Um método de duas etapas para litotomia coledocoscópica transhepática percutânea
Summary
Este “método de duas etapas” melhorou significativamente a taxa de sucesso da colédocoscopia trans-hepática percutânea e alcançou um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.
Abstract
A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática é um desafio no campo da cirurgia biliar. Apresentamos nossa experiência usando um procedimento de litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL) de duas etapas para tratar cálculos biliares desafiadores. Revisamos retrospectivamente 81 pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática tratados usando este PTCSL de duas etapas de janeiro de 2013 a janeiro de 2020, incluindo 40 homens e 41 mulheres, com uma idade média de 66 anos. Em contraste com a colangioscopia trans-hepática percutânea tradicional (CPTP), um canal foi estabelecido diretamente através de uma bainha de Amplatz 16F, e a pedra no canal foi removida com o auxílio de um nefroscópio. A eficácia clínica e as complicações de todos os pacientes foram analisadas. Oitenta e um pacientes (81/81, 100%) tiveram suas pedras biliares removidas com sucesso; 62/81 pacientes (76,5%) tiveram cálculos biliares completamente removidos após a primeira operação; 17/81 pacientes (21%) foram submetidos a uma segunda operação; 2/81 pacientes (2,5%) necessitaram de uma terceira operação para remover completamente as pedras. A incidência de sangramento grave durante a operação foi de 0%, e não houve mortes. O uso do método PTCSL em duas etapas é seguro e eficaz, e contribui para um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.
Introduction
A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática é um problema médico complexo enfrentado pelos cirurgiões e é muito comum em países do Leste Asiático1. Atualmente, a intervenção cirúrgica é necessária para a maioria das coledocolitíades, enquanto os principais tratamentos para cálculos do ducto biliar incluem cirurgia aberta, litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL), litotomia laparoscópica2, exploração biliar endoscópica percutânea 3,4 e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Entretanto, pacientes com anastomose bilioentérica ou reconstrução de Billroth II, com estrutura anatômica anormal, como divertículo periampular duodenal, o que dificulta o acesso do ducto biliar por via endoscópica 5,6,7,8, ou que já realizaram cirurgias abdominais complexas prévias, incluindo gastrectomia parcial, não puderam ser submetidos à terapia endoscópica ou litotomia laparoscópica. A terapia endoscópica também pode não ser adequada para hepatolitíase com cálculos grandes e impactados. Portanto, a PTCSL, em geral, pode ser uma escolha melhor9.
A abordagem tradicional da PTCS segue esse procedimento para expandir o seio gradualmente e realizar drenagem biliar transhepática percutânea10,11, que requer um ciclo de hospitalização relativamente longo, geralmente entre 2 e 3 semanas, levando ao potencial de fístula biliar, infecção do trato biliar, sangramento e peritonite, com múltiplos tamanhos de bainha em expansão. O procedimento é composto por duas partes. Na primeira etapa, o ducto biliar alvo é perfurado e o fio guia é inserido enquanto observa o fluxo biliar. Em seguida, um dilatador é usado para expandir lentamente o canal ao longo do fio guia. Depois que o canal é estabelecido com sucesso, o dilatador é puxado para fora, um dreno é colocado no ducto biliar alvo e o fio guia é puxado para fora.
A punção e drenagem hepática percutânea (DCPT) está completa se a drenagem biliar estiver desobstruída e o dreno for fixado sem saída de sangue. O trato sinusal torna-se estável 1 semana após o PTCD, quando pode então ser expandido. O fio guia é colocado no tubo de drenagem e expandido através do trato sinusal ao longo do fio guia com um dilatador 10F e, finalmente, colocado em um dreno 10F. O trato sinusal é expandido uma vez por semana após a cirurgia, com um aumento de tamanho 2F a cada vez, de modo que o trato sinusal pode ser expandido para 16F em 4 semanas após o PTCD. Na segunda etapa, após a expansão do trato sinusal para 16F, a cirurgia para remoção da pedra é realizada usando uma lente de fibra biliar. Portanto, a LCPT tradicional descrita acima requer um ciclo de tratamento e contribui para a alta pressão econômica para os pacientes. Além disso, a baixa eficiência de extração de cálculos e procedimentos cirúrgicos repetidos e múltiplos para remoção de cálculos também são desvantagens inevitáveis da PTCS tradicional, que limita o uso dessa tecnologia.
A partir de janeiro de 2013, começamos a aplicar o PTCS para o tratamento minimamente invasivo de pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática complexa em nosso hospital, mas modificamos algumas etapas importantes do PTCS tradicional. Na primeira etapa, a cirurgia foi realizada 1 semana após a DCPT, justamente quando o trato sinusal se tornou estável, e o seio foi expandido diretamente para 16F, utilizando-se um expansor 16F que reduziu bastante o tempo de preparo pré-operatório. Na segunda etapa, diferente da tecnologia tradicional, foi utilizado um nefroscópio Wolf em vez de um coledocoscópio tradicional para realizar a operação, que chamamos de “método PTCSL de duas etapas”. Para determinar se o procedimento de PTCSL foi seguro, minimamente invasivo e eficiente, este estudo revisou retrospectivamente 81 pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática tratados pelo método PTCSL de duas etapas de janeiro de 2013 a janeiro de 2020.
Protocol
Representative Results
Discussion
A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática contribui para a obstrução biliar, e a colangite associada pode levar à endotoxemia Gram-negativa com manifestações clínicas de choque séptico ou disfunção de múltiplos órgãos. Assim, os cálculos biliares representam uma doença complexa que pode ser desafiadora para os cirurgiões, especialmente em casos de pacientes que tiveram cirurgias abdominais complexas anteriores ou pacientes com estrutura anatômica anormal. A LMPT vem sendo amplamente utilizada e…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Nenhum.
Materials
| 0.9% Normal saline solution | – | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | – | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | – | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | – | ||
| expander | – | ||
| guide wire | – | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | – | ||
| Kidney basin | – | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | – | ||
| puncture needle | – | ||
| suction apparatus | – | ||
| surgical gauze | – | ||
| trocar | – | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
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