Summary
Этот «двухэтапный метод» значительно улучшил успешность чрескожной транспеченочной холедохоскопии и достиг лучшего прогноза внутрипеченочного и внепеченочного холедохолитиаза.
Abstract
Внутрипеченочный и внепеченочный холедохолитиаз является проблемой в области билиарной хирургии. Мы представляем наш опыт использования двухэтапной чрескожной процедуры транспеченочной холедохоскопической литотомии (PTCSL) для лечения сложных желчных камней. Мы ретроспективно рассмотрели 81 пациента с внутрипеченочным и внепеченочным холедохолитиазом, получавших лечение с использованием этого двухэтапного PTCSL с января 2013 года по январь 2020 года, в том числе 40 мужчин и 41 женщину со средним возрастом 66 лет. В отличие от традиционной чрескожной транспеченочной холангиоскопии (PTCS), канал устанавливался непосредственно через оболочку Amplatz 16F, а камень в канале удалялся с помощью нефроскопа. Проанализирована клиническая эффективность и осложнения всех пациентов. Восьмидесяти одному пациенту (81/81, 100%) были успешно удалены желчные камни; У 62/81 пациентов (76,5%) были полностью удалены желчные камни после первой операции; 17/81 пациентов (21%) перенесли повторную операцию; 2/81 пациентов (2,5%) нуждались в третьей операции для полного удаления камней. Частота сильных кровотечений во время операции составила 0%, летальных исходов не было. Применение двухэтапного метода PTCSL безопасно и эффективно, и способствует лучшему прогнозу внутрипеченочного и внепеченочного холедохолитиаза.
Introduction
Внутрипеченочный и внепеченочный холедохолитиаз является сложной медицинской проблемой, с которой сталкиваются хирурги, и очень распространен в странах ВосточнойАзии1. В настоящее время хирургическое вмешательство требуется для большинства холедохолитиазов, в то время как основные методы лечения камней желчных протоков включают открытую хирургию, чрескожную транспеченочную холедохоскопическую литотомию (PTCSL), лапароскопическую литотомию2, чрескожное эндоскопическое билиарное исследование 3,4 и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Однако пациенты с билиоэнтерическим анастомозом или реконструкцией Биллрота II, с аномальной анатомической структурой, такой как периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки, что затрудняет доступ к билиарной протоке через эндоскопический подход 5,6,7,8, или у которых были предыдущие сложные абдоминальные операции, включая частичную гастрэктомию, не могли пройти эндоскопическую терапию или лапароскопическую литотомию. Эндоскопическая терапия также может не подходить при гепатолитиазе с крупными и пораженными камнями. Поэтому PTCSL, в целом, может быть лучшим выбором9.
Традиционный подход PTCS следует такой процедуре, чтобы постепенно расширять синус и выполнять чрескожный транспеченочный билиарный дренаж10,11, который требует относительно длительного цикла госпитализации, обычно между 2 и 3 неделями, что приводит к потенциальному билиарному свищу, инфекции желчевыводящих путей, кровотечению и перитониту, с несколькими расширяющимися размерами оболочки. Процедура состоит из двух частей. На первом этапе целевой желчный проток прокалывается, а направляющая проволока вставляется при наблюдении за оттоком желчи. Затем используется расширитель для медленного расширения канала вдоль направляющего провода. После того, как канал успешно установлен, расширитель вытаскивается, в целевой желчный канал помещается слив, а направляющая проволока вытягивается наружу.
Чрескожная пункция и дренаж печени (PTCD) завершена, если дренаж желчи беспрепятственный и дренаж фиксируется без оттока крови. Синусовый тракт становится стабильным через 1 неделю после PTCD, когда он затем может быть расширен. Направляющая проволока помещается в дренажную трубку и расширяется через синусовый тракт вдоль направляющей проволоки с помощью расширителя 10F и, наконец, помещается в дренаж 10F. Синусовый тракт расширяется один раз в неделю после операции, с увеличением размера 2F каждый раз, так что синусовый тракт может быть расширен до 16F через 4 недели после PTCD. На втором этапе, после расширения синусового тракта до 16F, операция по удалению камня выполняется с использованием линзы из билиарного волокна. Таким образом, традиционный PTCSL, описанный выше, требует цикла лечения и способствует высокому экономическому давлению для пациентов. Более того, низкая эффективность извлечения камня и повторные и множественные хирургические процедуры по удалению камня также являются неизбежными недостатками традиционных ПТКС, что ограничивает использование этой технологии.
С января 2013 года мы начали применять PTCS для минимально инвазивного лечения пациентов со сложным внутрипеченочным и внепеченочным холедохолитиазом в нашей больнице, но модифицировали некоторые ключевые этапы традиционного PTCS. На первом этапе операция была выполнена через 1 неделю после PTCD, как раз тогда, когда синусовый тракт стал стабильным, и синус был расширен до 16F напрямую, с использованием расширителя 16F, который значительно сократил время предоперационной подготовки. На втором этапе, в отличие от традиционной технологии, для выполнения операции использовался нефроскоп Вольфа вместо традиционного холедохоскопа, который мы называем «двухэтапным методом PTCSL». Чтобы определить, была ли процедура PTCSL безопасной, минимально инвазивной и эффективной, в этом исследовании ретроспективно рассматривался 81 пациент с внутрипеченочным и внепеченочным холедохолитиазом, получавших лечение двухэтапным методом PTCSL с января 2013 года по январь 2020 года.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Исследование было одобрено Комитетом по этике Второй аффилированной больницы Медицинского колледжа Университета Шаньтоу (Шаньтоу, Китай).
1. Препараты
- Применять строгие критерии исключения для отбора пациентов и получения подписанных форм информированного согласия12 (таблица 1).
- Применяйте следующие критерии приема:
- Отбирать пациентов, которые добровольно получали двухэтапное лечение PTCSL.
- Отбирайте тех пациентов, у которых были подтверждены печеночные и внепеченочные камни желчных протоков путем адъювантного обследования.
- Отдельные пациенты, которые перенесли предыдущую сложную абдоминальную операцию, такую как частичная гастрэктомия в сочетании с билиарно-кишечным анастомозом или реконструкцией Биллрота II, или которые имели анатомические аномалии и не смогли пройти эндоскопическое ретроградное холангиао панкреатографическое обследование (ERCP).
- Отдельные пациенты с предоперационной функцией печени оцениваются как Child-Pugh A или B степени.
- Подбирают пациентов с нормальной функцией сердца, легких и других органов.
- Обеспечьте наличие лапароскопической системы визуализации, изображений пневмоперитонеума, нефроскопа Вольфа, насоса с регулируемым давлением и гидроэлектрического литотриптера.
2. Процедура
- Чрескожный транспеченочный холангиальный дренаж (PTCD)
- Вставьте внутреннюю билиарную дренажную трубку 8F за 1 неделю до операции, чтобы дренировать и уменьшить отек желчного протока.
- Подождите, пока синусовый тракт станет стабильным через 1 неделю после PTCD.
ПРИМЕЧАНИЕ: Методика прокола должна быть выбрана в соответствии с конкретной площадью желчных конкрементов при работе. Например, подход левого печеночного протока выполняется под мечевидным отростком и брюшной стенкой нижнего края правой реберной дуги.
3. Чрескожная транспеченочная холедохоскопическая литотомия (PTCSL)
- Перед введением общей анестезии проинструктируйте пациента лечь на операционный стол. После общей анестезии дезинфицируйте место операции 3 раза йодофором.
- Ввести 20 мл физиологического раствора в желчный проток вдоль дренажной трубки; вытащить трубку PTCD после того, как в нее вставлен направляющий провод.
- Для размещения расширителя фасции и оболочки разверните синус с помощью расширителя 16F и присоедините расширитель ремня 16F, чтобы оболочка 16F могла достичь желчного протока, где мог быть размещен камень.
- После обнаружения камней используйте зажимные щипцы, чтобы сломать и удалить камни. Для твердых камней используйте гидравлический литотриптер, чтобы разбить камень. Вымойте мелкие камни и порошкообразные камни с помощью насоса с регулируемым давлением. В конце процедуры оставьте дренажную трубку внутри пациента на 1 неделю (рисунок 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
У всех пациентов камни желчных путей были успешно очищены: 58 пациентам (58/81, 72%) камни желчных протоков были полностью удалены после первой операции, 18 пациентам (18/81, 22%) потребовалась вторая операция, а пять пациентов (5/81, 6%) подверглись третьей операции по полному удалению камней. У трех пациентов наблюдался рецидивирующий внутрипеченочный желчнокаменной болезни в5-й и6-й послеоперационные годы. Было 56 пациентов (56/81, 68,7%), перенесших чрескожную операцию на печени, а также 25 пациентов (25/81, 31,3%), которые перенесли операцию путем пребывания синуса, образованного трубкой «Т».
Количество камней было равно одному из 70 пациентов (70/81, 86,6%), равное двум у восьми пациентов (8/81, 10,4%), и больше или равное трем у трех пациентов (3/81, 3,0%). Все камни были очищены с помощью литотомических щипцов или гольмиевого лазера, который более эффективен при обращении с твердыми камнями13. Пациенты нуждались в госпитализации в разное время во время курса лечения. Незначительное интраоперационное билиарное кровотечение наблюдалось у двух пациентов, а у одного пациента после операции была билиарная инфекция, что продлило цикл госпитализации. Среднее пребывание в больнице составляло 11 дней (диапазон 7-20 дней). Наблюдалось одно осложнение небольшого количества реактивного плеврального выпота, требующее приема (1/81, 1,2%), отсутствие летальных исходов и массивного кровоизлияния желчевыводящих путей (табл. 2).
Рисунок 1: Двухступенчатая чрескожная транспеченочная холедохоскопическая литотомия. (А) Инструменты и материалы, необходимые для ПТКД, например, прокол иглы (1), троакара (2), направляющей проволоки (3), детандера (4), лезвия (5). (B) Пункция под ультразвуковым контролем. (C) Внутренняя трубка PTCD после успешной пункции. D) Вставка направляющего провода. (Э,Ф) Введение чрескожного нефроскопа в оболочку для удаления камней. (G) Удаление камня под прямым прицелом. (H) Камень в основном удаляется. (I) Удаленный камень. (J) Через два дня после экстубации рана в основном зажила. Аббревиатура: PTCD = чрескожный транспеченочный катетерный дренаж. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменные | n (%) Н=81 |
| Возраст (лет) | 66 (19-82) |
| Секс | |
| Мужской | 40 (49.4%) |
| Женский | 41 (50.6%) |
| Хирургическая история | 60 (74.1%) |
| Основная жалоба | |
| Животе | 9 (11.1%) |
| Боль в животе + Желтуха | 14 (17.3%) |
| Боль в животе + лихорадка | 22 (27.2) |
| Триада Шарко | 36 (44.4%) |
| Оценка Чайлд-Пью | |
| Сорт А | 30 (37.0%) |
| Сорт В | 51 (63.0%) |
| Сорт С | 0 |
| Расположение камня | |
| Левая доля | 3 (3.7%) |
| Правая доля | 4 (4.9%) |
| Двусторонний | 6 (7.4%) |
| Общий желчный проток, КБД | 14 (17.3%) |
| CBD + Левая доля | 18 (22.2%) |
| CBD + Правая доля | 9 (11.1%) |
| КБР + Двусторонний | 27 (33.4%) |
Таблица 1: Предоперационные данные. Аббревиатура: CBD = общий желчный проток.
| Репрезентативные результаты | Двухэтапный метод PTCSL | |
| Н=81 | n% | |
| Эффективность добычи камня | 81 | 100% |
| Количество операций | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Рабочий путь | ||
| чрескожное транспеченочное | 56 | 68.70% |
| Трубка "Т" | 25 | 31.30% |
| Количество камней | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Средняя продолжительность пребывания в больнице | 11 дн. | - |
| Осложнений | ||
| реактивный плевральный выпот | 1 | 1.20% |
| массивное кровоизлияние желчевыводящих путей | 0 | 0% |
| незначительное интраоперационное билиарное кровотечение | 2 | 2.50% |
| билиарная инфекция | 1 | 1.20% |
| травма свища | 0 | 0% |
| линька дренажных труб | 0 | 0% |
| частота рецидивов | 3 | 3.70% |
Таблица 2: Репрезентативные результаты. Аббревиатура: PTCSL = чрескожная транспеченочная холедохоскопическая литотомия.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Внутрипеченочный и внепеченочный холедохолитиаз способствуют билиарной обструкции, а ассоциированный холангит может привести к грамотрицательной эндотоксемии с клиническими проявлениями септического шока или полиорганной дисфункции. Таким образом, желчные камни представляют собой сложное заболевание, которое может быть сложным для хирургов, особенно в случаях пациентов, которые ранее перенесли сложные абдоминальные операции или пациентов с аномальным анатомическим строением. PTCSL широко используется во всем мире, но остается потребность в инновационных, менее инвазивных процедурах, которые могут искоренить камни и восстановить беспрепятственный билиарный дренаж14.
Традиционная PTCS требует повторной операции, длительного курса лечения и осложнений, таких как билиарная инфекция, кровотечение, повреждение свищей и линька дренажных трубок. Тем не менее, существует несколько типов осложнений, в основном билиарный сепсис, гемобилия и травмы желчных протоков 15,16, встречающиеся примерно у 7% пациентов, получавших PTCSL. Через 10 лет после операции 17,18,19 частота рецидивов для внутрипеченочных конкрементов после PTCSL варьируется от 21% до 40%, а среди пациентов стриктуры желчных протоков являются основным фактором риска18. Кроме того, частота рецидивов составляет 45% через 7 лет после операции20 для общих желчных протоков после PTCSL. Только три смертельных случая были зарегистрированы после PTCSL, которые были вызваны билиарным сепсисом16,17.
В этом исследовании частота рецидивов при внутрипеченочном и внепеченочном холедохолитиазе после PTCSL составляет 3,70%, а PTCSL сокращает весь период литотрипсии, время работы и расстояние между входными участками кожи и целевыми желчными протоками. Кроме того, несколько сократилось время расширения желчных протоков и интраоперационных кровопотерь. На наш взгляд, двухступенчатый метод PTCSL выгоден по сравнению с традиционным PTCS. На первом этапе операция проводится в то время, когда синусовый тракт становится стабильным через 1 неделю после PTCD, а синус непосредственно расширяется с помощью расширителя 16F; это не только значительно сокращает время предоперационной подготовки, но и уменьшает трение о желчный проток, вызванное расширителем, чтобы значительно уменьшить кровоизлияние желчевыводящих путей. На втором этапе для выполнения операции используется нефроскоп Wolf вместо традиционного холедохоскопа, что снижает финансовую нагрузку на пациентов и облегчает удаление камней, так что лечение является минимально инвазивным для холангиоскопической литотрипсии.
Однако у этого метода есть некоторые ограничения. Во-первых, это ретроспективное исследование пациентов, проходящих двухэтапную процедуру PTCSL в этой больнице. Следовательно, была неизбежная предвзятость отбора, когда пациенты были зачислены. Поэтому сравнение с другими методами в проспективных рандомизированных испытаниях имеет важное значение для будущего применения этого метода. Во-вторых, некоторым пациентам в этом отчете не хватало данных долгосрочного наблюдения, которые могли бы повлиять на результаты. В-третьих, размер выборки этого исследования был ограничен, потому что число пациентов, перенесших двухэтапный PTCSL, было довольно небольшим. Эти результаты должны быть подтверждены в больших популяциях в нескольких центрах. В заключение, PTCSL, как правило, может быть лучшим выбором для лечения сложного внутрипеченочного и внепеченочного холедохолитиаза. Эта двухэтапная процедура PTCSL проста в освоении и может быть безопасным и эффективным способом достижения лучшего прогноза внутрипеченочного и внепеченочного холедохолитиаза.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149 (1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
