Modèle de formation chirurgicale : Acquisition de compétences en Photocoagulation Laser Fetoscopic du Placenta de jumeaux monochorioniques Diamniotic à l’aide de simulateurs réalistes
Summary
Pratiquer les compétences spécifiques nécessaires à la coagulation laser fetoscopic de monochorioniques placentaire anastomoses sur des modèles réalistes peuvent aider les chirurgiens moins expérimentés en surmontant la courbe d’apprentissage abrupte associée à cette procédure qui est maintenant considérée comme la norme de diligence pour syndrome de transfusion de jumeau-jumelle.
Abstract
Fetoscopic laser coagulation des anastomoses artério-veineuses (AVA) dans un placenta monochorioniques est la norme de diligence pour syndrome de transfusion de jumeau-jumelle (TTT), mais est techniquement difficile et peut conduire à des complications importantes. Obtenir et conserver les compétences chirurgicales nécessaires exigent une pratique constante, une charge critique et une heure. Formation sur simulateurs chirurgicaux réalistes pouvant potentiellement diminuer cette courbe d’apprentissage abrupte et permet plusieurs spécialistes afin d’acquérir les compétences propres à la procédure en même temps. Nous décrivons ici réalistes simulateurs conçus pour permettre la familiarité de l’utilisateur avec l’équipement et les étapes spécifiques nécessaires dans le traitement chirurgical du TTT, y compris la manutention fetoscopic, approches de placenta antérieur et postérieur, reconnaissance des anastomoses et efficace coagulation des vaisseaux. Les auteurs décrivent les compétences qui sont particulièrement importants dans le cadre de coagulation placentaire laser que le chirurgien peut pratiquer sur le modèle et appliquer dans un cas clinique. Ces modèles peuvent être adaptés facilement selon la disponibilité des matériaux et requièrent un équipement foetoscopie standard. Ces systèmes de formation sont complémentaires aux apprentissages chirurgicales traditionnels et peuvent être des aides utiles pour des unités de médecine foetale qui fournissent ce service clinique.
Introduction
L’acquisition d’une technique chirurgicale mini-invasive nouveau souvent emploie le modèle de l’apprentissage chirurgical traditionnel dans lequel un individu apprend en observant un chirurgien expert fonctionnent sur un patient vivant et effectue par la suite la technique en vertu étroite surveillance du1. Ce modèle séculaire souvent limite le passage des connaissances du mentor à chaque stagiaire et dépend fortement de la disponibilité des ressources telles que le Fonds pour la formation et de charge de travail patient2. La chirurgie fetoscopic est un exemple d’une chirurgie mini-invasive à haut risque, réalisée sur un individu prématuré pendant la grossesse où il y a des risques pour la mère et le fœtus. Comme pour toute intervention chirurgicale, le taux de complications plus élevés se posent à la pente initiale de la courbe d’apprentissage. Ainsi, chirurgies sont généralement effectués par le chirurgien plus haut ou qualifié afin d’atteindre le volume critique de cas afin d’optimiser les résultats des patients3.
Bonnes compétences foetoscopies sont importants pour l’avenir de la thérapie foetale, qui s’efforce d’être peu invasive, même en ce qui concerne la correction des défauts structurels4,5,6. Fetoscopic la chirurgie est techniquement complexe et il y a des risques inhérents à la sécurité des patients associée à la pratique et le développement de nouvelles compétences dans le milieu du théâtre de la vie réelle. Même établi des chirurgiens exigent du temps et une pratique cohérente sur plusieurs patients d’acquérir une expertise, compétences en dépannage Si des difficultés surgissent et l’instinct de prévoir et éviter les pièges dans une procédure nouvelle et complexe. Il y a moins de tolérance pour les résultats sous-optimaux habituellement associés aux novices spécialistes7. Alors qu’il est important de ne pas compromettre la sécurité du patiente au cours de l’implémentation initiale de la chirurgie fetoscopic, il est également nécessaire d’améliorer l’efficacité avec laquelle savoir-faire et les compétences sont acquises par tous les spécialistes, en particulier en plus petites cliniques unités commencent tout juste à pratiquer foetoscopie. Un système alternatif et complémentaire à l’apprentissage traditionnel est nécessaire pour relever les défis des fonds de formation limitée et un petit patient base permettant de maîtriser ces procédures hautement spécialisés. Procédurale apprentissage courbes peuvent être raccourcies et les complications réduites par la formation sur les machines de haute fidélité ou des modèles animaux provenant de cadavres, avec mentorat traditionnel dédié ou proctorship lointain et axés sur la procédure par étapes d’apprentissage8, 9,10,11. Familiarisation avec la manipulation foetoscope, orientation intra-utérine de l’Équateur vasculaire et coagulation laser avant d’effectuer la chirurgie actuelle a le potentiel de réduire les complications du dispositif12,13. Cette formation peut réduire la courbe d’apprentissage pour les nouveaux opérateurs comme ils maîtres compétences de base sur un modèle de tissu réaliste.
Jumelage monozygotes se produit avec une fréquence uniforme dans le monde entier, affectant des 3-5 pour 1 000 grossesses, et 75 % des jumeaux monozygotes avec placentation diamniotic (MCDA) monochorioniques courent un risque important pour les TTT, ce qui complique actuellement environ 10 à 15 % des MCDA grossesses, ou 1 à 3 par 10 000 naissances14. L’incidence devrait s’accroître avec la fréquence de la fécondation in vitro (FIV) dans lequel il y a un 2 12-fold augmentation dans monozygotes15,16,17,18,19. TTT provient de la circulation sanguine foetale inter unidirectionnelle via intraplacental profonde AVA. Non traitée, que ce qui comporte un 60-100 % de mortalité et une morbidité importante pour la survie des foetus20,21,22.
Coagulation laser fetoscopic sélective (PMEDP) est l’intervention seulement curative vise à sauver les deux jumeaux par fetoscopic identification et ablation de l’AVA incriminée et est considéré comme la norme de diligence en phases II à IV de la TTT (~ 93 % des cas) dans grossesses à < 26 semaines de gestation, avec clinique études en cours pour déterminer si elle devrait également être appliquée à la scène sélectionnée I maladie23,24,25. PMEDP transporte une survie globale périnatale de ~ 70 % avec une probabilité plus élevée de gestation plus avancée et plu naissance poids contre livraison26,27 et est considéré comme supérieur aux autres interventions qu’il rectifie directement la qui sous-tendent la pathologie du TTT28,29,30. L’intervention elle-même n’est pas sans complications, et TTT imprégnées par le laser est associée par récurrence (0-16 %), la mortalité périnatale (~ 35 %) et 5-20 % de chance de l’handicap neurologique à long terme23. Acquisition des compétences correctes, expertise de construction sur une courbe d’apprentissage abrupte, conformité aux normes internationales de pratique fetoscopic et le maintien de dextérité chirurgicale sont essentiels à fournir les meilleurs résultats dans cette maladie complexe13 ,31,32,33. Cela dépend souvent des ressources financières et humaines et un volume critique de cas qui peut prendre beaucoup de temps pour acquérir34. Actuellement, les centres de traitement foetal reconnu sont concentrés en Europe occidentale et en Amérique du Nord, mais l’explosion démographique prévue (et donc les nouvelles grossesses) affecteront principalement l’Asie et l’Afrique35,36. Par conséquent, une augmentation de l’incidence des anomalies fœtales se prêtent à un traitement intra-utérin peut s’attendre dans ces populations de peu de ressources. La diffusion de services spécialisés tels que la chirurgie fetoscopic est un défi qui doit être traitée comme une priorité régionale37. Nouveaux centres de thérapie foetale dans ces régions doivent fournir fiable de services PMEDP pour répondre aux besoins de leurs communautés, mais de temps et un investissement important est nécessaire pour les nouveaux centres d’atteindre les résultats équivalents comme celles établies38, 39 , 40 , 41.
Au départ de la modèle d’apprentissage de ressources facilitera une diffusion cruellement de compétences et d’expertise aux communautés dans lesquelles il y a une grande demande pour elle. L’apprentissage traditionnel chirurgicale est toujours d’actualité mais moins pratique pour beaucoup d’unités plus petites cliniques, car il est beaucoup de temps et de ressources et limite le passage des connaissances et des compétences à un stagiaire à la fois. Formation sur simulateur sous proctorship est plus facile à appliquer sur une plus large échelle et facilite le passage des connaissances et des compétences est passées un expert à plusieurs personnes à travers des ateliers et une formation régulière sur tissus fiables modèles13, 42 , 43. il a été suggéré que, en raison de sa rareté, traitement de TTT devrait être accumulé dans grand volume foetales centres afin d’améliorer ses résultats. Pourtant, il est également nécessaire d’établir de nouveaux centres de soins foetale afin d’améliorer l’accès des patients aux traitements. Nouveaux centres de soins foetale, comme l’hôpital universitaire National de Singapour (NUH), vous devrez respecter certaines lignes directrices afin de maintenir leurs résultats chirurgicaux c’est-à-direSiriraj-NUH proctorship système, comme illustré à la Figure 137 .
Dans cet article, nous allons décrire un système modèle avec laquelle nouveaux spécialistes peuvent subir des formations en tandem sous la direction d’un expert proctor, et de quelles compétences peuvent être pratiqués pour maintenir la dextérité chirurgicale au cours de longs intervalles entre les patients. Nous partagerons les points pratiques de nos expériences à l’hôpital Siriraj de Bangkok et le NUH à Singapour dans le déclenchement de la thérapie foetale6,44,45.
Protocol
Representative Results
Discussion
Les compétences pratiqués sur un simulateur foetoscopie ou selon les modèles de tissus englobent la majorité des compétences techniques requises pour PMEDP. Les avantages de la formation sur ces modèles incluent apprendre à gérer simultanément la sonde d’échographie et foetoscope, familiarité avec manutention les fetoscopes droites et courbes, pratiquant l’examen systématique de l’Équateur vasculaire sur l’ensemble longueur de la membrane inter-twin pour identifier les navires anastomosés MCDA place…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Les auteurs tiennent à remercier les personnes qui ont aidé à construire les modèles, en fournissant du matériel et en facilitant des ateliers de formation à Singapour et à Bangkok : Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Chen Ginny, Cecile Laureano, Dr Ying Ng Woo, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Charron matériaux ont été pris en charge par les services de gynécologie et d’obstétrique de la faculté de médecine Siriraj Hospital, Bangkok et l’hôpital universitaire National, Singapour et par le Conseil National de recherches médicales (Singapour) accorder la NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
References
- Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
- Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
- Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
- Sala, P., et al. Fetal surgery: an overview. Obstet Gynecol Surv. 69, 218-228 (2014).
- Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
- Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
- Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
- Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
- Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772 (2017).
- Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
- Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
- Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
- Blickstein, I. Monochorionicity in perspective. Ultrasound Obstet Gynecol. 27, 235-238 (2006).
- Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
- Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, 68-71 (2006).
- Hack, K. E., et al. /=+32+weeks+of+gestation:+a+multicentre+retrospective+cohort+study.”>Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
- Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
- Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
- van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
- Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
- De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
- Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
- De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome–30 years at the front. American journal of perinatology. 31, 7-12 (2014).
- Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
- Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
- Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
- Rossi, A. C., D’Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
- van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
- Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073 (2014).
- Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
- Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
- Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS–a review. Prenat Diagn. 30, 808-809 (2010).
- . World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
- Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
- Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
- Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
- Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan’s single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
- Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
- Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
- Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
- Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
- Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
- Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
- Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
- Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
- Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
- Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
- Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208 (2011).
- Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 25-30 (2014).
- Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
- Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
- Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).
