתמשך לתוצאות שליליות ^{3 , 4} . בעקבות זיהוי ראשוני של חולים מבוגרים עם קוטר אבסולס אבי העורקים של פחות מ -20 מ"מ על אקוקרדיוגרפיה מראש טרום הניתוח שלהם, המטופלים נבחרים עוד יש שטח משטח הגוף של יותר מ 1.6 מ '. בתת קבוצה זו של המטופלים, השתלת שסתום אבי העורקים בעובי 19 מ"מ (EOA: 1.28 cm ² </Sup>) יביא EOAI מוקרן של פחות מ 0.85 ס"מ ² / m ² . בפרוטוקול זה, חולים אלה הם מועמדים להשתלה שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless. ההחלטה הסופית נעשית תוך אופרטיבית לאחר הסרת שסתום אבי העורקים. אם שסתום שסתום 19 מ"מ עבור שסתום אבי העורקים סטיק קורט עובר גם בחוזקה דרך annulus אבי העורקים והחולה הוא יציב מבחינה hemodynamically והוא יכול לסבול פעולה ארוכה יותר, השתלת השורש המלא של xenograft אבי העורקים stentless מבוצעת.

עבור xenografts אבי העורקים חסרי stentless, אנו משתמשים בשני תחליפים שסתומים זמינים מסחרית לסירוגין (לפרטים, ראה טבלה של חומרים ). שני השסתומים הם רכש מן שורש אבי העורקים שורש הנושא את שסתום אבי העורקים. הם מוכנים תוך שימוש בלחץ נמוך (0-2 מ"מ כספית) תהליך קיבוע, עם אנטי הסתיידות ( למשל, XenoLogiX) טיפול עבור שסתום אחד וחומצה אולאית אמינו alphic (AOA) נגד CAטיפול עבור האחר. אצל אותם מטופלים שאצלם 19 מ"מ עבור שסתומי הלב קרום הלבבי עובר גם בחוזקה דרך אבי העורקים של אבי העורקים, הגודל של 23 מ"מ עבור הקסנופטראפט אבי העורקים חסר האבולציה שמתאים היטב לאבנוס האאורטי, מעיד על כך שגודל xenograft האורטיקלי של 23 מ"מ הוא לְהֵבָחֵר. פרוטוקול זה מתאר בפירוט את הטכניקה של השתלת שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless, עם דגש על ניהול של קו תפר הפרוקסימלי ואת anastomoses הכליליים. המגבלות של טכניקה זו ואפשרויות חלופיות נדונים.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות המוסדיות של ועדת האתיקה למחקר אנושי. 1. בחירה מראש של החולה באמצעות echocardiography preoperative, לזהות חולים עם קוטר אבי העורקים מוערך אביזר של פחות מ 20 מ"מ. היו מו…

Representative Results

ניתוח סטטיסטי הערכים של אזור פתח אפקטיבי אפקטיבי המצוי על פני השטח של הגוף (EOAI, cm 2 / m 2 ) עבור מושתל stortless xenografts אבי העורקים בגודל 23 מ"מ באים לידי ביטוי באמצעים ± SD לעומת EOAI מחושב של שס?…

Discussion

מחקר זה מדווח על תיאור מפורט של הטכניקה הכירורגית של החלפת שורש השורש המלא, תוך שימוש ב- xenografts אבי העורקים חסרי האונים בחולים עם שורשים אבי העורקים הקטנים. תחלואה ותמותה מוקדמים נמוכים מאוד, ומשווים לטובה עם דיווחים אחרים. סתימות מוחלטת של הלב כלילית מהווים הגבלה ?…

Materials

Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Valve subsitutes:
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm	Edwards	2500P-23	anti-calcification XenoLogiX treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Edwards	1170
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Medtronic	7900
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis:
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7