Full-rot Aortic Valve Replacement av Stentless Aortic Xenografts hos pasienter med små Aortic røtter

Summary

Full-rot aortaklaff erstatning med stentless aorta xenograft er et levedyktig alternativ hos pasienter med små aorta røtter. Vi beskriver, en teknikk for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater, med vekt på styring av proksimal suturlinje og koronaranastomoser, og diskutere dens begrensninger og alternative alternativer.

Abstract

Hos pasienter med små aorta-røtter som trenger en utskifting av aortaklep med biologiske ventilsubstitutter, kan implantasjonen av den stentede perikardialventilen kanskje ikke tilfredsstille funksjonelle behov. Implantasjonen av en for liten stented perikardialventil, som fører til et effektivt åpningsområde indeksert til et kroppsareal mindre enn 0,85 cm ² / m ² , betraktes som protesepatient mismatch (PPM). En PPM påvirker negativt regresjonen av venstre ventrikulær hypertrofi og dermed normalisering av venstre ventrikulær funksjon og lindring av symptomer. Vedvarende venstre ventrikulær hypertrofi er forbundet med økt risiko for arytmier og plutselig hjertedød. Når det gjelder forutsigbar PPM, er det tre alternativer: 1) godta PPM som følge av implantasjonen av en stented perikardialventil når komorbiditeter av pasienten forbyder den mer teknisk krevende operative teknikken for å implantere en større protese, 2) forstørreAorta rot for å imøtekomme en større stented ventil erstatning, eller 3) implantere en stentless biologisk ventil eller en homograft. Sammenlignet med klassisk aortaklaff erstatning med stented perikardial ventiler, gir fullrot implantasjon av stentløse aorta xenografter muligheten til å implantere en 3-4 mm større ventil i en gitt pasient, og dermed tillate betydelig reduksjon av transvalvulære gradienter. Imidlertid er en rekke hjertekirurger motvillige til å omdanne en klassisk aortaklaff erstatning med stented perikardial ventiler til den mer teknisk utfordrende fullrot implantasjon av stentløse aorta xenotransplantater. Gitt de potensielle hemodynamiske fordelene ved stentless aorta xenotransplantater, har vi vedtatt fullrot-implantasjon for å unngå PPM hos pasienter med små aorta-røtter som krever utskifting av aortaklaff. Her beskriver vi i detalj en teknikk for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater, med vekt på styringen av den proksimale suturlinjen enD koronar anastomoser. Begrensninger av denne teknikken og alternative alternativer diskuteres.

Introduction

Utskifting av biologisk aortaklaff anbefales for pasienter over 65 år ¹ . Hos pasienter med små aorta-røtter, kan implanteringen av en stented biologisk ventil-erstatning basert på merket størrelse gitt av produsenten, kanskje ikke tilfredsstille funksjonelle behov. I denne situasjonen beskrev Rahimtoola først protesepatient mismatchen (PPM) som følger: " Feilpasning kan anses å være til stede når det effektive prostetiske ventilområdet, etter innføring i pasienten, er mindre enn det for en normal human ventil " ² . Det effektive åpningsområdet for ventilprotesen skal være relatert til pasientens kroppsstørrelse og, mer vanlig, til pasientens kroppsoverflate. Den hemodynamiske konsekvensen av en for liten prostetisk ventil er en unormalt høy transvalvulær gradient ³ . Det har vist seg at forholdet mellom transvalvulær gradient og effektivEt åpningsområde som er indeksert til kroppsoverflateområdet (EOAI) er krumlinjet og at gradienter øker eksponentielt når den indekserte EOA er mindre enn 0,8 til 0,9 cm2 / m2. På grunnlag av dette forholdet betraktes en EOAI mindre enn 0,85 cm ² / m generelt som terskelen for PPM i aorteposisjonen ⁴ . Virkningen av PPM på tidlig og sent klinisk utfall er kontroversielt. Det har imidlertid blitt rapportert at PPM negativt påvirker regresjonen av venstre ventrikulær hypertrofi og dermed normalisering av venstre ventrikulær funksjon og lindring av symptomer ⁴ . Vedvarende venstre ventrikulær hypertrofi er forbundet med økt risiko for arytmier og plutselig hjertedød ⁵ .

Det er derfor tilrådelig å unngå PPM så mye som mulig ⁴ . I tilfelle av en forutsigbar PPM for en planlagt aortaklaff erstatning med en biolOgical ventil erstatning, alternativene er: 1) å akseptere PPM som følge av implantasjonen av en stented perikardial ventil når comorbidities av pasienten forby en mer teknisk krevende operativ teknikk for å implantere en større protese, 2) å forstørre aorta rot for å imøtekomme En større stentventil-erstatning ⁶ eller 3) for å implantere en stentløs biologisk ventil ⁷ eller homograft ⁸ .

Aortisk rotforstørrelse har blitt rapportert for å øke perioperativ blødning, noe som krever re-sternotomi og økende tidlig dødelighet ⁹ . Aortahomografter kan ha gode hemodynamiske profiler og gode langsiktige resultater når de blir implantert av erfarne kirurger ⁸ . Imidlertid gjør deres begrensede tilgjengelighet og den akselererte kalsifiseringshastighet aorta-homotransplantater mindre egnede biologiske ventilsubstitutter enn deres motstykke, porcine stentless aorta xEnografer ¹⁰ .

Mangelen og ulempene ved homotransplantatene har ført til utarbeidelse og utvikling av alternative biologiske ventilsubstitutter. Til dette formål ble stentløse aorta xenografer innført i klinisk praksis ¹¹ . På den ene siden, takket være eliminering av den besværlige syringen, kan stentløse aorta xenografter reproducere de hemodynamiske fordelene ved homotransplantater. På den annen side, som følge av anvendelsen av anti-forkalkningsteknologi, har holdbarheten til stentløse aorta xenotomer blitt optimalisert for å matche og til og med overstige levetiden til homotransplantatene ¹¹ . Hemodynamiske fordeler av stentløse aorta xenotomer oppnås fullstendig ved fullrotsimplantasjon ¹² . I motsetning til subcoronary og root inclusion teknikker, plasserer fullrot implantasjon den stentløse aorta xenograft på toppen av aorta ringrommet, og ikke inne i den. Dette fakta undDet er grunnen til å velge fullrot-implanteringsteknikken, som gir implementering av den største interne funksjonelle diameteren til den stentløse ventilens erstatning. I tillegg favoriserer Valsalva sinus-blokkene med ventilbladene mer fysiologiske åpnings- og lukkingsbevegelser og dermed lengre levetid for brosjyrene. Denne fordelen bidrar videre til forbedring av langsiktige resultater ¹² .

Imidlertid hindrer bekymringer med hensyn til det økte potensialet for blødning og for mulig forvrengning av koronarostiaanastomoser at en rekke hjertekirurger fra å skifte fra en klassisk aortaklaff erstatning med en stented biologisk ventil til den mer teknisk krevende prosedyre representert ved fullrot erstatning med Stentless aorta xenotransplantater.

Gitt de potensielle hemodynamiske fordelene ved stentløse aorta xenotransplantater, har vi vedtatt full-rooT-implantering for å unngå PPM hos pasienter med små aorta-røtter som krever utskifting av aortaklaff ( tabell 1 ). I disse pasientene er målet å oppnå et projisert EOAI på mer enn 0,85 cm ² / m ² for den nylig implanterte aortaklappen. Denne hensikten er basert på rapportene fra Pibarot og medarbeidere som viser en uakseptabelt høy transvalvulær gradient for ventilsubstitutter med en projisert EOAI på mindre enn 0,85 cm ² / m ² , med den etterfølgende ufullstendige symptomavlastning og vedvarende risiko for uønskede utfall ^{3 , 4} . Etter den første identifikasjonen av voksne pasienter med en aortisk ringdiameter på mindre enn 20 mm på deres preoperative ekkokardiografi, blir pasientene videre valgt for å ha et kroppsareal på mer enn 1,6 m ² . I denne undergruppen av pasienter ble implantasjonen av en 19 mm stented perikardial aortaklaff (EOA: 1,28 cm2 </Sup>) ville resultere i et projisert EOAI på mindre enn 0,85 cm ² / m ² . I denne protokollen er disse pasientene kandidater for fullrotsimplantasjonen av stentløse aorta xenotransplantater. Den endelige avgjørelsen gjøres intraoperativt etter fjerning av aortaklappen. Hvis en 19 mm ventilforsterker for stented perikardial aortaklaff passerer for tett gjennom aorta ringrommet og pasienten er hemodynamisk stabil og kan tolerere en lengre drift, utføres fullrot implantasjonen av en stentløs aorta xenograft.

For de stentløse aorta xenografene bruker vi to kommersielt tilgjengelige ventilsubstitutter utveksling (for detaljer, se Materialetabellen ). Begge ventiler er anskaffet fra den porøse aorta roten som bærer aortaklappen. De fremstilles ved hjelp av en lavtrykks (0-2 mmHg) fikseringsprosess, med anti-forkalkning ( f.eks. XenoLogiX) behandling for en ventil og a-aminoalleinsyre (AOA) anti-caLcification behandling for den andre. I de pasientene som 19 mm-senteret for stented perikardial ventiler passerer for tett gjennom aorta-ringrommet, angir 23 mm sizer for stentløs aorta xenograftmontering godt i aorta ringrommet at den stentløse aorta xenograftstørrelsen på 23 mm er til Velges. Denne protokollen beskriver i detalj teknikken for fullrotsimplantasjon av stentløse aorta xenotransplantater, med vekt på styring av proksimal suturlinje og koronaranastomoser. Begrensninger av denne teknikken og alternative alternativer diskuteres.

Protocol

Protokollen følger de institusjonelle retningslinjene i den humanforskningsetiske komiteen. 1. Forvalg av pasienten Ved hjelp av preoperativ ekkokardiografi, identifiser pasienter med en estimert aortisk ringdiameter på mindre enn 20 mm. Vær oppmerksom på at preoperativ ekkokardiografi i noen ganger kan være misvisende i kraftig forkalkede aorta ventiler og annuli. Velg fra disse pasientene en undergruppe med et kroppsareal større enn 1,6 m 2 . …

Representative Results

Statistisk analyse Verdiene av projisert effektivt åpningsområde indeksert til kroppsoverflatearealet (EOAI, cm 2 / m 2 ) for implanterte stentløse aorta xenotater dimensjonert 23 mm, uttrykkes som middel ± SD og sammenlignet med beregnet EOAI av stented perikardiale ventiler 4 mm mindre ( Dvs. 19 mm) ved hjelp av den ikke-parametriske Mann Whitney-testen. I tabell 2 sammenlignes kontinuerlige v…

Discussion

Denne studien rapporterer en detaljert beskrivelse av kirurgisk teknikk for fullrot aortaklaff erstatning ved bruk av stentløse aorta xenografter hos pasienter med små aorta røtter. Tidlig sykelighet og dødelighet er svært lav og sammenlignes gunstig med andre rapporter ⁷ . Kraftig forkalket koronarostia utgjør en anatomisk begrensning for denne teknikken. En annen ulempe ved denne teknikken er representert av pasienter med dårlig generell tilstand som ikke ville tolerere lengre oper…

Materials

Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Valve subsitutes:
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm	Edwards	2500P-23	anti-calcification XenoLogiX treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Edwards	1170
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Medtronic	7900
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis:
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7