Laparoskopisk radikal venstre pankreatitomi for kreft i bukspyttkjertelen: kirurgisk strategi og teknikk video
Summary
Onkologisk sikker venstre pancreatektomi krever radikal reseksjon (R0), Gerotas (perirenal) fascia resection, og tilstrekkelig lymfeknodedisseksjon. Denne studien beskriver de tekniske detaljene i laparoskopisk radikal venstre pancreatektomi (LRLP), som brukes i den første internasjonale multisenter randomisert studie sammenligne minimalt invasiv med åpen venstre pancreatectomy for kreft i bukspyttkjertelen, DIPLOMA studien.
Abstract
Radikale reseksjonsmarginer, reseksjon av Gerotas (perirenal) fascia og tilstrekkelig lymfeknodedisseksjon er avgjørende for en tilstrekkelig onkologiske reseksjon av venstresidet bukspyttkjertelkreft. Flere kirurgiske teknikker har blitt beskrevet de siste årene, men få ble spesielt designet for minimalt invasive tilnærminger. Denne studien beskriver og demonstrerer en standardisert og reproduserbar teknikk for en tilstrekkelig onkologisk reseksjon av kreft i bukspyttkjertelen: laparoskopisk radikal venstre pankreatitomi (LRLP).
En 61 år gammel kvinne presenterte med et tilfeldig funn av en 3 cm masse i venstre bukspyttkjertel mistenkt for malignitet. Imaging avslørte ikke fjerne metastaser, sentral vaskulær involvering, eller sykelig fedme, derfor var pasienten egnet for LRLP. Denne studien beskriver de viktigste trinnene i LRLP for kreft i bukspyttkjertelen. For det første åpnes den mindre sekken ved å transecting gastrokol ligamentet. Den milt flexure av tykktarmen er mobilisert og den dårligere grensen av bukspyttkjertelen inkludert Gerotas fascia er dissekert ned til den dårligere grensen av milten. Bukspyttkjertelen er tunnelert og hengt, inkludert Gerotas fascia med en fartøysløyfe. Ved bukspyttkjertelhalsen opprettes en tunnel mellom bukspyttkjertelen og portalvenen, på samme måte passeres en karsløyfe. Bukspyttkjertelen blir deretter transected ved hjelp av gradert kompresjonsteknikk med en enddostapler. Både miltvenen og arterien transiseres før reseksjonen fullføres. Hele prøven ekstraheres i en gjenfinningspose via et lite Pfannenstiel snitt.
Varigheten av operasjonen var 210 min med 250 ml blodtap. Patologi avslørte en R0-reseksjon (> 1 mm) av en godt til moderat differensiert adenokarsinom som stammer fra en intraduktal papillær mucinous neoplasma. Totalt 15 tumor-negative lymfeknuter ble resected. Dette er en detaljert beskrivelse av LRLP for venstresidet bukspyttkjertelkreft som for tiden brukes i den internasjonale, multisenter randomiserte DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC) studien.
Introduction
Kirurgisk reseksjon kombinert med systemisk kjemoterapi er den mest effektive behandlingen for resectable bukspyttkjertelkreft. Flere metaanalyser har vist sammenlignbare resultater for minimalt invasiv og åpen distal pankreatidetomi for godartet og premalignant sykdom1,2,3,4,5,6. Nylig viste den første multisenter randomiserte studien en kortere tid til funksjonell gjenoppretting ved hjelp av laparoskopisk distal pankreatitektomi (LDP) sammenlignet med åpen distal pancreatektomi (ODP)7. Selv om minimalt invasive teknikker har vist seg å være trygge og gjennomførbare for venstre pancreatektomi når utført av erfarne kirurger8,9,10,11,12,13, ikke-inferiority av minimalt invasiv kirurgi sammenlignet med den åpne kirurgiske tilnærmingen for behandling av kreft i bukspyttkjertelen er fortsatt debattert14,15,16,17. En paneuropeisk undersøkelse viste at 31% av bukspyttkjertelkirurger betraktet ODP bedre enn minimalt invasiv distal pancreatektomi (MIDP) når det gjelder onkologiske marginer og lymfadenctomy i bukspyttkjertelkreft18. På både europeisk og globalt nivå, 19-20% av deltakende kirurger betraktet malignitet en kontraindikasjon for en minimal invasiv tilnærming18,19.
Gitt den nåværende mangelen på randomiserte kontrollerte studier på effektiviteten av MIDP, er de eneste tilgjengelige dataene for å sammenligne prosedyrene begrenset til retrospektive og prospektive kohortstudier. I en nylig systematisk gjennomgang og meta-analyse om onkologiske sikkerhet i MIDP versus ODP for kreft i bukspyttkjertelen, ingen forskjeller mellom de to gruppene om onkologiske utfall (OR = 0,49, p = 0,12) og total overlevelse (OS = 3 år, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 år, HR = 0,91, p = 0,59) ble sett20. En annen systematisk oversikt viste sammenlignbare resultater for MIDP versus ODP i total overlevelse og en noe overraskende høyere margin-negativ (R0) reseksjonsrate, men på bekostning av en lavere lymfeknodedisseksjon i MIDP21.
Den radikale antegrade modulære pankreaslitenectomy (RAMPS) teknikk, som beskrevet av Strasberg i 2003, tar sikte på å utføre en bedre, radikal reseksjon av pankreas ductal adenokarsinom (PDAC) i kroppen eller halen av bukspyttkjertelen inkludert reseksjon av Gerotas fascia15. Den laparoskopiske radikale venstre pancreatektomi (LRLP) teknikk, som beskrevet av Abu Hilal et al.16, tar sikte på å oppnå de samme resultatene, men under minimalt invasiv kirurgi ved å kombinere en formell lymfadenektomi med no-touch teknikk. Herved kan en radikal onkologisk reseksjon oppnås med en minimert risiko for tumorformidling og såing15,22. Standardiseringen av denne teknikken gjør det mulig for reproduserbarhet og adopsjon i ulike helsesentre. Dette papiret beskriver LRLP, fordi denne teknikken er i dag brukt i den internasjonale, multisenter randomisert DIPLOMA studie16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Fordeler med teknikken
LRLP er en standardisert, reproduserbar og sikker prosedyre hvis utført av erfarne kirurger. Videre tilbyr denne minimalt invasive prosedyren lavt intraoperativt blodtap, tidlig mobilisering og korte sykehusopphold som bekreftet av LEOPARD-studien7. Kirurgi for kreft i bukspyttkjertelen må sikte på en radikal reseksjon, tilstrekkelig lymfadenktomi, og en no-touch disseksjon for å hindre seeding og spredning av tumorceller16<sup…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Denne teknikken ble opprinnelig beskrevet av Abu Hilal et al.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
