Laparoskopisk radikal vänster pankreatit för cancer i bukspottskörteln: Kirurgisk strategi och teknik Video
Summary
Ontoklogiskt säker vänster pancreatectomy kräver radikala samband (R0), Gerotas (perirenal) fascia samband och adekvat lymfkörteln dissekering. Denna studie beskriver de tekniska detaljerna i laparoskopisk radikal vänster pankreatectomy (LRLP), som används i den första internationella multicenter randomiserad studie jämföra minimalt invasiv med öppen vänster pankreatitomi för cancer i bukspottskörteln, DIPLOMA studien.
Abstract
Radikala samband marginaler, samband av Gerotas (perirenal) fascia och adekvat lymfkörteln dissekering är avgörande för en adekvat ontokologiska samband av vänster-sidiga cancer i bukspottskörteln. Flera kirurgiska tekniker har beskrivits under de senaste åren, men få var särskilt utformade för minimalt invasiva metoder. Denna studie beskriver och visar en standardiserad och reproducerbar teknik för en adekvat ontokologiska samband av cancer i bukspottskörteln: laparoskopisk radikal vänster pankectomy (LRLP).
En 61-årig kvinna fram med en tillfällig konstaterande av en 3 cm massa i den vänstra bukspottkörteln misstänkt för malignitet. Imaging visade inte avlägsna metastaser, centrala Vaskulär engagemang eller sjuklig fetma, därav patienten var lämplig för LRLP. Denna studie beskriver de viktigaste stegen i LRLP för cancer i bukspottskörteln. Först, den mindre säcken öppnas genom att transecting den gastrocolic ligament. Den splenic flexure av kolon mobiliseras och sämre gränsen i bukspottkörteln inklusive Gerota’s fascia dissekeras ner till sämre gränsen av mjälte. Bukspottkörteln är tunnel och hängde, inklusive Gerotas fascia med en fartygsslinga. Vid bukspottskörteln halsen skapas en tunnel mellan bukspottkörteln och portalvenen, likaså passerar en kärlslinga. Bukspottkörteln transekteras sedan med hjälp av graderad komprimeringsteknik med en endostapler. Både mjälte venen och artären transected innan du slutför samband. Hela exemplaret extraheras i en hämtningspåse via ett litet Pfannenstiel-snitt.
Varaktigheten av operationen var 210 min med 250 ml blodförlust. Patologi visade en R0-samband (>1 mm) av en väl till måttligt differentierade adenocarcinom som härrör från en intraductal papillary mucinous neoplasm. Totalt 15 tumör-negativa lymfkörtlar var resected. Detta är en detaljerad beskrivning av LRLP för vänster-sidiga cancer i bukspottskörteln som för närvarande används inom den internationella, multicenter randomiserade DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive eller Open for PDAC) studie.
Introduction
Kirurgiska samband i kombination med systemisk kemoterapi är den mest effektiva behandlingen för resectable cancer i bukspottskörteln. Flera metaanalyser har visat jämförbara resultat för minimalt invasiv och öppen distal pankreatit för godartad och premalignant sjukdom1,,2,,3,,4,,5,6. Nyligen visade den första multicenter randomiserade studien en kortare tid till funktionell återhämtning med laparoskopisk distala pankreatit (LDP) jämfört med öppna distala pankreatit (ODP)7. Även minimalt invasiva tekniker har visat sig vara säkra och genomförbara för vänster pankreatitomi när de utförs av erfarna kirurger8,9,10,11,12,13, den icke-underlägsenhet minimalt invasiv kirurgi jämfört med den öppna kirurgiska metoden för behandling av cancer i bukspottskörteln fortfarande debatteras14,15,16,17. En paneuropeisk undersökning visade att 31% av pankreaskirurger anses ODP överlägsen minimalt invasiv distala pankreatit (MIDP) när det gäller onkologiska marginaler och lymfadenectomy i cancer i bukspottskörteln18. På både europeisk och global nivå ansåg 19–20 % av de deltagande kirurgerna att malignitet var en kontraindikation för ett minimalt invasivt tillvägagångssätt18,19.
Med tanke på den nuvarande bristen på randomiserade kontrollerade studier om midp:s effektivitet är de enda tillgängliga data som kan jämföra förfarandena begränsade till retrospektiva och prospektiva kohortstudier. I en nyligen systematisk genomgång och metaanalys av onkologisk säkerhet i MIDP kontra ODP för cancer i bukspottskörteln, inga skillnader mellan de två grupperna när det gäller oncologic resultat (OR = 0,49, p = 0,12) och total överlevnad (OS = 3 år, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 år, HR = 0,91, p = 0,59) sågs20. En annan systematisk genomgång visade jämförbara resultat för MIDP kontra ODP i total överlevnad och en något överraskande högre marginal-negativa (R0) sambandsfrekvens men på bekostnad av en lägre lymfkörteln dissekering i MIDP21.
Den radikala antegrade modulära bukspottkörtelktomi (RAMPS) teknik, som beskrivs av Strasberg i 2003, syftar till att utföra en bättre, radikal samband av bukspottskörteln duktaltenocarcinom (PDAC) i kroppen eller svansen av bukspottkörteln inklusive samband av Gerotas fascia15. Laparoskopisk radikala vänster pancreatectomy (LRLP) teknik, som beskrivs av Abu Hilal et al.16, syftar till att få samma resultat men under minimalt invasiv kirurgi genom att kombinera en formell lymfadenaktomi med no-touch teknik. Härmed kan en radikal onkologisk samband erhållas med en minimerad risk för tumörspridning och sådd15,22. Standardiseringen av denna teknik möjliggör reproducerbarhet och antagande i olika vårdcentraler. Detta dokument beskriver LRLP, eftersom denna teknik används för närvarande i den internationella, multicenter randomiserade DIPLOMA rättegång16,23.
Protocol
Representative Results
Discussion
Fördelar med tekniken
LRLP är en standardiserad, reproducerbar och säker procedur om den utförs av erfarna kirurger. Dessutom erbjuder detta minimalt invasiva förfarande låg intraoperativ blodförlust, tidig mobilisering, och korta sjukhusvistelser som bekräftas av LEOPARD rättegång7. Kirurgi för cancer i bukspottskörteln måste sträva efter en radikal sambandsanpassning, adekvat lymfadenaktomi, och en no-touch dissekering för att förhindra sådd och spridning av …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Denna teknik beskrevs ursprungligen av Abu Hilal et al.16.
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
