Summary
이 지침은 시간 제한된 환경에서 뇌 손상 환자를 진단하기 위해 개발된 짧은 행동 도구인 CONsciousness 장애(SECONDs)의 단순화된 평가 의 관리에 사용할 수 있습니다. 이 척도는 명령 추적, 의사 소통, 시각적 추구, 고정, 통증 지역화, 지향적 움직임 및 각성을 검사합니다.
Abstract
정확한 진단을 확립하는 것은 심한 뇌 손상 에 따라 의식 장애 (DoC)를 가진 환자에게 중요합니다. 혼수 회복 규모 개정 (CRS-R)은 이러한 환자 중 의식 수준을 평가하기위한 권장 행동 척도이지만, 관리의 긴 기간은 임상 설정에서 주요 장애물이다. CONsciousness 장애(SECONDs)의 단순화된 평가는 이 문제를 해결하기 위해 개발된 더 짧은 규모입니다. 6개의 필수 항목(관찰, 명령 추적, 시각적 추구, 시각적 고정, 지향 적 행동 및 각성) 및 두 가지 조건부 항목(통증에 대한 통신 및 지역화)으로 구성됩니다. 점수는 0과 8 사이의 범위와 특정 진단에 해당 (즉, 혼수 상태, 응답하지 않는 깨어 증후군, 최소한의 의식 상태 마이너스 / 플러스, 또는 최소한의 의식 상태에서 출현). 장기간 DoC를 가진 환자에 대한 첫 번째 검증 연구는 높은 동시 타당성과 인트라 및 인터 레이터 신뢰성을 보여 주었다. SECONDs는 CRS-R보다 적은 교육이 필요하며 행정부는 약 7 분 동안 지속됩니다 (중간 범위 : 5-9 분). 추가 인덱스 점수는 시간이 지남에 따라 환자의 행동 변동 또는 진화를 보다 정밀하게 추적할 수 있습니다. 따라서 SECONDs는 심각한 뇌 손상을 가진 환자의 의식 수준을 평가하기위한 빠르고 유효한 도구입니다. 그것은 쉽게 헬스케어 직원에 의해 이용되고 집중 치료 단위와 같은 시간 제한한 임상 조정에서 구현될 수 있습니다, 오진 비율을 감소시키고 처리 결정을 최적화하는 것을 돕습니다. 이러한 관리 지침은 신뢰할 수 있는 진단을 달성하기 위한 필수적인 요구 사항인 표준화되고 재현 가능한 방식으로 SECOND를 관리하기 위한 자세한 지침을 제공합니다.
Introduction
의식 장애(DoC)는 심각한 뇌 손상1에따른 장기간 장애 인식이 특징입니다. 환자가 혼수 상태의 기간 후에 눈 구멍을 복구하지만 자신의 자기 또는 그들의 주변의 인식의 어떤 재현 가능한 징후를 표시하지 않는 경우, 그들은 반응하지 않는 깨어 증후군 (UWS; 이전에 식물 상태로 알려진)2,3로진단된다. 환자가 자신의 자기 또는 그들의 환경에 대한 인식 증거의 모호한 행동 징후를 복구할 때, 그들은 최소한의 의식 상태 (MCS)4로전환 한 것으로 간주됩니다. 임상 이기질성 때문에 MCS는 MCS 마이너스(MCS-) 및 MCS 플러스(MCS+)5로더 하위 분류되었습니다. MCS-환자는 시각적 고정 및 추구, 자동 운동 반응 및 유해 자극에 대한 국소화와 같은 낮은 수준의 의식 징후를 입증하고 MCS+ 환자는 간단한 명령을 따르는 것과 같은 고차 언어 관련 행동을 시연하고, 지성적으로 구두로 표현하고, 의도적으로 의사소통5. 이러한 환자는 MCS(EMCS)에서 기능적으로 통신할 수 있는 능력을 되찾거나(예/아니오" 코드를 안정적으로 사용하고 있거나 빗이나 컵4와같은 물체를 사용하는 능력을 되찾게 된다. 이러한 임상 적 실체와 잠긴 증후군 (LIS), 손상된 의식의 상태와 혼동 될 수있는 보존 된 인지 기능을 가진 심각한 마비 상태 사이에 차분 진단이 이루어져 있어야합니다6. 이전 연구는 환자 일일 관리를 개선하기 위해 DoC를 올바르게 진단하는 것의 중요성을 더 보여주었습니다 (예를 들어, 통증 치료 또는 신경 자극 프로토콜7,8),장기 예후9을결정하고, 수명이 다한결정(10)을지원합니다.
그럼에도 불구하고 정확한 진단확립은11,12,13,14에 도전하며, 검증된도구(15)가아닌 의학적 합의에만 의존할 때 상당한 오진률이 있다. 몇몇 행동 진단 비늘은 지난 십년간에서 정교했습니다. 코마 복구 스케일-개정(CRS-R)16은 현재 모든 MCS 기준을 포함하고 우수한 콘텐츠유효성(17)을가지고 있기 때문에 가장 효율적인 척도로 간주됩니다. 그러나 단일 행동 진단에 해당하지 않는 총 점수, 반복되는 고통스러운 자극(환자의 동기 부여 감소), 광범위한 심사관 교육을 요구하는 학습 곡선 및 시간이 많이 소요되는 투여 절차18,19,20을포함하는 여러단점이 있다. 이러한 다양한 양상은 최근 이 인구21내에서 오진을 피하기 위해 강조된 바와 같이 짧은 기간(예: 10일)에서 반복적인 평가(즉, 적어도 5일)의 필요성을 감안할 때 더 큰 문제를 구성한다. CRS-R을 수행하기 위해 임상의가 할당해야 하는 시간은 임상 현실에서 거의 제공되지 않으며 긴 평가는 환자 운명성과 규정 준수22의부족을 증가시킬 수 있다.
본 가이드라인은 최근 검증된 규모의 투여를 설명하고, 중증뇌손상환자의 의식 수준을 평가하기 위해 최근 검증된 규모의 단순화된 평가(SECONDs)를 설명한다. 이 축척에는 관찰, 명령 추적, 통신(의도적 또는 기능 - 조건부 항목), 시각적 추구, 시각적 고정, 통증에 대한 국소화(조건부 항목), 지향동작 및 각성이라는 8가지 항목이 포함됩니다. CRS-R에 비해, 심사관에 대한 적은 훈련이 필요하며, 결과 점수는 EMCS (8), MCS + (6-7), MCS-(2-5), UWS (1), 혼수 상태에 이르기까지 의식 의 수준과 직접 관련이 있습니다 (0). 이들은 MCS환자(23)의 CRS-R에서 가장 빈번하게 관찰되었거나 EMCS(즉, 기능적 의사소통)의 진단에 대한 중요성 때문에선택되었다. 이러한 관리 지침은 시각적 표준화된 지침과 실습 대상 조언을 제공하여 규모의 각 항목을 적절히 관리하고 점수를 매기는 것을 목표로 합니다.
Protocol
다음 프로토콜 및 검증 연구는 리에주 대학 병원 윤리위원회 (참조 2017-297)에 의해 승인되었으며 인간 연구에 대한 기관의 지침을 준수합니다. 규모의 정교화 및 검증에 기여한 모든 과목(또는 법적 대리자)은 서면 통보된 참여 동의를 받았습니다. 모든 개인 데이터는 일반 데이터 보호 규정에 따라 처리되었습니다.
이 규모는 의식의 다양한 수준을 가진 환자의 큰 스펙트럼의 검사를 허용하는 포괄적인 진단 평가 공구를 제공하는 것을 목적으로 개발되었습니다. 기초가 되는 CRS-R과 마찬가지로 SECOND는 특정 포함 또는 제외 기준을 관리할 필요가 없습니다. 그러나, 그것은 연장된 DoC를 가진 환자의 인구에서, 미리 정의된 포함 및 제외 기준으로( 대표 결과참조).
1. CONsciousness 장애의 단순화 된 평가 (SECOND)
- 행동 검사를 시작하기 전에, 시험을 수행하고 환자가 편안하게 노출 된 네 개의 사지와 머리가 가능한 한 똑바로 지향되도록 적절한 공간의 조명을 조정합니다.
- TV, 라디오 또는 기타 잠재적으로 산만한 자극을 끕니다.
- 진정 제와 정신 약물에 특히 주의와 함께 환자의 현재 치료 처방에 있는 약물의 최근 변경 사항에 주의하십시오.
- 사각형 모양의 거울의 경우 최소 권장 10cm x 10cm 크기의 거울을 선택하거나 둥근 모양의 거울의 경우 직경 10cm를 선택합니다.
참고: 항목은 A에서 H까지 순차적으로 관리해야 합니다: 관찰, 명령-다음(점수 6), 통신(조건부, 점수 7 및 8), 시각 추구(점수 4), 시각적 고정(점수 3), 통증에 국소화(조건부, 점수 2), 지향 행동(점수 5) 및 각성(점수 1 및 0). 이 순서는 항목의 점수를 정연하게 따르지 않습니다. 이 순서는 환자의 주의력 용량의 할당을 최적화하고 투여 기간을 줄이기 위해 고안되었습니다. 통증에 대한 의사 소통 및 지역화는 조건부 항목이며 특정 조건하에서만 관리해야 합니다(해당 섹션 참조). 최종 점수는 가장 높은 성공 항목의 점수에 해당하고 직접 진단을 반영합니다. 추가 인덱스 점수는 관찰된 동작을 보다 정확하게 측정하기 위해 계산될 수 있으며 시간이 지남에 따라 환자의 진화를 따라 허용합니다(해당 섹션 참조).
2. 관찰 (A)
- 자극: 평가 중 언제든지 지속적인 눈 개구부가 관찰되지 않거나 환자가 최소 1 분 동안 명령을 따르지 않는 경우 청각 (즉, 환자의 자신의 이름, 박수를 보내는 손 사용), 촉각 (즉, CRS-R 흥분 촉진 프로토콜16),또는 유해한 자극 (즉, 뇌압) 또는 유해한 자극 (즉, 환자를 심음)
- 1 분 동안 환자를 관찰하고 자발적인 행동을보고합니다.
참고: 발성, 네 개의 사지, 머리, 입술 또는 눈의 자발적인 움직임뿐만 아니라 환경과의 자발적인 상호 작용에주의를 기울이세요. - 전체 평가 중에 필요한 경우 각 항목을 테스트하기 전에 눈 개구부를 촉진합니다. 환자를 관찰하고 자발적으로 또는 자극에 대한 응답으로 눈 구멍을 보고하고 환경을 향한 자기 지향적 인 행동이나 행동의 존재를보고합니다. 방향 행동과 각성에 대한 자세한 점수 매기기 지침은 섹션 8과 9을 참조하십시오.
참고: 눈 구멍을 잡을 수 없는 경우, 오큘로모터 커맨드 팔로우, 시각적 추구 및 시각적 고정(섹션 3, 5, 6 참조)은 환자의 눈을 수동으로 열어 평가해야 합니다. 눈 개구부에 대한 자세한 점수 기준은 섹션 9(각성)을 참조하십시오.
3. 명령 팔로우 (B)
- 관찰 기간 동안 자발적으로 반복적으로 관찰되지 않은 세 가지 간단한 움직임을 선택합니다. 적절한 예로는 '손 움직이세요', '머리를 돌리다', '두 번 깜박임', '[사물이나 사람]', '위를/아래를 보라', '입을 벌리거나 닫는다', '혀를 내밀다', '단어를 말하거나 소리를 내라'등이 있습니다. 환자의 신체 능력에 명령의 선택을 조정합니다. 의심되는 LIS의 경우 적어도 하나의 명령과 눈의 움직임과 관련이 있습니다.
- 시험 사이에 10초 간격으로 세 번의 시험에서 각 명령을 테스트합니다. 명령은 환자의 동기를 높이기 위해 동일한 재판 내에서 한 번 반복 될 수있다. 처음 두 명령이 성공적으로 수행되는 경우(정확한 응답을 가진 두 명령에 대한 3/3 시험) 세 번째 명령을 관리할 필요가 없습니다.
- 알려진 또는 청각 장애가 의심되는 경우 서면 명령을 관리하십시오. 환자가 구두 명령에 반응하지 않으면 적어도 하나의 서면 명령을 테스트합니다.
- 환자가 적어도 하나의 명령에 대해 2/3 시험에 정확하게 반응하는 경우 명령 팔로우에 대해 "6"을 점수로 지정합니다. 점수를 매겨려면 응답이 명확해야 하며 명령 프롬프트(자발적으로 는 아님)에 따라 10초 이내에 나타나야 합니다. 경련이나 잡기로 인한 모든 불분명하고 모호한 반응이나 반사적 움직임은 득점해서는 안됩니다. 점수 매표에 사용된 명령과 성공적인 시험 횟수를 보고합니다.
4. 통신 (조건부) (C)
참고: 명령에 대한 두 가지 뚜렷한 응답이 성공적으로 수행되거나(즉, 두 명령에 대해 적어도 2/3) 또는 환자가 구두로 제스처, 눈 움직임 또는 쓰기를 통해 "예"와 "아니오"를 표현할 수 있는 경우, 자발적으로 또는 하지 않는 경우 통신 테스트를 수행합니다.
- 구두 응답을 생성할 수 없는 경우 이전에 식별된 모터 응답에 통신 코드를 기반으로 합니다. 시작 하기 전에 환자에 게 코드를 명확 하 게 설명 (예를 들어, 엄지 손가락 업에 대 한 "예" 그리고 엄지 손가락 아래로 "아니오") 이 환자에 대 한 가장 자주 사용 하는 코드를 사용 하, 있는 경우. 심사관은 각 질문 전에 환자에게 사용할 코드를 상기시킬 수 있습니다.
참고: 두 개의 고유한 응답을 사용해야 합니다. 무브먼트의 부재는 "예" 또는 "아니오"에 사용할 수 없습니다. - 먼저 5 가지 이진 자서전 질문을 하십시오 - (1) '이름이 잘못된 이름인가?' (2) '당신은 [올바른 출생 년]에서 태어났습니까?' (3) '당신의 이름은 [올바른 이름인가]?' (4) '당신은 [잘못된 출생 년]에서 태어났습니까?' (5) '자녀가 있습니까?'
- 환자가 자서전 질문에 올바르게 대답하지 못하면 다음과 같은 이진 상황 질문을 하십시오. (2) '모자를 쓰고 있는거야?' (3) '우리는 수영장에 있습니까?' (4) '나는 너의 손을 만지고 있는가?' (터치) (5) '나는 당신의 얼굴을 만지고 있는가?' (만지지 마십시오).
- 환자가 정확도에 관계없이 한 질문 세트에서 5개의 질문 중 적어도 3개에 응답하면 의도적인 의사 소통을 위해 "7"을 점수. 환자가 하나의 질문 세트 (자서전 또는 상황)에서 다섯 가지 질문에 올바르게 응답하는 경우 기능적 의사 소통을위한 점수 "8". "예/아니오" 코드의 특성, 양식(구두, 서면) 및 사용된 질문의 유형(자서전, 상황), 응답 수 및 올바른 코드 수를 보고합니다.
참고: 질문 집합은 별도로 고려해야 하며 항목을 점수 매기기 시 고유한 질문 세트의 정답을 추가할 수 없습니다.
5. 비주얼 추구 (D)
- 시각적 추구 점수를 할당하려면 환자의 시선이 자발적으로 관찰하고 두 가지 방향으로 적어도 2 초 동안이 움직임을 명확하게 따르는지 관찰하면서 침대 주위를 조용히 움직입니다.
- 명확한 추구가 자발적으로 관찰되지 않으면 환자의 얼굴 앞에 약 30cm의 거울을 배치하십시오.
- 환자가 반사를 볼 수 있음을 확인한 후, 거울을 왼쪽에서 오른쪽으로 천천히 이동(또는 환자의 눈의 초기 위치에 따라 오른쪽에서 왼쪽으로), 오른쪽에서 왼쪽으로, 위에서 아래로, 아래쪽은 운동당 적어도 4초 동안 위로 이동합니다.
- 중단 없는 시각적 추구가 적어도 2초 동안 두 가지 방향으로 관찰되는 경우 시각적 추구를 위한 "4"를 점수매기. 각 축에서 관찰된 추구 횟수, 사용된 자극 유형(자발적, 미러) 및 수동 눈 개구부사용 여부를 보고합니다.
6. 시각적 고정 (E)
- 시각적 고정 점수를 매기려면 환자의 시야에 들어가 환자의 시선이 심사관쪽으로 돌리면 두 가지 다른 시각 사분면에서 적어도 2 초 동안 검사관에게 자발적으로 고정되는지 여부를 관찰하십시오 (saccadic 눈 운동을 수행).
- 명확하고 자발적인 시각적 고정이 관찰되지 않으면 환자의 시야의 네 사분면에서 환자의 얼굴에서 약 30cm 떨어진 곳에 거울을 제시하지만 시선의 축에서는 사분면 당 적어도 4 초 동안 미러를 제시하십시오.
- 두 개의 고정이 관찰되는 경우 시각적 고정을 위해 "3"을 점수로 조정합니다. 거울(또는 심사관)을 향한 시선 방향의 명확한 변경과 2초 이상 고정을 준수해야 합니다. 환자가 고정을 보인 사분면뿐만 아니라 사용되는 자극유형(자발적인 거울)과 수동 눈 개구부가 사용되었는지 여부를 보고합니다.
7. 통증에 국소화 (조건부) (F)
참고: 환자가 명령 추종을 입증하지 않은 경우에만 통증에 현지화를 테스트합니다(5점 이하)
- 환자의 손톱 침대에 5초 동안 펜이나 연필을 놓은 후 환자에게 '통증을 피하기 위해 손을 떼라'고 지시합니다.
- 환자가 다음 5 초 이내에 손을 제거하지 않으면 펜이나 연필로 네일 침대에 압력을 5 초 동안 관리하십시오. 한 번의 평가판을 각 손에 수행해야 합니다. 환자가 경고 후 손을 제거한 경우 압력을 가하지 않고 다른 손으로 직접 진행하고 경고를 반복하십시오.
- 두 번의 시험 중 적어도 하나 동안 환자의 비자극손이 자극된 손을 명확하게 만지면 통증을 지역화하기 위한 "2"점수. 환자가 경고 후 통증 자극된 손을 명확하게 제거하지만 두 시험 (기대 응답)에 자극하기 전에 , 명령 다음에 대한 점수 "6". 관찰된 각 지역화 및 예상 응답의 측면(L 또는 R)을 보고합니다(항상 자극된 측면을 보고합니다).
8. 지향 적 행동 (G)
- 지향성 동작을 평가하려면 2.3에 설명된 대로 연속 관찰을 수행합니다. 전체 검사 에서 관찰 된 모든 행동을 고려하여 점수 지향 행동. 이러한 행동에는 자신을 긁거나, 침대 시트를 잡고, 침대를 잡고, 옷을 / 기관 절제술 / 위장 / 카테터를 당기고, 기침, 미소 / 웃음 / 우는 문맥상, 고정 관념적 구두 반응 또는 제스처를 (예 :, 신음소리, 머리 또는 비 신경질적 인 행동)을 포함 할 수 있습니다.
참고: 하품은 자동 반사적인 동작으로 점수를 매겨서는 안 됩니다. - 환자가 적어도 하나의 명확하게 관찰 된 지향 적 행동을 제시하는 경우 지향 행동에 대한 점수 "5". 각 동작이 관찰되는 형식과 횟수를 보고합니다.
9. 각성 (H)
- 각성을 평가하기 위해 2.3에 설명된 대로 연속 관찰을 수행합니다. 전체 평가 중에 환자가 자극 유무에 관계없이 눈을 열지 않은 경우 각성 없음에 대해 "0"을 점수 (nociceptive 자극 포함). 환자가 평가 중에 적어도 한 번 눈을 뜨면 자발적으로 또는 자극을 따르는 경우 각성에 대해 "1"을 점수로 평가합니다. 검사 내내 눈이 열린 시간의 대략적인 비율을 보고합니다 (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
- 눈 개구부가 자발적으로 또는 유해성, 촉각 또는 청각 자극뿐만 아니라 투여 된 각 유형의 자극 수를 따라 일어났는지 지정합니다.
10. 추가 지수
참고: 평가 중에 관찰된 행동에 대한 보다 정확한 설명을 제공하기 위해 추가 색인 점수가 개발되어 시간이 지남에 따라 환자의 의식 수준을 모니터링할 수 있습니다. 성공한 항목마다 특정 인덱스 포인트는 관찰된 동작 유형에 해당합니다(표 1참조).
- 평가 중에 테스트된 각 항목에서 획득한 점수를 추가하여 추가 인덱스 점수를 계산합니다. 0에서 100까지 구역 수색하는 이 측정은 최종 점수 및 진단에서 독립적이지만 반복된 평가에 걸쳐 진단의 수정없이 미묘한 임상 변화를 나타낼 수있는 환자의 진화를 보다 정확하게 따르도록 설계되었습니다.
| 진단 | 점수 | 항목 | 하위 항목 | 추가 인덱스 포인트 |
| EMCS | 8 | 통신* | 5 답변 (정확한) | 29 |
| MCS+ | 7 | 3 또는 4 답변 (정확한) | 21 | |
| 5 답변 (부정확한 확인) | 14 | |||
| 3 또는 4 답변 (부정확한 확인) | 7 | |||
| 6 | 명령 팔로우 | 명령 2개 3/3 | 24 | |
| 2 명령 2/3 | 18 | |||
| 1 명령 3/3 | 12 | |||
| 1 명령 2/3 | 6 | |||
| MCS- | 5 | 지향 동작 | 두 개 이상의 서로 다른 움직임 | 15 |
| 두 가지 다른 움직임 | 10 | |||
| 하나의 무브먼트 | 5 | |||
| 4 | 시각적 추구 | 네 번 (모두) 경우에 | 16 | |
| 세 번 | 12 | |||
| 두 번 | 8 | |||
| 3 | 시각적 고정 | 네 번 (모두) 경우에 | 12 | |
| 세 번 | 9 | |||
| 두 번 | 6 | |||
| 2 | 통증 현지화* | 양손에 | 4 | |
| 한 손에 | 2 | |||
| UWS | 1 | 흥분 | 자발적으로 | 4 |
| 청각 자극 | 3 | |||
| 촉각 자극 | 2 | |||
| 고통에 | 1 | |||
| 혼수 | 0 | 없음 | 0 |
표 1. 채점, 관련 진단 및 추가 인덱스 포인트. 각 조건부 항목에 대해 얻은 추가 인덱스 포인트를 추가하여 0에서 100에 이르는 추가 인덱스 점수를 계산해야 합니다. 관리되지 않은 조건부 항목(예: 명령 이있는 경우 통증 지역화) 또는 실패한 항목(예: 항목 점수 기준이 충족되지 않는 경우)에 대해 0개의 추가 인덱스 포인트를 계산해야 합니다. * 조건부 항목을 나타냅니다.
그림 1. SECOND의 관리 프로토콜입니다. 이 스케일은 관리 순서로 제시된 8개의 항목(6개의 필수- A, B, D, E, G, H 및 2개의 조건부 - C, F)를 특징으로 합니다. 필요한 모든 필드를 완료해야 하며 환자의 행동 진단을 결정하는 데 사용되는 가장 높은 점수를 받아야 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Representative Results
도 1은 SECOND의 관리 프로토콜 및 채점 시트를 제공합니다. 57명의 DoC 환자에 대해 수행된 이전 프랑스 유효성 검사 연구22에서,포함 기준은 가혹한 취득한 두뇌 상해의 존재, 장기간된 DoC (즉, 상해 이후 적어도 28 일), 최소 연령 18 년, 신경학상 또는 정신적자의 역사, 프랑스어로경 유창함 및 안정된 건강 상태를 포함했습니다. 무작위화 및 블라인드 절차를 포함하여 2일 연속에 세 가지 SECOND와 1개의 CRS-R 평가가 수행되었습니다. SECONDs의 투여 지속 시간 (중앙값 = 7 분; 중간 범위 = 5-9 분)는 CRS-R (중앙값 = 17 분; 중도 범위 = 12-22 분)에 비해 상당히 짧아졌다; W = 8791, p < 0.001). 동시 타당성은 CRS-R과 SECONDs의 최상의 진단(KW = 0.85)에 우수했습니다. 인트라 레이터 신뢰성(KW = 0.85) 및 인터레이터 신뢰성(KW = 0.85)도 우수했다. CRS-R 총 점수는 최고의 SECONDs의 점수와 상관(rs = 0.92; S = 2343.8, p<0.001). 최고의 SECOND와 CRS-R 사이의 진단 불일치는 11/57 (19%)(표2)였다. SECONDs 투여 기간과 환자 의식 수준 사이에 는 상당한 부정적인 상관 관계가 있었습니다 (스피어맨의 로 = -0.49, p = 2.26 x10-12,S = 1.40E6). 더 나은 진단을 가진 환자에 더 짧은 평가는 (UWS 환자를 위한 중간 관리 기간 = 8 분, MCS 환자를 위한 7 분, EMCS 환자를 위한 5 분). 이러한 데이터는 평가 시간이 길어지면 의식적인 행동을 관찰할 수 있는 기회가 증가할 가능성을 배제하는 경향이 있습니다.
| CRS-R | 당일 SECOND | 최고의 SECOND | |
| 관리 기간 | 중앙값 = 17분, IQR = 12-22분 | 중앙값 = 7분, IQR = 5-9분 | |
| W = 8791; p < 0.001 | |||
| 진단 | |||
| UWS 환자 | 12 | 14 | 13 |
| MCS 환자 | 28 | 27 | 25 |
| EMCS 환자 | 17 | 16 | 19 |
| CRS-R과의 동시 타당성 | KW = 0.79; 48/57; 84.21% | KW = 0.84; 50/57; 87.72% | |
| 인트라 레이터 신뢰성 | KW = 0.91; 53/57; 92.98% | ||
| 인터레이터 신뢰성 | KW = 0.82; 49/57; 85.96% | ||
| SECOND와 CRS-R 총 점수 간의 상관 관계 | rs = 0.91 | rs = 0.92 | |
| S = 3110.2; p < 0.001 | S = 2343.8; p < 0.001 | ||
표 2. SECONDs 유효성 검사 연구(22)의 대표적인 결과. 의식 장애를 가진 환자의 진단 평가는 코마 복구 척도 -개정 (CRS-R - 왼쪽 열), CRS-R (중간 기둥) 또는 최고의 진단 (오른쪽 열)을 가진 SECONDs와 같은 날에 수행된 CONsciousness 무질서의 단순화된 평가(SECONDs)를 사용하여 비교되었습니다. 관리 기간은 Mann Whitney U 테스트(IQR = 중수 범위)를 사용하여 비교되었습니다. W = Mann-Whitney 테스트 통계). Fleiss의 가중 계수(KW)를사용하여 동시 타당성, 인트라 레이터 신뢰성 및 인터레이터 신뢰성을 계산했습니다. 스피어맨의 순위 상관 관계 계수(rs)는SECOND및 CRS-R(S = 스피어맨의 테스트 통계)의 총 점수를 비교하기 위해 계산되었습니다.
세심한 관리 절차의 중요성과 점수 지침을 철저히 따라야 할 필요성을 강조하기 위해 이 척도를 관리하면서 발생할 수 있는 빈번한 함정을 특징으로 하는 세 가지 가상의 예시 사례가 제시됩니다(그림2). 이러한 예는 현실적인 임상 상황에 근거하고 관리 절차에서 단 하나 작은 편차가 오진귀착될 수 있고, 결과적으로, 부적당한 참을성 있는 관리에 있는 어떻게 증명할 수 있는지 보여주기 위하여 겨냥합니다. 일반적으로 심사관은 항상 주어진 항목에 대한 최상의 응답을 유도하려고 시도해야합니다 (예를 들어, 각성 증진, 환자를 격려하고, 테스트 환경을 최적화하여) 하지만 명확하고 명백하며 재현 할 수있는 응답을 득점해야합니다. 모호하거나 의심스러운 응답은 점수를 매겨서는 안되지만 향후 평가에서 주석으로 언급하고 재평가할 수 있습니다.
대/소문자 1은 명령 선택의 중요성을 보여 줍니다. 심사관은 아침부터 깜박임, 동요, 혀 돌출 및 상향 눈 움직임을 제시하기 시작한 몇 년 동안 UWS에서 진단 된 34 세의 여성 환자를 평가하기 위해 호출됩니다. 간호사는 환자가 LIS로 고통받을 수 있는지 묻고 환자가 의사 소통을 시도할 수 있으며 환자가 항상 의식이 있다고 걱정합니다. 환자는 메스꺼움과 구토 때문에 밤 동안 돔페리돈 (domperidone)을 받았습니다. 방에 도착하면 환자는 각각 약 10 초 동안 지속되는 지속적인 상향 시선의 반복된 에피소드를 전시하는 것을 관찰 할 수 있습니다. SECOND를 관리할 때는 '손 움직이세요', '입을 벌리세요' 또는 '아래를 내려다보라'는 명령에 대한 응답이 없습니다. 환자는 시각적 추구 나 고정, 통증에 국소화, 그리고 지향적 인 행동을 전시하지 않습니다. '조회' 명령을 선택하면 다행히 점수가 6점, 따라서 MCS+의 잘못된 진단이 발생할 수 있으며, 이는 자발적인 반복된 움직임이 명령 팔로우를 테스트하는 데 사용되어서는 안 됩니다. 지침에 따라 SECOND를 올바르게 투여하면 점수가 1점과 UWS 진단을 초래합니다. 이 환자는 돔페리돈의 행정에 의해 촉발 된 오큐로지크 위기로 고통받고 있으며, 비자발적 인 상향 양자 고도의 전형적인 에피소드가 있습니다.
사례 2는 통신을 테스트할 때 질문 선택의 중요성을 보여 줍니다. 67세의 여성 환자는 호흡부전으로 급성 에탄올 섭취를 위해 응급실 병원에 입원합니다. 이제 의학적으로 안정되어 환자의 의식 수준을 평가해야합니다. 환자는 몇 가지 지연으로 명령 ('내 손을 짜내십시오', '조회')에 올바르게 반응합니다. 의사 소통이 자서전 질문을 사용하여 테스트될 때 환자는 5/5 구두 응답을 제공하지만 2/5만이 정확합니다. 상황 적 질문을 사용하여 통신을 테스트 할 때 환자는 5/5 정답으로 답변합니다. 이 환자는 만성 알코올 소비와 티아민 결핍으로 인해 역행 기억 상실과 관련된 Korsakoff 증후군을 앓고 있습니다. 자서전 질문만으로 통신을 테스트하면 기억력 적자로 인해 7점과 MCS+의 진단이 발생하며 의식이 바뀌지 않습니다. 두 질문 세트와 통신을 테스트하는 SECONDs의 올바른 관리는 8의 정확한 점수와 EMCS의 진단을 초래할 것입니다.
케이스 3은 수동 눈 개구부의 중요성을 보여줍니다. 50 세 남성 환자는 코브라 뱀 물린에서 envenomation로 인해 호흡 부전중 환자실에 입원. 그는 지금 의학적으로 안정되고 의식의 그의 수준은 평가되어야 합니다, 의료진은 환자가 모든 진정 제 약의 철수 후에조차 그의 눈을 열지 않는다는 것을 말합니다. SECOND를 투여하면 청각, 촉각 및 유해 자극에도 불구하고 눈을 뜨지 않는 것이 관찰됩니다. 사지의 움직임은 자발적으로 또는 명령 팔로우를 테스트할 때 관찰할 수 없습니다. 그러나 눈꺼풀을 수동으로 열 면 환자는 눈의 움직임을 사용하여 명령 추적 및 기능적 의사 소통을 보여줍니다 ('예 찾아'와 '아니오를 찾아보십시오'). 이 환자는 독 안에 포함 된 신경 독소로 인해 양측 신경 독성 배구 및 사지 마비를 가지고 있지만 완전히 의식. 수동 눈 개구부없이 SECONDs의 관리는 혼수 상태의 진단에 해당하는 점수 0의 결과것, 올바른 행정부는 8의 점수를 밝혀, 이는 최소한의 의식 상태의 출현을 설명.
그림 2. 예시임상 사례. SECOND의 빈번한 행정 함정을 보여주는 3개의 가상의 임상 케이스가 제시됩니다. 빨간색 열은 스케일의 최적이 아닌 투여로 인한 잠재적 결과를 나타내며, 녹색 열은 지침에 따라 SECOND의 올바른 관리로 인한 잠재적 결과를 설명합니다(예: 1의 경우, 환자가 자발적으로 반복 명령을 테스트하는 경우 MCS+로 잘못 진단되고 적절한 비반복 명령이 사용되는 경우 UWS로 올바르게 진단됩니다). MCS +: 최소한의 의식 상태 플러스; UWS: 반응 없는 깨어 증후군; EMCS: 최소한의 의식 상태의 출현. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Discussion
SECONDs는 CRS-R16에서 영감을 받은 새로운 행동 도구로 정교화되었으며 Wannez 외23의 연구에서 의식 장애를 진단하고 임상 설정의 제약을 충족시켰습니다. 결과 일러스트 관리 가이드는 이 새로운 행동 척도를 적절히 관리하기 위한 시각적 표적 지침과 실습 표준화 된 절차를 제공합니다.
SECOND의 장점
SECONDs는 관리가 빠르며 따라서 중요한 제약을 가진 임상 환경에서도 반복적인 평가를 허용할 수 있습니다. 짧은 기간은 환자의 피로를 더욱 감소시키고 환자 협업을 최적화하여 이 어려운 인구21의오진 율을 잠재적으로 감소시킵니다. 조건부 항목(예: 통증에 대한 통신 및 지역화)을 포함하면 시간 증가와 환자 준수를 더욱 보장합니다. CRS-R과 달리 SECONDs는 해석을 용이하게 하는 하나의 진단(0 = 혼수 상태에, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS)을 직접 반영하는 총 점수를 추가로 제공합니다. 추가 인덱스는 시간이 지남에 따라 환자의 행동 진화를 보다 정확하게 추적하기 위해 계산될 수 있습니다. 마지막으로, 이 새로운 척도는 시험관의 경험 수준이 최종점수(24)에영향을 줄 수 있는 CRS-R에 비해 더 적은 자료와 짧은 교육(관리 지침이 제대로 준수되는 경우)을 필요로 하는 사용하기 쉬운 평가를 제공합니다.
SECOND의 중요한 관리 함정
SECONDs 관리가 신속하게 완료되더라도 환자가 필요한 응답을 생성할 수 있는 충분한 시간을 허용해야 합니다. SECOND를 사용하여 진단 정확도의 비교적 높은 비율을 얻으려면 심사관이 CRS-R에 대한 광범위한 경험이없는 관리 지침, 특히 심사관의 지침을 충실하게 따르는 것이 중요합니다. 실제로, 여러 SECONDs 항목의 관리는 다양한 함정을 포함 할 수있다, 일부는 검증 연구에서 확인되었다(22).
명령 팔로우
명령 다음 평가는 의사 소통 능력의 식별과 사회적 상호 작용의 회복을 향한 첫 번째 단계입니다. 따라서 심사관은 명령에 응답하는 환자의 능력을 철저히 평가하기 위해 노력해야합니다. 명령의 선택에 특별한주의를 기울여야 합니다. 명령은 환자를 위해 가능해야 하며 모든 (신경학상, 운동, 언어 학 등) 제한을 고려해야합니다. 이것은 명령 중 적어도 하나가 눈 의 움직임과 관련이 있어야하는 의심되는 LIS의 경우 특히 중요합니다 (예 : '조회'). 실제로, SECOND를 사용하여 EMCS와 LIS 사이의 차동 진단은 적어도 하나의 oculomotor 명령을 테스트하는 경우에만 가능합니다. 진단은 눈의 움직임에 따라 적응된 통신 코드를 사용하여 통신 평가를 통해 더 확인할 수 있으며, 이는 온전한 인지 기능을 드러내고 따라서 기능적 의사소통을 보존해야 한다. 검사관은 모터 반응없이 환자, 특히 뇌간에서 병변을 가진 환자를 평가 할 때 항상이 진단을 염두에 두어야합니다. 이전에 언급 된 바와 같이25,환자 프로필의 좋은 지식은 따라서 중요하다. 또한 명령은 케이스 1에 도시된 대로 일반 리듬에서 자발적으로 수행되는 움직임을 피해야 합니다. 중요한 것은, 이러한 움직임은 관찰 평가에서 확인되어야한다는 것입니다. 마지막으로, 환자가 움직임을 반복 할 수 있어야하기 때문에 명령은 너무 많은 힘을 필요로해서는 안됩니다.
통신
"예/아니오" 코드의 구현은 일부 환자에게 특히 어려울 수 있습니다. 따라서 환자가 환자에게 "예"와 "아니오"를 표시하도록 반복적으로 요청하여 코드를 사용하는 좋은 이해와 능력을 가지고 있음을 다시 확인해야 할 수도 있습니다. SECONDs는 이전에 이러한 질문(26)을사용하여 최상의 결과를 발견했기 때문에 의사 소통을 평가하기위한 다섯 가지 자서전 질문이 포함되어 있습니다. 환자가 응답하지 않으면, 상황 질문의 사용은 잠재적 인 심각한 기억 적자를 고려하기 위해 제안된다, 경우에 도시된 바와 같이 2.
시각적 추구
이 평가는 SECOND에서 매우 신중하게 관리되어야합니다. 시각적 추구는 MCS 환자 중 가장 자주 관찰 된 의식 징후 중 하나(23)이며 초와 CRS-R 사이의 불일치의 일반적인 소스입니다. SECONDs에서, 시각적 추구의 관리는 평가 도중 고려되어야 하는 oculomotor 손상을 가진 환자를 위한, 각도 진폭 대신 시간의 기준 (즉, 시각적 추격 기간)을 포함합니다. 이 시간 기준은 전용공구(27)없이각 폭의 추정에 관한 실질적인 어려움을 피할 수 있습니다. 더욱이, 단일 평가에서 시각적 추구의 부재는 반드시 환자가이 항목을 수행 할 수 없다는 것을 의미하지 않는다. 실제로, 이 평가는 좋은 주의력 능력 이외에 효과적인 눈 개구부를 요구합니다. 각성은 평가를 시작하기 전에 승진해야 하며, 3의 경우입증된 바와 같이 자발적인 눈 개방이 지속되지 않거나 시각적 추구를 제대로 테스트하기에 충분하지 않을 때 수동 눈 개방을 사용해야 합니다.
SECOND의 적용 가능성
이 도구는 다양한 임상 조건을 가진 피험자의 광범위한 인구 중 의식을 평가하기 위해 설계되었으며 광범위한 적용성을 통해 심사관은 환자의 의식 수준에 대한 개입, 치료 또는 합병증의 영향을 모니터링 할 수 있습니다. 정신 활성 약물이 관찰 된 점수에 영향을 미칠 수 있기 때문에 특별한주의는 두 개의 연속 SECONDs 사이의 환자의 치료 처방에 있는 어떤 변경에 지불해야 합니다. 결과의 재현성을 최대화하기 위하여는, 안정된 중요한 매개변수를 가진 환자를 평가하기 위하여, 진정제 약을 벗어난 사람, 잠재적인 정신 활성 (예를 들면, 항 질질 약)를 가진 필요한 처리의 안정한 복용량에 있는 사람을 평가하는 것이 좋습니다. 긴장 한 검사 또는 치료 (예를 들어, MRI, 물리 치료) 직후 SECOND를 투여하는 것도 피해야합니다. 결과의 해석은 이러한 혼란스러운 요인을 배제할 수 없을 때 고려해야 합니다. 반복된 평가는 최적 관리 조건이 충족되지 않을 때 특히 격려되고 상호 보완적인 진단 기술은 SECOND와 함께 사용되어야 합니다. 특히, 수명 종료 결정은 항상 반복되는 표준화된 행동 척도와 뇌 기능의 검증된 기생충 측정을 포함하여 사용 가능한 가장 철저하고 정확한 도구를 기반으로 해야 합니다. 그런 의미에서 CRS-R은 의식의 보다 세분화되고 포괄적인 임상 평가가 필요한 모든 경우에 SECONDs에 선호되어야 합니다. 연구 환경에서 SECOND는 실용적 또는 물류상의 이유로 전체 CRS-R의 투여가 불가능한 프로토콜(예: 같은 날 내에 반복적인 평가가 필요한 경계 변동을 조사하는 연구)에서 고려해야 합니다. 또한 SECOND는 반사 동작의 존재를 정확하게 모니터링하도록 설계되지 않았습니다. UWS 또는 혼수 상태에 대한 진단을 가진 환자에서 뇌간 반사 신경 및 기타 원시 신경 징후도 귀중한 병리학 적 및 예후 정보를 제공하기 때문에 테스트해야합니다. 기본 정보는 널리 사용되는 글래스고 코마 스케일(GCS)(28)로 얻을 수 있으며 CRS-R16,코마 /근교 혼수량29,무응답 (FOUR)30,또는 글래스고 -리에주 스케일31과같은 보다 상세한 임상 척도를 사용하여 추가 요소를 평가 할 수 있습니다.
향후 응용 프로그램
원래 검증 연구가 프랑스어를 구사하는 환자에서 수행된 바와 같이, 몇몇 진행중인 연구 결과는 영어와 그밖 언어로 이 새로운 규모의 번역을 제안할 것입니다. 향후 작업은 또한 더 큰 샘플의 외부 유효성 검사에 중점을 두어야 하며 이전에 권장된대로CRS-R 평가에 비해 반복된 SECOND를 포함해야한다. SECOND및 그 인덱스 점수는 급성 설정(즉, 중환자 실)에서 추가로 검증되어야 하며 GCS28 및 FOUR30과같은 다른 스케일과 비교되어야 합니다. 이러한 관점에서, 미래경도 연구는 CRS-R33에대해 이전에 입증된 바와 같이 적절한 재활 척도를 사용하여 기능 회복 정도에 관한 예측 값을 평가해야 한다. SECONDs는 최소한의 훈련을 필요로하는 사용하기 쉬운 도구라는 점을 감안할 때, 가족 구성원은 쉽게 DoC와 친척의 진단에 연루 될 수 있습니다. 규모는 성인 인구에 검증되었기 때문에, 아이들 중 그것의 적용성을 결정하기 위하여 추가 연구 결과가 필요합니다. 신경 생리학 및 신경 이미징 기술은 DoC의 현대 평가에서 중요한 역할을합니다. SECONDs는 기생충 검사 전후(예: EEG, MRI 또는 PET) 전후에 쉽게 투여될 수 있기 때문에, 이 새로운 규모와 특정 바이오마커 사이의 관계를 조사하는 것도 흥미로운 진단 및 예후 관점을 제공할 수 있다. 이러한 미래의 필수 검증 단계는 심각한 뇌 손상을 가진 환자의 다중 모달 평가에 대조적인 경험과 전 세계 여러 팀에서 여러 의료 직원을 포함 할 것입니다.
결론
SECONDs는 심하게 뇌 손상 된 환자에서 의식의 수준을 평가 하기 위한 신속 하 고 유망한 도구. 이 새로운 규모는 임상 및 연구 환경에서 쉽게 구현되어 잘못된 진단을 줄이고 결과적으로 이 어려운 인구에서 수명이 다하고 치료 결정을 최적화할 수 있습니다. 이 행정 가이드의 사용은 훈련되지 않은 전문가 들 간의 구현을 용이하게하고 심사관에 걸쳐 재현성을 향상시킬 것입니다.
Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
우리는 중환자 치료 부와 리에게대학 병원의 신경학과, CHN W. 레녹스 센터 (데이비드 디켄스타인 과 동료), ISoSL 발도르 병원 (박사 하룬 제디디 박사 및 동료), ACSOL 부게 센터 (캐시 코스타베버 및 동료)뿐만 아니라 환자와 그 가족의 팀에 감사드립니다.
이 연구는 프랑스 말하기 공동체 공동 연구 활동(ARC 12-17/01), 벨기에 국립 과학 연구 기금(F.R.S-FNRS), 제네렛 기금 및 킹 보두인 재단에 의해 지원되었습니다. 마리 Sklodowska-Curie 행동 (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), 유럽 연합의 호라이즌 2020 연구 및 혁신을위한 프레임 워크 프로그램 특정 보조금 협정 No. 945539 (인간 뇌 프로젝트 SGA3), 제임스 맥도넬 재단, 정신 과학 재단, IAP 연구 네트워크 P7 / 06 벨기에 정책 위원회 (벨기에 정부의 연구 네트워크 P7/ 06) 공공 유틸리티 재단 '유니버시테 유로페네 뒤 트라베일', '폰다지오네 유럽어 디 라이스르카 바이오메디카', BIAL 재단, 아스트라제네카 재단, 벨기에 국가 계획 암(139). C.A.와 L.S.는 연구 펠로우이며, N.L.은 박사 후 연구원이며, O.G.는 연구 동료이며, S.L.은 F.R.S-FNRS의 연구 이사입니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
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