Summary
Deze richtlijnen kunnen worden gebruikt voor de toediening van de Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs), een kort gedragshulpmiddel dat is ontwikkeld om hersengewonde patiënten te diagnosticeren in tijdsbeperkte omgevingen. Deze schaal onderzoekt commando-navolging, communicatie, visuele achtervolging, fixatie, pijnlokalisatie, georiënteerde bewegingen en opwinding.
Abstract
Het vaststellen van een nauwkeurige diagnose is cruciaal voor patiënten met bewustzijnsstoornissen (DoC) na een ernstig hersenletsel. De Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) is de aanbevolen gedragsschaal voor het beoordelen van het bewustzijnsniveau bij deze patiënten, maar de lange toedieningsduur is een belangrijke hindernis in klinische omgevingen. De vereenvoudigde evaluatie van CONsciousness Disorders (SECONDs) is een kortere schaal die is ontwikkeld om dit probleem aan te pakken. Het bestaat uit zes verplichte items (observatie, commando-volgen, visuele achtervolging, visuele fixatie, georiënteerd gedrag en opwinding) en twee voorwaardelijke items (communicatie en lokalisatie naar pijn). De score varieert tussen 0 en 8 en komt overeen met een specifieke diagnose (d.w.z. coma, niet-reagerend wakkerheidssyndroom, minimaal bewuste toestand minus/plus of opkomst uit de minimaal bewuste toestand). Een eerste validatiestudie bij patiënten met langdurige DoC toonde een hoge gelijktijdige validiteit en intra- en inter-rater betrouwbaarheid. De SECONDs vereisen minder training dan de CRS-R en de toediening duurt ongeveer 7 minuten (interkwartielbereik: 5-9 minuten). Een extra indexscore maakt het mogelijk om de gedragsfluctuatie of evolutie van een patiënt in de loop van de tijd nauwkeuriger te volgen. De SECONDs is daarom een snel en valide instrument om het bewustzijnsniveau bij patiënten met ernstig hersenletsel te beoordelen. Het kan gemakkelijk worden gebruikt door gezondheidspersoneel en worden geïmplementeerd in tijdsbeperkte klinische omgevingen, zoals intensive care-eenheden, om misdiagnosepercentages te helpen verminderen en behandelingsbeslissingen te optimaliseren. Deze toedieningsrichtlijnen bevatten gedetailleerde instructies voor het toedienen van de SECOND's op een gestandaardiseerde en reproduceerbare manier, wat een essentiële vereiste is voor het bereiken van een betrouwbare diagnose.
Introduction
Bewustzijnsstoornissen (DoC) worden gekenmerkt door een langdurig verminderd bewustzijn na een ernstig hersenletsel1. Wanneer patiënten na een periode van coma herstellen van het openen van de ogen, maar geen reproduceerbare tekenen van bewustzijn van zichzelf of hun omgeving vertonen, worden ze gediagnosticeerd met het niet-reagerende waakvermogenssyndroom (UWS; voorheen bekend als vegetatieve toestand)2,3. Naarmate patiënten ondubbelzinnige gedragssignalen van bewustzijnsbewijs naar hun zelf of hun omgeving herstellen, worden ze geacht te zijn overgestapt naar de minimaal bewuste toestand (MCS)4. Vanwege zijn klinische heterogeniteit is het MCS verder onderverdeeld in MCS minus (MCS-) en MCS plus (MCS+)5. MCS- patiënten vertonen alleen tekenen van bewustzijn op laag niveau, zoals visuele fixatie en achtervolging, automatische motorische reacties en lokalisatie naar schadelijke stimulatie, terwijl MCS+ patiënten taalgerelateerd gedrag van hogere orde vertonen, zoals het volgen van eenvoudige commando's, verstaanbaar verbaliseren en/of opzettelijk communiceren5. Deze patiënten komen uit het MCS (EMCS) zodra ze weer in staat zijn om functioneel te communiceren (d.w.z. betrouwbaar een "ja/nee"-code te gebruiken) en/of voorwerpen zoals een kam of een beker te gebruiken4. Er moet een differentiële diagnose worden gesteld tussen deze klinische entiteiten en het locked-in syndroom (LIS), een toestand van ernstige verlamming met behouden cognitieve functies die kan worden verward met een toestand van verminderd bewustzijn6. Eerdere studies hebben verder aangetoond hoe belangrijk het is om de doc correct te diagnosticeren om de dagelijkse behandeling van patiënten te verbeteren (bijv. pijnbehandeling of neurostimulatieprotocollen7,8), de prognose op lange termijn te bepalen9en beslissingen over het levenseinde te ondersteunen10.
Niettemin is het vaststellen van een nauwkeurige diagnose een uitdaging11,12,13,14 en is er een aanzienlijk percentage misdiagnose wanneer alleen wordt vertrouwd op medische consensus in plaats van gevalideerde instrumenten15. Verschillende gedragsdiagnoseschalen zijn in de afgelopen decennia uitgewerkt. De Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)16 wordt momenteel beschouwd als de meest efficiënte schaal, omdat deze alle MCS-criteria bevat en een uitstekende inhoudsvaliditeit heeft17. Het heeft echter verschillende nadelen, waaronder een totale score die niet overeenkomt met een enkele gedragsdiagnose, een protocol met herhaalde pijnlijke stimulaties (mogelijk een vermindering van de motivatie van de patiënt), een leercurve die uitgebreide examinatortraining vereist en een tijdrovende toedieningsprocedure18,19,20. Deze verschillende aspecten vormen een nog groter probleem gezien de noodzaak van herhaalde beoordelingen (d.w.z. ten minste vijf) in een korte periode (bv. 10 dagen), zoals onlangs is benadrukt om verkeerde diagnoses binnen deze populatie te voorkomen21. De tijd die door clinici moet worden toegewezen om de CRS-R uit te voeren, is zelden beschikbaar in de klinische realiteit en lange beoordelingen kunnen de vetbaarheid van de patiënt en het gebrek aan naleving verhogen22.
Deze richtlijnen beschrijven de toediening van een recent gevalideerde schaal, de Vereenvoudigde Evaluatie van CONsciousness Disorders (SECONDs), om het bewustzijnsniveau te beoordelen bij patiënten met ernstig hersenletsel22. Deze schaal omvat acht items: observatie, opdracht volgen, communicatie (opzettelijk of functioneel - voorwaardelijk item), visuele achtervolging, visuele fixatie, lokalisatie naar pijn (voorwaardelijk item), georiënteerd gedrag en opwinding. In vergelijking met de CRS-R is er minder training nodig voor de examinatoren en is de resulterende score direct gerelateerd aan een bewustzijnsniveau, variërend van EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1) tot coma (0). De items werden geselecteerd omdat ze het vaakst werden waargenomen in de CRS-R bij MCS-patiënten23 of vanwege hun belang voor de diagnose van EMCS (d.w.z. functionele communicatie)16. Deze beheersrichtlijnen zijn bedoeld om visuele gestandaardiseerde instructies en praktische gerichte adviezen te geven om elk item van de schaal correct te beheren en te scoren.
Protocol
Het volgende protocol en de valideringsstudie ervan zijn goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Universiteit en het Universitair Ziekenhuis van Luik (referentie 2017-297) en voldoen aan de richtlijnen van de instelling voor menselijk onderzoek. Alle proefpersonen (of hun juridische surrogaten) die hebben bijgedragen aan de uitwerking en validatie van de schaal, hebben schriftelijk toestemming gegeven om deel te nemen. Alle persoonsgegevens zijn verwerkt in het leven van de Algemene Verordening Gegevensbescherming.
Deze schaal is ontwikkeld met als doel een uitgebreid diagnostisch beoordelingsinstrument te bieden waarmee een groot spectrum van patiënten met verschillende bewustzijnsniveaus kan worden onderzocht. Net als het CRS-R waarop het is gebaseerd, vereisen de SECOND's niet dat specifieke inclusie- of uitsluitingscriteria worden beheerd. Het is echter gevalideerd in een populatie van patiënten met langdurige DoC, met vooraf gedefinieerde inclusie- en uitsluitingscriteria (zie representatieve resultaten).
1. De vereenvoudigde evaluatie van CONsciousness Disorders (SECONDs)
- Voordat u met het gedragsonderzoek begint, moet u de verlichting van de kamer aanpassen om voldoende te zijn om het onderzoek uit te voeren en ervoor te zorgen dat de patiënt comfortabel is gepositioneerd met de vier ledematen bloot en het hoofd zo recht mogelijk.
- Schakel tv, radio of andere mogelijk afleidende stimuli uit.
- Let op eventuele recente veranderingen in medicatie in het huidige behandelingsregime van de patiënt, met bijzondere aandacht voor kalmerende en psychoactieve geneesmiddelen.
- Selecteer een spiegel van minimaal 10 cm x 10 cm voor een vierkante spiegel of een diameter van 10 cm voor een ronde spiegel.
OPMERKING: Items moeten opeenvolgend worden toegediend van A tot H: observatie, commandovolgend (score 6), communicatie (voorwaardelijk, scores 7 en 8), visuele achtervolging (score 4), visuele fixatie (score 3), lokalisatie naar pijn (voorwaardelijk, score 2), georiënteerd gedrag (score 5) en opwinding (scores 1 en 0). Deze reeks volgt niet de scores van de items ordinaal. Deze opdracht is ontworpen om de toewijzing van de aandachtscapaciteiten van de patiënt te optimaliseren en de toedieningsduur te verkorten. Communicatie en lokalisatie naar pijn zijn voorwaardelijke items en mogen alleen onder bepaalde voorwaarden worden toegediend (zie de bijbehorende secties). De eindscore komt overeen met de score van het hoogst geslaagd item en weerspiegelt direct de diagnose. Een extra indexscore kan worden berekend om een nauwkeurigere meting van het waargenomen gedrag te verkrijgen en maakt het mogelijk om de evolutie van de patiënt in de loop van de tijd te volgen (zie de bijbehorende sectie).
2. Observatie (A)
- Stimulatie: op elk moment tijdens de beoordeling, als er geen aanhoudende oogopening wordt waargenomen of als de patiënten ten minste één minuut stoppen met het volgen van commando's, auditieve (d.w.z. gebruik de eigen naam van de patiënt, klappende handen), tactiel (d.w.z. CRS-R opwindingsfaciliteringsprotocol16)of schadelijke stimulatie (d.w.z. druk op het vingernagelbed) toedienen om de patiënt op te wekken.
- Observeer de patiënt gedurende één minuut en rapporteer spontaan gedrag.
OPMERKING: Let op vocalisaties, spontane bewegingen van de vier ledematen, hoofd, lippen of ogen, evenals spontane interacties met de omgeving. - Promoot tijdens de hele beoordeling de eye-opening voordat u elk item indien nodig test. Observeer de patiënt en rapporteer de aanwezigheid van oogopening, hetzij spontaan of als reactie op stimulatie, evenals de aanwezigheid van zelfgericht gedrag of gedrag gericht op de omgeving. Zie de secties 8 en 9 voor gedetailleerde scorerichtlijnen voor georiënteerd gedrag en opwinding.
OPMERKING: Als het openen van de ogen niet mogelijk is, moeten oculomotorische commando's, visuele achtervolging en visuele fixatie (zie rubrieken 3, 5, 6) worden beoordeeld door de ogen van de patiënt handmatig te openen. Zie rubriek 9 (opwinding) voor gedetailleerde scorecriteria voor eye-opening.
3. Commando-volgen (B)
- Selecteer drie eenvoudige bewegingen die tijdens de observatieperiode niet als spontaan repetitief werden waargenomen. Passende voorbeelden zijn: 'Beweeg je hand', 'Draai je hoofd', 'Knipper twee keer', 'Kijk naar [object of persoon]', 'Kijk omhoog/omlaag', 'Open/sluit je mond', 'Steek je tong uit', 'Zeg een woord/maak een geluid'. Pas de selectie van commando's aan de fysieke capaciteiten van de patiënt aan. In gevallen van vermoedelijke LIS, relateer ten minste één commando aan oogbewegingen.
- Test elke opdracht in drie proeven, met een interval van 10 seconden tussen de proeven. Een commando kan eenmaal binnen dezelfde studie worden herhaald om de motivatie van de patiënt te vergroten. Als de eerste twee opdrachten met succes worden uitgevoerd (3/3-proefversies voor beide opdrachten met nauwkeurige antwoorden), hoeft de derde opdracht niet te worden beheerd.
- In gevallen van bekende of vermoedelijke doofheid, dien schriftelijke commando's uit. Als de patiënt niet reageert op een van de mondelinge commando's, test dan ten minste één schriftelijk commando.
- Score "6" voor commandovolgend als de patiënt nauwkeurig reageert op 2/3 onderzoeken voor ten minste één commando. Om te worden gescoord, moet het antwoord duidelijk zijn en binnen 10 seconden na de opdrachtprompt verschijnen (en niet spontaan). Alle onduidelijke, dubbelzinnige reacties of reflexieve bewegingen als gevolg van spasmen of grijpen mogen niet worden gescoord. Rapporteer de opdrachten die op het scoreblad worden gebruikt, evenals het aantal geslaagde proefversies.
4. Mededeling (voorwaardelijk) (C)
OPMERKING: Voer een communicatietest uit als ten minste twee verschillende reacties op het commando met succes worden uitgevoerd (d.w.z. ten minste 2/3 voor twee commando's) of als de patiënt een "ja" en een "nee" kan uitdrukken, hetzij verbaal, door gebaren, oogbewegingen of schrijven, spontaan of niet.
- Als er geen verbale respons kan worden geproduceerd, baseer de communicatiecode dan op eerder geïdentificeerde motorische reacties. Leg de code duidelijk uit aan de patiënt voordat u begint (bijv. duim omhoog voor een "ja" en duim omlaag voor een "nee") en gebruik de meest gebruikte code voor deze patiënt, indien aanwezig. De examinator kan de code die aan de patiënt moet worden gebruikt voor elke vraag herinneren.
OPMERKING: Het is noodzakelijk om twee verschillende reacties te gebruiken; de afwezigheid van beweging kan niet worden gebruikt voor een "ja" of een "nee". - Stel eerst 5 binaire autobiografische vragen - (1) 'Is uw naam [onjuiste naam]?' (2) 'Ben je geboren in [correct geboortejaar]?' (3) 'Is uw naam [juiste naam]?' (4) 'Ben je geboren in [verkeerd geboortejaar]?' (5) "Heb je kinderen?"
- Als de patiënt de autobiografische vragen niet correct beantwoordt, stel dan de volgende binaire situationele vragen: (1) 'Zijn we in [plaats: ziekenhuis, thuis of anders]?' (2) 'Draag ik een hoed?' (3) 'Zijn we bij het zwembad?' (4) 'Raak ik je hand aan?' (Aanraken) (5) 'Raak ik je gezicht aan?' (Niet aanraken).
- Score "7" voor opzettelijke communicatie als de patiënt reageert op ten minste drie van de vijf vragen uit één vragenset, ongeacht de nauwkeurigheid. Score "8" voor functionele communicatie als de patiënt correct reageert op de vijf vragen uit één vragenset (autobiografisch of situationeel). Rapporteer de aard van de "ja/nee"-code, de modaliteit (mondeling, schriftelijk) en het type (autobiografisch, situationeel) van de gebruikte vragen, het aantal antwoorden en het aantal juiste.
OPMERKING: Vragensets moeten afzonderlijk worden beschouwd en de juiste antwoorden uit verschillende vragensets kunnen niet worden opgeteld bij het scoren van het item.
5. Visuele achtervolging (D)
- Om een visuele achtervolgingsscore toe te wijzen, beweegt u geruisloos rond het bed terwijl u observeert of de blik van de patiënt spontaan en duidelijk deze beweging gedurende ten minste twee seconden in twee verschillende richtingen volgt.
- Als een duidelijke achtervolging niet spontaan wordt waargenomen, plaatst u de spiegel ongeveer 30 cm voor het gezicht van de patiënt.
- Nadat de patiënt heeft bevestigd dat de patiënt zijn reflectie kan zien, beweegt u de spiegel langzaam van links naar rechts (of van rechts naar links, afhankelijk van de beginpositie van de ogen van de patiënt), van rechts naar links, van boven naar beneden en van onder naar boven gedurende ten minste vier seconden per beweging.
- Scoor een "4" voor visuele achtervolging als een ononderbroken visuele achtervolging gedurende ten minste twee seconden in twee verschillende richtingen wordt waargenomen. Rapporteer het aantal waargenomen achtervolgingen op elke as, het type stimulus dat wordt gebruikt (spontaan, spiegel) en of handmatige oogopening is gebruikt.
6. Visuele fixatie (E)
- Om visuele fixatie te scoren, voert u het gezichtsveld van de patiënt in en observeert u of de blik van de patiënt zich spontaan gedurende ten minste twee seconden fixeert op de examinator in twee verschillende visuele kwadranten door zich naar de examinator te draaien (een saccadische oogbeweging uitvoeren).
- Als er geen duidelijke en spontane visuele fixaties worden waargenomen, presenteer de spiegel dan ongeveer 30 cm van het gezicht van de patiënt in alle vier de kwadranten van het gezichtsveld van de patiënt, maar niet in de as van hun blik, gedurende ten minste vier seconden per kwadrant.
- Scoor een "3" voor visuele fixatie als twee fixaties worden waargenomen, spontaan of geïnduceerd door de spiegel. Een duidelijke verandering van de kijkrichting naar de spiegel (of examinator) gevolgd door een fixatie van ten minste twee seconden moet worden waargenomen. Rapporteer de kwadranten waarin de patiënt de fixaties liet zien, evenals het type stimulus dat werd gebruikt (spontaan, spiegel), en of handmatige oogopening werd gebruikt.
7. Lokalisatie naar pijn (voorwaardelijk) (F)
OPMERKING: Test lokalisatie naar pijn alleen als de patiënt geen commando-volgtoon heeft aangetoond (score van 5 of lager)
- Plaats een pen of potlood vijf seconden op het vingernagelbed van de patiënt voordat u de patiënt instrueert om 'Verwijder uw hand om de pijn te voorkomen'.
- Als de patiënt de hand niet binnen de volgende vijf seconden verwijdert, dient u vijf seconden druk uit te oefenen op het nagelbed met de pen of het potlood. Er moet één proef worden uitgevoerd op elke hand. Als de patiënt de hand na de waarschuwing heeft verwijderd, oefen dan geen druk uit en ga direct naar de andere hand en herhaal de waarschuwing.
- Score "2" voor lokalisatie naar pijn als tijdens ten minste één van de twee onderzoeken de niet-gestimuleerde hand van de patiënt duidelijk de gestimuleerde hand raakt. Als de patiënt de pijnprikkelde hand duidelijk verwijdert na de waarschuwing, maar vóór de stimulatie op beide onderzoeken (anticipatierespons), scoort u "6" voor het volgen van commando's. Rapporteer de kant (L of R) van elke waargenomen lokalisatie en anticipatierespons (rapporteer altijd gestimuleerde kant).
8. Georiënteerd gedrag (G)
- Om georiënteerd gedrag te beoordelen, voert u continue observatie uit zoals beschreven in 2.3. en scoregericht gedrag door rekening te houden met al het gedrag dat tijdens het hele onderzoek is waargenomen. Dit gedrag kan bestaan uit (maar niet beperkt tot) krabben zelf, het pakken van de lakens, het vasthouden van het bed, het trekken aan de kleding/tracheostomie/gastrostomie/katheter, het plaatsen van de hand op de mond om te hoesten, contextueel glimlachen/lachen/huilen, stereotiepe verbale reactie of gebaar wanneer er tegen wordt gesproken (bijv. grommen, hoofd knikken of duimen omhoog), of enig ander automatisch niet-reflexief gedrag.
OPMERKING: Geeuwen mag niet worden gescoord als een automatisch niet-reflexief gedrag. - Score "5" voor georiënteerd gedrag als de patiënt ten minste één duidelijk waargenomen georiënteerd gedrag vertoont. Rapporteer het type en het aantal keren dat elk gedrag wordt waargenomen.
9. Opwinding (H)
- Om opwinding te beoordelen, moet continu worden geobserveerd zoals beschreven in punt 2.3. en score "0" voor geen opwinding als de patiënt tijdens de hele evaluatie nooit de ogen heeft geopend, met of zonder stimulatie (inclusief nociceptieve stimulatie). Score "1" voor opwinding als de patiënt de ogen ten minste eenmaal tijdens de beoordeling heeft geopend, spontaan of na stimulatie. Rapporteer het geschatte percentage van de tijd dat de ogen open waren tijdens het onderzoek (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
- Specificeer of de oogopening spontaan of na een schadelijke, tactiele of auditieve stimulatie plaatsvond, evenals het aantal stimulaties van elk type dat werd toegediend.
10. Aanvullende index
OPMERKING: Er is een extra indexscore ontwikkeld om een nauwkeuriger beeld te geven van het gedrag dat tijdens de beoordeling is waargenomen, waardoor het bewustzijnsniveau van een patiënt in de loop van de tijd kan worden gemonitord. Voor elk geslaagd item komen specifieke indexpunten overeen met het type waargenomen gedrag (zie tabel 1).
- Bereken de extra indexscore door de punten op te tellen die zijn verdiend in elk item dat tijdens de beoordeling is getest. Deze maat variërend van 0 tot 100 is onafhankelijk van de eindscore en diagnose, maar is ontworpen om de evolutie van een patiënt nauwkeuriger te volgen die subtiele klinische veranderingen kan vertonen zonder wijziging van de diagnose bij herhaalde beoordelingen.
| Diagnose | Partituur | Item | Subitem | Extra indexpunten |
| EMCS | 8 | Communicatie* | 5 antwoorden (nauwkeurig) | 29 |
| MCS+ | 7 | 3 of 4 antwoorden (nauwkeurig) | 21 | |
| 5 antwoorden (onnauwkeurig OK) | 14 | |||
| 3 of 4 antwoorden (onnauwkeurig OK) | 7 | |||
| 6 | Opdracht-volgende | 2 commando's 3/3 | 24 | |
| 2 commando's 2/3 | 18 | |||
| 1 commando 3/3 | 12 | |||
| 1 commando 2/3 | 6 | |||
| MCS- | 5 | Georiënteerd gedrag | Meer dan twee verschillende bewegingen | 15 |
| Twee verschillende bewegingen | 10 | |||
| Eén beweging | 5 | |||
| 4 | Visuele achtervolging | Bij vier (alle) gelegenheden | 16 | |
| Bij drie gelegenheden | 12 | |||
| Bij twee gelegenheden | 8 | |||
| 3 | Visuele fixatie | Bij vier (alle) gelegenheden | 12 | |
| Bij drie gelegenheden | 9 | |||
| Bij twee gelegenheden | 6 | |||
| 2 | Pijnlokalisatie* | Op beide handen | 4 | |
| Aan de ene kant | 2 | |||
| UWS | 1 | Opwinding | Spontaan | 4 |
| Naar auditieve stimulatie | 3 | |||
| Naar tactiele stimulatie | 2 | |||
| Op pijn | 1 | |||
| Coma | 0 | Geen | 0 |
Tabel 1. Score, bijbehorende diagnose en aanvullende indexpunten. Voor elke voorwaardelijke post moeten extra indexpunten worden toegevoegd om de extra indexscore te berekenen, variërend van 0 tot 100. Er moet nul extra indexpunt worden gescoord voor niet-toegediende voorwaardelijke items (bijv. pijnlokalisatie wanneer opdrachtvolging aanwezig is) of niet-succesvolle items (d.w.z. wanneer niet wordt voldaan aan de criteria om het item te scoren). * geeft voorwaardelijke items aan.
Figuur 1. Beheersprotocol van de SECOND's. De schaal bevat acht items (zes verplichte - A, B, D, E, G, H en twee voorwaardelijke - C, F) gepresenteerd in de volgorde van toediening. Alle vereiste velden moeten worden ingevuld en de hoogste score moet worden gebruikt om de gedragsdiagnose van de patiënt te bepalen. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Representative Results
Figuur 1 geeft het administratieprotocol en het scoreblad van de SECOND's weer. In een eerdere Franse valideringsstudie uitgevoerd bij 57 DoC-patiënten22, omvatten de inclusiecriteria de aanwezigheid van ernstig verworven hersenletsel, een langdurige DoC (d.w.z. ten minste 28 dagen sinds letsel), minimumleeftijd van 18 jaar, geen voorgeschiedenis van neurologisch of psychiatrisch tekort, orale vloeiendheid in het Frans en een stabiele medische aandoening. Drie SECONDs en één CRS-R-assessments werden op twee opeenvolgende dagen uitgevoerd, inclusief randomisatie- en blinderingsprocedures. De toedieningsduur van de SECOND's (mediaan = 7 min; interkwartielbereik = 5-9 min) was significant korter in vergelijking met de CRS-R (mediaan = 17 min; interkwartielbereik = 12-22 min; W = 8791, blz. < 0,001). De gelijktijdige validiteit was uitstekend voor de CRS-R en de beste diagnose van de SECONDs (KW = 0,85). Ook de betrouwbaarheid van de intra-rater (KW = 0,85) en de inter-rater betrouwbaarheid (KW = 0,85) waren uitstekend. De totale CRS-R score correleerde met de score van de beste SECONDs (rs = 0,92; S = 2343,8, blz<0,001). De diagnostische onenigheid tussen de beste SECOND's en de CRS-R was 11/57 (19%) (Tabel 2). Er was een significante negatieve correlatie tussen de toedieningsduur van de SECONDs en het bewustzijnsniveau van de patiënt (Spearman's rho = -0,49, p = 2,26 x10-12, S = 1,40E6). Kortere beoordelingen correspondeerden met patiënten met betere diagnoses (mediane toedieningsduur = 8 min voor UWS-patiënten, 7 min voor MCS-patiënten, 5 min voor EMCS-patiënten). Deze gegevens hebben de neiging om de mogelijkheid uit te sluiten dat een langere beoordelingstijd de kans op bewust gedrag heeft vergroot.
| CRS-R | SECONDs op dezelfde dag | Beste SECONDs | |
| Duur van de administratie | Mediaan = 17 min, IQR = 12-22 min | Mediaan = 7 min, IQR = 5-9 min | |
| W = 8791; p < 0,001 | |||
| Diagnose | |||
| UWS-patiënten | 12 | 14 | 13 |
| MCS-patiënten | 28 | 27 | 25 |
| EMCS-patiënten | 17 | 16 | 19 |
| Gelijktijdige geldigheid met het CRS-R | KW = 0,79; 48/57; 84.21% | KW = 0,84; 50/57; 87.72% | |
| Betrouwbaarheid van de intra-rater | KW = 0,91; 53/57; 92.98% | ||
| Betrouwbaarheid van de inter-rater | KW = 0,82; 49/57; 85.96% | ||
| Correlatie tussen SECONDs en CRS-R totaalscores | rs = 0,91 | rs = 0,92 | |
| S = 3110,2; p < 0,001 | S = 2343,8; p < 0,001 | ||
Tabel 2. Representatieve resultaten van het SECONDs-valideringsonderzoek22. Diagnostische beoordelingen van patiënten met bewustzijnsstoornissen werden vergeleken, met behulp van de Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R - linkerkolom), de Vereenvoudigde Evaluatie van CONsciousness Disorders (SECONDs) uitgevoerd op dezelfde dag als de CRS-R (middelste kolom) of de SECONDs met de beste diagnose (rechterkolom). Toedieningsduur werd vergeleken met behulp van een Mann Whitney U-test (IQR = interkwartielbereik; W = Mann-Whitney teststatistiek). Gelijktijdige validiteit, intra-raterbetrouwbaarheid en inter-raterbetrouwbaarheid werden berekend met behulp van fleiss' gewogen coëfficiënten (KW). Spearman's rangcorrelatiecoëfficiënten(r's) werden berekend om de totale scores van de SECOND's en de CRS-R (S = Spearman's teststatistiek) te vergelijken.
Om het belang van een zorgvuldige administratieve procedure en de noodzaak om de scorerichtlijnen grondig te volgen, te benadrukken, worden drie fictieve illustratieve gevallen gepresenteerd met frequente valkuilen die kunnen worden ondervonden tijdens het beheren van deze schaal (figuur 2). Deze voorbeelden zijn gebaseerd op realistische klinische situaties en zijn bedoeld om aan te tonen hoe een enkele kleine afwijking in de toedieningsprocedure kan leiden tot een verkeerde diagnose en bijgevolg tot ongepaste patiëntenbeheer. In de regel moeten examinatoren altijd proberen de best mogelijke respons voor een bepaald item te krijgen (bijvoorbeeld door opwinding te bevorderen, de patiënt aan te moedigen en de testomgeving te optimaliseren), maar moeten ze antwoorden scoren die alleen duidelijk, ondubbelzinnig en reproduceerbaar zijn. Dubbelzinnige of twijfelachtige antwoorden mogen niet worden gescoord, maar kunnen als commentaar worden genoemd en in toekomstige beoordelingen opnieuw worden beoordeeld.
Case 1 illustreert het belang van opdrachtselectie. Een examinator wordt ingeschakeld om een 34-jarige vrouwelijke patiënt te evalueren die sinds enkele jaren bij UWS is gediagnosticeerd en sinds de ochtend knipperende, agitatie, tonguitsteeksel en opwaartse oogbewegingen presenteert. De verpleegkundige vraagt of de patiënt last kan hebben van een LIS en is bang dat de patiënt probeert te communiceren en dat de patiënt de hele tijd bij bewustzijn is geweest. De patiënt heeft 's nachts domperidon gekregen vanwege misselijkheid en braken. Bij aankomst in de kamer kan worden waargenomen dat de patiënt herhaalde episodes van aanhoudende opwaartse blik vertoont die elk ongeveer 10 seconden duren. Bij het toedienen van de SECONDs wordt geen antwoord verkregen op de commando's 'Beweeg je hand', 'Open je mond' of 'Kijk naar beneden'. De patiënt vertoont geen visuele achtervolging of fixatie, geen lokalisatie naar pijn en geen georiënteerd gedrag. Selectie van het commando 'Opzoeken' had toevallig kunnen resulteren in een score van 6 en dus een foutieve diagnose van MCS+, omdat spontane herhaalde bewegingen niet mogen worden gebruikt om commando-volgen te testen. Een correcte toediening van de SECOND's volgens de richtlijnen resulteert in een score van 1 en een diagnose van UWS. Deze patiënt lijdt aan een oculogyrische crisis veroorzaakt door de toediening van domperidon, met typische episodes van onvrijwillige opwaartse bilaterale verhoging van de ogen.
Case 2 illustreert het belang van vraagselectie bij het testen van communicatie. Een 67-jarige vrouwelijke patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis op de eerste hulp voor acuut ethanolgebruik met ademhalingsfalen. Nu medisch stabiel, moet het bewustzijnsniveau van de patiënt worden beoordeeld. De patiënt reageert correct op commando's ('Knijp in mijn hand', 'Kijk omhoog') met enige vertraging. Wanneer de communicatie wordt getest met behulp van autobiografische vragen, geeft de patiënt 5/5 verbale antwoorden, maar slechts 2/5 is correct. Bij het testen van de communicatie met behulp van de situationele vragen, antwoordt de patiënt met 5/5 juiste antwoorden. Deze patiënt lijdt aan het Syndroom van Korsakoff geassocieerd met retrograde amnesie als gevolg van chronisch alcoholgebruik en thiaminetekort. Het testen van communicatie met alleen autobiografische vragen zou resulteren in een score van 7 en een diagnose van MCS +, als gevolg van geheugentekorten en niet veranderd bewustzijn. Een correcte toediening van de SECOND's die de communicatie met beide vragensets testen, zou resulteren in een correcte score van 8 en een diagnose van EMCS.
Case 3 illustreert het belang van handmatige eye-opening. Een 50-jarige mannelijke patiënt wordt opgenomen op de intensive care voor een ademhalingsfalen als gevolg van envenomatie door een cobra slangenbeet. Hij is nu medisch stabiel en zijn bewustzijnsniveau moet worden beoordeeld, omdat de medische staf zegt dat de patiënt zijn ogen niet opent, zelfs niet na het terugtrekken van alle kalmerende middelen. Bij toediening van de SECOND's wordt een afwezigheid van eye-opening ondanks auditieve, tactiele en schadelijke stimulatie waargenomen. Er kan geen beweging van de ledematen worden waargenomen, noch spontaan, noch bij het testen van het commando- volgen. Bij het handmatig openen van de oogleden toont de patiënt echter de opdrachtvolgende en functionele communicatie met behulp van oogbewegingen ('Zoek op voor ja' en 'Kijk naar beneden voor nee'). Deze patiënt heeft bilaterale neurotoxische ptosis en ledemaatverlamming als gevolg van de neurotoxines in het gif, maar is volledig bij bewustzijn. Toediening van de SECONDs zonder handmatige oogopening zou hebben geresulteerd in een score van 0, wat overeenkomt met een diagnose van coma, terwijl een correcte toediening een score van 8 onthult, wat een opkomst van de minimaal bewuste toestand beschrijft.
Figuur 2. Illustratieve klinische gevallen. Drie fictieve klinische gevallen die frequente administratieve valkuilen van de SECONDs illustreren worden voorgesteld. De rode kolom geeft de potentiële resultaten aan die voortvloeien uit een suboptimale toediening van de schaal, terwijl de groene kolom de potentiële resultaten beschrijft die voortvloeien uit een correcte toediening van de SECOND's volgens de richtlijnen (bijv. in geval 1 wordt de patiënt verkeerd gediagnosticeerd als MCS + als spontaan repetitieve commando's worden getest en correct gediagnosticeerd als UWS indien de juiste niet-repetitieve commando's worden gebruikt). MCS+: minimaal bewuste toestand plus; UWS: niet-reagerend wakkerheidssyndroom; EMCS: opkomst van de minimaal bewuste toestand. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Discussion
De SECONDs werden uitgewerkt als een nieuw gedragsinstrument geïnspireerd door de CRS-R16 en een studie van Wannez et al.23 om bewustzijnsstoornissen te diagnosticeren en te voldoen aan de beperkingen van klinische omgevingen. De resulterende geïllustreerde beheerhandleiding biedt visuele gerichte begeleiding en praktische gestandaardiseerde procedures voor het correct beheren van deze nieuwe gedragsschaal.
Voordelen van de SECONDs
De SECONDs zijn snel toe te dienen en kunnen dus herhaalde beoordelingen mogelijk maken, zelfs in klinische omgevingen met belangrijke beperkingen. De korte duur vermindert de vermoeidheid van de patiënt verder en optimaliseert de samenwerking tussen patiënten, waardoor het percentage misdiagnose in deze uitdagende populatie mogelijk wordt verminderd21. De opname van voorwaardelijke items (d.w.z. communicatie en lokalisatie naar pijn) zorgt verder voor zowel tijdwinst als naleving van de patiënt. In tegenstelling tot de CRS-R bieden de SECOND's bovendien een totale score die direct één diagnose weerspiegelt (0 = coma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), wat de interpretatie ervan vergemakkelijkt. Een extra index kan worden berekend om de gedragsevolutie van de patiënt in de loop van de tijd nauwkeuriger te volgen. Ten slotte biedt deze nieuwe schaal een gebruiksvriendelijke beoordeling die minder materiaal en een kortere training vereist (op voorwaarde dat de administratieve richtlijnen correct worden gevolgd) in vergelijking met de CRS-R, waarvoor het ervaringsniveau van de examinator de eindscores24kan beïnvloeden.
Kritieke administratieve valkuilen van de SECOND's
Zelfs als de toediening van SECONDs snel is voltooid, moet de patiënt voldoende tijd krijgen om de vereiste antwoorden te produceren. Om vergelijkbare hoge diagnostische nauwkeurigheid te verkrijgen met behulp van de SECOND's, is het belangrijk dat examinatoren de instructies van de toedieningsrichtlijnen plichtsgetrouw opvolgen, met name examinatoren zonder uitgebreide ervaring met de CRS-R. Het beheer van verschillende SECOND-posten kan inderdaad uiteenlopende valkuilen met zich meebrengen, waarvan sommige zijn geïdentificeerd in de valideringsstudie22.
Opdracht-volgende
Een command-following assessment is een eerste stap naar het identificeren van communicatieve vaardigheden en het herstel van sociale interacties. De examinator moet daarom proberen het vermogen van de patiënt om op commando's te reageren grondig te beoordelen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de keuze van commando's. De commando's moeten haalbaar zijn voor de patiënt en rekening houden met eventuele (neurologische, motorische, linguïstische, enz.) beperkingen. Dit is met name belangrijk in gevallen van vermoedelijke LIS, waarbij ten minste één van de commando's gerelateerd moet zijn aan oogbewegingen (bijv. 'Opzoeken'). De differentiële diagnose tussen EMCS en LIS met behulp van de SECONDs is alleen mogelijk als ten minste één oculomotorische opdracht wordt getest. De diagnose kan verder worden bevestigd met de communicatiebeoordeling met behulp van een aangepaste communicatiecode op basis van oogbewegingen, die intacte cognitieve functies moet onthullen en daarom functionele communicatie moet behouden. De examinator moet altijd rekening houden met deze diagnose bij het beoordelen van patiënten zonder motorische respons, met name patiënten met een laesie in de hersenstam. Zoals eerder vermeld25, is een goede kennis van het patiëntenprofiel daarom cruciaal. De commando's moeten ook bewegingen vermijden die spontaan op een regelmatig ritme worden uitgevoerd, zoals geïllustreerd in geval 1. Belangrijk is dat dergelijke bewegingen in de waarnemingsbeoordeling worden geïdentificeerd. Ten slotte mogen de commando's niet te veel kracht vereisen, omdat de patiënt de beweging moet kunnen herhalen.
Communicatie
De implementatie van een "ja/nee"-code kan bij sommige patiënten bijzonder moeilijk zijn. Het kan daarom nodig zijn om te controleren of de patiënt een goed begrip en vermogen heeft om de code te gebruiken door de patiënt herhaaldelijk te vragen een "ja" en een "nee" te tonen. De SECOND 's bevatten vijf autobiografische vragen voor het beoordelen van communicatie, aangezien eerder de beste resultaten zijn gevonden met behulp van dergelijke vragen26. Als de patiënt niet reageert, wordt het gebruik van situationele vragen voorgesteld om mogelijke ernstige geheugentekorten te overwegen, zoals geïllustreerd in geval 2.
Visuele achtervolging
Deze beoordeling moet zeer voorzichtig worden uitgevoerd in de SECOND's. Visuele achtervolging is een van de meest waargenomen tekenen van bewustzijn bij MCS-patiënten23 en is een veel voorkomende bron van onenigheid tussen de SECONDS en de CRS-R. In de SECOND's omvat de toediening van de visuele achtervolging een tijdscriterium (d.w.z. de duur van de visuele achtervolging), in plaats van hoekamplitude, voor patiënten met oculomotorische beperkingen, waarmee bij de beoordeling rekening moet worden gehouden. Merk op dat dit tijdscriterium ook praktische moeilijkheden vermijdt met betrekking tot de schatting van de hoekbreedte zonder speciaal gereedschap27. Bovendien betekent het ontbreken van visuele achtervolging in één beoordeling niet noodzakelijkerwijs dat de patiënt dit item niet kan uitvoeren. Deze beoordeling vereist inderdaad een effectieve eye-opening naast een goede attentiecapaciteit. Opwinding moet worden bevorderd voordat met de beoordeling wordt begonnen, en handmatige oogopening moet worden gebruikt wanneer spontane oogopening niet wordt volgehouden of onvoldoende is om de visuele achtervolging goed te testen, zoals aangetoond in geval 3.
Toepasbaarheid van de SECONDs
Deze tool is ontworpen om het bewustzijn te beoordelen bij een brede populatie van proefpersonen met verschillende klinische aandoeningen en de brede toepasbaarheid ervan stelt een examinator in staat om het effect van een interventie, behandeling of complicatie op het bewustzijnsniveau van de patiënt te volgen. Speciale aandacht moet worden besteed aan elke verandering in het behandelingsregime van een patiënt tussen twee opeenvolgende SECOND's, omdat psychoactieve medicatie een invloed kan hebben op de waargenomen score. Om de reproduceerbaarheid van de resultaten te maximaliseren, wordt aanbevolen patiënten met stabiele vitale parameters te beoordelen, die van kalmerende geneesmiddelen af zijn en die een stabiele dosering van noodzakelijke behandelingen met potentiële psychoactieve activiteit (bijv. anti-epileptica) gebruiken. Het toedienen van de SECONDs direct na een belastend onderzoek of therapie (bijv. MRI, fysiotherapie) moet ook worden vermeden. Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening worden gehouden met deze verstorende factoren wanneer ze niet kunnen worden ontweken. Herhaalde beoordelingen worden met name aangemoedigd wanneer niet aan optimale toedieningsvoorwaarden wordt voldaan en aanvullende diagnostische technieken moeten worden gebruikt in combinatie met de SECOND's. In het bijzonder moeten beslissingen over het levenseinde altijd gebaseerd zijn op de meest grondige en nauwkeurige beschikbare hulpmiddelen, waaronder herhaalde gestandaardiseerde gedragsschalen en gevalideerde paraklinische metingen van de hersenfunctie. In die zin verdient de CRS-R de voorkeur boven de SECOND's in alle gevallen waarin een meer gedetailleerde en uitgebreide klinische beoordeling van het bewustzijn nodig is. In onderzoeksinstellingen moeten de SECOND's worden overwogen in protocollen waarin de toediening van de volledige CRS-R om praktische of logistieke redenen niet mogelijk is (bijvoorbeeld een onderzoek naar waakzaamheidsschommelingen die herhaalde beoordelingen binnen dezelfde dag vereisen). Bovendien zijn de SECONDs niet ontworpen om de aanwezigheid van reflexief gedrag nauwkeurig te controleren. Bij patiënten met een diagnose van UWS of coma moeten ook hersenstamreflexen en andere primitieve neurologische tekenen worden getest, omdat ze waardevolle pathofysiologische en prognostische informatie bieden. Basisinformatie kan worden verkregen met de veelgebruikte Glasgow Coma Scale (GCS)28 en aanvullende elementen kunnen worden beoordeeld met behulp van meer gedetailleerde klinische schalen, zoals de CRS-R16, de Coma/Near Coma Scale29, de Full Outline of UnResponsiveness (FOUR)30, of de Glasgow-Liège Scale31.
Toekomstige toepassingen
Aangezien de oorspronkelijke validatiestudie werd uitgevoerd bij Franstalige patiënten, zullen verschillende onderzoeken een vertaling van deze nieuwe schaal in het Engels en andere talen voorstellen. Toekomstige werkzaamheden moeten zich ook richten op een externe validatie in een grotere steekproef en herhaalde SECOND 's versus CRS-R-evaluaties omvatten , zoals eerder werd aanbevolen21,32. De SECOND's en de indexscore moeten bovendien worden gevalideerd in acute omgevingen (d.w.z. intensive care-eenheden) en in vergelijking met andere schalen zoals de GCS28 en de FOUR30. In dit standpunt moet een prospectieve longitudinale studie ook de voorspellende waarde ervan beoordelen met betrekking tot de mate van functioneel herstel, met behulp van geschikte revalidatieschalen, zoals eerder is aangetoond voor het CRS-R33. Gezien het feit dat de SECONDs een eenvoudig te gebruiken hulpmiddel is dat minimale training vereist, kunnen familieleden gemakkelijk worden betrokken bij de diagnose van hun familieleden met DoC. Aangezien de schaal werd gevalideerd op een volwassen populatie, zijn aanvullende studies nodig om de toepasbaarheid ervan bij kinderen te bepalen. Neurofysiologie en neuroimaging technieken spelen een grote rol in de moderne beoordeling van DoC. Aangezien de SECOND's gemakkelijk kunnen worden toegediend voor of na paraklinische tests (bijv. EEG, MRI of PET), kan het onderzoeken van de relaties tussen deze nieuwe schaal en specifieke biomarkers ook interessante diagnostische en prognostische perspectieven bieden. Deze toekomstige essentiële validatiestappen zullen meerdere zorgverleners van verschillende teams over de hele wereld betrekken met contrasterende ervaring in de multimodale beoordeling van patiënten met ernstig hersenletsel.
Conclusie
De SECONDs is een snel en veelbelovend instrument voor het beoordelen van het bewustzijnsniveau bij ernstig hersengewonde patiënten. Deze nieuwe schaal kan eenvoudig worden geïmplementeerd in klinische en onderzoeksinstellingen om verkeerde diagnoses te verminderen en bijgevolg levenseinde- en therapeutische beslissingen in deze uitdagende populatie te optimaliseren. Het gebruik van deze beheersgids zal de implementatie ervan onder ongetrainde professionals vergemakkelijken en de reproduceerbaarheid ervan voor examinatoren verbeteren.
Disclosures
De auteurs hebben niets bekend te maken.
Acknowledgments
We danken de teams van de afdeling Intensive Care en de afdeling Neurologie van het Universitair ZiekenhuisLuik,CHN W. Lennox Center (David Dikenstein en collega's), ISoSL Valdor Hospital (Dr Haroun Jedidi en collega's), en ACSOL Bouge Center (Kathy Costabeber en collega's), evenals de patiënten en hun families.
De studie werd ondersteund door de Universiteit en het Universitair Ziekenhuis van Luik, de Franstalige Gemeenschap Gecoördineerde Onderzoeksactie (ARC 12-17/01), de Belgische Nationale Fondsen voor Wetenschappelijk Onderzoek (F.R.S-FNRS), de Generet-fondsen en de Koning Boudewijnstichting, de Marie Sklodowska-Curie-acties (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), de Europese Unie 945539 (Human Brain Project SGA3), de James McDonnell Foundation, de Mind Science Foundation, IAP onderzoeksnetwerk P7/06 van de Belgische Regering (Belgian Science Policy), de Europese Commissie, de Public Utility Foundation 'Université Européenne du Travail', de "Fondazione Europea di Ricerca Biomedica", de BIAL Foundation, de AstraZeneca Foundation en het Belgian National Plan Cancer (139). C.A. en L.S. zijn research fellows, N.L. is postdoctoraal fellow, O.G. is research associate en S.L. is research director bij de F.R.S-FNRS.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
References
- Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).
- Laureys, S., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine. 8, 2-5 (2010).
- The Multy-Society Task Force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The New England. Journal of Medicine. 330 (2), 1499-1508 (1994).
- Giacino, J. T., et al.
- Bruno, M. A. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., Laureys, S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. Journal of Neurology. 258 (7), 1373-1384 (2011).
- Bruno, M. A., Laureys, S., Demertzi, A.
- Thibaut, A., Bruno, M. A., Ledoux, D., Demertzi, A., Laureys, S. tDCS in patients with disorders of consciousness Sham-controlled randomized double-blind study. Neurology. 82 (13), 1112-1118 (2014).
- Chatelle, C., et al. Is the Nociception Coma Scale-revised a Useful Clinical Tool for Managing Pain in Patients With Disorders of Consciousness? The Clinical Journal of Pain. 32 (4), 321-326 (2016).
- Estraneo, A., et al. Multi-center prospective study on predictors of short-term outcome in disorders of consciousness. Neurology. 95 (11), e1488-e1499 (2020).
- Demertzi, A., et al. Attitudes towards end-of-life issues in disorders of consciousness: A European survey. Journal of Neurology. 258 (6), 1058-1065 (2011).
- Andrews, K., Murphy, L., Munday, R., Littlewood, C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. The BMJ (Clinical research ed.). 313 (7048), 13-16 (1996).
- Childs, N. L., Mercer, W. N., Childs, H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 43 (8), 1465-1467 (1993).
- Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain injury. 20 (13-14), 1321-1328 (2006).
- van Erp, W. S., et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association. 16 (1), 85.e9-85.e14 (2015).
- Schnakers, C., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 5, 1-5 (2009).
- Giacino, J. T., Kalmar, K., Whyte, J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85 (12), 2020-2029 (2004).
- Seel, R. T., et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (12), 1795-1813 (2010).
- Bodien, Y. G., Carlowicz, C. A., Chatelle, C., Giacino, J. T. Sensitivity and Specificity of the Coma Recovery Scale–Revised Total Score in Detection of Conscious Awareness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (3), 490-492 (2016).
- Chatelle, C., et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (8), 1295-1300 (2016).
- Annen, J., et al. Diagnostic accuracy of the CRS-R index in patients with disorders of consciousness. Brain Injury. 33 (11), 1409-1412 (2019).
- Wannez, S., Heine, L., Thonnard, M., Gosseries, O., Laureys, S. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Annals of Neurology. 81 (6), 883-889 (2017).
- Aubinet, C., et al. Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs) in individuals with severe brain injury: a validation study. Annals of physical and rehabilitation medicine. , 1-31 (2020).
- Wannez, S., et al. Prevalence of coma-recovery scale-revised signs of consciousness in patients in minimally conscious state. Neuropsychological Rehabilitation. , 1-10 (2011).
- Løvstad, M., et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised: Exploring the influence of raters level of experience. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 25 (5), 349-356 (2010).
- Gosseries, O., Zasler, N. D., Laureys, S. Recent advances in disorders of consciousness: Focus on the diagnosis. Brain Injury. 28 (9), 1141-1150 (2014).
- Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., Sherer, M., Nick, T. G., Evans, C. C. Emergence from minimally conscious state: Insights from evaluation of posttraumatic confusion. Neurology. 73 (14), 1120-1126 (2009).
- Wannez, S., et al. Objective assessment of visual pursuit in patients with disorders of consciousness: an exploratory study. Journal of Neurology. 264 (5), 928-937 (2017).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Rappaport, M., Dougherty, A. M., Kelting, D. L. Evaluation of coma and vegetative states. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 73 (7), 628-634 (1992).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology. 58 (4), 585-593 (2005).
- Born, J. D., Albert, A., Hans, P., Bonnal, J. Relative Prognostic Value of Best Motor Response and Brain Stem Reflexes in Patients with Severe Head Injury. Neurosurgery. 16 (5), 595-601 (1985).
- Giacino, J. T., et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 91 (10), 450-460 (2018).
- Portaccio, E., et al. Improvement on the Coma Recovery Scale–Revised During the First Four Weeks of Hospital Stay Predicts Outcome at Discharge in Intensive Rehabilitation After Severe Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 99 (5), 914-919 (2018).
