Хирургического обучения модели: Приобретение навыков в Fetoscopic лазерная фотокоагуляция диамниальные дихориально Twin плаценты, используя реалистичные тренажеры

Summary

Практикующих конкретные навыки необходимые для fetoscopic лазерная коагуляция диамниальные плацентарной анастомозов на реалистичных моделей может помочь в преодолении крутой кривой обучения, связанные с этой процедурой, которая сейчас рассматривается как менее опытных хирургов уровень ухода за синдрома Твин близнец переливания.

Abstract

Fetoscopic лазерная коагуляция артерио венозных анастомозов (АВА) в диамниальные плаценты является стандартом ухода за синдрома переливания Одноместный Двухместный (ТТЦ), но является технически сложным и может привести к значительным осложнениям. Приобретение и сохранение необходимых хирургических навыков требуют последовательной практики, критические нагрузки и время. Обучение на реалистичные хирургические тренажеры потенциально может сократить этот крутой кривой обучения и позволяет несколько процедурной приобрести процедура специфические навыки одновременно. Здесь мы описываем реалистичные тренажеры позволяют пользователя знакомство с оборудованием и конкретные меры в хирургическом лечении ТТЦ, включая fetoscopic обработку, подходы к передней и задней плаценты, признание анастомозов и эффективным коагуляции сосудов. Мы описываем навыки, которые особенно важны в проведении плацентарной лазерная коагуляция, что хирург может практиковаться на модели и применять в клинический случай. Эти модели могут быть легко адаптированы в зависимости от наличия материалов и требуют стандартного оборудования зудом. Такие системы профессиональной подготовки дополняют традиционные хирургические ученичества и может быть полезным СПИД медицины плода единиц, которые предоставляют эту услугу клинических.

Introduction

Приобретение новой, минимально инвазивной хирургической техники часто использует традиционные хирургические ученичества модель, в которой человек узнает от наблюдения экспертов хирург работают на живой пациента и в конечном счете выполняет технику под Закройте¹надзор. Этот проверенный временем модель часто ограничивает прохождение знаний от наставника к отдельным обучаемого и сильно зависит от наличия ресурсов как средства обучения и пациента обслуживаемую². Fetoscopic хирургия является примером высокого риска минимально инвазивной хирургии, выполненных на недоношенных личности во время беременности, в котором есть риски для матери и плода. Как с любой хирургической процедуры, более высокий уровень сложности возникают на первоначальный крутой наклон кривой обучения. Таким образом операции обычно выполняются наиболее старших или квалифицированным хирургом для того, чтобы удовлетворить Критический объем дел, чтобы оптимизировать результаты пациента³.

Хорошие навыки зудом имеют важное значение для будущего плода терапии, которая стремится быть минимально инвазивной, даже в том, что касается исправления структурных дефектов^4,5,6. Fetoscopic хирургия является технически сложным и есть риски для безопасности пациентов, связанные с практика и развитие новых навыков в условиях реальной жизни театра. Даже создала хирургов требуют времени и последовательной практики на нескольких пациентов, чтобы приобрести опыт, навыки устранения неполадок, когда возникают трудности и инстинкт, чтобы предсказывать и избежать ошибок в новой и сложной процедурой. Существует менее терпимо для субоптимальные результаты обычно ассоциируется с начинающих процедурной⁷. Хотя важно не ставить под угрозу безопасность пациента во время первоначального внедрения fetoscopic хирургии, существует также необходимость повышения эффективности, с которой навыки и знания приобретают все процедурной, особенно в небольших клинических единицы, только начинают практиковать зудом. Альтернативная система дополняет традиционное ученичество необходима для решения задач фондов ограниченную подготовку и маленького пациента базы на котором освоить эти высоко специализированные процедуры. Процедурные обучения, который может быть сокращен кривых и осложнений, уменьшена путем обучения на высококачественные машины или трупной Животные модели, посвященный традиционного наставничества или дальних proctorship и ориентированных на процедура поэтапного обучения^{8, 9,10,11}. Ознакомление с fetoscope манипуляции, внутриматочная ориентации сосудистой экватора, и лазерной коагуляции перед выполнением фактической операции имеет потенциал для сокращения оперативного осложнений^12,13. Эта подготовка может сократить кривую обучения для новых операторов как они мастер основные навыки на модели реалистичные ткани.

Монозиготных твиннинг происходит с единой частотой во всем мире, влияющих на 3-5 на 1000 беременностей, и 75% монозиготных близнецов с диамниальные дихориально (ВССГО) плацентации на значительный риск для ТТЦ, который в настоящее время усложняет около 10-15% ВССГО беременности, или 1-3 на 10 000 живорождений¹⁴. Заболеваемости, как ожидается, увеличится с частотой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в котором есть 2 12-fold увеличения в monozygosity^{15,16,,1718,19}. ТТЦ возникает от однонаправленной между плода кровотока через глубокие intraplacental AVA. Без лечения, это носит 60-100% смертности и значительные заболеваемости для выживших плодов^20,21,22.

Селективный fetoscopic лазерная коагуляция (ПСЗР) только лечебные вмешательства, направленные на спасение обоих близнецов через fetoscopic идентификации и абляции обидеть Ава и считается стандарт медицинской помощи в ТТЦ этапа II-IV (~ 93% всех случаев) в беременностей в < 26 недель гестации, с клинических исследований в прогресс, чтобы определить, если он должен применяться также для выбранного этапа я болезни^23,24,25. ПСЗР несет общую перинатальную выживания ~ 70% с более высокой вероятностью более продвинутые беременности и рождения выше весов доставки^26,27 и считается превосходит другие вмешательства, поскольку он непосредственно исправляет лежащие в основе патологии ТТЦ^28,29,30. Вмешательство, сам не без осложнений, и лазерное лечение ТТЦ ассоциируется с повторения (0-16%), перинатальной смертности (~ 35%) и 5-20% шанс долгосрочной инвалидности неврологических²³. Приобретение правильных навыков, создание опыта более крутой кривой обучения, соблюдение международных стандартов fetoscopic практики и поддержание хирургической ловкость крайне важна для обеспечения лучших результатов в этой сложной болезни^{13 ,,3132,33}. Это часто зависит от финансовых и людских ресурсов и Критический объем дел, которые может занять значительное время для приобретения³⁴. Установленным плода терапии центры в настоящее время сосредоточены в Западной Европе и Северной Америке, но бум прогнозируемого населения (и, таким образом, новый беременности) главным образом повлияет на Азии и Африки^35,36. Таким образом можно ожидать увеличение заболеваемости плода поддаются внутриутробное лечение аномалий в этих популяциях нижней ресурсов. Задача, которую необходимо решать как региональный приоритет³⁷является распространение специализированных услуг, таких как fetoscopic хирургии. Новые центры плода терапии в этих регионах должны надежно обеспечивают ПСЗР услуг для удовлетворения потребностей их общин, но значительные инвестиции и время необходима для новых центров для достижения эквивалентных результатов как установленных,^{38, 39 , 40 , 41}.

Вылетающие из модели ресурсов тяжелый обучения будет способствовать столь необходимой распространения навыков и знаний в общинах, в которых существует большой спрос на него. Традиционные хирургические ученичества по-прежнему актуальны, однако менее практичным для многих небольших клинических подразделений, как это много времени и ресурсов и ограничивает прохождение знаний и навыков для одного слушателя одновременно. Тренажерной подготовки под proctorship более применимым в более широком масштабе и облегчает прохождение знаний и навыков, передается от одного эксперта для множества людей через семинары и регулярной профессиональной подготовки надежных тканей модели^{13, 42 , 43}. было высказано мнение о том, что, из-за своей редкости, ТТЦ лечения должны накапливаться в высоко скоросных плода центров для улучшения своих результатов. Тем не менее существует также необходимость в создании новых центров плода ухода для улучшения доступа пациента к лечению. Новые центры обслуживания плода, как Национальная Университетская больница в Сингапуре (НУХ), нужно будет придерживаться определенных руководящих принципов в целях сохранения их хирургического результаты, т.е., Сирирай-NUH proctorship системы, как показано на рисунке 1³⁷ .

В этой статье мы будем описывать систему на основе модели, с которой новые процедурной можно пройти профессиональное обучение в тандеме под руководством экспертов Проктор, и какие навыки может быть осуществлено для поддержания хирургической ловкость в длинные интервалы между пациентов. Мы будем делиться практическим очков от нашего опыта в больнице Сирирай в Бангкоке и НУХ в Сингапуре в инициировании плода терапии^6,,4445.

Protocol

Коллекции человеческой плаценты от срок поставки был одобрен Советом конкретных Обзор домена НУХ Сингапура (DSRB C/00/524) и Сирирай институциональных Наблюдательный Совет (территории 704/2559) госпиталя Сирирай в Бангкоке. Во всех случаях пациенты дал отдельных обоснованное письменное соглас…

Representative Results

Основные требования к зудом симулятор являются прозрачные «кожа», который позволяет ультразвуковой визуализации плаценты в модель и модель представитель ВССГО плаценты. Симулятор, показанные здесь была разработана на Сирирай больнице (Бангкок) и является закрытой с…

Discussion

Навыки, практикуется на тренажере зудом и на моделях ткани охватывают большинство технических возможностей, необходимых для ПСЗР. Преимущества обучения на эти модели включают в себя обучение одновременно обрабатывать ультразвуковой зонд и fetoscope, знакомство с обработки прямых и криво?…

Materials

Fetoscopic Simulator	Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand	NA.	Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder	Olympus Singapore	Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder	Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe	GE Healthcare Singapore	GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)	Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630AA	Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630 KF	Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11506AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11508AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre	Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore	S/N D60-353	Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W)
Laser fibre	400-600µm laser fiber	Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613	Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser.
Large plastic container with ultrasound transparent skin;	NA	NA.	Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation.
Pig bladder and small mid-gestation placenta	NA	NA.	Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation