लघु महाधमनी जड़ों के साथ मरीजों में स्टेंटलेस ऑर्टिक एक्सनॉफ्ट्स द्वारा पूर्ण-रूट ऑर्टिक वाल्व रिप्लेसमेंट
Summary
स्टेंटहीन महाधमनी xenograft द्वारा पूर्ण रूट महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में एक व्यवहार्य विकल्प है। हम, अस्थायी महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए एक तकनीक का वर्णन करते हैं, समीपस्थ सिवनी लाइन और कोरोनरी एनास्टोमोसेस के प्रबंधन पर जोर देते हैं, और इसकी सीमाएं और वैकल्पिक विकल्प पर चर्चा करते हैं।
Abstract
छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में जैविक वाल्व विकल्प के साथ एक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है, स्टेंट पेरैकार्डियल वाल्व का आरोपण कार्यशील आवश्यकताओं को पूरा नहीं कर सकता है। एक बहुत छोटा सटे पेरिआर्डिअल वाल्व का आरोपण, जिसके परिणामस्वरूप एक प्रभावी छिद्र क्षेत्र 0.85 सेमी 2 / मी 2 से कम शरीर की सतह क्षेत्र में अनुक्रमित होता है, को कृत्रिम अंग रोगी बेमेल (पीपीएम) माना जाता है। एक पीपीएम नकारात्मक बायां निलय हाइपरट्रॉफी के प्रतिगमन को प्रभावित करता है और इस तरह बाएं निलय के कार्य का सामान्यीकरण और लक्षणों का उन्मूलन। लगातार बाएं निलय हाइपरट्रॉफी अतालता और अचानक हृदय की मृत्यु के खतरे से जुड़ा हुआ है। उम्मीद के मुताबिक पीपीएम के मामले में, तीन विकल्प हैं: 1) पीपीएम को एक सटे पेरिआर्डियल वाल्व के आरोपण के परिणामस्वरूप स्वीकार करते हैं, जब रोगी के कॉमरोबिडिटीज अधिक तकनीकी रूप से बड़े कृत्रिम अंग निकालना के ऑपरेटिव तकनीक की मांग करने से मना करते हैं, 2)महाद्वीपीय जड़ एक बड़ा स्टेंट वाले वाल्व विकल्प को समायोजित करने के लिए, या 3) स्टेंटलेस जैविक वाल्व या एक होमोग्रेट को प्रत्यारोपित करने के लिए। स्टेंट पेरैकार्डियल वाल्व के साथ शास्त्रीय महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की तुलना में, स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण रूट इम्प्लांटेशन एक दिए गए मरीज में 3-4 मिमी बड़ा वाल्व लगाने की संभावना प्रदान करता है, इस प्रकार ट्रांसव्लव्युलर ग्रेडियेंट्स में महत्वपूर्ण कमी की अनुमति देता है। हालांकि, कई हड्डियों के सर्जनों में स्टेंट पेरिकार्डियल वाल्वों के साथ एक शास्त्रीय महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन को बदलने के लिए अनिच्छुक हैं और स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के अधिक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण पूर्ण-रूट आरोपण में कठोर महाधमनी xenografts के संभावित hemodynamic फायदे को देखते हुए, हम महाधमनी जड़ों एक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता के साथ रोगियों में पीपीएम से बचने के लिए पूर्ण रूट आरोपण अपनाया है। यहां, हम विस्तार से एक कठोर महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए एक तकनीक का वर्णन करते हैं, जिसमें समीपस्थ सिवनी लाइन के प्रबंधन पर बल दिया जाता हैडी कोरोनरी एनास्टोमोसेस इस तकनीक की सीमाएं और वैकल्पिक विकल्प पर चर्चा की जाती है।
Introduction
65 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के लिए जैविक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की सिफारिश की जाती है 1 छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में, निर्माता द्वारा दी गई आकार के आकार के आधार पर एक संतृप्त जैविक वाल्व के विकल्प का आरोपण कार्यशील आवश्यकताओं को पूरा नहीं कर सकता है। इस स्थिति में, रहिमटोला ने सबसे पहले कृत्रिम अंग-रोगी बेमेल (पीपीएम) का वर्णन किया था : " रोगी में सम्मिलित होने के बाद प्रभावी कृत्रिम वाल्व क्षेत्र सामान्य मानव वाल्व से कम है, जब बेमेल को उपस्थित माना जा सकता है " 2 । वाल्व कृत्रिम अंग का प्रभावी छिद्र क्षेत्र मरीज के शरीर के आकार से संबंधित होता है और सामान्यतः रोगी के शरीर की सतह के क्षेत्र में होता है। एक बहुत छोटा कृत्रिम वाल्व के हेमोडायनामिक परिणाम एक असामान्य रूप से उच्च ट्रांसवल्यूलेटर ग्रेडिएंट 3 है । यह दिखाया गया है कि ट्रांसव्लव्युलर ढाल और प्रभाव के बीच संबंधशरीर की सतह क्षेत्र (ईओएआई) के लिए अनुक्रमित ई-छिद्र क्षेत्र क्षैतिज होता है और जब यह अनुक्रमित ईओए 0.8 से 0.9 सेमी 2 / मी 2 से कम हो इस संबंध के आधार पर, ईओएआई 0.85 सेमी से कम 2 / एम 2 सामान्यतः महापौर स्थिति 4 में पीपीएम के लिए सीमा के रूप में माना जाता है। प्रारंभिक और देर से नैदानिक परिणामों पर पीपीएम के प्रभाव विवादास्पद हैं। हालांकि, यह सूचित किया गया है कि पीपीएम नकारात्मक बायां निलय हाइपरट्रॉफी के प्रतिगमन को प्रभावित करता है और इस तरह बाएं निलय कार्य का सामान्यीकरण और लक्षणों का उन्मूलन 4 । लगातार बाएं निलय हाइपरट्रॉफी अतालता का अचानक खतरा और अचानक हृदय मृत्यु 5 से जुड़ा हुआ है।
इसलिए, पीपीएम को जितना संभव हो उतना 4 से बचने की सलाह दी जाती है। एक बीओएल के साथ एक नियोजित महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए एक उम्मीद के मुताबिक पीपीएम के मामले मेंओजीकल वाल्व विकल्प, विकल्प हैं: 1) पीटीपी को स्वीकार करने के लिए जिसके कारण रोगी के कॉमरोबिडीट्स को एक अधिक कृत्रिम तंत्र की मांग करने के लिए एक बड़े कृत्रिम अंग को प्रत्यारोपण करने के लिए रोकथाम किया जाता है, 2) को समायोजित करने के लिए महाधमनी जड़ को विस्तारित करने के लिए एक बड़ा दबंग वाल्व विकल्प 6 , या 3) एक कठोर जैविक वाल्व 7 या homograft 8 इम्प्लांट करने के लिए
महाधमनी जड़ वृद्धि के लिए पेरीओपरेटिक रक्तस्राव को बढ़ाने के लिए सूचित किया गया है, एक पुनः स्टेरनेटोमीटी की आवश्यकता है और प्रारंभिक मृत्यु दर 9 बढ़ रही है महाद्वीपीय homografts उत्कृष्ट hemodynamic प्रोफाइल और अच्छा दीर्घकालिक परिणाम हो सकता है जब अनुभवी सर्जन द्वारा प्रत्यारोपण 8 हालांकि, उनकी सीमित उपलब्धता और कड़ा हो जाना की त्वरित दर महाप्राणिक homografts उनके समकक्ष से तुलना में कम उपयुक्त जैविक वाल्व विकल्प बनाते हैं, मस्तिष्क stentless महाधमनी एक्सएनोग्रेट्स 10
होमोग्रेट की कमी और कमियां ने वैकल्पिक जैविक वाल्व के विकल्पों की गर्भाधान और विकास को प्रेरित किया है। इस उद्देश्य के लिए, क्लिनिकल अभ्यास 11 में स्टेंटलेस महाधमनी xenografts पेश किए गए थे। एक ओर, बोझिल सिलाई की अंगूठी के उन्मूलन के लिए धन्यवाद, कठोर महाधमनी xenografts homografts के hemodynamic लाभ पुन: उत्पन्न कर सकते हैं। दूसरी ओर, विरोधी कैल्शियम तकनीक के आवेदन के परिणामस्वरूप, कठोर महाधमनी xenografts के स्थायित्व को मिलान करने के लिए अनुकूलित किया गया है और यहां तक कि होमोग्रेट 11 की लंबी उम्र भी अधिक है। स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के Hemodynamic लाभ पूरी तरह से पूर्ण-रूट इम्प्लांटेशन 12 से प्राप्त कर रहे हैं। उपकोनोररी और जड़ में शामिल तकनीकों के विपरीत, पूर्ण-रूट इम्प्लांटेशन महाधमनी ऐनलस के ऊपर स्टेंटलेस महाधमनी xenograft को स्थान देता है, और इसके अंदर नहीं। यह तथ्य undपूर्ण रूट प्रत्यारोपण तकनीक का चयन करने के लिए तर्क को समाप्त कर देता है, जो स्टेंटलेस वाल्व विकल्प के सबसे बड़े आंतरिक कार्यात्मक व्यास के क्रियान्वयन को अनुदान देता है। इसके अलावा, वाल्व पत्रक के साथ वलसाल्वा साइनस एन-ब्लोक का संरक्षण अधिक शारीरिक उद्घाटन और समापन आंदोलनों के पक्ष में है और इसलिए लिफ़ाफ़लेट की अब तक की जीवन प्रत्याशा है। यह लाभ लंबी अवधि के परिणाम 12 के सुधार के लिए योगदान देता है
हालांकि, रक्तस्राव की संभावित क्षमता और कोरोनरी ओस्टिया एनास्टोमोस के संभावित विरूपण के संबंध में चिंताओं से हृदय रोगियों के कई सर्जनों को एक शास्त्रीय महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन से एक संतृप्त जैविक वाल्व के साथ स्थानांतरित करने के लिए अधिक तकनीकी रूप से मांग की गई प्रक्रिया को पूर्ण-रूट प्रतिस्थापन द्वारा प्रस्तुत किया गया है स्टेंटलेस महाधमनी xenografts
Stentless महाधमनी xenografts के संभावित hemodynamic लाभ को देखते हुए, हम पूरी तरह से अपनाया हैएक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन ( तालिका 1 ) की जरूरी छोटी महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में पीपीएम से बचने के लिए टी आरोपण। इन रोगियों में, नए प्रत्यारोपित महाधमनी वाल्व के लिए 0.85 सेमी 2 / मी 2 से अधिक की अनुमानित ईओएआई प्राप्त करना है। यह इरादा पिररोट और सह कार्यकर्ताओं की रिपोर्टों पर आधारित है जो वाल्व विकल्प के लिए एक स्वीकार्य उच्च ट्रान्स्वावल्युलर ग्रेडियेंट दिखाते हैं जिनकी 0.85 सेमी से कम 2 / एम 2 की अनुमानित ईओएआई होती है, साथ ही लक्षणों की अपूर्ण राहत और प्रतिकूल परिणामों का लगातार खतरा 3 , 4 प्रौढ़ रोगियों की प्रारंभिक पहचान के बाद उनके पूर्व-ऑपरेटिव एकोकार्डियोग्राफी पर 20 मिमी से कम के महाधमनी वृषण व्यास के साथ, रोगियों को आगे 1.6 मी 2 से अधिक के शरीर की सतह क्षेत्र के लिए चुना जाता है। मरीजों के इस उपसमूह में, 1 9-मिमी स्टेंट पेरिकार्डियल महाधमनी वाल्व (ईओए: 1.28 सेमी 2) का आरोपण </Sup>) 0.85 सेमी से कम 2 / मी 2 की अनुमानित ईओएआई का परिणाम होगा इस प्रोटोकॉल में, ये मरीज़ स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण के लिए उम्मीदवार हैं। महाधमनी वाल्व को हटाने के बाद अंतिम निर्णय आंतरिक रूप से किया जाता है। यदि 1 9-मिमी के वाल्व के एसोसिएटर के लिए सटे पेरीकार्डियल महाधमनी वाल्व महाधमनी एनलस के माध्यम से बहुत कसकर गुजरता है और मरीज हेमोडायनीमिक स्थिर है और एक लंबे समय तक ऑपरेशन को सहन कर सकता है, तो स्टेंटलेस महाधमनी xenograft का पूर्ण-रूट इम्प्लांट किया जाता है।
कठोर महाधमनी xenografts के लिए, हम दो वाणिज्यिक रूप से उपलब्ध वाल्व विकल्प का एक दूसरे के लिए उपयोग करते हैं (विवरण के लिए, सामग्री की तालिका देखें) दोनों वाल्व महासागरीय वाल्व वाले पोर्क महाधमनी जड़ से खरीदे जाते हैं। वे एक वाल्व और अल्फा एमिनो ओलिक एसिड (एओए) एंटी-सीए के लिए कम-दबाव (0-2 एमएमएचजी) निर्धारण प्रक्रिया का उपयोग कर तैयार कर रहे हैं, जिसमें कैल्शिफिकेशन विरोधी ( उदा। एक्सनोलोगिएक्स)अन्य के लिए लिपिक उपचार उन रोगियों में, जिनके लिए 1 9 मिमी के एसएस्टर के लिए सटे पेरिआर्डिअल वाल्व महाधमनी वृषण के माध्यम से बहुत-बहुत गुजरता है, महाधमनी वायुसेना में सख्त महाधमनी xenograft फिटिंग के लिए 23 मिमी आकार वाला यह दर्शाता है कि 23 मिमी का स्टेंटलेस महाधमनी xenograft आकार चुना जाना इस प्रोटोकॉल में विस्तार से वर्णन किया गया है कि स्टेंटलेस महाधमनी xenografts के पूर्ण-रूट आरोपण की तकनीक, समीपस्थ सिवनी लाइन और कोरोनरी एनास्टोमोसेस के प्रबंधन पर जोर देने के साथ। इस तकनीक की सीमाएं और वैकल्पिक विकल्प पर चर्चा की जाती है।
Protocol
Representative Results
Discussion
इस अध्ययन में छोटे महाधमनी जड़ों वाले रोगियों में स्टेंटहीन महाधमनी xenografts का उपयोग कर पूर्ण-रूट महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के सर्जिकल तकनीक का विस्तृत विवरण प्रस्तुत किया गया है। प्रारंभिक रुग्णता …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
यह काम आरटी के स्विस कार्डियोवास्कुलर फाउंडेशन से अनुदान द्वारा समर्थित था
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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